Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. Патогенетические основы феномена ишемического прекондиционирования миокарда 16
1.1. Ишемическое прекондиционирование 16
1.2. Механизмы ишемического повреждения миокарда 18
2. Маркеры повреждения миокарда 24
3. Кардиопротекция 28
3.1. Феномен фармакологического прекондиционирования миокарда ингаляционными анестетиками 30
3.2. Механизмы анестетического прекондиционирования и лабораторные доказательства этого феномена 31
3.3. Клинические доказательства анестетического прекондиционирования 35
4. Галогенсодержащие газовые анестетики. Севофлуран 37
4.1. Краткая фармакологическая характеристика Севофлурана 37
4.2. Возможность безопасного применения газовых анестетиков при операциях с искусственным кровообращением 39
4.3. Применение газовых анестетиков в детской и неонатальной кардиохирургии 43
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств 48
2.2. Характеристика анестезиологического обеспечения и интраоперационного мониторинга 52
2.3. Критерии органной дисфункции в послеоперационном периоде 58
2.4. Критерии экстубации пациентов и перевода из ОРИТ 62
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Сравнение параметров гемодинамики и концентрации тропонина I 64
3.1.1. Выборка пациентов с ДМПП 64
3.1.2. Выборка пациентов с ТМА 68
3.2. Сравнение динамики концентраций лактата, глюкозы и показателей кислотно-основного состояния 77
3.3. Анализ послеоперационных осложнений, времени ИВЛ и пребывания в ОРИТ 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 89
Глава 5. Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Механизмы ишемического повреждения миокарда
- Применение газовых анестетиков в детской и неонатальной кардиохирургии
- Выборка пациентов с ДМПП
- Анализ послеоперационных осложнений, времени ИВЛ и пребывания в ОРИТ
Механизмы ишемического повреждения миокарда
Прекращение доставки кислорода к миокарду приводит к ишемическим изменениям в нем. Процессы, происходящие при ишемическом повреждении миокарда, довольно сложны, многочисленны и их изучение продолжается.
Во время ишемии в миокарде происходит быстрое истощение запасов клеточного аденозинтрифосфата (АТФ), повышается концентрация лактата и других метаболитов анаэробного обмена, снижается внутриклеточный рН [111]. Митохондрии в значительной мере регулируют внутриклеточные уровни ионов, которые необходимы для предотвращения процессов повреждения клеточных мембран, вызванных главным образом увеличением концентрации ионов кальция (Са2+). Истощение запасов АТФ приводит к выраженным ионным нарушениям в клетке на начальном этапе. Наблюдается повышение внутриклеточной концентрации ионов натрия (Na+) из-за нарушения работы натриево-калиевого (Na+\K+) насоса, который запускает работу Na+\Ca2+ канала в обратном направлении. В результате этого происходит снижение внутриклеточной концентрации Nа+ и увеличение концентрации Са2+. Увеличение уровня внутриклеточного Са2+ является одним из триггеров повреждения клеток в результате нарушения структуры клеточной мембраны, что приводит к гибели клеток [102].
Восстановление кровотока в ишемизированной области приводит к реперфузионному повреждению миокарда. В результате реперфузии увеличение концентрации внутриклеточного Са2+ принимает катастрофический характер, что вызывает увеличение митохондриальной проницаемости, за которым следует коллапс в работе митохондриальной мембраны, при этом происходит разобщение процессов окислительного фосфорилирования, что нарушенает синтез АТФ. Имеющиеся молекулы АТФ дефосфорилируются до аденозинмонофосфата (АМФ).
Аденозинмонофосфат разрушается до инозинмонофосфата, который метаболизируется до инозина. Инозин в результате метаболических реакций превращается в гипоксантин. Ишемия также приводит к превращению ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу из-за недостатка кислорода [92]. Во время реперфузии ксантиноксидаза метаболизирует гипоксантин, что способствует производству большого количества активных форм кислорода (АФК). Следствием этого процесса является то, что уже и так поврежденные кардиомиоциты вырабатывают супероксидные радикалы. Они повреждают мембраны, нарушают внутриклеточные реакции, что приводит к еще большим нарушениям работы клетки и необратимой дисфункции миокарда. Эти процессы схематично представлены на рисунке 1.
