Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анестезия у пациентов при металлостеосинтезе переломов костей голени и стопы (аналитический обзор литературы) 10
1.1 Краткий исторический экскурс 10
1.2 Эпидемиология повреждений костей голени и стопы 12
1.3 Анестезиологическое обеспечение повреждений костей голени и стопы 13
1.4 Тотальная внутривенная анестезия 14
1.5 Регионарная анестезия 15
1.6 Спинальная анестезия 16
1.7 Блокада седалищного нерва 17
1.8 Местные анестетики, используемые для периферических блокад 24
1.9 Методы идентификации периферических нервов и сплетений 26
1.10 Заключение 29
Глава 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Клиническая характеристика больных 30
2.2 Критерии включения и исключения 30
2.3 Идентификация седалищного нерва 33
2.4 Техника блокады седалищного нерва 33
2.5 Оценка выполненной блокады 34
2.6 Многокомпонентная общая анестезия 35
2.7 Интраоперационный мониторинг 35
2.8 Оценка интенсивности болевого синдрома 36
2.9 Методы биохимических исследований крови 36
2.10 Статистическая обработка 37
Глава 3 Обоснование эффективности и безопасности блокады седалищного нерва латеральным доступом 38
3.1 Оригинальный способ блокады седалищного нерва латеральным доступом 38
3.2 Сравнительная оценка нейростимуляции и ультразвуковой навигации при блокаде седалищного нерва 47
3.3 Катетеризация периневрального пространства седалищного нерва 52
3.4 Оценка эффективности блокады седалищного нерва латеральным доступом 56
3.5 Сравнительная оценка блокады седалищного нерва латеральным доступом и общей анестезии 59
Заключение 69
Перспективы дальнейшей разработки темы 72
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список сокращений 76
Список литературы 77
Приложение 95
- Блокада седалищного нерва
- Оригинальный способ блокады седалищного нерва латеральным доступом
- Сравнительная оценка нейростимуляции и ультразвуковой навигации при блокаде седалищного нерва
- Сравнительная оценка блокады седалищного нерва латеральным доступом и общей анестезии
Блокада седалищного нерва
Блокада седалищного нерва в настоящее время применяется при хирургических вмешательствах и послеоперационной аналгезии на стопе и голеностопном суставе, в сочетании с блокадой бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра – при операциях на коленном и тазобедренном суставах (Lee K.T. et al., 2014; Singh M. et al., 2010).
В 1922 г. G. Labat описал задний доступ, который считается классическим. Для его выполнения необходимо определить положение задней верхней ости подвздошной кости и большого вертела, затем провести между ними линию, из середины которой вниз опустить перпендикулярную линию длиной 5 см (Пащук А.Ю., 1987). Однако определение костных ориентиров и выполнение классического заднего доступа сопряжено с определенными трудностями.
А. Winnie et al. (1974) модифицировали этот доступ, добавив новую линию от крестцового отверстия до верхушки большого вертела. Эта модификация устранила необходимость измерения перпендикулярной линии, вместо этого продлив ее до пересечения с новой линией. Авторы считали, что перпендикуляр лучше отражает положение седалищного нерва в зависимости от роста пациента, однако предположение о том, что чем больше рост человека, тем выше располагается крестец и таз, было опровергнуто результатами топографо-анатомических исследований (Hall J. et al., 1989).
В современной литературе описаны различные варианты заднего доступа для выполнения проксимальной блокады седалищного нерва (Zhang X. et al., 2013; Di Benedetto P. et al., 2001).
P. Di Benedetto et al. (2001) предложили новый подъягодичный доступ к седалищному нерву. Для его выполнения необходимо провести линию от большого вертела до седалищного бугра, из центра которой провести перпендикуляр в каудальном направлении длиной 4 см. Конец перпендикулярной линии будет являться точкой вкола иглы. Авторы сравнили эффективность предложенного ими доступа с классическим задним доступом при операциях на стопе у 128 человек и пришли к выводу, что новый доступ отличается простотой выполнения и надежностью.
