Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМИ. Проблема лечения широко распространенного заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) — язвенно-некротического стоматита (ЯШ), продолжает оставаться актуальной (Боровский Е.В. о соавт.,1984; Овруцкий Г.Д. с соавт.,1990;
Традиционные методы терапии не всегда эффективны, при ос-лоянении заболевания сепсисом возмояны летальные исходы (Гандаа И.М. с соавт.,1978; Калаыкарян А.А. о соавт. ,1980; Овруцкий Г.Д. с соавт.,1991; Лр*&&,1<ХП\ <№&?<.? 1971;
Выбор методов лечения зачастую лтамтируется лекарственной непереносимостью или полиаллергаей, нередко выявлявшее у больных ШІС (Максиыенко П.Т. о соавт. ,1980; Банченко Г.В. с соавт., 1988; Никитин В.А. а соавт.,1990; У&ЇЗІЇЇР{<.№ 1980;
Альтернативными в лечении заболеваний, протекапцих с явлениями эндотокоикоза, на фоне различных иммунологических нарушений, являются метода зфїорентной терапии ОТ), среди которых наибольшее распроогранение получили гемосорбция (1Ю)и плазмз-фэрез (ПА) (Головахова Л.М. с соавт.,1984; Лопухин Ю.М.,1985; Лопаткин Н.А. с соавт.,1989; Батыров Д.Ш.,1989; 1985).
С помощью методов ЭТ достигнуты положительные результаты лечения тяжелых заболеваний кошюго покрова (атонический синдром, псориаз и др.), нередко сопровождающихся язввяно-некроти-ческим поражением слизистой оболочки полости рта, стоыатита Сеттона, синдромах Лайелла, Стивенеа-Дяонсона и др. (Лопухин Ю.М. О соавт.,1980; Бананов Я.И. с ооавт.,1982; Матушевская Е.В., 1987; Хапий Х.Х. с сопьт.,1987).
Методи эфферентной терапии оказшшсь вффективными и в тех случаях, когда возможности иной терапии были полностью исчерпаны (Бондарев В.И. с соавт.,1986; Мамичев В.И. с соавт.,1987; Мавраев Д.Э., 1988; &ЫсшД etat. ,1985; O^UPtr^jf., 1988).
Установлено, что под влиянием методов ЭТ не только устраняются симптомы местных проявлений заболевания и интоксикации, но и нормализуются нарушенные показатели гомеоотаза, отражая дос-. тигнутуга оптимизацию деятельности, жизненноважных органов и систем органисча (Шалимов Л.А.,с соавт.,1980; Литвинов А.С.,1986).
Нормализующее воздействие методов ЭТ на систему иммунитета позволяет в постперфузионном периоде существенно расширить объем необходимой фармакологической терапии, одновременно бнизить дозировки гормональных препаратов без угрозы развития тяжелых аллергических реакций или генерализации заболевания S виде оёп- , оиса (Прнбылова Н.Н., 1985; Гончарова Е.И.,1978; Лаврентьев-Б.Л., 1988; &U&if/.tf.ea, , 1985). "
Однако методы ЭТ в лечении больных о тяжелыми формами ЯШ,
в тем числе и рефрактерных к'общепринятым методам лечения* ис
пользуются крайне ограниченно (Бананов Н.Н. о соавтГ,1982;
Губин М.А. о соавт.,1982; Шарыпов В.И.,1986). Их применение'
сдерживается несовершенством'организационных мероприятий,отсут
ствием четко определенных показаний и методов оценки эффектив
ности. е' ' .- ' і'."~.:
Разработка критериев, определяющих показания к применению методов ЭТ в программе интенсивного лечения, возможна только на основе глубокого, всестороннего', комплексного изучения клшшчео-. ких проявлений заболевания и ооновных показателей гомеоотаза, . отражающих соотояние важнейших систем жизнеобеспечания, функцио-иальную активность органов и систем физиологической детоксикации
и защиты (Лопатиш Н.А. с соавт. ,1989).
