Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Аналгезия после эндопротезирования коленного сустава (аналитический обзор литературы) 11
1.1 Эпидемиологические аспекты эндопротезирования коленного сустава 11
1.2 Аналгезия после эндопротезирования коленного сустава 13
1.2.1 Наркотические аналгетики 13
1.2.2 Нестероидные противовоспалительные препараты 13
1.2.3 Внутривенное введение лидокаина 14
1.2.4 Кетамин 14
1.2.5 Габапентины 14
1.2.6 Нейроаксиальные блокады 15
1.2.7 Блокады периферических нервов 16
1.3 Ультразвуковая навигация 16
1.4 Высокообъемная инфильтрационная анестезия 18
1.4.1 Местные анестетики 18
1.4.2 Инфузия анестетика через катетер 21
1.4.3 Адъюванты 22
1.5 Местные анестетики и заживление послеоперационной раны 23
1.6 Реабилитация в послеоперационном периоде 24
1.7 Осложнения послеоперационного периода 25
1.7.1 Системная токсичность местных анестетиков 25
1.7.2 Инфекционные осложнения 27
1.7.3 Мио- и хондротоксичность местных анестетиков 27
1.8 Длительность госпитализации 28
1.9 Заключение 28
Глава 2 Материал и методы исследования 29
2.1 Клиническая характеристика больных 29
2.1.1 Критерии включения и критерии исключения 29
2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов 30
2.2 Методики анестезиологического обеспечения 32
2.2.1 Высокообъёмная местная инфильтрационная анестезия 32
2.2.2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 33
2.2.3 Спинальная анестезия 33
2.2.4 Мультимодальная аналгезия 34
2.3 Оценка моторного блока по Бромейджу 34
2.4 Оценка интенсивности болевого синдрома 34
2.5 Оценка объема кровопотери 35
2.6 Определение уровней ропивакаина в плазме крови 35
2.7 Определение степени выраженности гемолиза 36
2.8 Ультразвуковая доплерогафия сосудов нижних конечностей 36
2.9 Реабилитационные мероприятия 36
2.9.1 Вертикализация 36
2.9.2 Объем движений в оперированном суставе 37
2.9.3 Самостоятельная ходьба 37
2.9.4 Критерии возможности выписки 37
2.10 Статистическая обработка 38
Глава 3 Оценка безопасности высокообъемной местной инфильтрационной анестезии 39
3.1 Содержание ропивакаина в плазме крови больных 39
3.2 Характеристики дренажной крови после эндопротезирования коленного сустава 43
3.3 Частота тромбозов вен нижних конечностей после эндопротезирования коленного сустава 47
3.4 Технические осложнения аналгезии 49
3.5 Инфекционные осложнения 51
Глава 4 Клиническая оценка эффективности высокообъемной местной инфильтрационной анестезии 53
4.1 Обезболивающий эффект высокообъёмной местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава 53
4.2 Ранняя реабилитация после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава 59
Заключение 73
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Перспективы дальнейшей разработки темы 81
Список сокращений 82
Список литературы 83
- Местные анестетики
- Характеристики дренажной крови после эндопротезирования коленного сустава
- Обезболивающий эффект высокообъёмной местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава
- Ранняя реабилитация после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава
Местные анестетики
Почти все местные анестетики могут быть эффективно использованы для инфильтрационной анестезии, но предпочтительными являются длительно действующие и менее токсичные. Левобупивакаин и ропивакаин имеют клинический профиль, аналогичный бупивакаину, но различяются между собой по мощности: бупивакаин левобупивакаин ропивакаин [Корячкин В.А., 2013]. Относительно низкий токсический потенциал левобупивакаина и ропивакаина предполагает их использование в ситуациях, когда риск системной токсичности, связанной либо передозировкой или непреднамеренным внутрисосудистым введением, высок: при непрерывной инфильтрации послеоперационной раны, при блокаде периферических нервных стволов.
Первоначально в сустав вводили 100 мл ропивакаина, но затем объем был снижен до 40 мл, а затем и до 20-25 мл. Кроме того, для удлинения аналгетического эффекта было предложено использовать липосомальую форму бупивакаина [Joshi G.P., Cushner F.D., Barrington J.W. et al., 2015]. Использование липосомального бупивакаина (экспарел) способствовало снижению интенсивности болевого синдрома и потребности в наркотических аналгетиках [Kirkness C.S., Asche C.V., Ren J. et al., 2016]. Относительными недостатками липосомальной формы бупивакаина являются с одной стороны задержка начала функционального восстановления, с другой - его стоимость, которая составляет более $ 250 за флакон [Wiramus S., Delahaye D., Parratte S. et al., 2014].
