Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты искусственного лечебного питания при проведении интенсивной терапии пациентам в критическом состоянии (обзор литературы) 15
1.1 Распространенность недостаточности питания у пациентов и ее влияние на исходы заболевания 15
1.2 Оценка недостаточности питания 18
1.3 Современные подходы проведения нутриционной поддержки тяжелобольным пациентам 27
1.4 Роль и значение фармаконутриентов в составе нутриционной поддержки 37
1.5 Фармакоэкономическая эффективность методов нутриционной поддержки 45
1.6 Заключение 48
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 52
2.1 Анализ состояния нутриционной поддержки в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации 52
2.2 Анализ качества нутриционной поддержки при проведении интенсивной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений Министерства здравоохранения и Министерства обороны РФ 53
2.3 Анализ адекватности искусственного лечебного питания у пациентов различного профиля 55
2.4 Общая характеристика пациентов с абдоминальной хирургической патологией 61
2.5 Общая характеристика пациентов с ожоговой травмой 62
2.6 Общая характеристика пациентов с острой дыхательной недостаточностью 66
2.6.1 Описание лекарственной формы препарата «Оксепа» 66
2.6.2 Протокол исследования эффективности питательной смеси «Оксепа» 69
2.7 Исследование эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов в ОРИТ хирургического профиля 70
2.7.1 Описание лекарственной формы препарата «Дипептивен» 71
2.7.2 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 72
2.7.3 Протокол исследования эффективности парентеральной формы дипептида глутамина 76
2.8 Методы фармакоэкономического анализа эффективности парентерального питания 82
2.9 Статистические методы обработки данных 84
Глава 3. Результаты опроса врачей анестезиологов реаниматологов по вопросам теории и практики нутриционной поддержки 85
3.1 Результаты анализа состояния нутриционной поддержки в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации 85
3.2 Результаты анализа состояния нутриционной поддержки в ОРИТ клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова . 95
3.3 Результаты опроса врачей-анестезиологов-реаниматологов лечебных учреждений МЗ РФ и МО РФ по вопросам практики и теории нутриционной поддержки 102
Глава 4. Анализ качества нутриционной поддержки у пациентов различного профиля 121
4.1 Анализ качества проводимой нутриционной поддержки у пациентов ОРИТ хирургического профиля 121
4.1.1 Анализ адекватности удовлетворения энергетических потребностей па 121
4.1.2 Анализ адекватности пластического обеспечения пациентов при проведении искусственного лечебного питания 127
4.2 Анализ качества проводимой нутриционной поддержки у больных с термической травмой 128
4.2.1 Статус питания пострадавших с шокогенной термической травмой 128
4.2.2 Адекватность удовлетворения энергетических потребностей пострадав 132
4.2.3 Адекватность удовлетворения пластических потребностей пострадавших при проведении искусственного лечебного питания 134
4.2.4 Анализ влияния, получаемой НП и исходного СП на длительность лечения пострадавших, развитие осложнений и исходы 136
Глава 5. Анализ эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов в ОРИТ хирургического профиля 144
5.1 Результаты ретроспективного анализа эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов хирургического профиля 144
5.2 Результаты проспективного анализа эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов хирургического профиля 152
Глава 6. Эффективность использования специализированной питательной смеси для энтерального зондового питания при лечении больных с острой дыхательной недостаточностью 161
Глава 7. Результаты фармакоэкономической оценки парентерального питания при проведении интенсивной терапии 175
7.1 Оценка и анализ суммарных затрат на проведение полного парентерального питания различными методиками 176
7.2 Оценка и анализ «затраты-эффективность» при проведении полного парентерального питания различными методиками 184
7.3 Анализ «влияние на бюджет» 186
Заключение (концепция нутриционной поддержки при проведении интенсивной терапии пациентам в военно-медицинских организациях на современном этапе) 188
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список сокращений 204
Список литературы 206
Приложения 241
- Оценка недостаточности питания
- Результаты анализа состояния нутриционной поддержки в ОРИТ клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
- Результаты ретроспективного анализа эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов хирургического профиля
- Оценка и анализ суммарных затрат на проведение полного парентерального питания различными методиками
Оценка недостаточности питания
Проблема неправильного питания больных и пострадавших остается актуальной. В 89% случаев причиной неадекватного питания пациентов является отсутствие своевременной диагностики БЭН [23, 37]. В этой связи важнейшее значение отводится оценке НДП с использованием специфических методов, позволяющих заподозрить формирование БЭН до ее выраженных клинических проявлений [66, 68, 276, 287].