В то же время особенности общих и местных проявлений тяжелых форл ЯШ, обусловленных не только обширным поражением СОПР, но и кожи, или сочоташшм поражением слизистых оболочек, кожи и внутренних органов в виде синдрома Лайелла, нередко осложняющихся сепсисом, изучены недостаточно (Юлдашов У.И. с соавт.,1978; М&?6гЪРК'Сt'сг/., 1979).
У больных ЯНС выявлены изменения отдельных показателей клеточного, биохимического состава крови, иммунитета (Башкиров Б.В. с соавт,,1984; Юнисходжаев Э. с соавт.,1989; Фигнер М.Г. с соавт., 1990; GpYfiformeei tfatp&ti. Однако комплексных исследований, отражающих системную гомеостатическую реакщш оргшшзма в связи о заболеванием, еще не проводилось.
Установление системных изменении в сфере гомеостатических реакции позволило бы объективизировать тяжесть заболевания, степень интоксикации,' определить компенсаторные возможности защитно-приспособительных механизмов организма в связи с заболеванием.
Комплексный подход к оценке клинико-дабораторных проявле
ний заболевания явился бы основой для разработки критериев,
определяющих показания и сравнительную эффективность гемосорб-
ціпі и плазмафереэа в" программа лечения больных с тяжелыми форца-
ми стоматитов. ,
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения тяжелых форм ЯШ на основа; использования методов гемосорбіиш а плазмафэреза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;
I. Изучить общие закономерности, особенности клинических проявлений, состояіше важнейших показателей метаболического п иммунологического компонентов гокегстаза у больных с тлтшнн
'формами ЯНС.
-
Установить у больных ЯНС наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, отражающие степень ннтоксикации, тяжесть заболевания и состояние систем жизнеобеспечения.
-
Разработать показания и дать сравнительную оценку эффективности методов гемосорбции и плазмафереза в программе комплексного лечения больных с тяжелыми формами ЯНС.
-
Дать практические рекомендации по организации, проведению комплексного обследования и лечения больных с тяжелыми формами ЯНС, с использованием методов эфферентной терапии.
НАУЧНАЯ Н0ВИІЗНА РАБОТЫ. Использован принцип комплексного подхода к оценке клинико-дабораторных проявлений заболевания.
Установлен системный характер изменений показателей метаболизма и иммунитета, отражакщий у больных ЯНС компенсированное, суб- и декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения.
Впервые изучена и,дана сравнительная оценка влияния гемосорбции и плазмафереза на динамику клинических проявлений заболевания, состояния обменных процессов и иммунитета у больных ЯНС.
Показана высокая клиническая эффективность гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных о тяжелыми-формами ЯНС, в том числе .осложненных сепсисом и .рефрактерных к традиционным методам лечения. »...*
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧЖОСТЬ РАБОТЫ. Изучены общие закономерности и особенности клинических и лабораторных проявлений ЯНС, что предопределило целесообразность выделения неболожненной и осложненной сепсисом форы заболевания, основные критерии дифференциальной диагностики которых отражены в виде специальной таблицы.
Разработан комплекс^ клинических данных ir лабораторных кри-' тернов, олределяицих показания к использованию й"оценку.еффек-зтжнооги методов эфферентной терапии - ГС и ПА в комплексном
лечении болікнх о тяжелыми формами ЯШ.
Результаты исследований позволила обосновать практические рекомендации по организации н реализации програш диагностики и лечения бачьных с тяяелнми формами ЯГО о нспользовапиом методов эфферентной терапии 1С и ПА.