Были выполнены несколько исследований по сравнению различных методов ВМИА ропивакаином с адреналином в сочетании с пероральным назначением аналгетиков. Авторами применялись различные объемы и концентрации анестетика [Andersen L.., Gaarn-Larsen L., Kristensen B.B. et al., 2010], бандажи [Andersen L.., Husted H., Otte K.S. et al., 2008], катетеры [Andersen L.., Husted H., Kristensen B.B. et al., 2010] и дополнительные подкожные введения аналгетиков [Andersen L.., Kristensen B.B., Husted H. et al., 2008]. Ни одна модификация ВМИА не показала убедительных преимуществ в эффективности перед другой.
Тем не менее, в экспериментах на трупах было показано, что при инфильтрации тканей колена подкрашенным тушью раствором местного анестетика, распространение препарата отмечено в области от нижней трети бедра до середины голени с захватом всех нервов, иннервирующих колено. При этом установлено, что в подколенной ямке была наименьшая степень пропитывания подкрашенным раствором [Quinn M., Deakin A.H., McDonald D.A. et al., 2013].
Большинство исследований по ВМИА показали эффективность обезболивания [Gmez-Cardero P., Rodrguez-Merchn E.C., 2010; Essving P., Axelsson K., Kjellberg J. et al., 2010; Koh I.J., Kang Y.G., Chang C.B. et al., 2010 и др.], однако с этим мнением согласны не все авторы [Carli F., Clemente A., Asenjo J.F. et al., 2010], которые не выявили существенного аналгетического эффекта ВМИА.
Характеристики дренажной крови после эндопротезирования коленного сустава
Объем дренажной крови за первые 6 часов после операции в группе с примененинем ВМИА составил в среднем 158,6±67,6 мл, минимальное количество – 50 мл, максимальное – 300 мл (рисунок 3). При анализе частоты встречаемости различных объемов дренажного отделяемого обращает на себя внимание тот факт, что объем отделяемого менее 300 мл встречался у 54 (93,1%) пациентов из 58, в то время как объем отделяемого 300 мл встречался в единичных случаях – у четырех (6,9%) пациентов.
Причинами небольшого количества дренажной крови в нашем исследовании явилось то, что мы использовали транексамовую кислоту для уменьшения кровопотери. Эффективность этого препарата, позволяющего существенно снизить величину кровопотери, доказана в нескольких исследованиях [Серебряков А.Б., 2013, Тихилов Р.М., Серебряков А.Б., Шубняков И.И. и соавт., 2012].
При исследовании дренажной крови у 8 больных установлено, что у 4 пациентов содержание гемоглобина было 0,05 г/л, т.е. лабораторные признаки гемолиза отсутствовали, у одного – уровень гемоглобина составлял 0,40 г/л, что соответствовало умеренно выраженному гемолизу, у трех больных уровень гемоглобина был выше 2,2 г/л, что указывало на значительную выраженность гемолиза. Полученные нами данные сходны с результатами, приведенными в работе А.В. Овсянкина, Н.Д. Гречанюк и А.В. Зверькова (2014), где частота гемолиза составляла почти 80%.
При исследовании содержания ропивакаина в дренажной крови у 8 пациентов было установлено, что в среднем содержание общего ропивакаина составляло 29,38±6,16 мкг/мл, при максимальном уровне 38,56 мкг/мл. Уровень несвязанного ропивакаина колебался от 13,05 мкг/мл до 29,68 мкг/мл при среднем значении 20,86 ±5,73 мкг/мл. Максимальный уровень несвязанного ропивакаина составлял 29,68 мкг/мл (рисунок 4).
В дренажной крови максимальное количество общего ропивакаина составляло 10788 мкг, несвязанного - 6561 мкг. Столь высокое содержание ропивакаина в дренажной крови объясняется тем, что мы начали внутрисуставную инфузию местного анестетика сразу после окончания оперативного вмешательства в отличие от других работ, где инфузия начиналась через 6-12 часов.