Оценка СП и выявление больных с БЭН в ОРИТ является сложной задачей, что связано, в первую очередь, с характером критического состояния. Единого мнения по поводу наиболее подходящего метода оценки НДП исходно и, что немало важно, в динамике среди таких пациентов нет [75, 203]. В этой связи пациенты в критическом состоянии являются весьма проблематичной категорией больных с точки зрения назначения им НП, так как наряду с необходимостью принятия быстрого решения о питании, состав компонентов и способ НП не должны усугублять нарушения метаболизма и отрицательно влиять на течение и исход критического состояния.
Современные подходы и методы оценки НДП можно разделить на антропометрические (соматометрические), лабораторные, клинические, функциональные и гистоморфологические [48, 53, 63, 64, 77].
Антропометрия отражает изменения основных физических параметров тела человека. С этой целью в клинической практике наиболее часто осуществляют измерение роста, МТ, индекса массы тела (ИМТ), толщины кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ), окружности плеча (ОП), окружности мышц плеча (ОМП) [63, 64, 75, 76].
В качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего СП используют ИМТ или индекс Кетле, представляющий собой отношение МТ в кг к росту в [21, 32–34, 47, 56, 63, 97, 228]. Известно, что ИМТ менее 16 кг/м2 свидетельствует о тяжелой форме НДП и связан с гораздо большей частотой развития осложнений и неблагоприятного исхода у критических больных [130, 238], но он не позволяет оценить состояние мышечного и висцерального белков, а также количественные изменения в жировых депо организма [7, 75].
Динамический мониторинг МТ пациента в ИТ полезен, при условии, что весы доступны [234]. Непреднамеренная потеря МТ более чем на 10% является показателем НДП и ассоциируется с увеличением заболеваемости и смерт 20 ности [189]. При этом необходимо учитывать, что значительная потеря тощей МТ может быть замаскирована развитием отеков и/или избыточной инфузи-онной нагрузкой [191].
Опыт собственных исследований показывает, что взвешивание пациентов в условиях ОРИТ практически трудноосуществимо. Причина этого кроется в недостаточном техническом оснащении отделений. В частности, подавляющее большинство ВМО МО РФ не имеют такой технической возможности [69]. Данные зарубежных исследований свидетельствуют, что, несмотря на наличие протоколов, требующих измерения веса в стационаре два раза в неделю, только 60% пациентов было охвачено взвешиванием [215]. Данный вывод полностью разделяют S. Brosnan et al. (2001), которые собрали данные и проанализировали работу 10 многопрофильных клиник различного профиля. Было выявлено, что ни в одной из этих клиник не проводилась регистрация МТ, СП больных и оценка эффективности, проводимой им НП [126].
Постельный режим может привести к потере или атрофии мышц, независимо от исходного СП или потребления пищи пациентом. В этой связи некоторые клиницисты выступают за использование параметров ОП, ОМП, КЖСТ для динамической оценки нутриционного статуса (при условии, что они правильно интерпретируются), так как их измерение не сложно для рутинного использования. В частности, Ravasco et al. (2002) показали, что ОП меньше пятого перцентиля была единственным антропометрическим параметром, связанным с высокой летальностью у больных в критическом состоянии [274]. Показатели ОМП и величины КЖСТ также достаточно информативны для оценки БЭН и при снижении более чем на 10–15% от нормальных значений свидетельствуют об угнетении адаптационного потенциала организма к стрессовым факторам [34, 81, 91].
Таким образом, антропометрия является простым и безопасным методом оценки СП. Однако ее показатели в большей степени отражают хронические изменения компонентного состава тела [190, 310]. Необходимо помнить, что отеки, ожоги и травмы мягких тканей могут влиять на точность антропо 21 метрических измерений [47, 52, 62, 63, 189]. Оптимально использовать антропометрические показатели в качестве количественной меры изменений энергетических и пластических (тощей МТ) запасов в организме в течение длительного периода времени [204], т.к. они не отражают в достаточной степени функциональную способность организма или метаболические нарушения в целом у критических больных [149, 170, 229].