A. Wadhwa et al. (2010) предложили изменить точку ввода иглы на 3 см латеральнее седалищного бугра, что также сокращало время достижения блокады по сравнению с традиционным доступом. C.D. Franco (2003) выполнил анатомотопографическое исследование на 24 трупах, которое показало, что каудальнее грушевидной мышцы седалищный нерв проходит параллельно межягодичной борозде на расстоянии приблизительно 10 см от нее независимо от пола, роста и телосложения. Руководствуясь этим открытием, автор выполнил блокаду седалищного нерва у 20 пациентов с использованием нейростимуляции. Среднее время выполнения составило 8,5 мин, успешный блок был достигнут в 90% случаев.
А.В. Марочков (2013) сравнил эффективность подъягодичного и подколенного доступов к седалищному нерву при операциях на нижней конечности. При подъягодичном доступе качество моторного и сенсорного блоков было хорошим, в то время как при подколенном доступе моторный блок был неполным, а сенсорный блок в области нижней трети голени и стопы оценивался как отличный, в средней трети голени – как неполный, а в области верхней трети голени сенсорный блок отсутствовал. Поэтому автор пришел к выводу о том, что методом выбора при операциях на голени является подъягодичный доступ.
Для выполнения блокады задним доступом пациент должен находиться на боку, а оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, поэтому при остеосинтезе переломов нижней трети конечности блокада седалищного нерва весьма затруднительна.
Альтернативой заднему доступу у таких пациентов являются передний и боковой доступы. Для выполнения переднего доступа пациент лежит на спине. Передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бедренной кости соединяются между собой прямой линией, и из последней точки восстанавливается перпендикуляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпендикуляра равна расстоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции (Кустов В.М., 2006).
Однако в некоторых случаях, особенно у пациентов, страдающих ожирением, нахождение традиционных костных ориентиров затруднено. В литературе описаны другие ориентиры для выполнения переднего доступа. Так, A. Van Elstraete et al. (2002) считают надежными и эффективными в этом качестве паховую складку и бедренную артерию. В этом случае точка вкола иглы находится на 2,5 см дистальнее паховой складки и на 2,5 см медиальнее бедренной артерии. Авторы установили, что время, необходимое для нахождения анатомических ориентиров и самого седалищного нерва, значительно короче при внешней ротации конечности по сравнению с ее нейтральным положением.
Важность положения нижней конечности для успешного выполнения блокады седалищного нерва из переднего доступа подтвердили J.D. Vloka et al. (2001): в экспериментах на пяти трупах взрослых (10 конечностей) авторами показано, что при нейтральном положении конечности прохождению иглы к седалищному нерву в 80% попыток мешал малый вертел. Ротация конечности внутрь под углом 45 позволила выполнить успешно все попытки доступа к седалищному нерву.
Передний доступ к седалищному нерву редко применяется на практике из-за отсутствия надежных анатомических ориентиров и технических трудностей, однако ультразвуковой контроль при его выполнении значительно облегчает задачу и делает передний доступ не менее эффективным по сравнению с задним (Ota J. et al., 2009).
Латеральный доступ применяется в тех случаях, когда поворот пациента на бок или на живот невозможен. При этом доступе больной должен лежать на спине с валиком под поясницей. Анестезируемую ногу немного сгибают, под колено так же подкладывают валик. Основным анатомическим ориентиром служит большой вертел бедренной кости. Определяют задний край дистального отдела большого вертела, в этом месте длинную иглу вводят во фронтальной плоскости на глубину 7–10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра, затем ее подтягивают на 0,5–1,0 см и вводят раствор анестетика в предусмотренной для проводниковой анестезии концентрации (Кустов В.М., 2006; Пащук А.Ю., 1987; Raj P.P., 2002).
По мнению C.A. Pinnock et al. (1996), латеральный доступ гораздо труднее технически выполнить, чем передний или задний, поскольку переднезадний размер седалищного нерва значительно меньше его поперечного размера, парестезии и полная блокада достигаются гораздо реже. Иногда требуется несколько попыток для наступления полного блока (Кустов В.М., 2006; Raj P.P., 2002).
При хирургических вмешательствах на стопе M. Taboada et al. (2005) сравнили две группы пациентов: с точкой вкола иглы на 2,0 см и на 3,0 см дистальнее большого вертела. Всем больным вводили по 20 мл 1,5% раствора мепивакаина. Результаты исследования показали, что более проксимальный доступ оказался эффективнее, так как обеспечивал более быстрое наступление и более высокий процент достижения полного блока по сравнению с группой, где доступ выполнялся на 3,0 см дистальнее большого вертела (88% и 56% соответственно).
