Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Анестезиологические аспекты патофизиологии ПИАЛЖ 14
1.2 Хирургическая коррекция ПИАЛЖ 20
1.3 Анестезиологическое пособие у больных ИБС 22
1.4 История регионарной анестезии 29
1.5 Интраоперационная миокардиальная ишемия 32
1.6 Выбор местного анестетика для проведения ВГЭА у кардиохирургических больных 36
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика пациентов 39
2.2 Методы исследования 45
2.3 Хирургическая техника 51
2.4 Статистический анализ 51
Глава III. Результаты собственного исследования
3.1 Параметры центральной гемодинамики до и после ИК 53
3.2 Оценка тяжести сердечной недостаточности и методы ее коррекции 64
3.3 Препараты для анестезии 65
3.4 Длительность ИВЛ и времени пребывания в ОРИТ 66
3.5 Динамика гематологических показателей и транспорта кислорода 67
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Анестезиологическое пособие у больных ИБС
- Интраоперационная миокардиальная ишемия
- Хирургическая техника
- Оценка тяжести сердечной недостаточности и методы ее коррекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы среди пациентов, подвергающихся операции по поводу ИБС, увеличилась доля больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда. Нарушение контрактильности зачастую обусловлено наличием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ). Пятилетняя выживаемость в этой группе в случае естественного течения болезни составляет не более 15%. Медикаментозная терапия увеличивает этот показатель до 60-65%, а широкое внедрение в практику новых хирургических методик до 70-80% (Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова – 2001; V. Dor, F. Civaia – 2011).
Тяжесть состояния больных с ПИАЛЖ, связанна, прежде всего,
со снижением систолической функции ЛЖ вследствие выключения
из процесса сокращения большого участка миокарда. Это приводит к
разного рода морфологическим изменениям, которые, в свою
очередь, являются причиной нарушений механических свойств
тканей. Учитывая, то, что большинство больных с ПИАЛЖ имеют 2-
4-х сосудистое поражение коронарных артерий, это быстро приводит
к энергетическому истощению кардиомиоцитов и создает условия
для прогрессирования ишемии и развития уже диастолической
дисфункции миокарда.
Состояние часто утяжеляет развитие митральной
недостаточности [Чернявский А.М. – 2011; Осадчий А.М. – 2012;
Айманов Р.В. – 2015]. С первыми признаками сердечной
недостаточности повышается давление в легочных сосудах, что в дальнейшем приводит к развитию легочной гипертензии [Бузаев В.С. – 2007].
Различные виды нарушений сердечного ритма, обусловленные активностью перирубцовой зоны, встречаются в 35-40 % случаев и являются серьезным фактором, отягощающим течение заболевания [Бокерия Л.А. – 1999; Рзаев Ф.Г. – 2009]. Турбулентный кровоток в полости ЛЖ создает условия для развития тромбов, что отмечается в половине случаев [Бокерия Л.А., Сокольская Н.О. – 2010].
Таким образом, увеличение количества и характера
оперативных вмешательств у больных с ПИАЛЖ требует изменений
стратегии и тактики анестезии, смещения приоритетов в пользу
использования таких анестезиологических методик, которые
обладают минимально выраженным отрицательным влиянием на гемодинамику и при этом максимально защищают организм от хирургической агрессии.
Однако в литературе подробно не описано влияние различных анестезиологических препаратов на гемодинамику у больных с исходно низкой фракцией выброса, обусловленной наличием ПИАЛЖ. Нет четкого представления о тех патофизиологических процессах, которые имеют место именно у этой категории больных. И как следствие, нет конкретных методик проведения анестезии, которые были бы обоснованы патогенетически.
После коррекции ПИАЛЖ происходит уменьшение полости ЛЖ, изменения его «геометрии» и как следствие, внутрисердечной гемодинамики [Бузаев В.С. – 2007; Айманов Р.В. – 2015]. Выход из перфузии – это этап, когда «измененное» сердце адаптируется к новым условиям работы.
Нет единой концепции относительно анестезиологической
тактики в зависимости от исходного состояния больного, характера
выполненного вмешательства и следующих из этого
гемодинамических сдвигов.