В образовании активных форм кислорода участвует множество других ферментов: НАДФ-оксидаза, цитохром-Р450-оксидаза, циклоксигеназа и т.д. Процесс образования АФК – неполного восстановления молекулярного кислорода - является менее энергозатратным, поэтому он и происходит в период ишемии и реперфузии. АФК сами участвуют в модификации макромолекул. Так же из АФК образуются высокореакционноспособные радикалы (гипероксид-ион, гипохлорид, пероксинитрит), которые обладают сильными окислительными свойствами. Эти радикалы, как и АФК, могут повреждать белки, липиды, нуклеиновые кислоты [5, 22].
Во время реперфузии митохондриальный синтез АТФ является реактивным и инициирует Ca2 + АТФ-азу саркоплазматического ретикулума клеток, что вызывает вход Ca2+ в клетку. Продолжающееся массивнейшее увеличение концентрации Са2+ внутри клетки приводит к значительному возрастанию осмотического градиента на мембранах, что влечет за собой отек органелл, разрушение их мембран и деградацию цитоскелета [55, 114,115].
Этот патологический процесс распространяется на соседние клетки через межклеточные контакты, что увеличивает площадь миокарда, поврежденного эффектами ишемии и реперфузии [80, 110, 112].
Другим механизмом, имеющим существенное значение в повреждении клеток реперфузией, является потеря целостности митохондрий, вследствие резкого изменения проницаемости мембраны [60,116]. Основными факторами, которые вызывают и усугубляют митохондриальную дисфункцию, являются резкое изменение рН, оксидативный стресс и перегрузка Ca2+. Вследствие этого открываются поры, регулирующие митохондриальную проницаемость (англ. – mitochondria permeability transition pores-mPTPs) [32, 47, 48, 67, 113].
Нарушения в работе mPTPs считаются основной причиной повреждения клетки в результате реперфузии. Во время ишемии mPTPs закрыты из-за внутриклеточного ацидоза. При рН 7.4 проницаемость мембраны митохондрии снижена, в результате этого уменьшается внутриклеточный уровень Са2+. Однако, при возобновлении доставки кислорода и реперфузии (повышении рН 7,4) происходит открытие mPTPs.
От длительности раскрытия пор зависти дальнейшая судьба клетки: индуцированные кардиопротекторные механизмы при коротком открытии каналов; при длительном открытии митохондральных пор происходят необратимые процессы повреждения клетки. Внутрь митохондрий поступают высокомолекулярные ионы, Са2+, что стимулирует критическое изменение трансмембранных градиентов. В результате этих патологических процессов происходит набухание митохондрий и клеточных органелл с последующим апоптозом клетки [59, 61, 62, 103]. Сочетание основных механизмов реперфузионного повреждения клетки (дисфункции mPTPs и повышения внутриклеточного уровня Са2+) приводит к активации фосфолипазы А2 и кальпаина (ферментов, для активации которых нужен Са2+ и ингибируемых при ацидозе). Во время реперфузии внезапная нормализация рН, увеличение Са2+ приводит к активации вышеперечисленных ферментов, которые нарушают работу Na+\К+ насоса, при этом усугубляются электролитные изменения в клетке.