положения выносим; НА ЗАЩИТУ:
1. ТЯЯеЛНе форМЫ ЯНС НрОЯВЛЯЯТСЯ обППрНОСТЫЭ ПОраЯВНИЯ COUP
о возможным одновременным распространением процесса на другие слизистые оболочки и кожу, на фоне неспецифической гемеостати-чеокой реакции организма. Эта реакция носит системный характер и проявляется изменениями:
- в сфере обменных процессов (в виде диспротеияеши, гнпзр-фэрыентемии, нарастании концентрации СелкоЕнх метаболитов, при одновременном поЕншеїши коагуліфующего потенциала крови; - в системе иммунитета (развитие иимунодефищшшх состояний различной степени на фоне дисшмуноглобудшшіяга, при возрастании уровня 'Щ- Е, ЦИК н снижение концэнтрации If- лимфоцитов. ч
2. Различия клинических проявлений ваболевшпія, состояния
и динамики изменений показателей гомеоотаза предопределяют
целесообразнооть выделения ноосложненной н осложкошюй сепсисом
\ форм ЯШ.
- 3. Рефрактерность к традиционным методам терапии или .. невозможность ее реализации в связи с лекарственной неиереносц-.. моотью и полиаллергйей, угроза или факт развития сепсиса, явля-Л.втоя основанием для включения в программу лечения методов эффе-"'" рентной терапии - 1С и ПА, *
4. Лабораторными критериями, определящими показания к использованию гемосорбции я шшзнафареза, является существенное. увеличение показателей интоксикации - ЛИИ, ШМ, парамеципцого терта и иммунитета -увеличение уровня ЦИК, $2клаоса Е, снш»>-
?
низ уровня Iv- лимфоцитов.
5. Необходим дийеренцированшА подход к выбору метода
ЭТ - ГС и ПА с учетом особенностей механизма их действия, клинических проявлений заболевания, исходного состояния и динамики показателей метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза.
-
Для контроля за эффективностью комплексного лечения, вклшаяцего методы IX) и ПА, наряду с клиническими дашшми следует включать результат лабораторных исследований, отраяавдио степень интоксикации, состояние основных обменных процессов п иммунитета.
-
йлмунокоррригирующий эфект методов ЭТ, наиболее отчетливо выршкзшшй после использования ПА, позволяет реализовать программу комплексного лечения без угрозы возникновения тяжелых аллергических реакций*
БКЕЩРЕНИЗ В ПРАКТИКУ. Разработанные штодшш комплексного
лечения о использованием методов 8ерентноЙ терапии.- ТО а ПА,
а также, специальные дпагностические прргроои о выполнением .
комплекса биохимических и систологических исследований больных '-
ЯНС, внедрены в практику работы отделений хирургической стоыато-'
логии № I и гравитационной хирургии крови.ВороиоаокоЙ областной .
їслинической больницы... , ' .' ' ''- ' ' ' ''' : ^ '''' і-Я'/'' '
Результаты-исследований используются в курса, лекцийе.прав- '.,-тических занятий На кафедре рїоматологші ^ахультйта усовершанст-, вованйл врачей, терапевтЕческой стоматология^ аявотезиологии;п ' реаниматология Воронвдекогр Государбтвошгого.' кздипшекого инс^и-.. тута. Материалы исследования отроііеші^в-котддаческах /рекокенда-fV. циях Тшосорбция в лечешш ста5ат6лсгичл!СКЕХ1-зійолованийп.^Г N'
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.- Основные пологйция"рабо.ты.д;окладывалЕСь- г.-_. я обсуддалхсь па сйседааилх ІВоронехакбго научного* общества1 г'
7 отоиатологов (І99І-І992г,г.), заседании проблемной комиссии "Основные стоматологические заболевания" ВШИ (Воронеж, 1992). Работа апробирована на совместном заседании ка$едр анестезиологии и реаниматологии, стоматологии ФУВ, терапевтической и хирургической стоматологии Воронежского Государственного медицинского института (Воронеж, 1993г.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 4 печатних роботи, одіпі методические рекомендации, одно рационализаторской предлогениз.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