Лабораторные методы оценки СП позволяют получить информацию о состоянии белкового, углеводного, жирового обменов, а также микронутри-ентного состава на основании анализов биологических жидкостей организма (кровь, моча).
Белковый обмен организма можно оценить по состоянию двух белковых пулов – соматического (мышечный белок) и висцерального (белки крови и тканей). Оценку соматического пула белка осуществляют при анализе антропометрических показателей [34, 65]. Кроме того для оценки мышечного пула белка используют определение азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, общий азот). Суточная экскреция креатинина с мочой также косвенно характеризует соматический пул белка пациента [47]. При истощении тощей МТ происходит снижение экскреции креатинина с мочой. Это свидетельствует о преобладании катаболических процессов и является признаком развития синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма [20, 21, 38, 47, 64, 65, 91].
Для динамической оценки направленности белкового обмена (катаболизм, анаболизм) и адекватности проводимой НП оптимально определять азотистый баланс (АБ) [47, 62, 63]. В норме у человека АБ уравновешен, т.е. его величина стремится к нулю. При этом количество выводимого с мочой азота равно полученному белку. В период стресса вследствие тяжелого заболевания, травмы, ранения, ожога, после хирургических операций повышается выделение азота с мочой и АБ зачастую становится отрицательным. Исследование АБ в плановом порядке у пациентов в критических состояниях целесообразно не только для определения белкового обмена как такового, но и для мониторинга НП в плане достаточности с точки зрения предотвращения катаболизма или обеспечения анаболизма [47, 113]. В идеале, задачей НП является создание положительного баланса азота. Однако на практике это трудноосуществимо, поэтому минимизация дефицита азота у пациентов в критическом состоянии является более реалистичной задачей.
Классически, измерение экскреции азота включает 24-часовой сбор мочи, но последние данные свидетельствуют о том, что тщательно собранные 12- или даже 6-часовые порции мочи могут быть экстраполированы на суточный период [171].
Висцеральный белок характеризует белковосинтетическую функцию печени, состояние кроветворения и иммунитета. Однако на показатели висцерального пула белка влияют, прежде всего, печеночная дисфункция, экстрава-зальная потеря белка, острый генерализованный ответ при системном воспалении, а также использование препаратов крови, что в целом заставляет относиться к ним достаточно осторожно у больных, находящихся в критическом состоянии [64, 129].
Наиболее часто используемыми лабораторными показателями висцерального белкового пула являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина и трансферрина [68, 160].
Сывороточный альбумин имеет период полураспада 20 суток, поэтому он нечувствителен к острым изменениям и медленно реагирует на проводимую НП, особенно у тяжелобольных пациентов [62, 63, 192, 210]. Содержание альбумина в сыворотке уменьшается при нефротическом синдроме, энтеропа-тиях, печеночной недостаточности и диализе (особенно перитонеальном диализе), а также при гиперволемической гемодилюции [121]. Концентрация его может быть повышена при обезвоживании, гиперкортизолемии и использовании анаболических гормонов, таких как инсулин, гормон роста и эстрогены. Показано, что сывороточная концентрация альбумина является прогностическим маркером неблагоприятного исхода и частоты послеоперационных осложнений [166], а также продолжительности ИВЛ в ОРИТ [164, 285]. Низкие концентрации сывороточного альбумина (гипоальбуминемия менее 2,8 г/дл), особенно в первые 24–48 часов поступления в ОРИТ, четко коррелируют с APACHE II в прогнозировании увеличения смертности пациентов в критическом состоянии [121, 237, 275]. Однако, несмотря на свою прогностическую ценность, для динамического мониторинга СП тяжелобольных пациентов уровень сывороточного альбумина гораздо менее пригоден из-за длительного периода полураспада, влияния сопутствующей патологии и других факторов [47, 63, 160, 274].
