Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об основных патофиологических механизмах тяжелой травмы, ее осложнениях, последствиях белково-энергетической недостаточности и роли фармаконутритивной поддержки у пациентов с травмой груди и живота (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиологические и социально-экономические особенности травмы в настоящее время. 14
1.2. Основные патофизиологические механизмы травмы 16
1.3. Основные проблемы интенсивной терапии травматической болезни и ее осложнений 21
1.4. Проблема белково-энергетической недостаточности при тяжелой травме 24
1.5. Решенные и нерешенные вопросы профилактики и коррекции белково-энергетической недостаточности при травме 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования, клиническая характеристика больных и объем наблюдений. 35
2.1.1. Ретроспективный анализ. 35
2.1.2. Проспективное исследование 37
2.1.3. Субпопуляционный анализ 46
2.2. Характеристика методов обследования 49
2.3. Стратегия интенсивной терапии 60
2.4. Стратегия нутриционной поддержки 61
2.4.1. Определение потребности в белке и энергии 61
2.4.2. Методы проведения нутриционной поддержки 63
2.5. Методы статистического анализа 66
Глава 3. Структура летальности и ее взаимосвязь с тактикой нутриционной поддержки у больных отделения реанимации и интенсивной терапии с тяжелыми травмами груди и живота 68
3.1. Структура летальности по периодам травматической болезни и взаимосвязь с возрастом пострадавших, тяжестью полученной травмы и временем оказания хирургической помощи 68
3.1.1. Танатологический профиль по периодам травматической болезни 68
3.1.2. Влияние возраста на летальный исход 69
3.1.3. Анализ времени оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой 69
3.2. Анализ тяжести состояния пострадавших, длительности искусственной вентиляции легких и пребывания в ОРИТ 70
3.3 Оценка нутриционного статуса пострадавших и анализ эффективности применения нутриционной поддержки 72
3.4. Структура и частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в группах сравнения 77
Глава 4. Сравнительная оценка клинической эффективности энтерального питания, содержащего глутамин, у пациентов с травмой груди и живота 81
4.1. Особенности метаболического ответа на травму у пациентов с травмой груди и живота 81
4.2. Сравнительная характеристика тяжести состояния в исследуемых группах 82
4.3. Сравнительная характеристика нутриционной поддержки и динамика изменений нутриционного статуса у пациентов с травмой груди и живота 86
4.4. Структура и частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в группах исследования 92
Глава 5. Особенности клинического течения травматической болезни у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с травмой груди и живота в зависимости от уровня белково-энергетического обеспечения 95
5.1. Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от уровня доставки белка 95
5.2. Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от уровня доставки энергии 102
5.3. Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от степени проявлений синдрома кишечной недостаточности 109
Заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы 131
- Основные патофизиологические механизмы травмы
- Оценка нутриционного статуса пострадавших и анализ эффективности применения нутриционной поддержки
- Сравнительная характеристика нутриционной поддержки и динамика изменений нутриционного статуса у пациентов с травмой груди и живота
- Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от степени проявлений синдрома кишечной недостаточности
Введение к работе
Актуальность исследования. Рост производства и техники, терроризм и военные конфликты усилили проблемы травматизма. Это оказывает огромное влияние на экономические и медико-социальные проблемы общества: высокая инвалидизация и смертность, значительная стоимость медицинской помощи, значительные прямые и косвенные потери вследствие утраты трудового потенциала общества (Королев В.М., 2011).
Основные патогенетические факторы тяжелой сочетанной травмы
формируют синдром взаимного отягощения с изменением адаптационных
механизмов в ответ на травму, что ведет к возрастанию тяжести и
резистентности травматического шока, увеличению объема и степени
кровопотери, инфекционным осложнениям, полиорганной недостаточности
(ПОН) и тяжелым нарушениям метаболизма в виде синдрома
гиперметаболизма-гиперкатаболизма (Галятина Е.А. и др., 2013; Салтанов А. И. и др., 2014).