В работе М.В. Капыриной (2008) показано, что дренажная кровь, собранная в HandyVac ATS в течение шести часов после операции, по своему клеточному и биохимическому составу не отличается от показателей в периферическом кровотоке и эффективна при реинфузии, поскольку содержание свободного гемоглобина в ней остается на допустимых цифрах (2,75±0,75 г/л), а соотношении Ht/св.НЬ 3/1. Эффективность использования реинфузии дренажной крови в раннем послеоперационном периоде на основе данных центральной гемодинамики, газообмена, объемов кровопотери и заместительной терапии подтвердили В.С. Гороховский и соавт. (2009). Однако указанные авторы не использовали в своей практике транексамовую кислоту. Тем не менее, по данным А.Н. Богомолова и И.И. Кануса (2014) реинфузия дренажной крови является действенной кровосберегающей методикой, позволяющей уменьшить использование препаратов донорской крови, что влечет за собой существенную экономию денежных средств.
В работе D. Parker et al. (2009) показано, что при использовании для инфильтрации 150 мг ропивакаина содержание препарата в дренажной крови колебалось в диапазоне от 0.4 до 2.6 мг и в среднем составляло 1,9 мг, а после реинфузии дренажной крови концентрация ропивакаина в плазме увеличивалась и находилась на уровне 0,5 - 1,5 мкг/мл, что было ниже токсического уровня.
При определении возможности инфузии дренажной крови B. Thomassen et al. (2012) оценили уровень несвязанного ропивакаина в плазме крови больных, который колебался от 0,003 мг/л до 0,11 мг/л, при этом в дренажной крови содержалось 13,1 ± 3,7 мг местного анестетика. По расчетам авторов после инфузии дренажной крови уровень несвязанного ропивакаина в плазме будет 0,26 мг/л. Авторы заключили, что перед переливанием целесообразно измерять концентрации несвязанного ропивакаина. Несколько позже эти же авторы [Thomassen B., Touw D., van der Woude P. et al., 2014] показали, что при инфузии дренажной крови, собранной через 6 часов после операции, уровень общего ропивакаина варьировал от 0,26 мг/л до 1,53 мг/л, несвязанного ропивакаина от 0,03 мг/л до 0,12 мг/л и пришли к выводу о том, что сочетание ВМИА и реинфузии является безопасным.
В Российской Федерации действует приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови", котором (пункт 7.5.1) основными показаниями для применения аутотрансфузий переносчиков газов крови являются сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулирующей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология). При этом кровь должна подвергаться отмыванию перед возвратом в русло крови реципиенту. В также приказ Минздрава РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", где указано, что дренажная кровь должна быть получена с использованием специализированного оборудования.
Для сбора дренажной крови после эндопротезировании коленного сустава мы использовании специальное оборудование – аппарат HandyVac ATS, но объем дренажной крови был незначительным, ее характеристики неудовлетворительными, поэтому показаний к переливанию дренажной крови не возникало.
Таким образом, нами было установлено, что дренажная кровь после эндопротезировании коленного сустава в условиях ВМИА характеризуется незначительным объемом, высокой частотой гемолиза и высоким содержанием ропивакаина.
Обезболивающий эффект высокообъёмной местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава
Интенсивность болевого синдрома в течение первых двух суток послеоперационного периода была выше в группе мультимодальной аналгезии по сравнению с группами с применением высокобъемной местной инфильтрационной анестезии и продленной эпидуральной аналгезии (рисунок 7).
В группе с применением ВМИА через 3 часа после окончания операции в покое болевой синдром отсутствовал у 21 (36,2%) больных, боль в диапазоне 0-3 баллов по ВАШ имелась у 16 (28,6%). На фоне применения продленной эпидуральной аналгезии боль отсутствовала у 27 (38,6%) больных, а у 22 (31,4%), а интенсивность болевого синдрома составляла 0-3 баллов по ВАШ. Статистически значимых различий между показателями интенсивности послеоперационного болевого синдрома групп ВМИА и ЭА не выявлено (р 0,05). Рисунок 7 – Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Примечание - ВМИА - высокообъёмная местная инфильтрационная анестезия, ЭА - эпидуральная аналгезия, ММА - мультимодальная аналгезия
Примечательно, что уровень боли в группе мультимодальной аналгезии был достоверно выше (р 0,05) по сравнению с первой и второй группами через 6, 9, 12, и 18 часов послеоперационного периода. На вторые сутки после операции достоверных различий в интенсивности болевого синдрома не выявлено (р 0,05).
Итогом этого этапа исследования явилось выявление факта сопоставимости болеутоляющего эффекта ВМИА и эпидуральной аналгезии, которые превосходят по своей эффективности мультимодальную аналгезию.