МАРКs (англ. mitogen-activated protein kinase- митоген-активируемая киназа) – это основная группа ферментов, которая участвует во внутриклеточной сигнальной трансдукции (сигнальные пути), и играет основную роль в процессах дифференцировки клеток, регуляции пролиферации, метаболизме и апоптозе клеток. Передача сигнала внутрь клетки активируется внеклеточными инициаторами (гормоны, нейротрансмиттеры, факторы воспаления, хемокины), которые распознаются рецепторами, связанными с G-белками. G-белки в свою очередь активируют каскад превращений МАРК-киназ. Продукты этих реакций фосфорилируют белки-мишени. Таким образом, сигнал передается дальше. Также эти киназы могут проникать в ядро и регулировать транскрипцию ранних и поздних генов. Продукты, образующиеся во время реперфузии, могут влиять на работу MAPKs, с последующими как положительными проявлениями в виде эффектов прекондиционирования (снижение экспрессии TNFa, IL-1, активации экспрессии антиапоптотических активирующих киназ (Akt, ERK1\2), так и с экспрессией генов, приводящих в конечном счете к гибели клетки. MAPKs также регулирует активацию каспаз, главным образом 3, 6 и 9, которые вызывают гибель клеток [26,87].
Применение газовых анестетиков в детской и неонатальной кардиохирургии
Детская смертность, связанная с врожденными пороками сердца, за последние пару десятилетий сильно снизилась благодаря росту уровня кардиохирургической помощи, разработке новых хирургических методов коррекции врожденных пороков. Но при операциях, выполняемых в неонатальном периоде по поводу критических врожденных пороков сердца, смертность и число осложнений остаются высокими.
Большинство кардиохирургических операций по коррекции врожденных пороков у детей требуют проведения искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Как у взрослых, так и у детей даже при оптимальной защите миокарда и отработанной хирургической технике часто в постоперационном периоде мы видим проявления сердечной недостаточности той или иной степени.
Анестетическое прекондиционирование используется у взрослых, как один из способов кардиопротекции во время оперативных вмешательств на сердце. Научно доказано, что данный метод защиты миокарда эффективен у взрослых [78]. Проблема анестетического прекондиционирования с помощью газовых анестетиков у детей до конца не решена, результаты имеющихся исследований противоречивы.
В конце XX - начале XI века проводились исследования на млекопитающих новорожденных и даже в пренатальном периоде. Было показано, что классического ишемического прекондиционирования у новорожденных крыс не наблюдается, а проявление эффектов от прекондиционирования происходит только у крыс второй недели жизни [21]. Baker et all. ставили следующий эксперимент - беременных крольчих подвергали гипоксии в несколько этапов. Их новорожденное потомство так же подвергали эпизодам гипоксии. Результатом данных опытов стало увеличение толерантности миокарда новорожденных крольчат к последующим эпизодам ишемии. У группы новорожденных кроликов, которые внутриутробно не переживали гипоксию, а только после рождения, эффекта ишемического прекондиционирования сразу после рождения не наблюдалось [23]. На основании этих данных можно усомниться в эффективности ишемического, и значит, анестетического прекондиционирования у новорожденных животных и детей. Однако, дети, рожденные с критическими ВПС часто начинают испытывать гипоксию (ишемию) внутриутробно и уже в первые часы после рождения. Это соображение делает изучение анестетического прекондиционирования в периоде новорожденности у детей с ВПС чрезвычайно интересным с научной и практической точки зрения.
В 2005 году Malagon et al. опубликовали результаты проспективного рандомизированного исследования о влиянии трех различных препаратов, применяемых при анестезии (севофлуран, мидазолам и пропофол), на постоперационный уровень тропонина Т у детей, перенесших операцию с ИК по поводу врожденного порока сердца. 90 пациентов, средний возраст которых составил от 6 до 14 месяцев, были разделены на три группы: в первой седация обеспепечивалась мидазоламом, во второй - пропофолом, в третьей - севофлураном. Уровни тропонина Т измерялись 4 раза в первые сутки после операции, так же оценивались: газовый состав артериальной крови, лактат, баланс жидкости, степень инторопной поддержки, время искусственной вентиляции легких. В заключение исследовательская группа продемонстрировала, что севофлуран, мидазолам и пропофол дают аналогичные концентрации тропонина Т после кардиохирургических вмешательств у детей, вопреки тому, что было опубликовано у взрослых пациентов при АКШ [83]. В данное исследование были включены пациенты, как с относительно простыми оперативными вмешательствами (устранение дефекта межжелудочковой перегородки), так и с довольно сложными хирургическим коррекциями (артериальное переключение, операция Фонтена), операциями, требующими циркуляторного ареста (операция Norwood). То есть, данных пациентов невозможно сопоставить, так как сложность их операций значительно отличается, что явно влияет на течение постоперационного периода. Кроме того, первичный анализ не отделял пациентов с цианозом от пациентов без него, хотя в своей статье Malagon K. говорит о том, что пациенты с цианозом после начала ИК подвергаются гипероксии. Процессы, происходящие при этом в миокарде, схожи с реперфузионным повреждением [120]. По этим причинам возникает вопрос о том, в какой степени их результаты и выводы могут быть обобщены.