Наименее изученной частью универсальных патофизиологических сдвигов, характеризующих критическое состояние, остается метаболическая составляющая. Метаболические нарушения, развивающиеся при тяжелой травме, характеризуются повышенными энергопластическими потребностями, выраженным катаболизмом в сочетании с толерантностью тканей к усвоению питательных веществ (Лейдерман И.Н., 2010, Романова Л.Л., 2012).
Попытки справиться с прогрессирующей питательной недостаточностью у больных ОРИТ с тяжелой травмой предпринимаются в течение последних 20 лет. Одним из наиболее перспективных направлений следует считать фармаконутритивную поддержку, т.е. различные варианты энтерального и парентерального питания с использованием фармаконутриенов, количество которых в 2—7 раз превышает нормальную физиологическую потребность (De-Souza, 1998). Наибольшее количество исследований посвящено L-глутамину. Однако, следует признать, что новые данные о спорной клинической
4 эффективности этого фармаконутриента (Heyland D., 2013, Zigler T.,2016), полученные в последние 5 лет, не позволяют сформулировать роль и место L-глутамина в программе интенсивной терапии больных ОРИТ с тяжелой травмой.
Еще одной нерешенной проблемой является отсутствие обоснованных данных об оптимальных метаболических ориентирах при проведении нутриционной поддержки, как по количеству необходимого белка, так и по энергетическому обеспечению пациентов ОРИТ. Наиболее авторитетные исследования в этой области указывают на более благоприятное течение критического состояния при доставке белка свыше 1,1 г/кг/сутки и энергии в объеме, превышающем 60% от суточной потребности (Zinger P., 2011, Wejs P.,2014). Однако речь идет о гетерогенной группе реанимационных пациентов, что вызывает вопросы и требует конкретизации у пациентов ОРИТ с тяжелой травмой.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов отделений реанимации и
интенсивной терапии с травмами груди и живота с помощью
дифференцированного подбора режимов белково-энергетического обеспечения и использования фармаконутриентов.
Задачи исследования
-
Установить взаимосвязь между выраженностью расстройств белково-энергетического обмена и показателями клинического исхода длительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), выраженностью ПОН, частотой нозокомиальных инфекционных осложнений.
-
Выявить особенности развития стрессового гиперметаболизма-гиперкатаболизма у пострадавших с травмой груди и живота (ТГЖ) в условиях ОРИТ.
-
Оценить клиническую эффективность включения в программу ранней энтеральной нутриционной поддержки L-глутамина до 40 г/сутки у пациентов ОРИТ с ТГЖ.
-
Определить оптимальные метаболические ориентиры по обеспечению пациента белком и энергией, влияющие на основные показатели нутриционного статуса, а также на частоту развития нозокомиальных инфекций, продолжительность пребывания в ОРИТ и стационаре.
Научная новизна
-
Впервые показано, что метаболические потребности пациентов ОРИТ с ТГЖ увеличиваются ежедневно и достигают своего максимума к 7-10 суткам нахождения в ОРИТ, при этом потребность в белке превосходит нормальные значения в среднем в 1,5 раза, а в энергии — 1,3-1,5 раза.
-
Впервые выявлено, что раннее применение сбалансированного энтерального питания, содержащего L-глутамин 20 г/л, у больных ОРИТ с ТГЖ позволяет улучшить основные показатели нутриционного статуса, а также уменьшить частоту развития нозокомиальных инфекций и продолжительность лечения.
-
Доказано, что доставка пациентам ОРИТ с ТГЖ в программе нутриционной поддержки белка в количестве не менее 1,3 г/кг/сутки и энергии не менее 31 ккал/кг/сутки на 3-е сутки лечения в ОРИТ позволяет достоверно улучшить показатели нутриционного статуса, уменьшить частоту развития нозокомиальных инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.
-
Впервые выявлено, что присоединение синдрома кишечной недостаточности у пациентов ОРИТ с ТГЖ увеличивает частоту развития нозокомиальных инфекций, удлиняет продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре.
Практическая значимость
-
На основе оценки степени выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма разработан и внедрен оригинальный алгоритм нутриционной поддержки с использованием фармаконутриента L-глутамина при лечении пострадавших с травмой груди и живота в условиях ОРИТ.
