Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Диагностика и лечение политравмы и массивной кровопотери (аналитический обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология политравмы 12
1.2 Терминология политравмы и массивной кровопотери 13
1.3 Этиопатогенез травматического шока и острой кровопотери 14
1.4 Концепция «Damage Control» 17
1.5 Диагностика острой массивной кровопотери 19
1.6 Применение инфузионных сред при травме 21
1.7 Переливание крови 23
1.7.1 Использование цельной теплой крови 23
1.7.2 Переливание крови универсального донора 24
1.8 Использование компонентов крови при массивных гемотрансфузиях 27
1.9 Оценка эффективности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери 27
1.9.1 Тромбоэластография и ротационная тромбоэластометрия 28
1.9.2 Лактат 29
1.9.3 Дефицит оснований 30
1.9.4 Диаметр нижней полой вены 30
1.9.5 Веноартериальная разница парциального напряжения углекислого газа 31
1.9.6 Синдром интраабдоминальной гипертензии 32
1.10 Аналгезия при политравме 35
1.11 Заключение 35
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Клиническая характеристика пострадавших 36
2.2 Критерии включения и критерии исключения 37
2.3 Интегральная оценка степени тяжести пострадавших 38
2.4 Инфузионно-трансфузионная терапия 38
2.4.1 Венозный доступ 38
2.4.2 Артериальный доступ 39
2.4.3 Методики инфузионно-трансфузионной терапии 40
2.5 Оперативные вмешательства 40
2.6 Оценка показателей дыхательной системы 40
2.6.1 Оценка жизненной емкости легких 40
2.6.2 Оценка газового состава и уровня лактата крови 41
2.7 Оценка показателей гемодинамики 42
2.8 Методики аналгезии 42
2.9 Оценка интенсивности болевого синдрома 43
2.10 Лабораторные исследования крови 43
2.10.1 Тромбоэластометрия 43
2.10.2 Коагулограмма 43
2.10.3 Другие исследования крови 44
2.11 Лучевая диагностика 44
2.12 Измерение внутрибрюшного давления 44
2.13 Осложнения в послеоперационном периоде 44
2.14 Статистическая обработка 45
Глава 3 Теоретическое обоснование протокола массивной трансфузионной терапии у пациентов с политравмой 46
3.1 Диагностический этап 46
3.2 Этап массивной инфузионно-трансфузионной терапии 48
3.3 Этап клинико-лабораторной оценки результатов лечения и коррекции трансфузионной терапии 49
3.4 Этап снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии 53
Глава 4 Эффективность протокола массивной трансфузионной терапии у пациентов с политравмой 58
4.1 Инфузионно-трансфузионная терапия 58
4.2 Изменение показателей тканевой перфузии 61
4.3 Изменение внутрибрюшного давления 66
4.4 Длительность ИВЛ и пребывания пациентов в ОРИТ 67
Глава 5 Оценка эффективности и безопасности эпидуральной аналгезии морфином в раннем посттравматическом периоде 73
5.1 Интенсивность болевого синдрома 73
5.2 Изменения среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений 75
5.3 Изменение жизненной емкости легких 77
5.4 Оценка газового состава крови 78
5.5 Послеоперационный делирий 79
5.6 Кожный зуд 81
5.7 Илеус 81
Глава 6 Летальность у пациентов с политравмой 87
6.1 Степень органной дисфункции и летальность у пациентов в ОРИТ 87
6.2 Динамика летальности у пострадавшим с политравмой 90
6.3 Результаты лечения у пострадавших с политравмой 93
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Перспективы дальнейшей разработки темы 98
Заключение 99
Список сокращений 100
Список литературы 103
Приложение А 127
Приложение Б 131
- Диагностика острой массивной кровопотери
- Этап снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии
- Послеоперационный делирий
- Результаты лечения у пострадавших с политравмой
Диагностика острой массивной кровопотери
Считается, что применение массивной трансфузии необходимо в условиях вооруженных конфликтов у 6-7% пострадавших, в мирное время - у 1-2% пациентов [118]. Для прогнозирования необходимости массивного переливания у пациентов с травмой были разработаны различные балльные шкалы [68].
