Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эндогенная интоксикация, полиорганная недостаточность, экстракорпоральная детоксикация у больных с распространенным перитонитом (обзор литературы)
1.1 Синдром эндогенной интоксикации при перитоните
1.2. Механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните
1.3. Роль и эффективность экстракорпоральной детоксикации в терапии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
2.2.1 Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования
2.2.2. Определение уровней маркеров эндотоксикоза
2.3. Протокол анестезиологического обеспечения и базисной интенсивной терапии у обследованных больных
2.4. Протоколы проведения экстракорпоральной детоксикации
2.4.1. Методика проведения гемосорбции
2.4.2. Инфузия гипохлорита натрия
2.4.3. Изолированный мембранный плазмаферез.
2.4.4.Сочетание мембранного плазмафереза с инфузией гипохлорита натрия
2.5. Статистическая обработка полученных результатов
ГЛАВА 3. Динамика показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде при использовании различных методов экстракорпоральных детоксикации
ГЛАВА 4. Влияние методов экстракорпоральных детоксикации на показатели газообмена у пациентов с распространенным перитонитом
ГЛАВА 5. Динамика тяжести состояния пациентов, осложнения послеоперационного периода и исходы заболевания у обследованных больных
заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните
- Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования
- Изолированный мембранный плазмаферез.
- Влияние методов экстракорпоральных детоксикации на показатели газообмена у пациентов с распространенным перитонитом
Механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните
Залогом эффективного лечения абдоминального сепсиса служит использование комплекса ИТ, состоящего из афферентного и эфферентного блоков. Не вызывает сомнения, что борьба с эндогенной интоксикацией является важнейшим компонентом интенсивной терапии разлитого перитонита [118].
В последние годы стало заметно влияние на ситуацию ряда негативных факторов. Среди причин увеличения частоты перитонита и летальности от этого осложнения можно отметить: возросшую вирулентность микрофлоры, появление редко встречающихся форм микроорганизмов, их резистентность к антибиотикам новых поколений, а также иммунодепрессию организма вследствие применения кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов, экологических катаклизмов, неадекватности и несбалансированности питания, роста наркомании среди населения [11, 20, 33, 51, 154]. Резистентность к антимикробным препаратам имеет большое социально-экономическое значение даже в развитых странах, и по данным литературы, рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекционный процесс, вызванный резистентными штаммами микроорганизмов, отличается тяжелым течением, увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и ухудшает прогноз для пациентов [11, 20].
Немаловажное значение имеет увеличение лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненно важных органов и систем: сахарным диабетом, циррозом печени, диспротеинемией, гранулоцитопенией [166]. Это обуславливает неоднородность послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом даже при одной и той же этиологической причине, вызвавшей развитие перитонита. В связи с этим и характер послеоперационной терапии, у этой категории пациентов чрезвычайно разнообразен и трудно поддается стандартизации [17].
Основной причиной смерти при перитоните является тяжелая эндогенная интоксикация, проявляющаяся синдромом полиорганной недостаточности (ПОН): энцефалопатией, почечно-печеночной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острым респираторным дистресс - синдромом, нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, вторичным иммунодефицитом. Ведущая роль эндогенной интоксикации в развитии полиорганной недостаточности неопровержимо доказана многочисленными исследованиями [12, 14, 32, 34, 38, 86, 94, 149, 175]. Проблема эндотоксикоза в хирургии вообще и при перитоните в особенности широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [23, 47, 48, 50, 58, 72, 83, 87, 158, 189, 198, 201]. Эндотоксикоз - проявление различных патологических состояний, неоднородных по этиологии и тяжести, но обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов, образующихся в организме [148].