Таким образом, если хирургические аспекты лечения больных с
ПИАЛЖ активно обсуждаются и решаются, выработаны
определенные концепции, то кардиоанестезиологические моменты данной проблемы остаются малоизученными, а имеющиеся наработки не систематизированы.
Все вышеперечисленные обстоятельства определяют
актуальность данной научной работы.
Цель настоящего исследования - повысить эффективность
анестезиологического обеспечения операции геометрической
реконструкции левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией
миокарда путем внедрения в качестве его компонента высокой
грудной эпидуральной анестезии.
Задачи исследования
1. Изучить состояние гемодинамики в периоперационном
периоде у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка в зависимости от методики анестезии.
-
Изучить особенности лечебных мер, потребовавшихся для лечения сердечной недостаточности после геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда в зависимости от вида анестезии.
-
Оценить общеклинические показатели течения анестезии и раннего послеоперационного периода, дозы используемых анестетиков и длительность искусственной вентиляции легких в зависимости от методики анестезии.
Научная новизна
1. Впервые изучены патофизиологические механизмы
изменения гемодинамики и транспорта кислорода во время анестезии
у больных с ПИАЛЖ с высокой степенью операционного риска в
зависимости от исходного состояния и методов анестезиологического
обеспечения.
2. Разработана и патогенетически обоснована оптимальная
схема проведения анестезии у больных ИБС с ПИАЛЖ и ФВ менее
40%.
Практическая значимость работы
-
Разработана патогенетически обоснованная оптимальная схема проведения анестезии у больных ИБС с ПИАЛЖ и ФВ менее 40%.
-
В зависимости от применяемой методики анестезии изучены патофизиологические механизмы изменения гемодинамики у больных с ПИАЛЖ как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценка непосредственных результатов интра- и послеоперационных изменений параметров центральной гемодинамики, гомеостаза, транспорта кислорода и осложнений позволила улучшить результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами ИБС, снизить количество послеоперационных осложнений и время пребывания в стационаре в частности.
-
Результаты данной работы позволили повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия при
операциях ГРЛЖ в условиях ИК у больных с высокой и критической степенью операционного риска.
Положения, выносимые на защиту
-
Ранний постперфузионный период у пациентов, которым была выполнена геометрическая реконструкция левого желудочка характеризуется развитием левожелудочковой недостаточности, требующей адекватной волемической нагрузки в сочетании с использованием кардиотонической и, нередко, механической поддержки гемодинамики (внутриаортальной баллонной контрпульсации).
-
Использование облегченной методики ВГЭА способствует стабилизации гемодинамики с использованием минимально достаточных доз кардиотонических препаратов и, возможно, исключает необходимость использования внутриаортальной баллонной контрпульсации.
-
ВГЭА в качестве основного компонента общей анестезии, проводимая в комплексе лечебных мероприятий по купированию сердечной недостаточности после ГРЛЖ, является высокоэффективным методом профилактики развития сердечной недостаточности у кардиохирургических пациентов группы крайне высокого риска, о чем свидетельствует улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
-
ВГЭА при соблюдении техники катетеризации эпидурального пространства является безопасным компонентом анестезии при операциях с использованием ИК, о чем свидетельствует отсутствие неврологических осложнений в исследуемой группе пациентов.
Практическая реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику и применяются в отделении анестезиологии-реанимации ИКиСХ ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике других кардиохирургических и кардиологических центров.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 журнальных статьи в центральной медицинской печати.
Апробация работы. Основные положения диссертации
доложены и обсуждены на XVII-XIX ежегодных сессиях ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с Всероссийской конференцией молодых ученых в 2013-2015 г.г. (г. Москва); XIX-XX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 2014-2015 г. (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Работа изложена на 107 страницах
Анестезиологическое пособие у больных ИБС
ПИАЛЖ – это ограниченный участок истонченной рубцовой или фиброзно-мышечной ткани с выпячиванием сердечной стенки в этой области. Функционально представляет собой зону миокарда потерявшего способность к сокращениям, локальные движения которой могут быть двух видов: акинез и дискинез [1; 6; 23; 26; 95; 111; 134]. Ряд исследований показывает, что зона аневризмы может включать в себя также и гипокинетичные участки стенки ЛЖ [10].