Анализ Немецкого регистра травм, где массивное переливание крови определяли, как введение по меньшей мере 10 единиц ЭрМ в начале терапии, позволил авторам получить относительно простую систему подсчета баллов, названную шкалой прогнозирования массивной кровопотери при тяжелой травме (TASH, The Trauma-Associated Severe Hemorrhage Score) [217]. Эта шкала включает оценку уровня гемоглобина (2-8 баллов), дефицита оснований (1-4 балла), систолического артериального давления (1-4 балла), частоты сердечных сокращений (2 балла), наличие свободной жидкости при УЗИ брюшной полости (3 балла), переломы конечностей (3 балла), перелом таза с кровопотерей (6 баллов) и мужской пол (1 балл). Оценка в 15 баллов по шкале TASH предсказывает 50%-ный риск массивного переливания.
T.C. Nunez et al (2009) из Вандербильта (США) разработали аналогичную прогностическую шкалу, отражающую необходимость массивного переливания крови при травме [164]. Авторы предложили идентифицировать у постели пострадавшего четыре компонента с суммарным диапазоном от 0 до 4 баллов. Параметры включали проникающую травму (0 = нет, 1 = да), уровень систолического артериального давления 90 мм рт. ст. и менее (0 = нет, 1 = да), ЧСС 120 уд / мин и выше (0 = нет, 1 = да), жидкость по УЗИ в брюшной полости (0 = нет, 1 = да). По оценке этих исследователей каждый компонент вносит вклад примерно в равной пропорции. Во втором исследовании, проведенном совместно с учеными клиники Parkland (Даллас), института Джона Хопкинса (Балтимор) и Университета Вандербильта было получено подтверждение эффективности шкалы ABC [80].
По мнению D. Dries (2010), показанием к массивной трансфузии является длительная артериальная гипотензия в сочетании с травматическим шоком III ст.[91]. Другие авторы разработали свои показатели, триггеры Цинциннати (Cincinnati Individual Transfusion Trigger), которые включали уровень систолического АД менее 90 мм рт. ст., ВЕ равный -6 и более, температуру -менее 35,5С, международное нормализованное отношение (МНО) – более 1,5 и уровень гемоглобина – менее 11 г/л [65].
Исследователи из госпиталя «Принца Уэльского» (Гонконг) выявили семь переменных для прогнозирования потребности в МТ: частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту (1 балл), систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. (1 балл), шкала комы Глазго (GCS) 8 баллов(1 балл), перелом костей таза со смещением(1 балл), обнаружение свободной жидкости по данным компьютерной томографии или FAST протокола(1 балл), BЕ 5 ммоль / л(1 балл), гемоглобин 7 г / л (10 баллов) и гемоглобин 7,1–10,0 г/л (1 балл). Величина 6-10 баллов и более показывала потребность в МТ у 83%, в то время показатель в 3-5 баллов – 25%, показатель 0-2 балла – 5% [172]. Для шкал TASH госпиталя «Принца Уэльского» или триггеров Цинциннати требовались лабораторные исследования, что задерживало принятие решения о МТ в условиях острой нехватки времени [164].
Кроме приведенных, в литературе имеются еще шкалы Шкала McLaughlin, Larson Model, Schreiber и др., но они используются редко [146].
Довольно давно было установлено, что значения шокового индекса (ШИ) коррелируют со степенью шока, снижением оксигенации тканей и работой левого желудочка [135]. По мнению A. Campos-Serra et al. (2018), при оценке 1402 пациентов с травмами было установлено, что ШИ 0,8 и более является показанием к началу массивного переливания крови, а A. El-Menyar et al. (2018) при анализе 8710 пациентов установили, что ШИ 0,8 являлся независимым предиктором массивного переливания крови и летальности. Результаты работы R. Schroll et al. (2018) при обследовании 645 пациентов с тяжелой травмой и кровотечением показали, что показатель индекса шока 1,0 имел чувствительность и специфичность, которые сопоставимы с ABC.