При перитонеальном эндотоксикозе в качестве пускового фактора выступает инфекционно-септический механизм, с которым связывают концепцию «Кишечник как недренированный абсцесс» [143, 219, 222, 225, 235]. Мезентериальная ишемия на фоне мощных адренергических влияний, гиповолемия, иммуносупрессия, длительное голодание, снижение алиментарного статуса приводят к повреждению естественного барьера кишечной стенки и миграции внутрикишечных бактерий и их токсинов, как в брюшную полость, так и в портальный, а затем и в системный кровоток даже при отсутствии анатомического повреждения кишечной стенки [6, 122, 197, 198]. В результате увеличивается обсемененность брюшной полости аутомикрофлорой кишечника, в том числе и анаэробными видами микроорганизмов [100, 191, 237]. При генерализации процесса бактерии, поступающие в кровоток, реализуют своё патогенное действие через массивное освобождение эндотоксинов и/или экзотоксинов, которые оказывают токсическое действие как непосредственно на клетку-эффектор, так и опосредованно, через широкий спектр медиаторов воспаления [180, 187, 193, 201]. Активируются протеолитические ферменты, что приводит к альтерации и повышению концентрации продуктов аутолиза, ведущих к избыточному накоплению промежуточных и конечных продуктов обмена веществ [23].
Под действием активированных ферментов начинается прогрессивный распад сывороточных белков до возникновения промежуточных продуктов обмена, представляющих собой среднемолекулярные пептиды (молекулы средней массы) - вещества, обладающие высоким токсическим потенциалом и разнообразными патологическими свойствами [161]. Уровень их коррелирует с тяжестью состояния больных и служит показателем степени эндотоксикоза [83]. Важным патологическим свойством средних молекул является их способность к высокой биологической активности, по типу «порочного круга», при котором они усугубляют метаболические нарушения, ставшие причиной их синтеза [103, 119].
Установлено, что уровень средних молекул или, точнее, веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНСММ) хорошо коррелирует с тяжестью состояния пациента и степенью токсемии [13, 19, 27, 108, 119], это позволяет использовать данный показатель для оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Доказано, что биологическое действие ВНСММ в условиях эндотоксикоза определяет кардиодепрессию, дисбаланс сосудистого и бронхиального тонуса, стимулирует процессы липопероксидации [13, 91]. В.Е. Аваков с соавт. [1] установили на изолированных биомолекулярных фосфолипидных мембранах, митохондриях и живых клетках отчетливое мембранотропное действие ВНСММ (ММ= 800-1300 Д), проявляющееся в нарушении проводимости мембран для одновалентных ионов, и ингибировании митохондриальной энергетики. Считается, что ВНСММ представляют собой олигопептиды (продукты незавершенного протеолиза), а также небелковые вещества любой природы (мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, молочная и другие органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, продукты свободнорадикального окисления и т.д.) [12, 228]. Пул молекул средней массы содержится в крови здоровых людей, однако концентрация их невелика и достаточно стабильна. В норме и патологии ВНСММ распределяются между белками-носителями в плазме крови и гликокаликсом эритроцитов, способными транспортировать эти вещества [102, 119].
Синдром эндогенной интоксикации зачастую осложняется нарушением деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию, депонирование и выведение токсических веществ, т.е. органов и систем естественной детоксикации. В обезвреживании токсических веществ, чужеродных ядов и микробных токсинов основное значение играют печеночные клетки, обладающие ферментативной активностью, а также и другие органы: легкие, почки, селезёнка, желудочно-кишечный тракт, система фиксированных фагоцитирующих мононуклеаров [45, 48, 84, 200, 204].
Значительное снижение активности функционирования систем естественной детоксикации происходит как при эндотоксическом шоке и выраженной гипоксии, так и при повреждении их структуры токсинами. Более того, нарушение функции органов естественной детоксикации вследствие выраженной интоксикации способствует превращению данных органов в источник продукции эндотоксинов [25]. Таким образом, на фоне "медиаторно-цитокиновой бури", гипоксии и дизоксии, глубоких нарушений микроциркуляции, аномально высоких концентраций промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления и несостоятельности органов естественной детоксикации происходит формирование синдрома эндогенной интоксикации. Высокая летальность при перитоните, по мнению многих авторов, связана с безуспешным лечением эндогенной интоксикации традиционными афферентными методиками [18, 53, 84].
Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования
Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех больных однотипны и направлены на удаление первичного очага инфекции, эвакуацию экссудата, одномоментный лаваж и дренирование брюшной полости. Все операции выполнены в условиях тотальной многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ (пропофол, тиопентал натрия, кетамин, промедол или фентанил и миорелаксанты) в должные сроки после предоперационной подготовки.
В послеоперационном периоде интенсивную терапию проводили в условиях реанимационного отделения. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии; стабилизацию витальных функций: проведение пролонгированной ИВЛ, инотропной стимуляции миокарда, нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния; реокорригирующую терапию; нутритивную поддержку; респираторную терапию; профилактику ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений; противоязвенную терапию; анальгезию и седацию по показаниям. При проведении ИВЛ стремились придерживаться концепции безопасной ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем не более 6-7 мл/кг, неинвертированное соотношение времени вдоха ко времени выдоха. Стартовая антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде носила эмпирический характер. Назначали с антибиотиков широкого спектра действия: карбапенемы, цефалоспорины 4 поколения, фторхинолоны 4 поколения в виде монотерапии, а также «защищенные» цефалоспорины или фторхинолоны 3 поколения в сочетании с метронидазолом. После получения данных бактериограмм антибактериальную терапияю меняли на целенаправленную в соответствии с характером высеянной микрофлоры и ее чувствительностью к антибиотикам, т.е. применяли деэскалационную антибактериальную терапию. Дозировки используемых препаратов в сравниваемых группах были максимально разрешенными Фармакопеей с учетом органной недостаточности у каждого конкретного пациента. Продолжительность антибактериальной терапии определяли по степени стихания симптомов системной воспалительной реакции, восстановлению функции кишечника, нормализации клинико-биохимических показателей крови.
Обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось продленной перидуральной анестезией местными анестетиками, введением наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений проводилось подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в соответствующих дозировках. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта осуществляли с помощью внутривенного введения блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
Парентеральное питание проводили путем введения концентрированных растворов углеводов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. По мере купирования синдрома кишечной недостаточности проводилось энтеральное питание стандартными питательными смесями с постепенно повышающейся концентрацией и объемом. Суточный калораж нутритивной поддержки составлял на 5-е сутки интенсивной терапии 3000 ккал. При снижении общего белка ниже 50 г/л, а гемоглобина меньше 90 г/л проводили их коррекцию компонентами и препаратами крови. По характеру базовой интенсивной терапии в послеоперационном периоде больные всех пяти групп были сравнимы. Различие в интенсивной терапии послеоперационного периода заключалось только в применяемых методах экстракорпоральной детоксикации.
С помощью роликового насоса кровь пациента пропускали через колонку, заполненную угольным сорбентом. Наиболее часто применяемая марка гемосорбента – СКН. Нами использован вено-венозный сосудистый доступ для подключения аппарата экстракорпоральной гемокоррекции [9, 11]. Для этого выполняли катетеризацию центральной вены и пункционное канюлирование кубитальной вены. Гемоперфузию начинали на малой скорости (60 мл/мин) для адаптации больного к потере объема циркулирующей крови в гемосорбционную систему и профилактики нарушений гемодинамики. После стабилизации состояния скорость гемоперфузии доводили до оптимальной (80-100 мл/мин). Невысокие скорости перфузии (менее 60 мл/мин) на протяжении всего сеанса гемосорбции мы использовали у больных старшей возрастной группы, при нестабильной гемодинамике и при плохом поступлением крови в гемосорбционную систему.
Продолжительность процедуры гемосорбции зависела от массы пациента и скорости перфузии [13,14]. Достижение максимального эффекта детоксикации обеспечивалось однократным прохождением всего объема циркулирующей крови через используемый нами аппарат. Во время сеанса гемосорбции проводили мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений через каждые 10-15 минут. Процедуру гемосорбции заканчивали возвратом крови из гемосорбционной системы в сосудистое русло.