В послеоперационном периоде регрессия моторного блока во всех группах отмечалось через 60 - 120 мин. На 60-й минуте статистически значимых различий между группами не выявлено (р 0,05). Через 120 мин в группе ВМИА моторный блок отсутствовал, тогда как в двух других группах признаки моторного блока имелись (р 0,05). Моторный блок в группе эпидуральной аналгезии был зарегистрирован и через 120 мин после завершения операции (таблица 8).
На эффективность ВМИА существенно влияет тот факт, что этот метод обезболивания воздействует на ткани, непосредственно связанные с возникновением болевого синдрома. Подтверждение этому является существенное снижение потребности в наркотических аналгетиках в первой группе по сравнению со второй и третье группами (таблица 9).
В первые сутки расход морфина был достоверно (p 0,05) ниже в группе ВМИА на 74,8 %, в группе эпидуральной аналгезии – на 34,2 % по сравнению с группой мультимодальной аналгезии. На вторые сутки количество используемого морфина уменьшилось, тем неменее в первых двух группах расход был ниже – на 75,1 % и 53,2 %, чем в группе мультимодальной аналгезии (p 0,05).
В первые сутки послеоперационного периода была выявлена тошнота при ВМИА – у 8 (13,8%) пациентов, при эпидуральной аналгезии — у 13 (18,6%) пациентов, при мультимодальной аналгезии — у 18 (25%) пациентов, рвота — у 2 (3,45%), 4 (5,7%) и 7 (9,7%) пациентов соответственно. На вторые сутки послеоперационного периода тошнота была выявлена при ВМИА - у одного (1,7%) больного, при эпидуральной аналгезии — у 6 (8,6%) больных, при мультимодальной аналгезии — у 9 (12,5%) больных, рвота — при ВМИА не зарегистрирована, при эпидуральной и мультимодальной аналгезии – одного (1,4%) и 4 (5,55%) пациентов соответственно (таблица 10, рисунок 8).
Таким образом, имеются все основания утверждать, что ВМИА обладает опиоидосберегающим эффектом, сопоставимым и эпидуральной аналгезией и способствует снижению частоты тошноты и рвоты в первые двое суток послеоперационного периода.
Точки приложения ВМИА активно обсуждается в литературе. Считается, что ключевым компонентами послеоперационной боли является травма капсулы сустава, коллатеральных связок, подкожных тканей и краев раны [Kerr D.R., Kohan L., 2008].
В работе L. Andersen et al. (2010) показано, что интраоперационная инфильтрация местным анестетиком только подкожных тканей с последующей инфузией анестетика оказалась неэффективной с точки зрения послеоперационной аналгезии.
При оценке эффективности внутрисуставной инфильтрации при тотальном эндопротезирования коленного сустава N. Badner et al. (1996) показали, что использование бупивакаина и адреналина снижало потребность в наркотических аналгетиках, однако эти результаты не были подтверждены последующими исследованиями [Ritter M.A., Koehler M., Keating E.M. et al., 1999]. В дальнейшем было установлено, что болюсное интраартикулярное введение местного анестетика способствует снижению потребности в опиоидах, однако статистической значимости полученные цифровые данные не достигали [Browne C., Copp S., Reden L. etal., 2004]. Более того, существует мнение о том, что доказательства преимущества только внутрисуставного введения местного анестетика отсутствуют [Perret M., Fletcher P., Firth L., Yates P., 2015].
По нашему мнению, тканями, ответственными за возникновение болевого синдрома в послеоперационном периоде преимущественно являются латеральная и медиальная связки, задняя капсула сустава и послеоперационная рана. С этой токи зрения инфильтрация указанных анатомических образований местным анестетиком обеспечивает эффективность применнения ВМИА.
В нашем исследовании продолжительность моторного блока у пациентов, которым применялась эпидуральная аналгезия, была достоверно больше по сравнению с больными, у которых использовались ВМИА и мультимодальная аналгезия, что соответствует данным, приведенным (Binici Bedir E., Kurtulmu T., Bayiit S. etal., 2014). Однако, также как и A. Whiteman et al. (2011), мы выявили затруднения в ранней реабилитации пациентов с продленной эпидуральной аналгезией (см. раздел 4.2), которые обусловлены тем, что при эпидуральном введении раствора местного анестетика блокируется четырехглавая мышца бедра.
Полученные нами данные в отношении опиоидсберегающего эффета ВМИА согласуются с результатами исследования [Andersen K.V., Pfeiffer-Jensen M., Haraldsted V. et al., 2007], в котором авторы обнаружили значительно снижение потребления наркотических аналгетиков. Позже эти же авторы подтвердили полученные ранее результаты [Andersen K.V.,Bak M., Christensen B.V. et al., 2010].