Для раннего выявления БЭН информативнее использовать оценку белков с более коротким периодом полураспада, таких как трансферрин, сывороточная холинэстераза, тироксинсвязывающий преальбумин (транстиретин), ретинолсвязывающий белок [20, 41, 47, 65, 226].
Трансферрин содержится в меньшей степени в сыворотке крови и имеет более короткий период полураспада, чем альбумин (от 8 до 10 суток), поэтому он обладает большей чувствительностью для мониторинга состояния белкового обмена [113]. Тем не менее, он подвержен тем же влияниям, что и альбумин и, кроме того, имеет обратную зависимость от сывороточного уровня железа [64, 321].
Результаты анализа состояния нутриционной поддержки в ОРИТ клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Анализ выполнен на основании внутреннего медицинского аудита по вопросам клинического питания (Приложение 1), а также данных годовых медицинских отчетов по результатам работы за 2013–2015 годы.
В 2005 году в академии создана внештатная бригада НП (приказ начальника академии №27 от 20.05.2005 г.). Ее целью является внедрение современных достижений в области ИЛП в интересах оптимального нутриционного обеспечения различных категорий пациентов, не имеющих возможности адекватно питаться естественным путем.
В состав бригады входят: руководитель бригады – нештатный главный нутрициолог академии (врач-анестезиолог-реаниматолог), главный диетолог академии (врач-диетолог клинической кухни), врач-хирург (нештатный главный эндоскопист академии), начальник продовольственной службы академии, начальник отдела медицинского снабжения академии.
Бригада функционирует в полном составе. Все специалисты сертифицированы по роду своей деятельности (специальности). Тем не менее, как и в большинстве остальных ВМО, вопросами НП занимаются врачи-анестезиологи-реаниматологи на местах, так как проведение НП, как правило, осуществляется в штатных ОРИТ клиник академии. Основная консультативная помощь и организационные аспекты НП возлагаются на нештатного главного специалиста академии по вопросам НП. Диетологи не занимаются ИЛП!
Состояние проблемы НП в клиниках академии в настоящий момент времени нельзя признать окончательно решенной. Это в первую очередь связано с отсутствием единого алгоритма реализации ИЛП пациентам при проведении им ИТ. Недостаточно отработаны документы учета и отчетности, позволяющие объективно оценить потребности в средствах и эффективность проводимой НП. По результатам анализа историй болезни более чем в 2/3 случаев в них отсутствуют «карты наблюдения больного, получающего нут-риционную поддержку», согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», что значительно затрудняет объективизацию адекватности, проводимой НП.
Анализ данных годовых медицинских отчетов клиник академии по результатам работы за 2013–2015 гг. показал, что за этот период в ОРИТ клиник академии совокупно получало лечение 28070 пациентов, что составило 15,2% от общего количества пролеченных пациентов в академии (табл. 22).
Результаты опроса начальников 13 штатных ОРИТ академии (8 хирургического и 5 терапевтического профилей) и анализ, полученных данных показали, что процент нуждаемости пациентов в средствах и методах НП в среднем выше 30% (табл. 23).
Как видно из представленной диаграммы среднее число пациентов, получавших в этот период времени лечение в ОРИТ хирургических клиник, со 98 ставило 729,0±136,0 в год. При этом 248,3 (34%) из них не могли питаться самостоятельно в течение ближайших 3–5 дней и нуждались в НП.
В ОРИТ терапевтических клиник среднее число пациентов и нуждаемость их в методах ИЛП была несколько ниже и составила 706,0±152,0 в год и 27,6% соответственно.
ИЛП пациентам в хирургических ОРИТ осуществляли преимущественно в виде смешанного, процентное соотношение которого в среднем за отчетный период составило свыше 50% (в 2013 г. 59%, в 2014 – 49%, в 2015 – 43% пациентов). Полное ПП получили лишь 16,5% (13,5%, 16,6%, 19,6% соответственно), а энтеральное 22% (20,4%, 22,4%, 23,5% соответственно). Си-пинг использовался в 11% случаев (6,8%, 11,5%, 13,8% соответственно).
При проведении же НП пациентам в терапевтических ОРИТ наиболее часто использовали ЭП 47% (54%, 53%, 35% соответственно), а смешанное только в 23% случаев. Полное ПП получили 14% пациентов. В среднем за 2013–2015 гг. частота использования сипинга у них составила 21%.
