Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проведение транспортировки у пациентов с церебральной патологией (аналитический обзор литературы) 11
1.1 История развития медицинской транспортировки 11
1.2 Межгоспитальная и внутригоспитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии 13
1.3 Транспортировка пациентов с церебральной патологией. 22
1.4 Выбор препарата для кратковременной седации пациентов при проведении внутрибольничной транспортировки 30
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Материал исследования 36
2.2 Методы и протокол исследования 41
2.2.1 Оценка неврологического статуса 41
2.2.2 Методы лабораторно-инструментальной диагностики 41
2.2.3 Оценка системной гемодинамики 42
2.2.4 Оценка скоростных показателей мозгового кровотока 43
2.2.5 Методика проведения внутригоспитальной транспортировки 43
2.2.6 Интенсивная терапия на этапе догоспитальной транспортировки 44
2.2.7 Интенсивная терапия на госпитальном этапе 45
2.3 Статистическая обработка данных 46
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 48
3.1 Значение респираторной поддержки у больных с тяжелыми формами ОНМК на догоспитальном этапе 48
3.1.1 Показатели системной гемодинамики при поступлении пациентов с ОНМК в стационар после догоспитальной транспортировки 51
3.1.2 Показатели газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия при поступлении пациентов с ОНМК после догоспитальной транспортировки 53
3.1.3 Влияние респираторной поддержки на этапе догоспитальной транспортировки на исходы острого нарушения мозгового кровообращения 56
Клинические примеры 57
3.2 Влияние внутригоспитальной транспортировки на некоторые показатели гомеостаза у пациентов с ОНМК 61
3.2.1 Внутригоспитальная транспортировка пациентов с ишемическим инсультом 62
3.2.2 Внутригоспитальная транспортировка пациентов в ранние сроки после оперативного вмешательства при сосудистой патологии головного мозга 65
3.3 Оценка различных вариантов профилактики негативного влияния внутригоспитальной транспортировки 68
3.3.1 Способы профилактики нарастания церебрального ангиоспазма у пациентов во время внутригоспитальной транспортировки в ранние сроки после оперативного вмешательства при проводимой искусственной вентиляции легких 69
Клинические примеры 74
Заключение 77
Перспективы дальнейшей разработки темы 86
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список используемой литературы 90
Приложение А 106
Приложение Б 107
- Межгоспитальная и внутригоспитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии
- Значение респираторной поддержки у больных с тяжелыми формами ОНМК на догоспитальном этапе
- Клинические примеры
- Способы профилактики нарастания церебрального ангиоспазма у пациентов во время внутригоспитальной транспортировки в ранние сроки после оперативного вмешательства при проводимой искусственной вентиляции легких
Межгоспитальная и внутригоспитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии
В настоящее время в Российской Федерации нет четко сформулированной концепции транспортировки пациентов в критическом состоянии, имеются лишь разделы в узкопрофильных рекомендациях, например, «Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях» [26]. В настоящее время огромное значение придается сроку прибытия бригады скорой медицинской помощи до пациента в случае оказания помощи в экстренной форме, который, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ "О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н” № 33н от 22.01.2016 не должен превышать 20 мин [52]. В Великобритании основные принципы безопасной транспортировки пациентов в критическом состоянии сформулированы обществом интенсивной терапии и ассоциацией анестезиологов Великобритании в 2010 году. В данных рекомендациях акцентируется внимание на следующих обязательных позициях: опытный персонал; соответствующее оборудование и транспорт; полная оценка состояния и необходимые исследования; всесторонний мониторинг; тщательная стабилизация пациента; повторная оценка; продолжение ухода во время транспортировки; прямая передача принимающей больнице; документация и аудит. Перевозка авиатранспортом рассматривается для расстояний более 50 миль (80 км) или при продолжительности транспортировки более двух часов. Вертолты рекомендуются для транспортировки на расстояние 50-150 миль (80-240 км.) и при затрудненном доступе, так как они обеспечивают менее комфортабельную среду, чем наземный транспорт или самолт, стоят дороже, и статистика по безопасности по ним значительно ниже.
Медицинское сопровождение пациента в критическом состоянии в специализированное лечебное учреждение является важной задачей, играющей существенную роль, как в выздоровлении, так и в ухудшении состояния пациента [22, 69, 84, 87, 90, 110, 111, 112, 141, 143]. С каждым годом процесс транспортировки становится значительно технологичнее, так как увеличивается количество мобильной медицинской техники, расширяется список применяемых препаратов, и зачастую ранее «нетранспортабельные» пациенты подвергаются транспортировке. Также увеличивается количество пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, пациентов с политравмой, а также неуклонно растет количество людей, нуждающихся в высококвалифицированной и технологичной помощи, недоступной в отдаленных районах. Перемещение пациентов в критическом состоянии является возможным дестабилизирующим фактором, обусловливающим риск развития вторичных ятрогенных осложнений. Необходимо максимально исключить возможность ухудшения состояния пациента, так как период транспортировки связан с потенциальной нестабильностью жизненных функций больного. Транспортировка может осуществляться внутри или вне стационара. При проведении межгоспитальной транспортировки (МГТ) важным моментом является соблюдение условий безопасности, к которым относятся нейровегетативная стабилизация, поддержание проходимости дыхательных путей пациента, обеспечение адекватного газообмена, наличие надежного доступа к сосудистому руслу больного, поддержание и мониторирование параметров гемодинамики, обеспечение оптимального температурного режима, безопасность транспортировки для персонала [44].