Приготовление раствора ГХН осуществляли на аппарате «ЭДО-04» по методике Н.М.Федоровского (1991). ГХН применяли в виде внутривенной медленной капельной инфузии, концентрация раствора 0,06%, суточная доза 400 мл. В момент введения ГХН других лекарственных препаратов не применяли. Скорость введения препарата составляла 80-100 мл/ч. Длительность применения препарата от 3 до 5 суток, за исключением тех случаев, где отмечены нежелательные реакции во время инфузии.
Методика изолированного мембранного плазмафереза Плазмаферез у всех пациентов выполняли с помощью мембранных плазмофильтров ПФМ-800 на перфузионном блоке БП-05. Скорость перфузии через плазмофильтр составляла от 60 до 100 мл/мин, объем эксфузируемой за 1 сеанс плазмы составил от 800 до 1200 мл. В качестве стабилизатора использовали стандартный раствор глюгицира. Средняя продолжительность сеанса – 60 мин. В магистраль предилюции в течение сеанса проводили инфузию раствора Рингера в дозе 400 мл. По окончании сеанса объем удаленной плазмы замещали свежезамороженной донорской плазмой и альбумином.
Изолированный мембранный плазмаферез.
Аналогичная динамика отмечена в группах больных и при анализе показателя SaO2. Известно, что SaO2 является интегральным показателем газообмена и транспорта кислорода и довольно точно отражает степень дыхательной недостаточности различного генеза. Во 2-й группе не было отмечено достоверной динамики SaO2 на 3-и сутки (рост на 4%) (р=0,127), и к концу 5-х суток уровень сатурации вырос на 5% (р=0,0058). В 3-й группе отмечена отрицательная динамика в виде снижения данного параметра на 3-и сутки до 86,94%, что составило 4% (р=0,0016) от исходного показателя. На 5-е сутки средние значения насыщения О2 артериальной крови практически достигли исходного уровня, оставаясь все-таки ниже должных показателей.
У больных 4-й и 5-й групп SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р 0,001), а на 5-е сутки на 6%, т.е. практически не изменилась. Это , по-видимому, связано с тем, что большинство пациентов данных групп на этом этапе исследования уже не получали инсуффляцию кислорода. Показатели в обеих группах оставались в пределах должных значений. В группе контроля достоверной динамики прироста SaO2 на 3-и 5-е сутки проводимой терапии не было (3 и 4% соответственно). Данные приведены на рисунке 6.
Динамика показателей напряжения кислорода (PaO2) и насыщения гемоглобина (SaO2) артериальной крови однонаправлена с динамикой индекса оксигенации (PaO2/FiO2). При поступлении индекс оксигенации варьировал разных группах от 212,47±14,52 (5-я группа) до 234,96±14,75 (3-я группа), что свидетельствовало о наличии у больных с распространенным перитонитом явлений дыхательной дисфункции, что вносило существенный вклад в суммарное количество баллов по шкале SOFA.