Побочные эффекты наркотических аналгетиков, в виде тошноты и рвоты, встречаются с частотой от 30% до 80%, значительно ухудшают качество жизни пациента. Есть мнение, что тошнота и рвота являются даже более значимыми, чем интенсивность болевого синдрома [Block B.M., Liu S.S., et al., 2003]. Результаты нашего исследования показывают снижение потребности в наркотических аналгетиках при ВМИА и эпидуральной аналгезии по сравнению с мультимодальной аналгезией и, соответственно, снижение частоты тошноты и рвоты.
Таким образом, по аналгетическому эффекту в первые послеоперационные сутки ВМИА сопоставима с эпидуральной аналгезией, тогда как мультимодальная аналгезия значительно уступает по эффективности и ВМИА и эпидуральной аналгезии. На вторые сутки послеоперационного периода достоверных различий при использовании изучаемых методов аналгезии выявлено не было. Анализ потребности в наркотических аналгетиках показал, что ВМИА обладает опиоидсберегающим эффектом, чему сопутствовало снижение послеоперационной тошноты и рвоты.
Поскольку ВМИА обладает хорошим аналгетическим эффектом, имеются все основания оценить эффективность этого метода в обеспечении ускоренной послеоперационной реабилитации.
Ранняя реабилитация после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава
С целью оценки эффективности послеоперационной аналгезии и возможности ранней послеоперационной реабилитации пациентов после первичного ЭПКС обследовано 147 пациентов из 200 включенных в исследование, разделенных на три сопоставимые по своим характеристикам группы (таблица 11). Из программы ускоренной реабилитации были исключены пациенты, у которых был выявлен тромбоз вен нихних конечностей на вторые сутки после операции: в группе ВМИА тромбоз был выявлен у 8 больных, в группе продленной эпидуральной аналгезии и мультимодальной аналгезии у 23 и 22 пациентов соответственно.
Первая вертикализация проводилась при уровне болевого синдрома 1-3 балла по ВАШ, после полной реверсии сенсомоторного блока у пациентов без явлений послеоперационной артериальной гипотонии. Время до первой вертикализации после операции в группе ВМИА было меньше по сравнению с группами эпидуральной аналгезии и мультимодальной аналгезии (таблица 12, рисунок 9) и составляло в среднем 6,25 ч, 23 ч и 21 ч соответственно. Отличие в сроках вертикализации между первой группой, второй и третьей группами было статистически значимо (p=0,0001), тогда как различий между группами эпидуральной и мультимодальной аналгезии выявлено не было.
Необходимо отметить, что в группе эпидуральной аналгезии, несмотря на достаточную аналгезию, задержка с вертикализацией связана с продолжительным периодом послеоперационной артериальной гипотонии, длительность которого составляла до 24-48 часов после операции, тогда как в двух других группах длительность послеоперационной артериальной гипотонии не превышала 4-8 часов. Кроме того, в условиях эпидуральной аналгезии у пациентов частично сохранялись признаки сенсомоторного блока, в частности блокада четырёхглавой мышцы бедра.
В группе пациентов с применением мультимодальной аналгезии поздние сроки вертикализации были обусловлены более интенсивным болевым синдромом и неравномерным профилем послеоперационной аналгезии.
Определение объема движений в оперированном суставе на 2-е сутки проводилось у пациентов при наличии стойкого послеоперационного гемостаза, стабильных гемодинамических показателях, уровне болевого синдрома в покое 1 -3 балла по ВАШ. Измерение проводили на тренажере механотерапии ARTROMOT К1, определяли угол сгибания конечности в прооперированном суставе, до повышения интенсивности болевого синдрома на 1-2 балла по ВАШ от исходного уровня болевого синдрома определенного в покое.
На 2-е сутки послеоперационного периода анализ параметров объема движений в оперированном суставе не выявил статистически значимых (p=1,0) различий между группами (таблица 13, рисунок 10), что указывало на удовлетворительное качество послеоперационной аналгезии в группе с применением ВМИА, сопоставимое с традиционными методиками послеоперационной аналгезии.
Определение объема движений в оперированном суставе на 6-е сутки проводилось у пациентов при уровне болевого синдрома в покое 1-3 балла по ВАШ. Измерение проводили на тренажере механотерапии ARTROMOT K1, определяли угол сгибания конечности в прооперированном суставе, до повышения интенсивности болевого синдрома на 1-2 балла по ВАШ от исходного уровня болевого синдрома определенного в покое.