-
Начало энтерального питания в первые 24—48 часов травматической болезни является безопасным и эффективным методом нутриционной поддержки.
-
Гиперкалорическое гипернитрогенное энтеральное питание, содержащее L-глутамин 20 г/л, следует применять для улучшения основных показателей нутриционного статуса у пациентов с ТГЖ в ОРИТ.
-
Энтеральное питание типа «Иммун» следует применять для улучшения результатов лечения пациентов с ТГЖ: снижения количества нозокомиальных инфекционных осложнений, особенно нагноений ран, и сокращения продолжительности лечения в стационаре.
-
При проведении нутриционной поддержки на 3-е—4-е сутки лечения в ОРИТ доставка белка должна составлять не менее 1,3 г/кг/сутки, а энергии — не менее 31 ккал/кг/сутки, что улучшает клиническое течение травматической болезни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У пациентов ОРИТ с ТГЖ и тяжестью травматического повреждения более 24 баллов по шкале ISS развивается и прогрессирует тяжелая катаболическая реакция, что тесно взаимосвязано с более неблагоприятным клиническим исходом.
-
Применение гиперкалорического гипернитрогенного энтерального питания, содержащего L-глутамин 20 г/л, улучшает основные показатели нутриционного статуса пациентов с ТГЖ в ОРИТ и клиническое течение
7 травматической болезни по сравнению со стандартными формулами для энтерального питания.
3. Достижение целевых показателей по количеству доставленного
белка на уровне 1,3 г/кг/сутки и более, энергии 31 и более ккал/кг/сутки на 3-4-е сутки нахождения пациента в ОРИТ позволяет улучшить показатели клинического исхода и уменьшить частоту осложнений.
Внедрение результатов диссертации
Результаты исследования внедрены в работу отделений анестезиологии и
реанимации бюджетных учреждений здравоохранения Удмуртской
Республики: «Городской клинической больницы № 9 Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики» г. Ижевска, «1 республиканской
клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики» (травмцентр I уровня), «Можгинской районной больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (травмцентр II уровня), а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практическом
семинаре «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации», посвященном
45-летию образования научного общества анестезиологов-реаниматологов
Удмуртии (г. Ижевск, 23 октября 2014 г.); 7-ой Межрегиональной научно-
практической конференции «Современные вопросы анестезиологии-
реаниматологии. Уральский форум—2016. Европа-Азия» (г. Екатеринбург, 23
апреля 2016 г.); VI Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии
и реаниматологии» (г. Светлогорск, 1 июля 2016 г.), XV съезде Федерации
8 анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Москва, 19 сентября 2016 г.), 8-ой научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум—2017. Европа-Азия» (г. Екатеринбург, 22 апреля 2017 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Основные патофизиологические механизмы травмы
На современном этапе к сочетанной травме относят повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. За рубежом ее обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений, одно или несколько из которых опасно для жизни (балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS) [10; 61; 65].
Многие авторы обозначают, что диалектика изучения травматической болезни такова, что решение одних задач вызывает к жизни все новые и новые проблемы. Так, снижение летальности в остром периоде сочетанных травм способствует увеличению числа осложнений в более поздних периодах травматической болезни, в том числе и тех, которые раньше встречались достаточно редко. Это привело к необходимости переоценки системы прогнозирования исходов [11].
Лечение больных с травмой — многогранный процесс, требующий участия многих специалистов. Время до оказания специализированной помощи, комплексное клиническое и диагностическое обследование, качественная предоперационная подготовка, выбор характера и объема оперативного вмешательства, прогнозирование послеоперационного течения болезни и возможные осложнения — вот неполный перечень вопросов, с решением которых сталкиваются врачи [38].
