Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анальгезия после кесарева сечения 11
1.1 Эпидемиология кесарева сечения 11
1.2 Боль после кесарева сечения 11
1.3 Методы анальгезии после кесарева сечения 14
1.4 Субарахноидальное введение опиоидов 14
1.5 Адъюванты для спинальной анестезии 15
1.6 Эпидуральное введение опиоидов 16
1.7 Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен 17
1.8 Пероральные наркотические анальгетики 18
1.9 Кетамин 19
1.10 Габапентин 19
1.11 Регионарные методы анальгезии 20
1.12 Анатомическое обоснование блокад брюшной стенки 20
1.13 Местные анестетики 21
1.14 Средства доставки местного анестетика 22
1.15 Инфильтрация послеоперационной раны 22
1.16 Блокада поперечного пространства живота 24
1.17 Блокада подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов 26
1.18 Хронический болевой синдром после кесарева сечения 27
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Клиническая характеристика больных 29
2.2 Предоперационный период 31
2.3 Методика анестезиологического обеспечения 32
2.4. Методы послеоперационного обезболивания 33
2.5 Оценка интенсивности болевого синдрома 36
2.6 Оценка качественных особенностей болевого синдрома 36
2.7 Определение уровня С-реактивного белка в плазме крови 36
2.8 Определение форсированной жизненной емкости легких 37
2.9 Реабилитационные мероприятия 37
2.10 Качество послеоперационной анальгезии 37
2.11 Статистическая обработка 37
Глава 3. Результаты и обсуждения 38
3.1 Оценка выраженности болевого синдрома после кесарева сечения 38
3.2 Особенности течения послеоперационного периода в зависимости от метода обезболивания 53
Заключение 68
Выводы 77
Практические рекомендации 79
Перспективы дальнейшей разработки темы 80
Список сокращений 81
Список литературы 82
Приложение а 100
Приложение б 102
- Боль после кесарева сечения
- Хронический болевой синдром после кесарева сечения
- Оценка выраженности болевого синдрома после кесарева сечения
- Особенности течения послеоперационного периода в зависимости от метода обезболивания
Боль после кесарева сечения
Основной источник боли, испытываемой пациентом после вмешательств на органах брюшной полости, в том числе и кесарева сечения, связан с рассечением передней брюшной стенки. Послеоперационная боль имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты.
Висцеральный компонент реализуется развитием патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Триггерами висцеральной боли являются резкое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, а также капсулы паренхиматозного органа, натяжение брыжейки и/или сосудистые нарушения [Овечкин А.М., Свиридов С.В., 2011].
При операциях на органах малого таза и брюшной полости проводящими путями висцеральной болевой чувствительности становятся парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные сплетения и симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга [Данилов А.Б., Данилов А.Б., 2012].
Следует отметить существенную трансформацию висцеральной рецепции тела матки в процессе развития беременности. К моменту родов наступает значительная физиологическая денервация мышечных структур тела матки: нервные волокна подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию [Бакшев Н.С., 1972]. Уменьшается количество как адренергических, так и холинергических нервных волокон [Morizaki N. и соавт., 1989]. В то же время цервикальная иннервация сохраняется во время беременности и родов. Установлено, что изменения и различия в иннервации между телом и шейкой матки, происходящие во второй половине беременности и во время родов, дают основание полагать, что шейка матки может быть основным источником развития родовой боли [Антипин Э.Э. и соавт., 2011].
Висцеральный компонент послеоперационной боли после операции кесарева сечения может эффективно купироваться нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом.
Соматическая боль при лапаротомии обусловлена прямой травматизацией тканей передней брюшной стенки. При оперативном доступе нарушение целостности кожи приводит к поверхностной боли, мышц, париетальной брюшины — к глубокой боли. Этот компонент болевого синдрома после кесарева сечения играет не меньшую роль, чем висцеральный [23, 24]. Как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты, для предотвращения поступления ноцицептивной импульсации к спинальным структурам, можно блокировать местными анестетиками, которые и обусловливают мощный послеоперационный анальгетический эффект [Грищенко О.В., Дудко В.Л., Дудко Л.В., 2009; Страшнов В.И., Мамедов А.Д., Корячкин В.А., 2015].
В последнее время значительное внимание уделяется роли феномена болевой гиперчувствительности в послеоперационном периоде. Наблюдения за развитием послеоперационной боли в эксперименте показали, что болевая гиперчувствительность после повреждения тканей ассоциирована с активизацией первичных афферентных нейронов. Этот феномен известен как «периферическая сенсибилизация» [Brennan T.J., 2002].