Наличие у больного ПИАЛЖ не может не влиять на его исходный статус, и, как следствие, на течение анестезии и гемодинамические реакции в ответ на введение препаратов.
Чаще всего ПИАЛЖ развивается при больших трансмуральных ИМ на фоне окклюзии передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Поэтому наиболее частая локализация – это передняя, передне-боковая и верхушечная области. Довольно часто в процесс вовлекается МЖП. Поражение МЖП и задней стенки ЛЖ значительно ускоряет развитие геометрических изменений и снижение контрактильной способности резидуальных сегментов до критического уровня.
Площадь постинфарктных аневризм может составлять от 5 до 50% площади ЛЖ. Обширными считаются аневризмы, занимающие более 20% поверхности. Для кардиоанестезиолога, прежде всего, представляют интерес гемодинамические особенности у больных с ПИАЛЖ: функциональные показатели (ФВ ЛЖ, давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), сердечный индекс (СИ), и, в меньшей степени, структурно-геометрические (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, масса миокарда ЛЖ). Процесс изменения ЛЖ, развивающийся в результате перенесенного острого ИМ, получил название «постинфарктного ремоделирования ЛЖ» [1; 6; 10; 62]. Это понятие в конце 70-х годов XX столетия было введено N. Sharpe. Оно конкретизировало структурные и геометрические изменения миокардиальной стенки после ОИМ [118].
Перестройка геометрических соотношений в ЛЖ является наиболее ранним патогенетическим процессом, предшествующим развитию дисфункции ЛЖ и СН [10]. На ранних этапах ишемия и некроз приводят к снижению общей сократительной способности миокарда, ФВ и УО. Перегрузка давлением и объемом, испытываемые миокардом ЛЖ в процессе эволюции ОИМ, также оказывают влияние на сопряженные неинфарцированные участки [19]. Данная биомеханическая модель СН, предложенная Mann и Bristow, описывает изменение геометрических соотношений в ЛЖ, которые в свою очередь приводят к структурным изменениям в миокарде и активируют нейрогормональную регуляцию гомеостаза [64].
Обычно концентрация катехоламинов в крови прямо пропорциональна степени дисфункции ЛЖ. Первоначально увеличение сердечного выброса (СВ) происходит за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сократимости. Однако в условиях нарушенной перфузии миокарда это приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и дальнейшему ухудшению систолической функции ЛЖ. В дальнейшем происходит вазоконстрикция, позволяющая поддержать АД. Обусловленное вазоконстрикцией повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) снижает СВ и усугубляет недостаточность ЛЖ [1; 9; 64; 161].
В ответ на снижение СВ включаются различные компенсаторные механизмы (повышение симпатического тонуса, увеличение преднагрузки, активация РААС, гипертрофия желудочков), которые позволяют первоначально компенсировать дисфункцию желудочков, но при прогрессировании СН они усугубляют нарушения работы сердца [93; 97; 160; 161]. Постоянная симпатическая активация при ХСН уменьшает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, количество этих рецепторов и запасы катехоламинов в сердце. Однако сердце становится более зависимым от катехоламинов, циркулирующих в крови. Множество циркулирующих и тканевых белков и пептидов (норэпинефрин, ангиотензин, эндотелин, альдостерон, фактор некроза опухоли, интерлeйкины), образуются уже в начальной стадии повреждения. Кроме того, длительный чрезмерный выброс этих биологически активных веществ может существенно усилить экспрессию генов, изменяя синтез белка в миоцитах и фибробластах. Адренергическая, ренин-ангиотензиновая (PAAC), и система цитокинов активизируются системно и местно в миокарде в ответ на снижение СВ. Их системное воздействие приводит к перераспределению кровотока от кожи, почек, кишечника и скелетной мускулатуры к сердцу и головному мозгу. Гипоперфузия почек активирует РААС. Происходит задержка натрия и воды. Кроме того, альдостерон, являясь мощным вазоконстриктором, увеличивает ОПСС и постнагрузку на ЛЖ, еще больше ухудшая его функцию. Порочный круг замыкается [1; 10; 161].
Медикаментозная терапия, подавляющая нейрогормональную активацию, имеет тенденцию замедлять, но не в состоянии остановить процесс ремоделирования [60].