Y. Osaka et al. (2011) описали медиальный доступ к седалищному нерву с внутренней поверхности бедра, который выполняется в положении пациента лежа на спине под УЗ-контролем и с применением нейростимулятора. Конечность должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована наружу под углом 45. Место доступа находится на 10 см дистальнее паховой складки. Разработанный метод, по мнению авторов, отличается высокой воспроизводимостью и простотой выполнения. Продолжительность сенсорного блока составляла 11,9 часов, моторного – 8,2 часа.
Интересное исследование, сравнивающее различные доступы к седалищному нерву, представили W.A. Amin с соавт. (2010). Сто двадцать пациентов были разделены на три равные группы, в каждой из которых применяли продленную блокаду бедренного нерва в сочетании с блокадой седалищного блока. В первой группе использовали парасакральный доступ, во второй – латеральный и в третьей группе – передний доступ. Оценивали время выполнения, продолжительность и интенсивность сенсорного и моторного блока. Самым простым в выполнении был признан задний парасакральный доступ, который успешно выполнялся даже у пациентов с ожирением. При необходимости выполнения операции в положении на спине лучший результат показал передний доступ к седалищному нерву, как с точки зрения эффективности, так и удовлетворенности пациентов. Однако этот доступ требует высокой квалификации врача, особенно при большой массе тела больного. Латеральный доступ оказался наиболее трудным, особенно в проксимальном варианте. Однако он полезен при вынужденном положении пациентов на спине и рекомендуется при низком индексе массы тела больного.
Оригинальный способ блокады седалищного нерва латеральным доступом
Для обоснования возможности и эффективности выполнения блокады седалищного нерва латеральным доступом было обследовано 30 пациентов со средним возрастом 36,2±4,1 лет и ИМТ 28,1±3,9 кг/м2.
При изучении соноанатомии нами было выявлено, что седалищный нерв можно визуализировать в области ниже на 4-5 см от наиболее выступающей части большого вертела.
При УЗ-исследовании латеральной стороны бедра в области проекции большого вертела седалищный нерв проявлялся как гиперэхогенная, вытянутая, плоская, овальной формы структура между большой ягодичной мышцей и большим вертелом (рисунки 1, 2). Визуализация седалищного нерва была успешной в 12 (40%) случаев. Глубина залегания седалищного нерва в среднем составляла 9,0±1,1 см.
В результате анализа анатомических данных мы пришли к выводу, что блокаду проксимального участка седалищного нерва можно выполнить пациенту, находящемуся в положении лежа на спине из медиального доступа.
На основании УЗ-исследований были установлены анатомические ориентиры для выполнения блокады, основным из которых являлся большой вертел. На коже наиболее оптимальная точка вкола иглы определялась путем отступления на 2-4 см от нижнего края большого вертела по линии, проведенной перпендикулярно оси конечности книзу от наиболее выступающей части большого вертела.
Из латерального доступа блокаду выполняли иглой длиной 10-15 см, проводя ее параллельно плоскости операционного стола до возникновения парестезий при касании кончика иглы седалищного нерва (рисунок 4). Использование иглы длиной 10-15 см позволяет выполнить блокаду седалищного нерва у пациентов любой конституции. В четырех (13,3%) случаях с целью верификации положения седалищного нерва, вследствие избыточного веса пациентов и, соответственно, смещения анатомических ориентиров потребовалось веерообразное перенаправление иглы на угол 10-15. Веерообразное направление иглы позволяет с максимальной точностью идентифицировать периневральное пространство у таких больных, на которое указывали возникшие парестезии. Описанная методика была эффективна у 27 (90,0%) пациентов.
Использование нейростимуляции (рисунок 5) для верификации положения иглы сопровождалось успешностью блокады седалищного нерва у 29 (96,7%) больных. При верификации седалищного нерва с применением УЗ-навигации (рисунки 6, 7, 8) не удалось выполнить блокаду только у одного (3,3%) пациента. В 12 случаях для верификации седалищного нерва применяли сочетанное использование нейростимуляции и УЗ-навигации (рисунок 9). У всех пациентов развилась клинически адекватная блокада.
После верификации седалищного нерва вводили раствор местного анестетика. Распространение местного анестетика вокруг седалищного нерва показано на рисунках 10, 11. Время развития блокады составляло 9,2±3,1 мин. В 2 (6,7%) случаях отмечалась «мозаичность» блока, в связи с чем дополнительно вводились опиаты (фентанил) и гипнотики (пропофол).