Применяя ко-культуральную систему первичных афферентных нейронов с кератоцитами, S.P. Cook и E.W. McCleskey показали, что ноцицепторы генерируют потенциалы действия немедленно после разрушения соседствующих кератоцитов [Cook S.P., McCleskey E.W., 2002]. Это доказывает, что вещества, высвобожденные из разрушенных клеток, могут непосредственно активировать соседствующие первичные афферентные нейроны, действуя паракринным образом. Ионы калия и водорода, аденозинтрифосфат и глутамат — кандидаты в верифицируемые аллогенные факторы, выделяемые из поврежденных клеток.
Кровотечение и образование микросгустков крови вследствие повреждения тканей тесно связаны с инициацией воспаления. Калликреин, высвободившийся во время коагуляции, продуцирует брадикинин — сильный аллогенный фактор. Дегрануляция активированных тучных клеток приводит к высвобождению и попаданию в межклеточное пространство протеаз, цитокинов, серотонина и гистамина, которые сенсибилизируют первичные афферентные нейроны и способствуют возникновению болевой гиперчувствительности [Овечкин А. М., 2000; Привес М. Г., 2006; Пулькина О. Н., 2014].
Таким образом, возможность влияния на соматический компонент послеоперационного болевого синдрома, внутриклеточные аллогенные факторы, провоспалительные цитокины путем блокирования их действия в области раны местными анестетиками является перспективным направлением в лечении и профилактике болевого синдрома после кесарева сечения.
Хронический болевой синдром после кесарева сечения
Хроническая послеоперационная боль определяется Международной ассоциацией по изучению боли как болевой синдром, длящийся более 3 месяцев после операции [Classification of chronic pain... , 1994]. По интенсивности острой послеоперационной боли можно судить о возможности перехода ее в хроническое состояние. А его развитие после кесарева сечения регистрируется с частотой от 1,0% до 18% [Eisenach J.C. и соавт., 2013; Kainu J.P. и соавт., 2010].
Мета-анализ, основанный на 15 исследованиях (n = 4475), показал, что хроническая боль после кесарева сечения возникала в 15,4% случаев. Причем, сильную боль имели 9,6%, умеренную — 23,5% [Weibel S. и соавт., 2016].
Среди факторов риска формирования хронического болевого синдрома после кесарева сечения встречаются: неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, выбор неоптимального метода анестезии во время операции, особенности течения предыдущих родов [Jin J. и соавт., 2016].
Анализ научной литературы показал, что, несмотря на положительные результаты, полученные во многих исследованиях, на первый взгляд простой и безопасный метод регионарной анальгезии после кесарева сечения вызывает ряд не решенных до конца вопросов. В частности, в работах имеется множество методологических неточностей, отсутствуют сравнительные исследования с другими обезболивающими методами, а также оценка восприятия послеоперационной боли родильницами в условиях регионарной анальгезии, недостаточно сведений о влиянии метода послеоперационного обезболивания на сроки начала грудного вскармливания новорожденного. Крайне скудно освещен вопрос о влиянии методов послеоперационного обезболивания на возможность ранней активизации родильниц, длительность пребывания в стационаре и удовлетворение анальгезией после кесарева сечения.
Оценка выраженности болевого синдрома после кесарева сечения
Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома в покое и при активизации была проведена у 120 родильниц, перенесших плановое кесарево сечение.
Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома в покое представлена в таблице 3 и на рисунке 2.
Анализ полученных результатов показал, что в покое выраженность болевого синдрома после операции у всех пациенток независимо от клинической группы уменьшалась и достигала минимальных показателей через 48 часов после кесарева сечения.
Установлено, что выраженность болевого синдрома через 3 часа после кесарева сечения была достоверно ниже у пациенток 2-й группы по сравнению с женщинами из 3-й и 4-й групп. В то же время, показатели выраженности болевого синдрома между пациентками из 1-й и 2-й групп исследования статистически не различались.
Аналогичная динамика интенсивности болевого синдрома наблюдалась и через 6 часов после операции.
При определении показателя выраженности болевого синдрома через 12 часов послеоперационного периода степень выраженности болевого синдрома во 2-й группе исследования, где пациенткам выполнялась внутрираневое обезболивание болюсным введением 20 мл 0,25% раствора ропивакаина каждые 4 часа, была достоверно ниже, чем во всех остальных клинических группах. Указанное соотношение сохранялось через 24 и 48 часов после операции.