Основой развития ХСН при ИБС является именно ремоделирование ЛЖ, происходящее на всех уровнях структурной организации сердца – молекулярном, генном, клеточном, интерстициальном и, сопровождающемся изменением размера, формы и функции сердца после повреждения миокарда [19; 37; 42; 128; 154].
В сравнении с больными ИБС без ПИАЛЖ, в случае наличия постинфарктной аневризмы отмечается увеличение КДО, КСО, то есть отмечается прогрессивное увеличение полости ЛЖ в обе фазы сердечного цикла. Причиной диастолической дисфункции является неэластичность дилатированной стенки аневризмы, что негативно влияет на диастолическое наполнение ЛЖ и увеличивает конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ). Вследствие повышения КДДЛЖ и уровня катехоламинов неповрежденный миокард в перирубцовых зонах демонстрирует гиперконтрактильность, что в дальнейшем приводит к гипертрофии миокарда [1; 9; 51; 97]. Компенсаторно развивается гипердинамическая реакция не вовлеченных в патологический процесс сегментов (чаще всего базальных), что в свою очередь ведет к дополнительному растяжению стенок желудочка [6; 19; 26; 95; 111]. Процесс дилатации ЛЖ прямо связан с величиной миокардиального стресса (напряжение стенок желудочка), сопровождаемого дисбалансом показателей транспорта кислорода [163]. Компенсаторная гипертрофия сохранившегося миокарда носит эксцентрический характер и должного увеличения массы миокарда не происходит.
Интраоперационная миокардиальная ишемия
В представленном исследовании пункцию и катетеризацию ЭП у всех пациентов, включенных в I группу выполняли в операционной под контролем ЭКГ-мониторинга, неинвазивного измерения АД и пульсоксиметрии, после катетеризации центральной вены и начала волемической нагрузки кристаллоидными растворами 5-8 мл/кг массы тела пациента. Набор для проведения ЭА включает шприц и иглу для инфильтрации кожи и подлежащих тканей местным анестетиком, иглу Туохи и шприц пониженного сопротивления для идентификации ЭП, катетер диаметром 16-18G, антибактериальный фильтр, материал для крепления катетера к коже, стерильные салфетки, стерильные перчатки.
Наиболее часто мы использовали срединный способ пункции ЭП. Однако в 2 случаях был применен парамедиальный доступ (один из-за выраженного ожирения и второй – из-за выраженного сколиоза).
При любом способе идентификации ЭП после обработки широкого участка кожи спины вокруг места предполагаемой пункции производили инфильтрационную анестезию кожи и подлежащих тканей в области межпозвоночного промежутка на уровне Th III – Th IV раствором Lidocaini 2%-2,0 ml. Затем на этом же уровне производили пункцию ЭП иглой Туохи либо в положении пациента на боку с прижатыми к грудине подбородком и приведенными к животу коленями, либо сидя. В положении «сидя» коленные и тазобедренные суставы согнуты под углом 90о, кисти рук расположены на коленях, локти приведены к туловищу, голова опущена, подбородок прижат к груди. Для обнаружения Th III – Th IV в качестве ориентира выбирали остистый отросток C VII, либо нижний угол лопатки, соответствующий Th VII.
При срединном способе пункцию производили по средней линии, в сагиттальной плоскости и в краниальном направлении. Игла Туохи на пути к ЭП преодолевала кожу, надостистую, межостистую и желтую связки. При уверенной фиксации иглы в толще межпозвоночных связок из нее удаляли мандрен и присоединяли шприц пониженного сопротивления с небольшим количеством плавающего пузырька воздуха. Кистью одной руки фиксировали иглу и направляли ее вперед при одновременном постоянном надавливании другой рукой на поршень шприца. После преодоления желтой связки и попадания кончика иглы в ЭП ощущается «потеря сопротивления».
При парамедиальном доступе прокол кожи осуществляли на 1,5-2 см латеральнее срединной линии. Кончик иглы при этом направлен к срединной линии и краниально. При этом доступе минуются надостистая и межостистая связки, а катетер фиксируется только кожей и желтой связкой, что минимизирует деформацию катетера в плотных структурах, обеспечивая его более длительное функционирование.