Одной из основных составляющих современного подхода к лечению тяжёлых сочетанных травм является объективная оценка их тяжести непосредственно при поступлении в специализированный стационар, оказывающая существенное влияние на определение всей последующей тактики лечения [48; 49; 55; 57]. Разработка прогностических шкал основана на определении вероятного течения и исходов травматической болезни, что позволяет создавать алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с травматической болезнью [64]. Общепринятыми международными шкалами для оценки тяжести травмы являются AIS, ISS, TRISS. Для расчета тяжести по шкале ISS производится балльная оценка наиболее значимых повреждений в трех областях тела, баллы возводятся в квадрат и суммируются. Возведение баллов в квадрат способствует увеличению корреляционной связи между тяжестью повреждений и летальностью[12]. Повреждения от 1 до 9 баллов расцениваются как легкие, 10-15 — средней тяжести, 16-24 — тяжелые, свыше 24 баллов — крайне тяжелые. Тяжесть травмы по шкале ISS коррелирует с длительностью пребывания в стационаре и летальностью. Данная шкала обладает наибольшей чувствительностью и информативностью при предсказании исхода [9, 30]. Одна из особенностей шкалы ISS заключается в том, что ее результаты не всегда имеют линейную зависимость со смертностью [12; 116]. Летальность при травме, имеющей тяжесть 16-24 балла, составляет 5 18 7%, более 24 баллов — свыше 30%. Чувствительность шкалы составляет 0,72— 0,92, специфичность 0,76—0,89 [34; 63].
В основе патогенеза политравмы лежит понятие травматической болезни. Травматическая болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, возникшее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств и приспособительных реакций, направленных в конечном счете на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур [33].
В настоящее время в течении травматической болезни выделяют 4 периода:
1. Острый (4—12 ч.) — реакция на травму — его патогенез связан с непосредственным повреждением внутренних органов, кровопотерей, шоком, интоксикацией веществами, выделившимися при разрушении тканей.
2. Относительной стабилизации жизненно важных функций (12—48 ч.) — период который характеризуется относительной стабилизацией состояния пострадавшего с невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.
В некоторых случаях этот период не развивается и имеет место прогрессирующее ухудшение состояния с формированием ПОН.
3. Максимальной вероятности развития осложнений (3—14 суток) — период поздних проявлений, когда наблюдаются процессы восстановления функций и структур либо развитие инфекционных и неинфекционных осложнений (ОРДС, сепсис, ДВС, ПОН).
4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления и характеризующийся развитием отдаленных или внезапных осложнений (ТЭЛА и других) [31; 45; 54].
Выделяют три варианта течения травматической болезни:
1. С манифестированным вторым периодом и развитием нежизнеугрожающих осложнений (24,4% пострадавших с тяжелыми травмами).
2. С манифестированным вторым периодом и развитием жизнеугрожающих осложнений (26,3% пострадавших). 3. С клиническим отсутствием второго периода и развитием жизнеугрожающих осложнений (49,3% пострадавших) [45; 46].
Основные патологические синдромы при тяжелой сочетанной травме: острая кровопотеря, шок, ишемия/реперфузия, острая дыхательная недостаточность (травматический пульмонит, острый респираторный дистресс-синдром), гиперметаболизм-гиперкатаболизм, вторичный иммунодефицит, эндогенная интоксикация, системная воспалительная реакция (СВР) на повреждение [4; 71]. СВР способствует быстрому нарастанию эндогенной интоксикации, генерализации инфекции, возникновению полиорганной недостаточности.
Полиорганная недостаточность (ПОН) — основная причина смерти пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ОРИТ — является наиболее тяжелой степенью СВР. Факторы, способствующие развитию ПОН: нарушение кровообращения, выраженные метаболические нарушения в ответ на травму, развитие сепсиса [99]. Летальность при синдроме полиорганной недостаточности зависит от количества пораженных органов и систем и составляет у взрослых пациентов 24—75% [14; 72].
Системная воспалительная реакция рассматривается как принципиальная патогенетическая основа формирования и прогрессирования критического состояния при тяжелой сочетанной травме. В свою очередь СВР, как результат выраженных нарушений нейроэндокринной и гуморальной регуляции вследствие травмы, приводит к изменениям в системе транспорта и потребления кислорода, нарушению метаболических и иммунных процессов.