Разработанный доступ позволял не только выполнить однократное введение раствора местного анестетика, но и использовать катетерные технологии (см. раздел 3.2). Установленный периневрально катетер впоследствии использовался для послеоперационной аналгезии.
Технический результат предложенного способа блокады седалищного нерва латеральным доступом состоит в несложности определения только одного анатомического ориентира (большой вертел), снижения вероятности контакта иглы с суставной сумкой, костными структурами и крупными сосудами. Обеспечение верификации расположения иглы получением парестезии, индуцированных мышечных сокращений, либо визуализацией нерва позволяет быстро и точно выполнить процедуру без лишней травматизации больного.
Эффективность предложенного метода иллюстрируется следующими клиническими примерами: Клинический пример 1.
Больная Т. 66 лет (история болезни № 5640), масса тела - 122 кг, рост 171 см, АД - 200/110 мм рт. ст., поступила в экстренном порядке в Окружную клиническую больницу г. Салехарда 21.02.2010 с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом пяточной кости и I, II плюсневых костей. Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия I функционального класса, гипертоническая болезнь III ст., генерализованный атеросклероз, субкомпенсированный сахарный диабет 2 типа, морбидное ожирение. Пациентке с помощь нейростимуляции была выполнена блокада седалищного нерва латеральным доступом 20 мл 1% раствора ропивакаина. Через 10 мин развился полный сенсорный блок (по тесту pin-prick) в области иннервации седалищного нерва, моторный блок по шкале Bromage составлял 2 балла. Пациентка отметила улучшение общего состояния, купирование болевого синдрома, АД снизилось до 150/90 мм рт.ст. На этом фоне было проведено полноценное обследование больной и выполнена иммобилизация перелома. Длительность сенсорного блока составила 7,3 часа. Клинический пример 2.
Больная Я., 48 лет (медицинская карта 7213), масса тела 80 кг, рост 177 см, поступила 26.10.2010 в Окружную клиническую больницу г. Салехарда с диагнозом: перелом правой голени в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза. Сопутствующая патология - язвенная болезнь желудка, вне обострения. Пациентке была выполнена открытая репозиция с остеосинтезом отломков пластиной и фиксацией синдесмоза болтом-стяжкой в условиях блокады седалищного нерва латеральным доступом с нейростимуляцией. Для блокады было введено 30 мл 1,0% раствора ропивакаина. Время выполнения блока — 3 мин, развитие анестезии — через 17 мин. Длительность блока составила 9 часов. На разработанный метод получен Патент Российской Федерации на изобретение «Способ блокады седалищного нерва латеральным доступом» № № 2463086 от 23.12.2010г. (приложение 1).
Таким образом, на основании сонографической анатомии разработан и апробирован в клинической практике способ блокады седалищного нерва латеральным доступом, позволяющий больному не менять позицию на операционном столе и оставаться в положении лежа на спине. Для верификации седалищного нерва целесообразно использовать нейростимуляцию, УЗ-навигацию или их сочетание, позволяющее обеспечить максимальную успешность и безопасность предложенного способа.
Сравнительная оценка нейростимуляции и ультразвуковой навигации при блокаде седалищного нерва
Для сравнения эффективности и безопасности нейростимуляции и ультразвуковой навигации при выполнении блокады седалищного нерва латеральным доступом было обследовано 52 пациента с переломами голени и стопы, разделенных на две сопоставимые по своим характеристикам группы (таблица 3). Для верификации седалищного нерва использовали в первой группе (n=28) нейростимуляцию, во второй (n=24) - УЗ-навигацию.
Основные результаты, полученные в ходе исследования, представлены в таблице 4.
Время, в среднем затраченное на выполнение блокады, между группами достоверно не различалось: 6,8±3,1 мин при нейростимуляции и 7,1±2,9 мин с УЗ навигацией (р 0.05). Количество попыток пункций составляло в первой группе 6,4±4,3, во второй - 2,3±1,2 (p 0,01). Глубина, на которую вводили иглу, была в группе нейростимуляции 8,9±1,3 см, в группе УЗ-навигации - 9,2±1,2 см (р 0.05). Примечательно, что при УЗ-навигации визуализация седалищного нерва была возможна только у 9 (37,5%) пациентов.