Через 3 часа после операции у женщин при активизации, которым проводилась продленное внутрираневое введение раствора местного анестетика (1-я клиническая группа), степень выраженности болевого синдрома в покое была достоверно ниже, по сравнению с 4-й группой, в которой использовалась классическая системная анальгезия. Через 6, 12, 24 и 48 ч послеоперационного периода болевой синдром у пациенток 1-й группы был достоверно меньше, чем у женщин 3-й группы.
При сравнительном анализе степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале у пациенток 3-й и 4-й клинических групп в покое установлено, что в контрольной группе данный показатель оказался достоверно выше через 3, 6, 24 и 48 ч. после операции. В свою очередь, на 12-ом часу послеоперационного периода различие между показателями сравниваемых групп было недостоверным.
Степень выраженности болевого синдрома у рожениц при активизации представлена на таблице 4 и на рисунке 3.
Согласно полученным результатам, во 2-й группе во все изученные временные отрезки болевой синдром был достоверно менее выраженным по сравнению с 1-й группой (p 0,05), а также 3-й и 4-й группами (p 0,01). В 1-й группе через 3, 6, 12, 24 и 48 часов после операции величина показателя ВАШ была достоверно ниже (p 0,01), чем у пациенток 3-й и 4-й групп, и достоверно выше (p 0,05), чем у женщин 2-й группы.
При оценке степени интенсивности послеоперационной боли обращал на себя внимание достаточно выраженный разброс в показателях выраженности боли у пациенток одной и той же клинической группы.
Анализ полученных результатов выявил, что в покое у пациенток 1-й группы преобладали слабые и умеренно выраженные боли, лишь у одной (3%) пациентки боль была расценена как сильная (таблица 5).
При активизации у женщин 1-й клинической группы отмечено определенное усиление болевого синдрома. В трех (10%) наблюдениях боль расценена как сильная, у 17 (57%) женщин – как умеренная, у 10 (33%) родильниц движение не вызывало заметного усиления боли (таблица 6).
В данной группе выраженный болевой синдром потребовал у трех (10%) пациенток однократного введения трамадола в дозе 100 мг.
У пациенток 2-й клинической группы степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не была сильной ни в одном наблюдении, как в покое, так и в движении.
В 3-й клинической группе выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в по кое была умеренной у всех родильниц. В движении у пациенток этой группы болевой синдром был значительно более выражен. В 23 (76,6%) случаях выраженность болевого синдрома в течение первых суток послеоперационного периода расценена как сильная. В 7 (23,3%) — понадобилось введение трамадола в дозе 100 мг, причем у двух (6,6%) пациенток препарат вводили 2 раза в сутки.
В 4-й группе болевой синдром был еще более выражен, чем в первых трех группах. В покое сильный болевой синдром отмечен у 14 (47%) родильниц. При активизации пациентки 4-й группы в 100% случаев расценили боль как сильную, причем 15 (50%) из них как «очень сильную». В других 15 (50%) случаях пациенткам этой группы потребовалось однократное введение трамадола в дозе 100 мг, в 7 (23,3%) — проводилось 2 раза в сутки.
Согласно полученным данным, наиболее эффективное обезболивание после кесарева сечения достигалось при болюсном внутрираневом введении 20,0 мл 0,25% раствора ропивакаина через интраоперационно установленный катетер с интервалом каждые 4 часа первые сутки и каждые 6 часов вторые сутки. Сопоставимый, но менее выраженный обезболивающий эффект наблюдался при непрерывном внутрираневом послеоперационном введении анестетика посредством эластомерной помпы. Блокада поперечного пространства живота была наименее эффективна среди методик, предусматривающих применение местных анестетиков, однако обеспечивала достоверно более высокую степень послеоперационного обезболивания, чем метод мультимодальной системной анальгезии.
Основным результатом этого фрагмента исследования стало доказательство того, что после кесарева сечения наиболее эффективная анальгезия достигалась при болюсном внутрираневом введении раствора местного анестетика через катетер, что обусловлено, на наш взгляд, более широкой диффузией анестетика. Полученные результаты подтверждают выводы, содержащиеся в работах Земцовского М.Я. (2015), Пулькина О.Н., Ульриха Г.Э., Куклина Д.В. (2014), Уварова Д.Н. и соавт. (2008), Уварова Д.Н., Кузнецова Д.Г., Няковой Н.В. (2011). Следует отметить, что при изучении внутрираневого введения местных анестетиков после кесарева сечения ряд авторов отдают предпочтение непрерывной внутрираневой анальгезии, отмечая раннюю активизацию родильниц, своевременное начало грудного вскармливания, уменьшение потребления опиоидов, а также удовлетворение уровнем обезболивания как родильницами, так и лечащими врачами [Земцовский М.Я., 2015; Pirbudak L. и соавт., 2004].