Кардиопротективное действие ингаляционных анестетиков у детей при операциях коррекции дефекта межжелудочковой перегородки исследовал Singh P et al. В исследовании участвовали 80 детей. Всем детям после начала ИК в течение 5 минут подавалась одна минимальная альвеолярная концентрация (МАК) севофлурана, десфлурана или изофлурана. В группе-плацебо подавалась кислородно-воздушная смесь. С целью определения кардиопротективного эффекта газовых анестетиков исследователи выбрали креатинфосфокиназу МВ (КФК - МВ). Они определяли ее концентрацию в плазме крови после начала ИК, а также через 6 и 24 часа после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Во всех группах также регистрировали длительность инотропной поддержки, время пребывания на искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в ОРИТ. В результате статистического анализа получилось, что во всех трех группах с анестетиками в послеоперационном периоде концентрация КФК-МВ была значительно ниже, чем в группе плацебо. Между тремя группами анестетиков существенной разницы в уровнях КФК-МВ не было. Продолжительность инотропной поддержки, искусственной вентиляции легких и времени пребывания в ОРИТ были выше в группе плацебо по сравнению с другими группами, но разница эта не была статистически значима. Таким образом, ученые указывают на наличие кардиопротективного эффекта у газовых анестетиков, но разницы между самими препаратами выявлено не было [119]. Bettex P. et al в 2015 году опубликовали результаты рандомизированного контролируемого одноцентрового исследования. В него были включены 60 детей с цианотическими и «бледными» пороками, которым были проведены кардиохирургические операции в условиях ИК. Пациенты были рандомизированны на две группы: пациенты первой получали во время анестезиологического пособия севофлуран; во второй группе проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). При этом в группе ТВВА дети до 6 месяцев в качестве гипнотика получали мидазолам, после 6 месяцев – пропофол. В послеоперационном периоде они оценивали уровни тропонинов I и Т, показатели ЭХО-кардиографии, потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке, продолжительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре. Результаты этого исследования показали, что нет статистически значимой разницы в послеоперационных значениях тропонинов и остальных параметров. Но в подгруппе пациентов в возрасте до 6 месяцев, кто получал севофлуран, показатели тропонинов в послеоперационном периоде снижались статистически значимо быстрее, чем в подгруппе мидазолама. Так же в этой подгруппе зафиксирована тенденция к более быстрому снижению медиаторов воспаления (IL-6, IL-8) в послеоперационном периоде. У пациентов с цианотическими пороками в подгруппе до 6 месяцев такого эффекта не наблюдалось. В выводах эта группа исследователей говорит о том, что севофлуран у детей до 6 месяцев может быть более эффективен в кардиопротективном плане, чем мидазолам [27]. Сопоставимые уровни тропонинов в группах севофлюрана и пропофола могут быть обусловлены эффектами самого пропофола, хотя этот факт остается спорным [41].