Начало сенсорного блока отмечалось в первой группе через 4,9±1,5 мин, во второй – через 3,6±1,3 мин (p 0,01), моторного блока – через 13,5±4,0 мин и 11,1±3,6 мин (p 0,01) соответственно. Сенсорный блок длился в первой группе 8,9±2,2 ч, моторный - 5,8±2,9 ч., во второй группе - 6,1±3,1 ч и 5,5±2,1 ч (p 0,01) соответственно.
На фоне развития блока показатели САД, ЧСС, SpO2 не носили статистически значимого характера.
В процессе выполнения блокады у одного пациента первой группы, несмотря на отрицательную аспирационную пробу, раствор местного анестетика был непреднамеренно введен в сосудистое русло. Развившиеся нарушение сознания и судорожный синдром, как проявление системной токсичности ропивакаина, были немедленно купированы введением 100 мл 20% липофундина.
Мы смогли визуализировать седалищный нерв только у 37,5% пациентов. Примерно такие же результаты были получены и в исследовании (Amin W.A., et al., 2015). Тем не менее, в работе J. Ota et al. (2009) седалищный нерв визуализировался у 95% пациентов, однако авторы использовали передний доступ у довольно молодых пациентов (средний возраст 38 лет), не страдающих ожирением – ИМТ равен 22,7 кг/м2. В нашем исследовании средний ИМТ составлял 27,3 кг/м2, а средний возраст - 42 г. По нашему мнению, причинами неудач при визуализации седалищного нерва могли быть, наряду с глубоким расположением, изоэхогенность нерва относительно окружающих тканей и акустическая тень бедренной кости.
F. Liu et al. (2005) показали, что УЗ-навигация требует меньшего времени для выполнения блокады по сравнению с нейростимуляцией. Более быстрое выполнения блока с УЗ-навигацией показано в других работах (Cataldo R. et al. 2012; Danelli G. et al., 2012; Bloc S. et al. 2010). Тем не менее, также, как и в работах D. Conceio et al. (2009) и B. Strub et al. (2011), мы не выявили статистической значимости между УЗ-навигацией и нейростимуляцией. Отсутствие разницы по времени выполнения блокады между обеими группами, возможно обусловлено тем, что только у 37,5% пациентов второй группы визуализация седалищного нерва была успешной.
В ранних работах при сравнении применения УЗ-навигации и нейростимуляции не было выявлено статистически значимой разницы в частоте попыток пункций для блокады периферических нервов (Casati A., Danelli G., Baciarello M. et al. 2007). Однако в большинстве последних публикаций показано, что использование УЗ-навигации сопровождается сокращением частоты попыток пункций (Cataldo R. et al. 2012; Van Geffen G.J. et al., 2009). Такие же результаты были получены при совместном использовании УЗ-навигации и нейростимуляции по сравнении с нейростимуляцией (Shrestha B.R., 2011).
Полученные нами данные показывают, что количество попыток пункций было значительно выше в первой группе, что, вероятно, связано с одной стороны возможностью визуализации нерва при УЗ-навигации, с другой - отсутствием мышечных сокращений, поскольку седалищный нерв, окруженный большим количеством соединительной ткани, является смешанным, а кончик иглы не затрагивал моторные волокна. По мнению C.H. Ban и M.D. Tsui (2007), поскольку пункция нерва с использованием нейростимуляции является «слепой» процедурой, то моторный ответ фиксируется не всегда: по данным авторов при силе тока в 1 мА и ниже, несмотря на возникновение парестезий, сокращение мышц отсутствует у 70% пациентов.
Единого мнения относительно времени наступления блока по этому вопросу нет. В одних работах получена статистически значимая разница в пользу УЗ-навигации (Seidel R. 2013; Trabelsi W et al., 2013), в других - более короткое время начала в группе нейростимуляции (Macaire P. 2008), в третьих - различий не зафиксировано (Meierhofer J.T. et al., 2014; Trabelsi W. et al., 2013; Cataldo R. et al. 2012; Danelli G. et al., 2012; Salem M.H. et al., 2012). Мы считаем, что более быстрое начало блока при использовании УЗ-навигации, выявленное в нашем исследовании, связано именно с периневральным распространением раствора местного анестетика.