В исследовании 3400 пострадавших сравнили использование критериев ABC с личным мнением врача для установления показаний к массивному переливанию крови. Массивное переливание крови было применено только у 33% пациентов по критериям ABC и 65% пациентов, где решение о массивном переливании основывалось на личном мнении врача [160].
Таким образом, количество клинико - лабораторных шкал для определения необходимости массивной гемотрансфузии у пострадавшего с политравмой довольно большое, но с нашей точки зрения наиболее предпочтительной является шкала АВС.
Этап снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии
При нормализации метаболических маркеров шока, отсутствии необходимости в постоянной инфузионной терапии и гемодинамической стабильности (норадреналин менее 0,3 мкг/кг мин) темп инфузионной терапии целесообразно постепенно снижать, ориентируясь на ультразвуковую оценку нижней полой вены и легких. Ультразвуковой контроль осуществляется каждые 12 ч.
Основанием для снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии является диаметр нижней полой вены (dIVC) равный 2 см и более, увеличение диаметра нижней полой вены более чем на 0,5 см за 12 ч, индекс коллапса нижней полой вены (IVC-CI) 15% и менее, если пациент на ИВЛ, или 42% и менее, если пациент дышит самостоятельно, а также наличие В-линий в одной и более областей при ультразвуковом исследовании легких (рисунок 4).
В-линии - сонографические признаки, берущие начало от плевральной линии и распространяющиеся вниз до конца изображения («хвост кометы»), возникающие в результате отечности субплевральной междолевой перегородки. Чем больше В-линий, тем выраженнее отек легких. В норме допустимо до трех «хвостов комет» [141].
Снижение темпа инфузионно-трансфузионной терапии при сохранной функции почек проводится на фоне постоянного внутривенного введения петлевых диуретиков (фуросемид 40-100 мг/сутки). Пациента целесообразно вести с отрицательным суточным водным балансом до -1000,0-1500,0 мл. В случае острого почечного повреждения или хронической почечной недостаточности необходимо прибегать к эфферентным методам лечения, в частности, проводить экстракорпоральную ультрафильтрацию длительностью 24-48 часов. Контроль снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии проводится с использованием ультразвуковой диагностики. Подробная схема снижения темпа инфузионно-трансфузионной терапии представлена на рисунке 5.
Таким образом, нами был разработан и теоретически обоснован протокол массивной инфузионно-трансфузионной терапии, состоящий из четырех этапов. Основная концепция протокола – это терапия значимой кровопотери путем массивного переливания препаратов крови. Одним из ведущих положений протокола является строгий клинико-лабораторный контроль и инструментальная диагностика, позволяющая оценить эффективность проводимой инфузионной терапии и своевременно ее корригировать.
На первом диагностическом этапе проводятся неотложные мероприятия по обеспечению и поддержанию проходимости верхних дыхательных путей, включая интубацию трахеи и ИВЛ, обеспечение надежного венозного доступа, выявление необходимости начала массивной инфузионно-трансфузионной терапии. Вторая фаза протокола заключается в проведении собственно массивной гемотрансфузии. После стабилизации показателей гемодинамики начинается третья фаза протокола – клинико-лабораторный контроль биохимических маркеров шока, газового состава крови и лучевой диагностики с целью оценки эффективности массивной инфузионно-трансфузионной терапии. При нормализации метаболических маркеров шока и гемодинамической стабильности начинается четвертая фаза - снижение темпа инфузионной терапии под контролем лучевой диагностики.