К окончанию первых суток после операции были способны ходить в группах ВМИА и эпидуральной аналгезии 47 (94 %) и 41 (87,2 %) пациент соответственно, тогда как в группе мультимодальной аналгезии - 24 (48 %) пациентов (р 0,05). С помощью дополнительной опоры и медперсонала расстояние от 3 до 10 метров могли пройти в группах ВМИА и эпидуральной аналгезии 14 (28 %) и 15 (31,9 %) пациентов, в группе мультимодальной аналгезии – только 6 (12 %) пациентов, расстояние более 10 метров – 8 (16%), 7 (14,9 %) и 3 (6 %) больных соответственно (рисунок 12).
На вторые сутки после операции 50 (100 %) группы ВМИА и 40 (85,1 %) пациентов группы эпидуральной аналгезии могли проходить расстояние от 3 до 10 метров, а в группе мультимодальной аналгезии – 18 (36 %) больных. Расстояние более 10 метров преодолевали – 32 (64 %) пациентов группы ВМИА, 18 (38,3 %) пациентов группы ЭА и 11 (22 %) больных соответственно Расстояния, проходимые пациентами на вторые сутки после оперативного вмешательства, представлены на рисунке 13. Рисунок 13 - Расстояние, проходимое пациентами к концу первых суток после операции. Примечание - ВМИА - высокобъемная местная инфильтрационная аналгезия, ЭА - эпидуральная аналгезия, ММА - мультимодальная аналгезия
У пациентов группы ВМИА отмечалась стойкая тенденция к более раннему освоению самостоятельной ходьбы с дополнительной опрой на дистанцию 50 – 100 метров в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами двух других групп, что в конечном итоге приводило к увеличению дистанции ходьбы освоенной к моменту выписки из стационара. Однако цифровые показатели статистической значимости не достигали (p=1.0) (таблица 15, рисунок 14).
Примечательно, что пациенты из всех трех групп, прооперированные в начале недели (понедельник или вторник) активизировались значительно раньше, чем тех, кто подвергся операции во второй половине (четверг или пятницу).
Так же были определены сроки возможной выписки пациентов из хирургического стационара и перевода в многопрофильное лечебное учреждение, имеющее в своем составе отделение реабилитации второго этапа для проведения дальнейшей реабилитации. Хорошая аналгезия и раннее начало реабилитационных мероприятий позволило считать возможным перевод на второй этап реабилитации большинства пациентов группы ВМИА уже на 4-е сутки после операции, тогда как в группах эпидуральной и мультимодальной аналгезии только на 7 и 8 сутки соответственно (таблица 16, рисунок 15).
Основным результатом этого фрагмента исследования является выявление факта зависимости темпов ранней реабилитации после первичного ЭПКС от методики послеоперационной аналгезии. Применение ВМИА позволяет раньше активизировать пациента, добиться большего объема движений в оперированном суставе и освоить ходьбу на отдаленные расстояния в сравнении с эпидуральной и мультимодальной аналгезией.
Анализ полученных нами результатов подтверждает тезис о том, что эффективная аналгезия способствует раннему началу реабилитационных мероприятий, что в конечном итоге обеспечивает улучшение функциональных исходов в послеоперационном периоде (Заболотский Д.В., 2015, Holm B., Kristensen M.T., Myhrmann L. et al., 2010). Основным результатом этого фрагмента работы является доказательство того, что ВМИА способствует более ранней реабилитации пациентов после ЭПКС.
P. Raj et al. (1987) сравнили длительную эпидуральную аналгезию 0,25% раствором бупивакаина, вводимого со скоростью 6-15 мл/ч и системную аналгезию опиоидами. Несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома на фоне эпидуральной аналгезии была ниже, в этой группе отмечен высокий процент пациентов с полным или частичным моторным блоком нижних конечностей, который препятствовал проведению ранних реабилитационных мероприятий.
Позже было показано, что эпидуральная аналгезия, по сравнению с парентерально вводимыми опиоидами, способствовала ранней функциональной реабилитации, однако сопровождалась такими побочными эффектами как задержка мочеиспускания, головокружение, зуд, моторный блок не только оперированной, но и не оперированной конечности, а также к увеличению риска падения пациентов (Mahoney O.M., Noble P.C., DavidsonJ ., Tullos H.S., 1990).