Некоторые авторы не выявили различий в продолжительности блока при использовании УЗ-навигации и нейростимуляции (Dhir S., Ganapathy S., 2008), тогда как в работе S. Kapral et al. (2008) показано преимущество УЗ-навигации. Мы полагаем, что визуализация распространения раствора местного анестетика, позволяющего в ряде случаев добиться симптома «кольца», способствует увеличению длительности сенсомоторного блока.
В нашем исследовании зафиксирован только один случай непреднамеренного введения раствора местного анестетика в сосудистое русло. Своевременное начало и выполнение «липидной» реанимации (Корячкин В.А. и соавт., 2015) позволило избежать нежелательных последствий. Случайное введение анестетика в сосуд встречается достаточно редко, так M. Wiegel et al. (2007) при блокаде седалищного нерва выявили частоту этого осложнения в 6,6%. Выполнение блокады периферических нервов в условиях УЗ-навигации позволяет не только избежать непреднамеренней пункции кровеносного сосуда, но и наблюдать за распространением раствора местного анестетика.
Таким образом, по сравнению с нейростимуляцией использование УЗ-навигации при блокаде седалищного нерва снижает число попыток пункций, позволяет визуализировать седалищный нерв, способствует укорочению времени развития и увеличению длительности сенсомоторного блока, позволяет избежать непреднамеренной пункции сосудов.
Сравнительная оценка блокады седалищного нерва латеральным доступом и общей анестезии
С целью сравнительной оценки анестезиологического обеспечения переломов голени и стопы путем блокады седалищного нерва латеральным доступом и общей анестезии (типичная практика) обследовано 55 пациентов, разделенных на две группы, сопоставимые по своим характеристикам (таблица 7).
Динамика интенсивности болевого синдрома в периоперационном периоде представлена на рисунке 14.
Исходно выраженность болевого синдрома у больных обеих групп была сопоставима и не имела статистической значимости: 5,44±0,16 балла по ЦАШ и 5,93±0,15 балла по ЦАШ соответственно. Во время операции на фоне регионарной блокады пациентами боль расценивалось на 0,52±0,1 балла по ЦАШ. В первые сутки послеоперационного периода выявлена существенная разница в интенсивности болевого синдрома. Так, на фоне регионарной блокады этот показатель составлял 0,2±0,1 балла по ЦАШ, на фоне НПВП и наркотических аналгетиков - 1,53±0,2 балла по ЦАШ (р 0,001).
Такая разница в болеутолении подтверждает результаты предыдущих исследований (Страшнов В.И. и соавт., 2015; Иванова М.П. и соавт., 2013), авторы которых пришли к выводу о том, что рутинное послеоперационное обезболивание с использованием НПВП и наркотических аналгетиков не является эффективным.
Кроме того, известны негативные эффекты НПВП в виде осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек (Sharon H., 2015; Bhala N. et al., 2013). Наркотические аналгетики могут приводить к срыву компенсаторных реакций организма, а для достижения адекватной аналгезии нередко требуется существенное увеличение дозировок, что сопряжено с ростом частоты жизнеугрожающих побочных эффектов к которым, в первую очередь относятся угнетения дыхательного центра и сознания (Иванова М.П. и соавт., 2016. Осипова, Н.А. и соавт., 2004). В нашем исследовании подобных осложнений не зарегистрировано, что вероятно связано с относительной малочисленностью обследованных пациентов. В предоперационном периоде у пациентов отмечалось психоэмоциональное возбуждение (чувство страха, беспокойство), связанное с полученной травмой, которое проявлялось изменением уровня САД и ЧСС, обусловленным, по всей видимости, активацией симпатоадреналовой системы. Изменения САД в периоперационном периоде представлены на рисунке 15.
Исходно показатели САД между группами не различались. Во время оперативного вмешательства в первой группе этот показатель снизился до 94%, оставаясь неизменным и в первые сутки послеоперационного периода. Снижение САД отражало симпатическую блокаду на фоне проводниковой анестезии седалищного нерва.
В контрольной группе уровень САД во время операции не отличался от исходных показателей, а в первые послеоперационные сутки имел тенденцию к повышению. Увеличение САД и ЧСС при МОА в определенной степени связаны с артериальной гипертензией и тахикардией в ответ на интубацию трахеи, отсутствием блокады ноцицептивной афферентации и, как следствие, недостаточной защитой пациента от операционной травмы.