Основные метаболические проявления СВР отражает синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма [99]. Наиболее часто в литературе упоминается о таких особенностях обмена веществ при системной воспалительной реакции, как гиперметаболизм, неадекватное потребление энергосубстратов и пластического материала, белковый катаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных (натуральных) питательных веществ — макро- и микронутриентов [25]. Патогенетическим звеном системной воспалительной реакции является усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в системный кровоток. Механическое повреждение тканей и массивная кровопотеря, обусловливающие развитие травматического шока и тканевой гипоксии, вызывают стремительную генерализацию воспаления. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, направленную на локализацию факторов альтерации, и становится движущей силой патологического процесса. Усиление процесса воспаления создает предпосылки для развития системной альтерации и полиорганной недостаточности, нарушений иммунитета [77].
При сочетанной механической травме, сопровождающейся развитием шока, признаки СВР наблюдаются уже в течение одного часа после воздействия повреждающего фактора [80]. Воспаление характеризуется увеличением содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления (интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ)) уже в первые сутки после критического воздействия [3].
Оценка нутриционного статуса пострадавших и анализ эффективности применения нутриционной поддержки
Нутриционную поддержку в обеих группах начинали в течение первых 24 часов лечения пациентов в ОРИТ (табл. 20). В первые сутки стационарного лечения она не имела статистически достоверного различия по количеству доставленного белка и энергии в обеих группах.
Количество доставленного белка в группе «Выжившие» на протяжении всего времени лечения в ОРИТ было больше (рис. 5). При этом на 3-е, 7-е и 14-е сутки оно было статистически достоверным.
На 3-и сутки пациенты из группы «Выжившие» получили белка 71,5 [57,5-85,4] г/сутки, в группе «Умершие» — 36,8 [17,4-56,3] г/сутки, р=0,004, на 7-е сутки — 109,5 [53,0-166,0] г/сутки и 50,8 [30,0-71,7] г/сутки, р=0,014 и на 14-е сутки 115,1 [29,4-186,4] г/сутки и 61,1 [34,9-87,4] г/сутки, р=0,034 соответственно (рис. 5).
Количество доставленной энергии среди выживших так же было больше на протяжении всего времени лечения в ОРИТ. При этом на 3-е, 5-е и 7-е сутки различие в количестве доставленной энергии было статистически значимым. На 3-е сутки пациенты из группы «Выжившие» получили энергии 1650 [1360-1939] ккал/сутки, в группе «Умершие» — 904 [501-1307] ккал/сутки, р=0,009, на 5-е сутки — 1509 [930-2087] ккал/сутки и 888 [559-1217] ккал/сутки, р=0,034 и на 7-е сутки 2456 [1457-3455] ккал/сутки и 1342 [748-1936] ккал/сутки, р=0,037 соответственно (рис. 6).
При расчете доставленного белка установили, что пострадавшие с благоприятным исходом получали более 1,5 г\кг белка в сутки на 7-е сутки лечения в ОРИТ, а у умерших данный показатель достигнут не был. На 10-е сутки «Выжившие» пациенты получали 1,7 г/кг белка в сутки, пациенты с летальным исходом — не более 1,1 г/кг белка в сутки (рис. 7).
Установлено, что у пациентов группы «Умершие», получавших меньшее количество энергии и белка по сравнению с «Выжившими», достоверно уменьшались основные показатели нутриционного статуса (табл. 21, рис. 8-10).
Сравнительная характеристика нутриционной поддержки и динамика изменений нутриционного статуса у пациентов с травмой груди и живота
Всем пациентам, включенным в исследование, с первых суток нахождения в ОРИТ, после стабилизации состояния и купирования явлений шока начинали проводить нутриционную поддержку. В зависимости от функционального состояния ЖКТ и проявлений кишечной недостаточности назначали энтеральное или парентеральное питание. Основным приоритетом при назначении нутриционной поддержки было раннее энтеральное питание. У всех пациентов НП проводили на протяжении всего времени госпитализации в ОРИТ. При переводе в профильное хирургическое отделение пациенты продолжали прием энтеральных смесей в режиме «sip feeding» в объеме 500— 1000 мл/сутки на протяжении 3-5 дней в дополнение к I диетическому столу.