Назначение НП в виде парентерального или ЭП в большинстве случаев происходило своевременно, согласно концепции «ранней» НП. В 43,8% ее начинали в первые 24 ч от момента поступления пациентов в ОРИТ, в 42,1% – в период до 48 ч.
Определение энергетической потребности пациентов ОРИТ проводилось в 82–83% случаев. Наиболее часто (66,6%) использовали эмпирический подход, в 38,6% ориентировались на расчетный метод с помощью уравнения Харриса-Бенедикта и гораздо реже для определения энергетических потребностей использовался метод непрямой калориметрии (2 клиники подтвердили ее использование).
Оценка выраженности белковой недостаточности и пластического обмена осуществлялась в 75% случаев. При этом ориентировались на показатели: общего белка плазмы крови (75%), альбумина (66,6%), абсолютного числа лимфоцитов (75%), исследование азотистого баланса выполнялось в 41,6%. Технологии исследования короткоживущих белков с этой целью не использовались ни в одном из случаев.
Расход смесей для ЭП по итогам 2013–2015 гг. представлен в таблице 24.
При этом преимущественно использовали зонды из поливинилхлорида, которые обладают рядом существенных недостатков. Применение зондов из более современных и щадящих материалов (силикона и полиуретана) имело ограниченное применение, не более 25% случаев.
Чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия использовалась в 13% случаев. Среди многочисленных вариантов гастростомии она представляется наиболее простым, минимально травматичным, весьма безопасным и достаточно эффективным способом обеспечения длительного ИЛП практически без ограничения его продолжительности. Ее считали методом выбора при необходимости длительного (более 3 недель) искусственного ЭП. Такая необходимость чаще всего возникала при лечении пациентов с заболеваниями или повреждениями головного мозга, сопровождающимися угнетением сознания, нарушением акта глотания и некоторыми другими выраженными неврологическими расстройствами, а также пациентам, которые нуждаются в длительной искусственной или вспомогательной вентиляции легких в связи с другими заболеваниями.
Сипинг в последние годы стал использоваться гораздо шире как у пациентов хирургического, так и терапевтического профилей. Его доля в 2015 г. у пациентов в терпевических ОРИТ составила более трети случаев применения методов НП (35%) (рис. 19).
При введении ПС, практически во всех случаях использовался гравитационно-капельный метод. Энтероматы в практике зондового питания не использовались ввиду их отсутствия или расходного материала к ним.
Полное ПП более 3 суток получали в среднем 445 пациентов в год (326 больных, находившихся на лечении в хирургических ОРИТ и 118 среди пациентов терапевтических ОРИТ). Это в среднем составило 15% (16% в хирургических ОРИТ и 12 в терапевтических ОРИТ) от общего числа больных, нуждающихся в НП в год. Расход смесей для ПП по итогам 2013–2015 гг. представлен в таблице 25.
Результаты ретроспективного анализа эффективности парентерального использования дипептида глутамина при лечении пациентов хирургического профиля
В ретроспективной выборке 56 пациентов с хирургической патологией, 28 из них получали дипептид глутамина в составе препарата «Дипептивен» (основная подгруппа) ежедневно в период со 2-х по 5-е сутки лечения. Остальные пациенты (n=28) препарат не получали и составили контрольную группу. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основной патологии и тяжести состояния.
Средняя доза препарата составила 1,94±0,68 мл/кг массы тела ежесуточно (Ме=1,74 (1,33; 2,82) мл/кг). При этом минимальный объем составил 1,11 мл/кг, а максимальный – 3,08 мл/кг МТ.
Были проанализированы лабораторные общеклинические (абсолютное количество лимфоцитов) и биохимические (уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина) показатели белкового обмена со 2-х по 5-е сутки лечения. Данный промежуток времени был оптимальный с учетом того, что наибольшее количество пациентов из выборки ежедневно получали дипептид глутамина в составе парентерального или смешанного питания.
Объем, полученных калорий и белка пациентов основной и контрольных групп представлен в таблице 39.