В 2015 году было опубликовано рандомизированное одноцентровое исследование, в котором изучалось влияние севофлурана и пропофола на уровни тропонина I после паллиативных операций по поводу врожденных пороков сердца [81]. Пациенты были разделены на 2 группы по 42 человека, в первой группе в анестезиологическое пособие был включен севофлуран, во второй – пропофол. Пробы крови на тропнин I брались дважды: до анестезии и через час после выезда пациента в ОРИТ. Как говорилось выше, огромное значение на течение интра- и постоперационного периода влияет тип хирургического вмешательства. В данном исследовании были проанализированы показатели тропонина I после паллиативных операций (суживание ствола легочной артерии, наложение шунта Блелок-Таусиг, перевязка открытого артериального протока). Значение тропонина I после операции значительно возросло в обеих группах, что говорит о том, что паллиативная хирургия несет серьезную травму для миокарда, скорее всего в связи с изменением гемодинамики порока. Ученые по результатам данного исследования пришли к выводам, что средний уровень тропонина I после операции в группе севофлурана был меньше, чем в группе пропофола. Но этот результат не был статистически значим, что может указывать на то, что наблюдаемый кардиопротективный эффект севофлурана во время кардиохирургических вмешательств у детей не имеет существенного отличия от кардиопротективного эффекта пропофола. Авторы говорят о необходимости проведения схожего исследования, но с большей выборкой пациентов.
Выборка пациентов с ДМПП
По длительности ИК и времени пережатия аорты различий между группами пациентов с ДМПП не было. Время ИК в группе ДМПП ИА 44±7 мин., в группе ДМПП ТВВА 44±7,2 мин. Время пережатия тоже было индентичным в группах и у пациентов, получавших анестезию севофлураном, составило 23±5 мин., у пациентов группы ТВВА 22±4,7 мин. (таблица 5).
В выборке пациентов с ДМПП основные гемодинамические показатели исходно между группами не отличались. В группе ДМПП ИА среденее АД составило 63±4,3 мм.рт.ст., группе ДМПП ТВВА 59±3,8 мм.рт.ст. (p 0,05). ЦВД у пациентов, получавших анестезию с использованием севофлурана, было 4±1,5 мм.рт.ст., у пациентов с ТВВА - 3±1,0 мм.рт.ст. (p 0,05). Частота сердечных сокращения у пациентов группы ДМПП ИА на начало операции -141±8 уд./мин., у детей группы ДМПП ТВВА - 139±10 уд./мин. (p 0,05). После хирургической коррекции порока (этап кожного шва) гемодинамические параметры между группами так же не отличались (р 0,05). В группе ДМПП ИА среднее артериальное давление составило 49±2,3 мм.рт.ст., в группе ДМПП ТВВА - 50±3,1 мм.рт.ст. Цифры ЦВД также были идентичными 5±1,5 мм.рт.ст. у пациентов группы ДМПП ИА и 6±1,5 мм.рт.ст. у детей в группе ДМПП ТВВА (р 0,05). Значения ЧСС на момент кожного шва в группе ДМПП ИА составили 129±7 уд./мин, а в группе ДМПП ТВВА 124±6 уд/мин (р 0,05). К концу первых суток пребывания пациентов в ОРИТ среднее АД статистически значимо между группами не отличалось: в группе ДМПП ИА ср. АД составило 51±3,2 мм.рт.ст., в группе ДМПП ТВВА - 52±2,8 мм.рт.ст. ЦВД у пациентов, получавших анестезиологическое пособие с применеием севофлурана, было 5±1,3 мм.рт.ст., у пациентов с ТВВА - 5±1,0 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений у пациентов группы ДМПП ИА составило 123±8 уд./мин., у пациентов группы ДМПП ТВВА -121±7 уд./мин. (таблица 6).
Всем пациентам с ДМПП в качестве инотропного препарата назначался допамин. Дозы инотропной поддержки между исследуемыми группами пациентов с ДМПП статистически значимо отличались (р=0,0003). В группе ДМПП ТВВА доза допамина на момент выезда в ОРИТ составила 6±1 мкг/кг/мин, в группе ИА 4±1 мкг/кг/мин (Рисунок 6).