У всех пострадавших регистрировали характерные изменения метаболизма по типу развития синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Метаболические потребности в обеих группах наблюдения увеличивались с каждыми сутками и достигали максимума к 7 суткам нахождения в ОРИТ (табл. 27), превосходя нормальные значения в 1,5 раза по потребности в белке и в 1,3-1,5 раза — в энергии. Достоверно значимые различия не выявили.
Использование гиперкалорического (1,36 ккал/мл) гипернитрогенного (67 г/л) энтерального питания, содержащего L-глутамин (20 г/л), позволило доставлять пациентам большее количество белка и энергии, начиная с первого дня проведения нутриционной поддержки (табл. 27). Статистически значимые различия зафиксировали на 1-е, 3-е, 5-е сутки по количеству доставленного белка и на 1-е, 3-е сутки — по энергии (рис. 16, 17).
Начальный уровень доставленного белка в группе «Иммун» составил 28,5 [22,9-34,2] г/сутки, в «Стандарт» — 17,2 [10,5-23,9] г/сутки, р 0,01, на 3-е сутки — 84,7 [77,1-92,3] г/сутки и 58,6 [42,8-74,4] г/сутки, р 0,01, на 5-е сутки — 86,7 [57,3-116,1] г/сутки и 60,7 [46,0-75,5] г/сутки, р=0,048 соответственно (рис. 16).
Исходное количество доставленной энергии в группе «Иммун» было 792 [682-903] ккал/сутки, в «Стандарт» — 628 [483-773] ккал/сутки, р 0,01, на 3-е сутки — 1906 [1722-2090] ккал/сутки и 1597 [1251-1944] ккал/сутки, р=0,037 соответственно (рис. 17).
Стратегической целью ранней нутриционной поддержки являлось достижение уровня доставленного белка не менее 1,5 г/кг/сутки и энергии не менее 25-30 ккал/кг/сутки. Учитывая разный состав смесей для энтерального питания, в группе «Иммун» достигали данного уровня доставленной энергии на 3-е сутки нахождения в ОРИТ, в группе «Стандарт» — только на 5-е сутки лечения (табл. 28), а по уровню доставленного белка к 7-м суткам в обеих группах. При этом в группе «Иммун» количество доставленного белка было больше все время лечения в ОРИТ и приближалось к требуемым показателям уже на 3-е сутки.
Использование гиперкалорического гипернитрогенного энтерального питания у пациентов группы «Иммун» позволило добиться менее выраженного отрицательного белкового баланса и дефицита энергии (табл. 29, рис. 19). При этом статистически значимые результаты по балансу белка получили на 1 и 5 сутки лечения пострадавших в ОРИТ. Исходно в группе «Иммун» дефицит белка составил -79,3 [-88,5 — -70,2] г/сутки, в группе «Стандарт» — -92,8 [-104,8 — -80,8] г/сутки, р=0,034, на 5-е сутки — -22,2 [-63,6 — 19,2] г/сутки и -67,7 [-90,3 — -45,0] г/сутки, р=0,039 соответственно (рис. 19).
Динамика изменения показателей нутриционного статуса в обеих группах наглядно показала эффективность применения энтерального питания, обогащенного глутамином (табл. 29). Содержание альбумина сыворотки крови исходно, а также на 3 сутки нахождения в ОРИТ было на одинаковом уровне в обеих группах. К 5 суткам лечения у пациентов группы «Иммун» концентрация альбумина (35,2 [32,9-37,6] г/л) была достоверно выше в отличие от группы «Стандарт» (29,8 [26,9-32,7] г/л), р=0,005. При этом в группе «Стандарт» имелась тенденция к снижению уровня альбумина по сравнению с исходным.
Данные изменения сохранялись и на 7-е сутки лечения пациентов в ОРИТ с достоверно значимой разницей — в группе «Иммун» 36,0 [27,3-44,6] г/л и в группе «Стандарт» 29,5 [25,9-33,1] г/л, р=0,049 (рис. 20).