При сравнении результатов выявлено, что пациенты, получавшие парентерально дипептид глутамина, имели достоверно больший прирост (от вторых к пятым суткам) уровня общего белка и достоверно меньшее снижение абсолютного количества лимфоцитов в лабораторных анализах (р 0,05), нежели у пациентов, не получавших его. Так же установлен достоверный, статистически значимый прирост мочевины плазмы крови (р 0,05) в группе получавших дипептид глутамина пациентов, что косвенно может свидетельствовать о положительном его влиянии на азотистый баланс. Сравнение в группах лабораторных и биохимических показателей отображено в таблице 40.
При сравнении результатов выявлено, что пациенты, получавшие парентерально дипептид глутамина, имели достоверно больший прирост (от вторых к пятым суткам) количества лимфоцитов и уровня общего белка в лабораторных анализах, нежели пациенты, не получавшие его (табл. 41).
При исследовании корреляционной связи между объемом получаемого дипептида глутамина и динамикой вышеуказанных лабораторно биохимических показателей зависимости, вопреки ожиданиям, не выявлено (табл. 42).
Достоверной прямой корреляционной зависимости показателей белкового обмена от объема парентерально вводимого дипептида глутамина не установлено. При этом отмечалось значимое увеличение мочевины плазмы крови (р 0,05), что косвенно может свидетельствовать о положительном влиянии дипептида глутамина на азотистый баланс (см. табл. 43, 44).
Однако небольшая выборка пациентов требует продолжения исследований в данном направлении с целью более глубокого и всестороннего анализа.
Оценка и анализ суммарных затрат на проведение полного парентерального питания различными методиками
На первом этапе нами была проведена оценка прямых затрат на проведение ИТ пациентов с учетом вариантов проведения ППП. К прямым затратам была отнесена стоимость проведения НП методом ППП, стоимость ИТ наиболее частых осложнений основного заболевания (пневмония и сепсис), с учетом частоты их возникновения и стоимости койко-дня в ОРИТ.
Была оценена стоимость проведения ППП тремя вышеуказанными методиками. В виду большого количества переменных значений и различных поправочных коэффициентов, используемых в расчетных формулах, данный этап расчетов является строго индивидуальным для каждого конкретного пациента. По этой причине в качестве примера был произведен расчет суммарных затрат ППП для среднестатистического пациента: рост 170 см, вес 70 кг, возраст 30 лет.
В соответствии с формулой Харриса-Бенедикта для расчета основного энергообмена в условиях покоя (ОО) у мужчин, было получено: ОО=66,5+13,7-70+5-170-6,8-30=66,5+959+850-204=1671,5 Для оценки затрат на ПП была рассчитана суточная ФЭП и потребность пациентов на курс лечения по формуле.
Для расчета ФЭП (в сутки) необходимо было также принять ряд допущений о состоянии больного, добавить значения поправочных коэффициентов: ФЭП (в сутки)=1671,5 1,1 1,1 1,1 1,3=2892,2 (ккал/сут) (11) Для расчета ФЭП на весь курс лечения необходимо обозначить, что курс лечения рассчитывали на 5 суток. В данном исследовании было принято допущение, что ППП проводилось непрерывно в течение всего заданного курса лечения.
Таким образом, ФЭП на весь курс лечения составил: ФЭЩкурс лечения)=2892,2-5=14461 (ккал) (13)
Далее, учитывая современные представления о процентном содержании основных макронутриентов в общей энергетической составляющей суточного рациона (белки: 15-20%, жиры: 30-35%, углеводы: 50-55%), был осуществлен расчет необходимого количества последних в составе искусственно вводимых ПС (табл. 60).
После определения потребности пациента в белках, жирах и углеводах на весь курс лечения, был сделан расчет затрат на ППП всеми 3 методиками.
На основании результатов проведенного анализа отчетно-заявочных документов о наличии/потребности препаратов ПП по форме 14-мед за 2014– 2016 гг. нами были отобраны наименования и цены лекарственных средств, применяемых для ПП пациентов в клиниках академии, рассчитаны необходи 178 мое количество упаковок, исходя из содержания макронутриентов в единице упаковки и суммарные затраты на препараты ПП.