При правильном расположении кончика иглы Туохи в ЭП должно отсутствовать истечение ликвора и крови. Через внутренний просвет иглы в ЭП в краниальном направлении вводили катетер 16-18G. Выход кончика катетера из иглы ощущается как легкое сопротивление. На этом этапе не допускается подтягивание иглы или продвижение ее вперед, а также вращение иглы, так как подобные действия могут привести к отсечению кончика катетера.
Наружный конец катетера соединяется с адаптером и микрофильтром. Место контакта кожи и катетера обкладывают стерильной марлевой салфеткой и заклеивают бактерицидным пластырем. В катетер вводится «тест-доза» Sol. Lidocaini 2%-4,0 ml.
ЭА является компонентом общей анестезии и выполняется с целью анальгезии и вегетативной блокады. ВГЭА начинали за 30 минут до кожного разреза с введения в эпидуральный катетер раствора Ропивакаина («Наропин» Astra Zeneca) в количестве 4-5 мг/сегмент с целью создания депо. Поддержание эпидуральной блокады осуществляли инфузией 0,2% раствора «Наропина» со скоростью 10 мл/час с помощью шприцевого насоса Perfusor B-Braun. Облегченная методика применения ВГЭА в качестве компонента общей анестезии при операциях с ИК
Индукцию анестезии в обеих группах проводили, следуя принципу индивидуализации и сбалансированности, методом внутривенного введения мидазолама в дозе 0,15-0,2 мг/кг, кетамина 2-2,5 мг/кг, пропофола 1-2 мг/кг, реже реланиума 0,1 мг/кг. Анальгезии на данном этапе добивались, используя фентанил в дозе 7,09±1,61 мкг/кг. Для создания миоплегии перед интубацией трахеи вводили недеполяризующие миорелаксанты (Пипекурония бромид – «Ардуан» – 0,06-0,1 мг/кг, реже Рокурония бромид – «Эсмерон» – 0,45-0,6 мг/кг).
Поддержание анестезии в группе ВГЭА проводили инфузией Пропофол-липуро 2,4±0,2 мг/кг/час, инфузией фентанила 1,17±0,26 мкг/кг/час.
Регионарную блокаду проводили введением через катетер в ЭП Ропивакаина – «Наропин» – (Astra-Zeneca) 4-5 мг/сегмент спинного мозга из расчета распространения на 10-12 сегментов, с последующей инфузией 0,2% Ропивакаина со скоростью 10 мл/час. Под контролем ЦВД, ДЛА и ДЗЛА проводили волемическую коррекцию внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов и альбумина 8-10 мл/кг. Необходимости в кардиотонической коррекции показателей гемодинамики не было. Поддержание нервно-мышечного блока осуществляли дробным введением недеполяризующего миорелаксанта («Ардуан») 0,02-0,03 мг/кг каждые 40-60 минут.
В группе МОА поддержание анестезии осуществляли инфузией Пропофол-липуро 5,1±0,3 мг/кг/час и инфузией фентанила 4,3±1,16 мкг/кг/час. В двух случаях использовали Тиопентал натрия 10 мг/кг. Волемическую нагрузку осуществляли, следуя принципам индивидуализации, с постоянным контролем показателей центральной гемодинамики.
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время индукции анестезии проводили 100% О2 в режиме нормовентиляции. После интубации трахеи ИВЛ продолжали 60% О2, рассчитывая дыхательный объем на «идеальный» вес пациента по формуле (Рост–100)х8 мл. Основной режим ИВЛ, использовавшийся в операционной VCV (Volume controled ventilation), в ОРИТ – SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). ИВЛ в операционной производилась аппаратом «Datex-Ohmeda» (USA), в ОРИТ – «Vela – VIASYS» (USA).
Хирургическое и перфузиологическое пособия во всех случаях проводили в соответствии стандартным протоколам, принятым в «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
При необходимости использования ВАБК применяли аппарат фирмы ARROW «AUTOCAT 2 WAVE» (USA).
Транспорт кислорода. Измеренные на перечисленных этапах показатели СВ, а также полученные в ходе лабораторного исследования данные о газовом составе крови и гемоглобина были использованы для определения транспорта кислорода (DO2, VO2 и КУО2) – адекватности его доставки органам и тканям и потреблению в них.