В группе сравнения прирост индекса оксигенации составил всего 7% (p=0,0087) на 3-и сутки и 40% (р 0,001) на 5-е сутки, и только на этом этапе показатель достиг должных значений. В группе пациентов с ГС увеличение индекса оксигенации составило всего 6% от исходного значения на 3-и сутки (р=0,06) и только на 5-е сутки отмечен рост показателя на 31% (р 0,001) по сравнению с исходными показателями. В данной группе больных на 5-е сутки средние показатели индекса оксигенации были ниже таковых у пациентов группы сравнения (291,47 и 304,90 соответственно). Наиболее выраженная отрицательная динамика зарегистрирована у пациентов 3-й группы после инфузии ГХН. На 3-и сутки только у пациентов этой группы отмечено снижение индекса оксигенации на 16% (р=0,0754) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало о развитии развернутого ОРДС и требовало проведения респираторной терапии. Рост индекса оксигенации у пациентов 3-й группы к 5-м суткам значительно отставал от остальных групп (264,08 мм рт.ст.), и составил 12% (р 0,001). На фоне проводимой интенсивной терапии наиболее значимый прирост индекса оксигенации на 3-и сутки был отмечен в группах больных, где использовали аферезные методики (4-я и 5-я группы). В группах больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили аферезные методики, отмечен отчетливый рост индекса оксигенации. На 3-и сутки значения индекса оксигенации возросли в 4-й и 5-й группе на 40 и 38% (р 0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки интенсивной терапии рост индекса оксигенации в группах 4 и 5 составил 69 и 77% (р 0,001) от исходных показателей соответственно. На 5-е сутки пациенты данных групп не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. Таким образом, применение изолированного плазмафереза и плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной инфузий ГХН по оригинальной технологии способствовало улучшению оксигенации артериальной крови пациентов с распространенным перитонитом и купированию явлений паренхиматозной ОДН. Полученные данные приведены на рисунке 7. Рис. 7. Динамика индекса оксигенации у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования
При изучении показателя содержания кислорода в артериальной крови были получены следующие результаты. Снижение содержания кислорода в артериальной крови на начальном этапе исследования было обусловлено низкими показателями SaO2. Данные представлены на рисунке 8.
В группе сравнения снижение CaO2 составило 6,5% (р=0,0097) и 8% (р 0,001) соответственно по отношению к исходным данным. В группе, где применяли ГС, на 3-и сутки отмечено значимое снижение CaO2 на 17% (р 0,001). Такая динамика была вызвана выраженным снижением количества Hb (рис. 4.5) после проведенной процедуры и сохраняющимися нарушениями оксигенирующей функции легких, что подтверждается снижением PaO2 и медленным приростом SaO2. На 5-е сутки содержание кислорода в артериальной крови у пациентов данной группы оставалось значимо ниже исходных показателей и составляло 13,52±0,55, что было на 12% ниже исходных показателей.
В группе больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 2-м этапе исследования снижение CaO2 составило 11% (р 0,001) и 10% (р 0,001) на 3-м этапе. Но, в отличие от 2-й группы, снижение содержания кислорода в артериальной крови у пациентов данной группы, в первую очередь, было вызвано снижением показателей SaO2 и PaO2. Рис. 8. Динамика содержания кислорода в артериальной крови у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования
В группе, где проводили изолированный плазмаферез, не было отмечено достоверного снижения CaO2 на 3-и (р=0,306) и 5-е сутки (р=0,08). В группе сочетанного применения ПА и ГХН содержание кислорода в артериальной крови на 3-й (р=0,053) и 5-й (р=0,06) день также достоверно не изменялось. Следует отметить, что у пациентов всех групп на всех этапах исследования данный показатель оставался ниже должных значений.
Таким образом, во всех группах отмечена тенденция к снижению содержания кислорода в артериальной крови, что объясняется развитием анемии смешанного генеза в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. Однако более значительный темп прироста SaO2 и PaO2 в 4-й и 5-й группах обусловил значительно меньший уровень снижения средних показателей CaO2. При изучении уровня гемоглобина у пациентов исследуемых групп получены следующие данные. У всех пациентов отмечена тенденция к снижению уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, что, однако, не требовало проведения заместительных гемотрансфузий и определялось наличием эндотоксикоза различной степени тяжести, а также гемодилюцией на фоне проводимой инфузионной терапии. Особо следует отметить, что наиболее значимое снижение уровня гемоглобина (на 15% по отношению к исходным показателям (р 0,001) отмечено у пациентов 2-й группы, которым в раннем послеоперационном периоде выполняли сеанс ГС. Аналогичная динамика сохранялась у пациентов данной группы и на 5-е сутки после операции. Динамика уровня гемоглобина крови представлена на рисунке 9.