У пациентов с ДМПП исходно различий в концентрации тропонина I на дооперационном этапе не было (р=0,154). У пациентов группы ИА концентрация тропонина I составила 0±0,0084 нг/мл, в группе ТВВА -0±0,0125 нг/мл. Через 4 часа после снятия зажима с аорты уровень тропонина І в группе ДМПП ИА был ниже и составил 3,32±1,94 нг/мл, но статистической значимости не достигал в сравнении с концентрацией тропонина І 3,80±2,95 нг/мл в группе ДМПП ТВВА (р=0,307). К концу первых суток концентрация тропонина І в группе ДМПП ИА снижалась быстрее (1,96±0,8509 нг/мл) и достигала статистически значимой разницы в сравнении с группой ДМПП ТВВА 2,55±1,6676нг/мл (р=0,02) (Таблица 7, рисунок 7).
Время ИВЛ в группах с ДМПП значимо отличалось (р=0,0001), среднее время ИВЛ в группе ДМПП ИА составило 7±4,0 ч., а в группе ДМПП ТВВА 12±5,7 ч. (Рисунок 8).
У пациентов с ДМПП время пребывания в ОРИТ между группами не отличалось, и составило в группе ДМПП ИА 21±4,758 ч., в группе ДМПП ТВВА 24±4,381ч.
Таким образом, проведенный анализ показал, что у детей в возрасте до 3-ех лет при хирургической коррекции ДМПП в условиях ИК при применении севофлурана на всех этапах анестезии наблюдается менее выраженный подъем концентрации тропонина І в точке Т4. Через 24 часа различия концентраций тропонина I между группами сохраняются и даже усиливаются, и достигают статистически значимой разницы. Дозы кардиотонической поддержки в группе ИА достоверно ниже, чем в группе ТВВА. Время ИВЛ статистически значимо отличается при использовании ингаляционной анестезии с помощью севофлурана.
Анализ послеоперационных осложнений, времени ИВЛ и пребывания в ОРИТ
Вторым по частоте осложнением хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях ИК, после острой сердечной недостаточности, является острая почечная недостаточность. К критериям постановки диагноза острой почечной недостаточности относятся снижение темпов диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч) и изменение биохимических показателей выделительной функции почек (увеличение показателей креатинина сыворотки крови в течение 48 часов на 50% от исходных значений).
Диурез в послеоперационном периоде отличался между группами. Скорость его в первые сутки была выше в группе ТМА ИА 4,8±1,68 мл/кг/ч, чем в группе ТМА ТВВА 2,6±1,83 мл/кг/ч (р=0,001), различия между группами во вторые сутки сохранялись в группе ТМА ИА составил 4,6±1,98 мл/кг/ч, в группе ТМА ТВВА - 3,4±2,18 мл/кг/ч, но были уже статистически незначимы (р=0,06). На третий день темп диуреза в группах стал идентичным: в группе ТМА ИА 3,3±1,35 мл/кг/ч, в группе ТМА ТВВА 3,1±1,15 мл/кг/ч (р=0,167) (Таблица 17; рисунок 18).
Исходные показатели креатинина между группами не отличались и в группе ТМА ИА составили 49±17,6 мкмоль/л, а в группе ТМА ТВВА -47±15,3 мкмоль/л. В первые сутки после операции у пациентов, которым проводилась анестезия с использованием севофлурана значения креатинина сыворотки крови были в пределах 88±37,4 мкмоль/л, но во вторые сутки пребывания в ОРИТ уровень креатинина значительно повышался 107±57,2 мкмоль/л, что говорит о снижении скорости клубочковой фильтрации и почечной дисфункции. На третьи сутки концентрация креатинина снижалась до 86±43,5 мкмоль/л. В группе ТМА ТВВА в первые сутки уровень креатинина был схож с группой ТМА ИА 85±24,7 мкмоль/л. И далее он снижался от исходных цифр: 2-е сутки 77±37,6 мкмоль/л; 3-й сутки - 78±36 мкмоль/л. При межгрупповом сравнении в первые сутки после операции статистически значимой разницы не наблюдалось (р=0,187). На вторые сутки пребывания пациентов в ОРИТ в группе ТМА ИА уровень креатинина значимо отличался от группы ТМА ТВВА (р=0,009). На третьи сутки - показатели выравнивались и отличий не имели (р=0,186) (Таблица 18).