Хирургическая техника
Так ЧСС, являющаяся интегральным показателем адекватности обезболивания во время общей анестезии, в группах имела статистически значимые отличия и в группе ВГЭА свидетельствовала о более выраженной блокаде ноцицептивной импульсации даже при наиболее агрессивных этапах оперативного вмешательства («стернотомия» p=0,37, «канюляция аорты» p=0,07).
Случаев восстановления ритма «плегированного» сердца без использования дефибрилляции в группе МОА оказалось больше (87,1%), чем в группе ВГЭА (77,4%), несмотря на использование одинаковых доз 2% раствора лидокаина. Однако статистически значимой разницы данное различие не имеет и, следовательно, нет различий в применении дефибриляции в зависимости от использования того или иного метода анестезии.
К концу операции отмечалось некоторое учащение ритма по сравнению с исходными значениями в обеих группах, что объясняется необходимостью инфузии катехоламинов с целью стабилизации и поддержания гемодинамики, а также редукцией полости ЛЖ после выполнения геометрической реконструкции. Данная тенденция сохранялась и в ОРИТ. Однако межгрупповые отличия были статистически значимыми в пользу ВГЭА (р 0,01).
Использование ВГЭА способствовало болкаде ноцицептивной импульсации на наиболее агрессивных этапах операции, что проявлялось стабильностью цифр АДср. Регрессу данного показателя в доперфузионном периоде в I группе также способствовала вазодилатация с преимущественным снижением преднагрузки (р=0,08 на этапе «стернотомии», р=0,048 на этапе «канюляция аорты»).
В постперфузионном периоде АДср было статистически значимо ниже в группе МОА отчасти из-за нестабильности гемодинамики, а также из-за применения ВАБК в 57,7% случаев (p 0,0001). Противоположная картина наблюдалась в группе ВГЭА, где ни в одном случае не использовалась ВАБК и стабильность гемодинамики достигалась сочетанием адекватной волемической нагрузки и средними дозами КТП. Подобная эффективность использования ВГЭА при кардиохирургических вмешательствах подтверждается и результатами исследований последних лет (Nielsen DV et al. 2012, Neskovi V. et al. 2013; Hemmerling TM et al. 2013; Jakobsen CJ 2015).
Статистически значимое отличие ЦВД между группами увеличилось после выполнения стернотомии, что связано как со снижением внутригрудного давления, так и продолжающейся вазодилятацией при использовании ВГЭА. Тенденция к снижению ЦВД сразу после окончания ИК отмечалась в группе ВГЭА, имела статистически значимые отличия (р=0,008) и была связана как с применением ЭА, так и с необходимостью в дополнительной медикаментозной вазодилятации и использовании КТП с целью улучшения контрактильности резецированного ЛЖ. Полученные результатыбыли схожи с результатами Ishida R. et al. 2007, Groeben H et al. 2006, Greisen J et al. 2012, Neskovi V et al. 2013, Jakobsen CJ et al. 2015
Динамика среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) в обеих группах имела тенденцию к снижению в доперфузионном периоде, что объясняется вазодилатирующим влиянием ВГЭА на легочные сосуды, а также использованием раствора нитроглицерина в группе МОА.
В постперфузионном периоде в группе МОА с целью дилатации легочных артерий в ответ на плавное смещение крови через аортальную канюлю в сосудистое русло пациента приходилось прибегать к более агрессивному режиму дозирования добутамина, нитроглицерина, использовать высокие дозы диуретиков и эуфиллина, что способствуя снижению ДЛАср, приводило к энергетически невыгодному для скомпрометированного ЛЖ увеличению ЧСС.
Исходные значения ОЛСС не отличались между группами, до начала ИК носили однонаправленный характер и не имели статистически значимых отличий (p=0,24). После окончания ИК в группе МОА значения ОЛСС оказались ниже физиологической нормы лишь благодаря включению в терапию добутамина и вазодилататоров и к «90 минуте после ИК» отличались статистически значимо от значений ОЛСС группы ВГЭА (р=0,01). Но эта разница к концу наблюдения все же исчезла (р=0,17). Динамика ОПСС в группах носила разнонаправленный характер: отмечался его прирост в группе МОА и снижение в группе ВГЭА. Изменения оказались статистически значимыми к началу ИК (p=0,028). Значения ОПСС в постперфузионном периоде оказались приближенными к физиологической норме, однако, сниженными на 38% в I группе и на 45% во II группе по сравнению с исходными к «90 минуте после окончания ИК» (р=0,002).