Влияние методов экстракорпоральных детоксикации на показатели газообмена у пациентов с распространенным перитонитом
Проведение изолированной процедуры ПА стимулировало почечную экскрецию ВНСММ. Уже на 3-и сутки отмечено статистически значимое повышение экскреции ВНСММ с мочой на 24% (р 0,001) и к 5-м на 49% (р 0,001). Отмечен достаточно быстрый и достоверный рост темпа диуреза на 127 и 144% на 3-и и 5-е сутки соответственно, а также снижение уровня азотемии на 5-е сутки до верхних границ должных значений. Применение изолированной аферезной методики при острой печеночной недостаточности оказалось недостаточно эффективным: уровень билирубина и трансаминаз на 5-е сутки исследования превышал допустимые значения. Снижение уровня СРБ на 18% на 5-е сутки статистически значимо. На последнем этапе исследования отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови на фоне сохраняющегося повышенным ЛИИ. Клинико-лабораторная картина у пациентов 4-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза.
При анализе газового состава крови отмечена положительная динамика: показатель PaO2 на 3-и сутки проводимой терапии вырос на 6%. На 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови выросло на 12%, достигнув должных значений. SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р 0,001), а на 5-е сутки на 6%. На 3-и сутки значения индекса оксигенации возросли на 40% и (р 0,001), а к 5-м суткам интенсивной терапии рост индекса оксигенации составил 69% (р 0,001) от исходных показателей. На 5-е сутки пациенты данных групп не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. После проведения изолированного плазмафереза, не было отмечено достоверного снижения CaO2 на 3-и (р=0,306) и 5-е сутки (р=0,08). Рост РvО2 на 3-и сутки составил 12%. На 3-и сутки экстракция кислорода снизилась на 3%, а к 5-м – на 1,5%. Продолжительность ИВЛ составила - 30,01±5,5 часов.
У пациентов 4-й группы показатель тяжести состояния по шкале SAPS на 3-и сутки проводимой терапии снизился на 39%.Выявлены статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SAPS между 4-й и 1-й, 2-й и 3-й группами, что, в основном, было обусловлено нормализацией гемодинамических показателей и элиминацией эндотоксинов. На 5-е сутки проводимого лечения снижение суммы баллов по шкале SAPS составило 46% (р 0,001). Снижение суммарного балла по шкале SOFA на 5-е сутки проводимой терапии составило 56% (р 0,001) по сравнению с исходными значениями. Зафиксированы статистически значимые межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SOFA между 4-й и группами №№ 2, 3. Из осложнений, развившихся в процессе ПА, имели место следующие: озноб при трансфузии донорской плазмы по окончании сеанса ПА – 3 (11%), гипотония - 3 (11%) острая дыхательная недостаточность -1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 2 (8%), геморрагические осложнения - 4 (15%). Общее количество осложнений -13.
Послеоперационные пневмонии выявлены в 11%, гнойные осложнения - 23%, кровотечения - 11%, делирий - 19%, эвентрация - 8%, гемодинамические нарушения - 23%. Количество релапаротомий составило 6 (23 %).
Длительность пребывания в ОРИТ в 4-й группе составила 8,73±0,7 суток, а общая продолжительность стационарного лечения 23,81±1,5суток. Умерло 4 пациента (15%). Следовательно, плазмаферез – эффективный метод экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде, позволяющий снижать уровень ВНСММ в плазме крови и восстанавливающий экскреторную функцию почек. Однако при высоком содержании ВНСММ на мембране эритроцитов методика не может быть признана достаточной, т.к. практически не влияет на эту фракцию ВНСММ.