Минимальный состав транспортирующей бригады при МГТ включает в себя два человека. Разумным является соблюдение принципа «bedo-bed», заключающегося в приеме пациента перевозящей бригадой в ОРИТ отправляющей больницы и доставка в ОРИТ принимающего центра [20, 110]. Интенсивная терапия транспортной бригадой должна начинаться уже на этапе подготовки пациента к МГТ и продолжаться во время ее проведения. Во время межбольничной транспортировки проводится респираторная поддержка, инфузионная и/или инфузионно-трансфузионная терапия. При наличии показаний должно проводиться соответствующее медикаментозное лечение: адекватная седация и анальгезия, мышечная релаксация (по строгим показаниям), инотропная поддержка, антибактериальная терапия [44].
Влияние вибрации сопровождается повышением мышечной активности, что приводит к усилению обмена веществ и может быть причиной перераспределения кровотока и периферической вазоконстрикции. Длительная вибрация может спровоцировать развитие шоковых состояний, и кроме того — позвоночно-спинальных повреждений [44].
Исследование межгоспитальной воздушной транспортировки пациентов с ЧМТ, проведенное в 2015 году J.A. Johannigman et al. показало, что эвакуация больного по воздуху приводит к изменениям ВЧД как от внешних раздражителей (вибрация, шум), так и от сил ускорения и замедления. Во время перевозки экипажам санитарных авиационных служб следует уделять первоочередное внимание мониторингу и коррекции ВЧД с использованием дополнительной седации и/или сброса ликвора из вентрикулярного дренажа [125].
Интересные результаты были получены H. Brndstrm et al (2017) при транспортировке пациентов с пневмоцефалией воздушным транспортом. Выяснилось, что при объеме воздуха в полости черепа, превышающем 11 мл, в процессе полета может развиться внутричерепная гипертензия, связанная с падением давления воздуха в кабине. Авторы рекомендуют непосредственно перед процессом транспортировки всем нейрохирургическим пациентам после краниотомии проводить МСКТ на предмет наличия воздуха в полости черепа и, в случае превышения критического объема, отдавать предпочтение наземному транспорту [126].
Ю.С. Александрович с соавт. (2008), рассматривая вопросы лечения новорожденных, нуждающихся в МГТ, выявили основные предикторы полиорганной недостаточности на примере 320 пациентов. Авторами рекомендовано транспортировать новорожденных в первые 3 суток, так как именно в эти сроки проявления полиорганной недостаточности носят относительно компенсированный характер и процесс эвакуации может быть выполнен в достаточно стабильном состоянии [48].
В. В. Андреев с соавт. (2011) предложили алгоритм подготовки новорожденных к МГТ, заключающийся в компенсации всех жизненно важных систем организма, с упором на поддержание достаточного артериального давления и улучшения газообмена и оксигенации. По каждой системе имеется ряд клинических признаков, при наличии которых необходимо проводить коррекцию, которая также описана в алгоритме. Например, при угнетении дыхания, судорогах, нарушении сознания рекомендована ИВЛ. При ЧСС менее 100 и более 160 в минуту - мониторирование центрального венозного давления и проведение теста с волемической нагрузкой [2].
Имеются данные о применении инновационных методик при межбольничных транспортировках пациентов в крайне тяжелом и терминальном состояниях. Так, например, в статье Д. А. Скопинцева с соавт. (2014) рассмотрены примеры эвакуации пострадавших с политравмой с применением противошокового костюма «Каштан». Авторы отмечали повышение среднего артериального давления на 14±3,2 мм рт. ст. на фоне снижения поддерживающих доз вазопрессоров (дофамин) на 10-20%, также при применении ИВЛ с PEEP с содержанием кислорода в дыхательной смеси 50% авторы отметили повышение сатурации, которая в среднем составила 96±1,2% , на 4,1%. [56].
В работе А. Ю. Власова с соавт. (2015) показан клинический случай эвакуации пострадавшего с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Пациент (20 лет) четыре дня находился на лечении с диагнозом острый бронхит, наблюдалась отрицательная динамика, в связи с чем пациент был переведен в реанимацию, начата ИВЛ 100% кислородом, на фоне которой показатель сатурации не превышал 70%. Пациент в экстренном порядке был подключен к аппарату ЭКМО и переведен воздушным транспортом в военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова. После 28 суток лечения пациент был выведен из крайне тяжелого состояния и переведен на самостоятельное дыхание, а в дальнейшем прошел курс реабилитации [12].
Значение респираторной поддержки у больных с тяжелыми формами ОНМК на догоспитальном этапе
При организации первичных сосудистых центров и регионального сосудистого центра учитывался количественный состав прикрепленного населения и возможность скорейшей доставки в прикрепленное медицинское учреждение, однако, с учетом плотности населения, полностью охватить медицинской помощью все, в том числе и удаленные малонаселенные районы, было весьма проблематично.