По определению предполагаемого оперативного вмешательства огромный интерес имеют представленные ниже показатели – сердечный выброс (СВ), УО ЛЖ, индекс работы левого и правого желудочков (ИРЛЖ, ИРПЖ). Именно эти показатели стали определять тактику ведения пациентов после выполнения ГРЛЖ по Дору, дозирование средств КТП и необходимость использования средств механической поддержки гемодинамики (ВАБК).
Показатели УОЛЖ у пациентов обеих групп исходно были сопоставимыми. Начиная с этапа «стернотомии», благодаря отрицательному хронотропному эффекту ВГЭА и, на этом фоне улучшенным диастолическим наполнением ЛЖ, отмечался прогрессивный рост УОЛЖ (р=0,036 к началу ИК).
В тех случаях, когда для поддержания СВ и, соответственно УОЛЖ, в контрольной группе использовался добутамин эти показатели также не претерпевали положительных изменений. Вероятнее всего это связано с исходным напряжением симпатоадреналовой системы и небольшим количеством свободных 1-адренорецепторов (Perrino C, Rockman HA., 2007).
После коррекции ПИАЛЖ в группе МОА УОЛЖ не был стабильным, что отчасти мы связываем с положительным хронотропным эффектом и диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ по рестриктивному типу (Бокерия Л.А., Сокольская Н.О., 2015). УОЛЖ в группе ВГЭА имел тенденцию к росту в основном за счет менее агрессивного режима дозирования КТП и, как следствие, менее ригидной стенки ЛЖ (р 0,05).
Оценка тяжести сердечной недостаточности и методы ее коррекции
Доперфузионный период у пациентов обеих групп протекал относительно гладко, т.е. не было отмечено ни одного случая ОСН, которые проявлялись бы нестабильностью гемодинамики, изменениями ST-сегмента на ЭКГ, либо развитием пароксизмов жизнеугрожающих аритмий.
Учитывая тяжесть исходного состояния пациентов с ПИАЛЖ и объем выполненного оперативного вмешательства, в обеих группах постперфузионный период протекал при наличии СН различной степени выраженности.
Для кардиотонической поддержки препаратами, воздействующими на патофизиологические механизмы СН после коррекции ПИАЛЖ, являются адреналин и добутамин.
Адреналин – препарат, заслуживающий особого внимания. Он обладает наиболее мощным инотропным эффектом, оказывая влияние на все виды адренорецепторов. Наиболее часто приводит к увеличению ЧСС, особенно на фоне гиповолемии, увеличивает потребность миокарда в кислороде, что в свою очередь вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует развитию гипергликемии. Кроме того, адреналин обладает проаритмогенным эффектом. Его дозирование порой не ограничивается средними терапевтическими дозами, что в данном случае является вполне обоснованным.
Добутамин является селективным 1-адреномиметиком. Добутамина гидрохлорид увеличивает объем систолического выброса и минутный объем, снижает КДДЛЖ, ОПСС и ОЛСС. Это приводит к уменьшению пред- и постнагрузки на сердце. ЧСС существенно не увеличивается при обычной дозировке добутамина гидрохлорида, однако при высоких дозах (обычно более 10 мкг/кг/мин) может наблюдаться выраженная тахикардия. Это особенно может быть выражено на фоне гиповолемии. Поскольку увеличение СВ и ОПСС равны по величине сдвига в процентном отношении и противоположны по направлению, то АД поддерживается на постоянном уровне.
Для поддержания СВ в обеих группах в 100% наблюдений использовался адреналин. Снижение КДДЛЖ в группе ВГЭА позволило поддерживать адекватный СВ, используюя волемическую нагрузку в то время как в группе МОА рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ препятствовал его наполнению. В последующем эта дисфункция усугублялась при использовании статистически значимо более высоких доз адреналина (р 0,0001).