При проведении сочетанной методики мембранного пламафереза с инфузией гипохлорита натрия до плазмофильтра выявлена высокая эффективность данной комбинации как в отношении растворенных в плазме, так и адсорбированных на эритроцитах токсинов. В исследовании продемонстрировано, что при использовании сочетанной методики динамика маркеров эндотоксикоза отличается от других групп. Отмечено достоверное снижение ВНСММ в плазме на 33 и 43% по отношению к исходным данным на 3-и и 5-е сутки исследования соответственно. Значимую динамику наблюдали и по ВНСММ эритроцитов: содержание их снизилось на 24 и 32% на 3-и и 5-е сутки соответственно. В данной группе отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных значений. При анализе экскреторной функции почек у пациентов 5-й группы наблюдали совершенно иную динамику: резкий рост уровня ВНСММ мочи на 3-и сутки – на 55% (р 0,001) по отношению к исходным данным, к 5-м суткам экскреция эндотоксинов менее выражена, показатель превышает исходные данные всего на 45%, что, по-видимому, объясняется снижением уровня ВНСММ в плазме. Рост темпа диуреза на этапах исследования превышал остальные исследуемые группы и составил 147 и 175% соответственно этапам исследования. Восстановление функции почек подтверждается нормализацией уровня мочевины и креатинина у пациентов данной группы на 5-е сутки исследования. В этой группе отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных значений. Показатель уровня СРБ на 5-е сутки был самым низким из исследуемых групп, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Отмечена нормализация количества лейкоцитов периферической крови. ЛИИ значимо снижался на 5-е сутки, но оставался выше должных значений.
Проведение методики, сочетающей НЭХОК и плазмаферез, не оказывало отрицательного влияния на оксигенирующую функцию легких у пациентов с распространенным перитонитом. Показатель PaO2 на 3-и сутки проводимой терапии вырос на 12%, а на 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови выросло на 16%. SaO2 на 3-и сутки выросла на 5% (р 0,001), а на 5-е сутки на 6%. Больные данной группы на 5-е сутки были переведены на самостоятельное дыхание и в большинстве не нуждались в дополнительной инсуффляции кислорода. . На 3-и сутки индекс оксигенации возрос на 38% (р 0,001) по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки интенсивной терапии рост индекса оксигенации составил 77% (р 0,001) от исходных показателей. Содержание кислорода в артериальной крови на 3-й (р=0,053) и 5-й (р=0,06) день достоверно не изменялось. Отмечена статистически значимая тенденция к приросту РvО2, что косвенно свидетельствует о нормализации аэробного метаболизма в тканях на фоне снижения степени эндогенной интоксикации. Продолжительность ИВЛ составила 29,38±3,3 часов.
Показатель тяжести состояния по шкале SAPS на 3-и сутки проводимой терапии снизился на 36% (р 0,001). На 5-е сутки проводимого лечения в 5-й группе снижение суммы баллов по шкале SAPS составило 52% (р 0,001). Межгрупповые отличия сумм баллов по шкале SAPS между 5-й группой и группами №№ 1, 2, 3 статистически значимы. Наиболее значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA на 5-е сутки проводимой терапии наблюдали также у пациентов 5-й группы и составило 58% от исходного уровня (р 0,001).
В ходе проведения сочетанной методики (5-я группа) имели место следующие осложнения: озноб - 2 (8%), снижение систолического АД ниже 80 мм. рт. ст. - 3 (11%), острая дыхательная недостаточность - 1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 1 (4%), геморрагические осложнения – 4 (15%). Общее количество осложнений — 11.
Послеоперационные пневмонии отмечены в 4%, гнойные осложнения - 8%, кровотечения - 15%, делирий - 8%, эвентрация - 8%, гемодинамические нарушения - 15%. Количество релапаротомий составило 5 (19%).
Длительность пребывания в ОРИТ в 5-й группе составила 7,58±0,4 суток и была статистически значимо меньше длительности пребывания в ОРИТ в 1-й, 2-й и 3-й группах. Общая продолжительность стационарного лечения составила 22,50±1,4 суток, что значимо меньше 2-й группы и группы сравнения. Умерло 3 пациента (12 %).