На фоне блокады седалищного нерва во время операции ЧСС достоверно (р 0,01) снизилась как по отношению к исходным показателям, так и по отношению к аналогичному показателю контрольной группы. В первый день после операции ЧСС не отличалась от исходных показателей, но была достоверно (р 0,05) ниже аналогичного показателя контрольной группы. У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, на всех этапах исследования прослеживалась тенденция к росту ЧСС (рисунок 16).
Повышенные цифры САД и ЧСС подтверждают не совсем адекватное обезболивание в контрольной группе, приводящее к повышенному тонусу периферических сосудов за счет активации симпатоадреналовой системы (Голуб И.Е. и соавт., 2005). Тем не менее, артериальное давление и ЧСС считаются суррогатными показателями с точки зрения оценки адекватности анестезии (Lauritsen J., Mller A.M., 2004).
Изменение САД и ЧСС в периоперационном периоде побудили нас изучить состояние симпатоадреналовой системы. При оценке состояния симпатоадреналовой системы установлено, что содержание кортизола в плазме крови исходно между группами не различалось. Во время операции и в послеоперационном периоде в контрольной группе содержание кортизола имело тенденцию к увеличению и умеренно превышало исходные показатели, достигая верхней границы нормы (660 нмоль/л). В основной группе во время операции отмечено снижение содержания кортизола как по сравнению с исходными показателями, так и с контрольной группой, причем эти же различия сохранялись и в первые послеоперационные сутки (рисунок 17).
В контрольной группе во время операции и в первый послеоперационный день содержание кортизола увеличилась на 9,1%, и 16,4% по сравнению с исходной величиной, указывая на умеренную активацию симпатоадреналовой системы под влиянием стрессогенных факторов, что свидетельствовало о недостаточной эффективности применяемых средств для защиты от операционного стресса.
Аналогичная по направленности динамика была выявлена и в отношения содержания глюкозы в плазме крови: в основной группе уровень глюкозы достоверно снижался во время операции и в первые сутки послеоперационного периода по сравнению с исходными показателями (р 0,05). В контрольной группе во время операции и в первые сутки послеоперационного периода отмечен рост этого показателя по сравнению как с исходными показателями, так и по сравнению с показателями основной группы (рисунок 18).
Следовательно, МОА, хотя и предотвращает перцепцию боли, но не блокирует поступление ноцицептивных стимулов в подкорковые центры, ответственные за реализацию стрессорного ответа на травму.
Активация симпатоадреналовой системы является обязательным спутником оперативных вмешательств (Селье Г, 1980) и одним из важных показателей адекватности анестезии.
Снижение уровня кортизола связано с блокадой афферентной импульсации и снижением активации симпатоадреналовой системы, что указывает на высокий уровень антиноцицептивной защиты. Стабильность уровня глюкозы в крови на всех этапах исследования является дополнительным подтверждением высокой эффективности антиноцицептивной защиты и отсутствия активации симпатоадреналовой системы при блокаде седалищного нерва.
Рост содержания кортизола во время МОА указывает на возрастание функционального напряжения симпатоадреналовой системы.
В целом, методики послеоперационного обезболивания с применением регионарной анальгезии показывают большую эффективность антиноцицептивной и стресслимитирующей защиты пациента, чем назначение только системных аналгетиков (Шадурский Н.Н., 2013).
Таким образом, блокада седалищного нерва латеральным доступом обладает стресспротективным эффектом, так как существенно снижает активность симпатоадреналовой системы.
Качество блокады седалищного нерва латеральным доступом подтверждает и снижение потребности в аналгетических препаратах для послеоперационного обезболивания (таблица 8).
В контрольной группе кеторол использовался в дозе 53,4±20 мг, промедол -4,0±0,5 мг, тогда как в основной группе доза кеторола составляла 16,6±15 мг, промедола - 0,8±0,1 мг (p 0,01).
Следует отметить, что при блокаде седалищного нерва 11 (44%) пациентов вообще не нуждались в назначении аналгетиков, тогда как в контрольной группе аналгетические препараты получали практически все пациенты.
Снижение потребности в аналгетиках в течение первых суток послеоперационного периода в основной группе, вероятно, связано с одной стороны надежной блокадой седалищного нерва, с другой - эффектом упреждающей аналгезии, свойственным малым дозам местного анестетика, абсорбировавшегося в сосудистое русло (Barreveld A. et al., 2013).