Использование добутамина в обеих группах также имело статистически значимые различия (р=0,001). Необходимость его использования была продиктована признаками ПЖ недостаточности, сопровождавшейся повышением ОЛСС и ДЛА. Вазодилатирующий эффект ВГЭА на сосуды малого круга кровообращения, отмеченный нами в доперфузионном периоде, свел к минимуму необходимость использования добутамина в этой группе.
Необходимость использования допамина не имела статистически знамимых отличий (р=0,59).
В группе ВГЭА нормодинамический тип кровообращения и благоприятный режим дозирования КТП способствовали отказу от использования ВАБК, не смотря на исходно низкую ФВ ЛЖ и внушительные размеры полости ЛЖ. В противоположность этому в группе МОА ВАБК использовалась в 15 случаях, что составило 57,7% от общего числа пациентов в группе (р 0,0001).
Использование ВГЭА в качестве анальгетического компонента позволило добиться адекватного обезболивания, применяя меньшие дозы наркотических анальгетиков по сравнению с группой, где ЭА не использовалась.
В группе МОА потребовалось 4,3±1,16 мкг/кг/час фентанила, тогда как в группе ВГЭА 1,17±0,26 мкг/кг/час (p 0,0001), что объясняется блокадой ноцицептивной импульсации на уровне афферентного звена. Дозы пропофола также статистически значимо отличались в группах – 5,1±0,3 мг/кг/час во II группе и 2,4±0,2 мг/кг/час в I группе (p 0,001).
Не смотря на отсутствие необходимости в ранней активизации и экстубации больных, пациенты группы ВГЭА показали более раннее восстановление сознания. Стабильность гемодинамики, включавшая в себя удовлетворительный СВ, отсутствие ЛГ, удовлетворительную Эхо-КГ картину при использовании средних доз КТП, позволила сократить сроки ИВЛ и пребывания больных этой группы в ОРИТ в целом. Межгрупповые отличия были статистически значимыми. Длительность ИВЛ и перевод в профильное отделение для пациентов I группы составили 18,6±8,7 и 27,1±12,9 часа, во II группе – 34,0±22,3 и 44,7±21,1 соответственно.
Полученные нами в ходе исследования клинические и лабораторные данные использовались для оценки кислородтранспортной функции крови. Расчитанные показатели доставки и потребления кислорода, а также коэффициент экстракции кислорода убеждают нас в адекватности микроциркуляции при использовании ВГЭА. Тяжесть исходного состояния пациентов обеих групп, а также объем и характер выполненного оперативного вмешательства исключали необходимость корреляции длительности ИВЛ от количества использованных в течение операции гипнотиков и наркотических анальгетиков. В данном случае критериями возможного перевода пациента на спонтанное дыхание с последующей экстубацией являлись стабильная гемодинамика, удовлетворительный газовый состав крови при средних дозах КТП. Дополнительными ориентирами были показатели СВ, ИРЛЖ, ИРПЖ, рассчитанные с помощью катетера Swan-Ganz, а также результаты трансторакальной Эхо-КГ(КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, сократимость).
Риск возникновения послеоперационных дыхательных осложнений в группе ВГЭА был статистически значимо меньше, чем в группе МОА, т.к. случаев выполнения экстубации в первые 12 часов после операции в контрольной группе было меньше. Кроме того, при спонтанном дыхании пациентов в режиме CPAP в группе МОА дыхательный объем был в среднем на 20% меньше, чем в группе ВГЭА. Окончание наблюдения за пациентами, ограниченное «10 часами пребывания в ОРИТ», а также перевод 93,6% пациентов группы ВГЭА в профильное отделение на вторые сутки после операции, исключала сопоставление групп по количеству дыхательных осложнений.
Уменьшение ЧСС, увеличение УО, стабильность среднего АД, оптимальный баланс преднагрузки и постнагрузки обоих желудочков способствовали проявлению признаков СН в меньшей степени в группе ВГЭА по сравнению с группой МОА (р 0,0001).
Наибольшее влияние на системные составляющие транспорта кислорода на проблемных этапах операции оказывали динамика SvO2 (повышение), снижение гемоглобина во время ИК (гемодилюция) в условиях поверхностной гипотермии. Такая динамика перечисленных показателей, сигнализировала о повышении сродства гемоглобина к кислороду.