Послеоперационный делирий
В первой группе 6 (16,2%) пациентов имели оценку по шкале RASS +1 и выше и положительную оценку по шкале CAM-ICU (рисунок 18). Во второй группе послеоперационный делирий развивался достоверно (p 0,05) чаще - у 10 (30,3%) пациентов (рисунок 19). Все случаи делирия фиксировались преимущественно в ночное время суток и требовали медикаментозной коррекции, которая достигалась внутривенной инфузией дексмедетомидина в дозе 0,2-0,7 мкг/кгч или внутримышечным введением от 10 до 30 мг/сут. галоперидола.
По нашему мнению, недостаточно полно купированный болевой синдром является одним из главных факторов развития послеоперационного делирия [38]. По данным метаанализа, частота развития делирия в хирургии составляет от 3,6% до 28,3%, при этом у пациентов с изолированным травмами может достигать 53,3% [62].
Развитие послеоперационного делирия увеличивает число серьезных осложнений, удлиняет сроки госпитализации, увеличивает затраты на лечение, и, наконец, делирий выступает независимым предиктором роста летальности [27, 214]. В исследовании A. Gruber-Baldini et al. (2003) делирий был ассоциирован с меньшей частотой ухудшения восстановления функции поврежденной конечности даже спустя год после травмы.
Наш опыт показывает, что на фоне эпидуральной аналгезии морфином частота послеоперационного делирия встречалась реже по сравнению с внутривенной инфузией фентанила. Складывается впечатление об эффективности лечения послеоперационного делирия дексмедетомидином, но этот вопрос требует многоцентрового исследования [9].
Таким образом, применение эпидуральной аналгезии морфином у пациентов с политравмой сопровождается меньшей частотой развития послеоперационного делирия.
Результаты лечения у пострадавших с политравмой
Экономическую значимость результатов внедрения методик лечения косвенно характеризует средняя продолжительность пребывания пострадавших в стационаре. Отмечено снижение этого показателя с 17,2 койко-дней в 2016г., 15,0 койко-дней в 2017 г. до 12,6 койко-дней в 2018г. Таким образом, койко-день уменьшился в среднем на трое суток (таблица 13).
Результаты лечения характеризует показатель выписанных пациентов без потери трудоспособности и сохранения социальной адаптации (таблица 14).
Доля пациентов с органной дисфункцией, требующей дальнейшей реабилитации в условиях лечебных учреждений 2 и 3 уровня по месту жительства, составила 33,46% в 2015 г., 30,38% - в 2016 г., 24,43% - в 2017 г. и 25,09% - в 2018 г. Отмечается динамика снижения по указанному показателю, что характеризует высокую эффективность внедренной методики лечения.
Таким образом, при политравме в результате применения массивной гемотрансфузии снизилась длительность пребывания пострадавшего, как в отделении реанимации, с 8,8 койко-дня в 2016 г. до 6,3 койко-дня в 2018 г., так и стационаре, с 17,2 койко-дня в 2016 г. до 12,6 койко-дня в 2018 г., а также увеличилось количество выписанных пациентов с полным восстановлением на 10,38% и уменьшилось с 33,46% в 2015 г. до 25,09% в 2018 г. количество пациентов с органной дисфункцией, требующих дальнейшей реабилитации в условиях стационара.
Результаты нашего исследования показали, что основными причинами летальных исходов у пациентов с политравмой являются полиорганная недостаточность, проявляющаяся сепсисом и респираторным дистресс синдромом. Как правило, причинами политравмы являлись дорожно транспортный травматизм и кататравма. Эффективность разработанного и внедренного в практику метода массивной гемотрансфузии позволила снизить летальность пострадавших с политравмой. В результате применения массивной гемотрансфузии при политравме снизилась длительность пребывания пострадавшего как в отделении реанимации, так и стационаре, а также увеличилось число пострадавших с полным восстановлением и уменьшилось количество пациентов с органной дисфункцией, требующих дальнейшей реабилитации в условиях стационара.