Функция печени в послеоперационном периоде оценивалась по динамике уровня общего белка сыворотки (г/л) и концентрации АлАТ (Ед/л). Уровень общего белка в обеих группах был в пределах нормы в первые трое суток после операции. В группе ИА в первые сутки после хирургической коррекции ТМА он составил 54±6 г/л, во вторые сутки -53±5,1 г/л, в третьи - 56±6,9 г/л. У пациентов группы ТМА ТВВА концентрация общего белка крови в первые сутки после операции был в пределах 52±3,94 г/л, на вторые сутки оставалась в тех же пределах 52±4,68 г/л, на третьи сутки пребывания пациентов в ОРИТ составил -57±6,16 г/л. Статистически значимой разницы между группами не наблюдалось на всех исследуемых этапах (р 0,05) (Таблица 19).
Уровни АлАТ у пациентов обеих групп статистически значимо не отличались в первые трое суток после оперативного вмешательства. У пациентов группы ТМА ИА в первые сутки активность АлАТ в крови составила 14[8,0; 24,5] Ед/л, на вторые сутки пребывания в ОРИТ – 19[6,0; 28,3] Ед/л, в третьи сутки после операции – 11[6,0; 24,3]Ед/л. У пациентов, получавших ТВВА, в первый день после хирургической коррекции ВПС уровень АлАТ достигал 10[8,0; 21,0] Ед/л, во второй – 9[7,0; 18,0] Ед/л, на третий день – 10[6,0; 22,0] Ед/л. При межгрупповом сравнении концентраций АлАТ в сыворотке крови в первые трое суток послеоперационного периода статистически значимых различий не было (р=0,202; р=0,436; р=0,226).
Таким образом, значительных изменений в функции печени в послеоперационном периоде у новорожденных детей обеих групп, которым была проведена хирургическая коррекция простой ТМА, не было выявлено (таблица 20).
Для оценки оксигенирующей способности легких использовался индекс pa02/Fi02. В группе ТМА ИА в первые сутки после оперативного вмешательства он был в пределах нормы: в 1-й час после выезда в ОРИТ 314±75, через 6 часов 346±56, через 12 часов 367±62, к концу первых суток 376±73. В группе же ТМА ТВВА на протяжении первых суток нахождения в ОРИТ он был ниже 300: через 1 час после выезда в ОРИТ 241±53, через 6 часов 256±34, через 12 часов 233±36 , через 24 часа 270±131. Показатели индекса Pa02/Fi02 во всех точках статистически значимо отличались (р=0,000, р=0,000, р=0,000, р=0,001) (рисунок 19).
Время ИВЛ между группами также отличалось. В группе ТМА ИА продолжительность искусственной вентиляции легких составила 3 [2,7; 5] суток, в группе ТМА ТВВА 5 [4,9; 7,5] суток, полученные данные статистически значимо отличались между группами (р=0,005) (Рисунок 20). Рисунок 20. Продолжительность ИВЛ у пациентов, перенесших коррекцию ТМА.
Из вышеописанного следует, что в группе ТМА ТВВА симптомы дыхательной недостаточности были диагностированы у большинства пациентов, которые проявлялись нарушением оксигенирующей функции легких, что вероятно влияло на длительность ИВЛ.
Продолжительность пребывания в ОРИТ у детей с ТМА в группе ИА составила 6 [5; 7,3] суток. Пациенты группы ТМА ТВВА провели в ОРИТ 10 [7,8; 13,5] суток. При межгрупповом сравнении времени пребывания в отделении реанимации мы получили статистически значимую разницу (р=0,008) (Рисунок 21).