В литературе имеется ряд работ, описывающих применение ТАР-блока для послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении [Свирский Д.А. и соавт., 2012; Fusco Р. и соавт., 2015]. При анализе степени выраженности болевого синдрома по ВАШ авторы отмечают преимущества данной методики над традиционной системной анальгезией с использованием НПВС и опиоидов, что совпадает с результатами наших исследований. В то же время, применение внутрираневого продленного и болюсного введения 0,25% раствора ропивакаина, согласно нашим данным, оказалось значительно эффективнее, чем ТАР-блок, что доказано достоверно меньшими показателями результатов определения ВАШ на всем протяжении послеоперационного периода.
Обращает на себя внимание, что в исследовании Земцовского М.Я. [2015], при сравнительном анализе эффективности эпидуральной блокады и продолженного внутрираневого введения анестетиков после онкогинекологических операций, констатирована более высокая эффективность нейроаксиальной анестезии. На наш взгляд, это связано с большим объемом оперативного вмешательства, а также с особенностями использованных автором критериев оценки интенсивности болевого синдрома, а также скоростью и объемом вводимого анестетика в рану.
Следует отметить, что для обезболивания после операции кесарева сечения мы использовали только те препараты, эффективность и безопасность которых обоснована многочисленными исследованиями, проведенными в соответствии с принципами доказательной медицины [Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Недашковский Э.В., 2014; Schug S.A. и соавт., 2016].
Одной из главных задач применения продолженного способа введения местных анестетиков в рану считалось снижение дозировки и (или) частоты введения опиоидных препаратов. Выбор ропивакаина в качестве местного анестетика обусловлен его высокой анестезирующей активностью и низкой кардиотоксичностью и нейротоксичностью [Корячкин B.A., 2017]. Кроме того, отличительной особенностью данного местного анестетика является более выраженная блокировка сенсорных, а не моторных нервных волокон, что делает его препаратом выбора при послеоперационном обезболивании после кесарева сечения [Schug S.A. и соавт., 2016].
Таким образом, согласно полученным результатам, наиболее эффективное обезболивание как в покое, так и при активизации в послеоперационном периоде после кесарева сечения достигалось при болюсном внутрираневом введении через интраоперационно установленный катетер 20 мл 0,25% раствора ропивакаина через каждые 4 часа. Сопоставимый, но менее выраженный обезболивающий эффект наблюдался при продолженном внутрираневом послеоперационном введении анестетика. ТАР-блок был наименее эффективен среди методик, предусматривающих применение местных анестетиков, однако обеспечивал достоверно более высокую степень послеоперационного обезболивания, чем стандартный метод системной анальгезии.
Особенности течения послеоперационного периода в зависимости от метода обезболивания
Оценка возможности активизации женщин в послеоперационном периоде по разработанной нами бальной оценке вертикализации показала следующие результаты: в 1-й группе — 2,2 0,3 балла, в 3-й группе — 5,3 0,7; в 4-й группе — 9,7 0,6 балла, тогда как во 2-й группе — 1,2 0,4 балла (рисунок 4).
У пациенток первых трех групп на фоне хорошего послеоперационного обезболивания была возможна ранняя вертикализация, тогда как в 4-й группе при удовлетворительном качестве послеоперационного обезболивания вертикализация была отсроченной и возможной только через 9-10 часов.
У родильниц 2-й группы возможность активизации была достоверно (p 0,05) раньше, чем у пациенток 1-й, 3-й (p 0,01) и 4-й (p 0,005) групп. При этом у женщин 1-й группы исследованный показатель оказался достоверно (p 0,01) лучше, чем у пациенток 3-й и 4-й групп. В свою очередь, вертикализация у родильниц 3-й группы происходила достоверно (p 0,05) быстрее, чем в 4-й группе.
По нашему мнению, ранняя вертикализация пациенток обусловлена хорошим качеством послеоперационного обезболивания: адекватная анальгезия была отмечена у 24 (80%) женщин 1-й группы и 28 (93%) женщин 2-й группы. Примечательно, что среди родильниц 2-й группы лишь в двух (7%) случаях отмечена отсроченная вертикализация вследствие неудовлетворительного качества послеоперационного обезболивания.
У всех родильниц при ранней вертикализации не возникали показания к контролируемому персоналом введению трамадола.