Подобная динамика наблюдалась и при оценке уровня общего белка (табл. 29). При исходно более высоких значениях белка в группе «Стандарт» на 1-е и 3-е сутки нахождения в ОРИТ к 5-м суткам выявляли достоверно значимое увеличение содержания общего белка у пациентов группы «Иммун» и снижение — у пациентов группы «Стандарт». Его уровень составил в группе «Иммун» 62,8 [59,7-65,8] г/л, в группе «Стандарт» — 57,6 [53,8-61,3] г/л, р=0,029 (рис. 21).
По уровню содержания абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови достоверно значимых различий не получили (табл. 19).
Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от степени проявлений синдрома кишечной недостаточности
Одним из проявлений полиорганной дисфункции в посттравматическом периоде является развитие синдрома кишечной недостаточности. Именно он обуславливает включение в программу нутриционной поддержки препаратов для парентерального питания. Из 86 пациентов, поступивших в ОРИТ ГКБ № 9 в первые сутки после получения ТГЖ, 26 пациентов (группа «СКН») получали различные варианты парентерального питания от полного до частичного и 60 пациентов (группа «ЭП») — только энтеральное питание.
Для оценки тяжести синдрома кишечной недостаточности использовали шкалу GIF. Показанием для назначения препаратов для парентерального питания в раннем периоде травматической болезни были результаты оценки по ней 2 балла и более. Дополнительное парентеральное питание назначали при невозможности доставки 60% потребности в энергии на 3-4 сутки нахождения пациента в ОРИТ.
При сравнении степени поражения желудочно-кишечного тракта получили статистически значимые различия на 1 и 3 сутки лечения: в 1-е сутки пребывания в ОРИТ в группе «СКН» этот показатель составил 1,7 [1,2-2,2] балла, в группе «ЭП» - 0,8 [0,5-1,1] баллов, р 0,01, на 3-е сутки — 1,1 [0,7-1,5] баллов и 0,3 [0,1-0,5] балла соответственно, р=0,03 (рис. 31).
В дальнейшем в группе «ЭП» не зафиксировали проявлений недостаточности ЖКТ, и результат по шкале GIF составлял 0 баллов, а в группе «СКН» до 7-х суток регистрировали нарушения в функционировании ЖКТ (0,7 баллов на 5-е стуки и 0,9 баллов на 7-е сутки лечения в ОРИТ). Достоверно значимых различий не получили (рис. 31).
При поступлении и в динамике на 3-е, 5-е и 7-е сутки тяжесть состояния оценивали по шкалам APACHE II, SOFA, ком Глазго, количеству признаков MOF и СВР. При поступлении и все время лечения в ОРИТ показатели по всем оцениваемым параметрам были примерно равными. Достоверно значимых различий не получили (табл. 41).
Показатели печеночной и почечной функции были одинаковыми все время наблюдения и не выходили за пределы нормальных показателей. Величина РИ и уровня лактата отличались в группах сравнения. Статистически значимых различий не получили (табл. 42).
Более выраженные проявления СВР в группе «СКН» подтверждали более высокими значениями СРБ на всех этапах, чем в группе «ЭП». На 1-е сутки данное различие было статистически значимым: 57 [25-88] мг/л и 26 [17-34] мг/л соответственно, р=0,021 (табл. 42).
Более выраженная органная дисфункция (высокие показатели по шкале SOFA), сохраняющиеся признаки кишечной недостаточности (шкала GIF), развитие нозокомиальных инфекционных осложнений являлись причинами увеличения продолжительности нахождения пациентов группы «СКН» в ОРИТ (табл. 43).
Длительность нахождения пациентов в ОРИТ и в стационаре имели достоверное различие (табл. 43). Среднее время пребывания в ОРИТ пациентов из группы «СКН» составило 116 [88-143] часов, группы «ЭП» — 76 [67-85] часов, р 0,01. Длительность ИВЛ у пациентов обеих групп не имела статистически достоверной разницы. Средняя продолжительность лечения в стационаре пострадавших группы «ЭП» была на 3,4 койко/дня меньше, чем у пациентов группы «СКН»: 15,5 [13,9-17,0] и 18,9 [16,3-21,5] койко/дня, соответственно, р 0,01.