Цены на все лекарственные препараты взяты из Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (интернет-источник – pharmindex.ru, по состоянию на 16.09.2016).
Суммарные затраты на ППП по методике «1+1+1» складывались из затрат на каждый из компонентов, входящих в состав, а именно: Аминоплаз-маль 10% 500 мл (энергетическая ценность 1 флакона – 200 ккал); Липофун-дин 20% 500 мл (энергетическая ценность 1 флакона – 1000 ккал); Глюкоза 10% 500 мл (энергетическая ценность 1 флакона – 205 ккал). Расчет суммарных затрат представлен в таблице 61.
Суммарные затраты на ППП методики «2 в 1» включали затраты на: Нутрифлекс 40/80 – 1000 мл (энергетическая ценность 1 мешка – 480 ккал); Липофундин 20% 500 мл (энергетическая ценность 1 флакона – 1000 ккал). Расчет суммарных затрат представлен в таблице 62.
Суммарные затраты на ППП по системе «3 в 1+Дипептивен» складываются из затрат на Кабивен центральный, рассчитанных выше, и на Дипепти-вен 20% 100 мл. В соответствии с существующими рекомендациями, потребность организма в Дипептивене составляет 1,5–2,0 мл на кг МТ пациента. В этом случае потребность составит 150 мл на сутки терапии пациента с массой тела 70 кг, а на курс лечения 750 мл. Дальнейшие расчеты представлены в таблице 64.
На втором этапе анализа затрат были рассчитаны затраты на госпитализацию. На основании данных о стоимости препаратов для ПП (по состоянию на 16.09.2016); стоимости платных медицинских услуг, оказываемых в ВМе-дА им. С.М. Кирова (стоимость суток ИТ в ОРИТ составляла 7500 руб., а в отделении общей хирургии – 1600 руб.) [57]; затрат на лечение инфекционных осложнений (согласно сведениям годовых медицинских отчетов), был проведен расчет затрат на проведение ППП при помощи каждой из методик, затрат на госпитализацию и затрат на терапию наиболее часто встречающихся осложнений основного заболевания (пневмония, сепсис). Из-за низкой встречаемости других осложнений, затраты на их лечение были незначительны и не учитывались в исследовании.
Как было показано в ходе анализа результатов клинических исследований (см. гл. 5, табл. 52), применение дипептида глутамина при проведении ППП приводило к сокращению продолжительности сроков пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре в целом.
Зная продолжительность госпитализации пациента (табл. 52), можно рассчитать суммарные затраты на госпитализацию. Данные о стоимости госпитализации представлены в таблице 66.
В ходе анализа затрат на терапию осложнений, возникших в ходе лечения были учтены только наиболее часто возникающие осложнения – сепсис и пневмония. Затраты на их терапию были оценены на основании статистических данных, предоставленных клиническим отделом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова за 2015 и 2016 год по всем клиническим подразделениям. Исходя из количества пролеченных по конкретному медико эконо 182 мическому стандарту пациентов и затрат на терапию по этому стандарту [61], были рассчитаны суммарные затраты на лечение сепсиса и пневмонии и средняя стоимость лечения одного пациента с сепсисом или пневмонией. Результаты представлены в таблице 67.
Сумма затрат на лечение осложнений была рассчитана как произведение затрат на терапию побочного эффекта и частоты возникновения данного эффекта. В случае сепсиса затраты составили 244788,20 руб., а пневмонии – 20694,65руб. В данном исследовании сделано допущение, что нередко у больных с сепсисом развивается пневмония и достаточно часто является его причиной. Следовательно, можно предполагать, что суммарные затраты на лечение осложнений у 1 больного составляли: 265482,85 руб. Ориентируясь на отечественные данные о распространенности осложнений среди пациентов на фоне ППП [43], были рассчитаны суммарные затраты на лечение осложнений с учетом их распространенности (табл. 68).
Таким образом, в случае проведения НП среднестатистического пациента по схеме ППП «3 в 1+Дипептивен» суммарные затраты на терапию будут наименьшие и составлять 144058,52 руб., затем по степени затратности будут идти система «1+1+1» – 149254,98 руб., система «3 в 1» – 150352,78 руб. и система «2 в 1» – 154467,68 руб.