Эффективное послеоперационное обезболивание обеспечило возможность раннего грудного вскармливания у 24 (80%) родильниц в 1-й группе и 28 (93%) пациенток во 2-й группе (рисунок 5).
Среди пациенток 3-й группы, более чем у половины женщин вертикализация была ранней, чему способствовало хорошее послеоперационное обезболивание. В 10 (33%) наблюдениях констатированы отсроченная вертикализация и удовлетворительное обезболивание, а у 4 (13%) пациенток — поздняя вертикализация и неудовлетворительное качество обезболивания. Из этой группы 16 (53%) родильниц первый раз накормили малыша в течение часа после рождения ребенка, то есть в сроки, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения [Rollins N.C. и соавт., 2016; Victora C.G.и соавт., 2016].
Иная картина наблюдалась в 4-й группе — стандартное медикаментозное послеоперационное обезболивание оказалось неудовлетворительным у 18 (60%) пациенток, что привело к поздней вертикализации женщин. В 10 (33%) случаях засвидетельствована отсроченная вертикализация и лишь в 2 (7%) — ранняя.
Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации объединенных наций (ЮНИСЕФ) рекомендуют, чтобы каждый новорожденный получал исключительно грудное вскармливание, которое обеспечивает ребенка оптимальным количеством жиров, белков, углеводов и воды в течение не менее первых шести месяцев жизни [World Health Organization… , 2003].
Влияние способа родоразрешения на сроки начала грудного вскармливания противоречиво: кесарево сечение по мнению B. Al-Sahab, A. Lanes, M. Feldman et al. (2010) и V.Zanardo et al. (2010) увеличивает сроки начала грудного вскармливания, а A.M. DiGirolamo et al. (2008) и M. Kohlhuber et al. (2008) подобной зависимости не выявили. Тем не менее показано, что женщины, которые подвергаются плановому кесареву сечению, менее склонны к грудному вскармливанию по сравнению с теми, кто рожает естественным путем [Chalmers B. и соавт., 2010; Regan J., Thompson A., DeFranco E., 2013; Vieira T.O. и соавт., 2010].
По нашему мнению, основная причина препятствия раннему началу грудного вскармливания — это болевой синдром и связанная с ним поздняя вертикализация. Анализ полученных результатов показал, что родильницы, получавшие внутрираневое введение растворов местного анестетика в более чем в 80% существенно раньше активизируются и приступают к грудному вскармливанию по сравнению с женщинами, которым выполнялся ТАР-блок или системное введение анальгетиков.
Таким образом, использование внутрираневого введения ропивакаина как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при плановом кесаревом сечении позволило значительно улучшить качество послеоперационного обезболивания, что позволило в 87% наблюдений начать раннее грудное вскармливание младенца. Применение ТАР-блока сделало возможным раннее грудное вскармливание у 53% родильниц.
Послеоперационное обезболивание после кесарева сечения по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трамадолом оказалось наименее эффективным, лишь 7% родильниц имели возможность раннего начала грудного вскармливания.
Для подтверждения эффективности обезболивания у родильниц были исследованы изменения жизненной емкости легких в первые сутки послеоперационного периода.
Исходные показатели жизненной емкости легких между изучаемыми группами статистически значимо не различались (таблица 13).
Фактически в течение первых суток у родильниц первых трех групп существенных изменений в показателях жизненной емкости легких не установлено: все цифровые значения не достигали статистической значимости.
У родильниц 4-й группы через 12 часов показатели жизненной емкости легких уменьшились на 24,1 ± 2,4 % (p 0,05) по сравнению с исходными и оставались на этом же уровне и через 24 часа.
Результаты этого фрагмента исследования продемонстрировали различный характер влияния методов анестезии на показатели жизненной емкости легких в течение первых суток послеоперационного периода. Так, в условиях регионарной анестезии, показатели жизненной емкости легких не менялись, тогда, как при системном введении анальгетиков, снижались на 24%.
Причинами снижения жизненной емкости легких у родильниц 4-й группы стали неблагоприятные факторы послеоперационного периода, в частности, болевой синдром и назначение анальгетиков. «Болевой тормоз» может способствовать ограничению мобильности женщин, ухудшению эвакуации мокроты и созданию дополнительных условий для развития легочных осложнений [Корячкин B.A., Глущенко В.А., Страшнов В.И., 2007].
Таким образом, использование регионарных методов анальгезии в первые сутки после кесарева сечения не сопровождалось изменениями показателей жизненной емкости легких. Напротив, применение системной анальгезии приводило к существенному снижению жизненной емкости легких.