В обеих группах регистрировали характерные изменения метаболизма по типу развития синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Максимальную потребность в белке и энергии зарегистрировали на 7-е сутки травматической болезни. В обеих группах зафиксировали статистически не достоверные однотипные изменения в динамике (табл. 44).
В результате проведенной нутриционной поддержки не зарегистрировали достоверных изменений в дефиците белка и энергии, а также в основных показателях нутриционного статуса — общем белке и альбумине, кроме лимфоцитов (табл. 45).
Анализ динамики лимфоцитов в периферической крови свидетельствовал, что в группе «ЭП» этот показатель был выше на протяжении 1-х — 5-х суток лечения в ОРИТ. К 3-м суткам уровень лимфоцитов в группе «ЭП» был статистически достоверно выше, чем в группе «СКН»: 1,7 [1,5 — 1,9] 109/л и 1,3 [1,1 — 1,5] 109/л соответственно, р 0,01 (рис. 32). Характер изменений на 7-е сутки можно объяснить малой выборкой пациентов.
Нозокомиальные инфекционные осложнения развивались у пациентов обеих групп. В группе «СКН» выявили 9 (35%) пострадавших, а в группе «ЭП» — 7 (12%). Различия имели статистическую достоверность, 2 с поправкой Йейтса=4,88, р=0,027. Относительный риск развития нозокомиальных инфекционных осложнений при развитии синдрома кишечной недостаточности был в 3,0 раз выше, чем при хорошей переносимости раннего энтерального питания (RR=3,0 [1,13-9,24], p=0,029) (табл. 46).
Наиболее значимые изменения зафиксировали при развитии ИОХВ (рис. 33). Показатель частоты развития инфекционных осложнений области хирургического вмешательства составил в группе «ЭП» 6,4 на 100 операций, в группе «СКН» — 14,8 на 100 операций, 2 с поправкой Йейтса=3,79, р=0,05. Относительный риск развития ИОХВ в группе «СКН» (с кишечной недостаточность) был в 3,2 раза выше, чем у пациентов группы «ЭП» (с хорошей переносимостью раннего энтерального питания) (RR=3,2 [1,13-9,24], p=0,029).
По локализации других инфекционных процессов достоверно значимых отличий не получили.
Резюме.
Тактика нутриционной поддержки влияет на течение травматической болезни у пострадавших с травмой груди и живота. Доставка белка на 3 сутки лечения пациентов в ОРИТ больше 1,3 г/кг/сутки (78% от суточной потребности в группе «Б 1,3 г/кг/сутки» по сравнению с 50% в группе «Б 1,3 г/кг/сутки») отражается на основных показателях нутриционного статуса. Статистически значимо снижается частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений и уменьшается длительность госпитализации в стационар на 1,6 койко/дня. Достоверно увеличивается количество альбумина на 5-е сутки госпитализации в ОРИТ.
Доставка энергии на 3 сутки лечения пациентов в ОРИТ более 31 ккал/кг/ сутки (87% от суточной потребности в группе «Е 31 ккал/кг/сутки» по сравнению с 62% в группе «Е 31 ккал/кг/сутки») отражается на основных показателях нутриционного статуса. Статистически значимо снижается частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений и уменьшается длительность госпитализации в стационар на 1,8 койко/дня. Достоверно увеличивается количество альбумина на 5-е сутки госпитализации в ОРИТ.
Развитие синдрома кишечной недостаточности влияет на течение травматической болезни. Его развитие требует включения препаратов для парентерального питания в схему нутриционной поддержки пациентов. Между энтеральным и парентеральным путем доставки нутриентов не существует принципиальных различий по количеству доставленного белка и энергии. Достоверно большее количество нозокомиальных инфекционных осложнений, которые развиваются у пациентов с СКН, приводят к статистически значимому увеличению длительности нахождения пострадавших в ОРИТ на 40 часов и длительности госпитализации в стационар на 3,4 койко/дня.