В ходе работы экспертной комиссии МЗ и СР РФ в мае 2008 года было принято решение, закрепленное в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 июля 2009 г. № 389н об открытии в г. Иркутске Регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе ГБУЗ ИОКБ (233168 человек – 11,8% взрослого населения) и двух первичных сосудистых отделений (ПСО) в г. Иркутске на базах: МУЗ ГКБ №1 (200000 – 10,1%) и МУЗ МСЧ ИАПО (200000 – 10,1%), а также одного первичного сосудистого отделения в г. Ангарске на базе МУЗ БСМП (316420 – 16%). Таким образом, количество прикрепленного населения составило 949588 (48,2% взрослого населения).
В 2012 году были открыты четыре новых ПСО (гг. Братск, Усолье-Сибирское, Саянск, Нижнеудинск). Произошли изменения территориальных границ для уже действующих ПСО и РСЦ, позволяющие охватить северные районы Иркутской области (2015год) – РСЦ ГУЗ ОКБ – 404151 чел. (21,5%), ПСО 1 МАУЗ ГКБ №1 – 201500 чел. (10,7%), ПСО 2 МБУЗ МСЧ ИАПО – 184630 чел. (9,8%), ПСО 3 ОГАУЗ «Ангарская БСМП» – 241757 чел. (12,9%), ПСО 4 ОГАУЗ «Братская городская больница №5» – 298124 чел. (15,9%), ПСО 5 ОГБУЗ «Усольская городская многопрофильная больница» - 186833 чел. (10%), ПСО 6 «Саянская городская больница» - 154752 чел. (8,2%), ПСО 7 ОГБУЗ «Нижнеудинская центральная районная больница» - 127043 чел. (6,8%), ПСО 8 ОГБУЗ «Усть-Илимская городская больница» - 78889 (4,2%) (рисунок 5).
В 2013 г. в специализированный РСЦ на базе ГБУЗ ИОКБ было госпитализировано 902 пациента, в 2014 г. - 901 пациент, в 2015 г. - 1011 пациентов, а в 2016 г. - уже 1025 пациентов.
Пациентов с уровнем угнетения сознания от сопора и ниже (сумма баллов по шкале ком Глазго 9) в 2013 г. было госпитализировано – 58 (6,4%), в 2014 г. - 61 (6,7%), в 2015 г. - 72 (7,1%), в 2016 г. - 75 (7,3%).
Следует отметить, что к ГБУЗ ИОКБ прикреплена территория г. Иркутска (Свердловский р-он) с расстоянием 30 км, Шелеховский р-он и г. Шелехов 40 км, территория Усть-Ордынского Бурятского Автономного округа 90-120 км, а также Слюдянский и Иркутский р-ны 100-130 км, а так же северные территории Иркутской области (Мамско-Чуйский, Бодайбинский, Киренский, Казачинско-Ленский, Усть-Кутский, Катангский, из которых доставка пациентов осуществляется не автомобильным транспортом, а санитарной авиацией (рисунок 6). В исследование были включены случаи транспортировки только наземным транспортом.
С учетом указанных расстояний в проведенном исследовании время транспортировки (доставки пациента в стационар) составило 96 (49 - 142) мин.
Учитывая достаточно большие расстояния транспортировки пациентов, предполагаемый диагноз ОНМК и степень нарушения сознания, возникает необходимость проведения адекватной интенсивной терапии уже на догоспитальном этапе. К таким элементам интенсивной терапии следует отнести поддержание или коррекцию показателей гемодинамики и обеспечение адекватной оксигенации (поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ).
Эти мероприятия необходимо осуществлять в машине скорой медицинской помощи в ходе транспортировки пациента для дальнейшего стационарного лечения.
Клинические примеры
Пациентка М., 1954 года рождения. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи, была найдена на улице, сознание угнетено до сопора (8 баллов по шкале ком Глазго). Время транспортировки составило 16 минут.
При поступлении в неврологическом статусе: сознание угнетено до сопора (8 баллов ШКГ), зрачки равные, реакция на свет сохранена, выраженный левосторонний гемипарез, до плегии в руке, умеренные бульбарные нарушения. По шкале NIHSS – 24 балла. При поступлении в ОАиР: АД - 144/71 мм рт.ст., ЧСС - 102 уд. в мин, SpO2 - 75%. В исходных анализах артериальной крови pH 7.14, PaO2 - 53 мм рт.ст., PaCO2 – 60,9 мм рт.ст., уровень лактата-3,1 ммоль/л, уровень глюкозы крови 5,7 ммоль/л.
При поступлении в ОАиР выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ в режиме IPPV (нормовентиляция с FiO2=55%). Спустя 72 часа от начала респираторной поддержки произведена плановая смена интубационной трубки, через 144 часа наложена трахеостома. На 10 сутки переведена на самостоятельное дыхание. По результатам МСКТ при поступлении очага ишемии обнаружено не было. Снимок МСКТ через 24 часа представлен на рисунке 18.
Пациентка лечилась в реанимации на протяжении 15 дней, затем переведена в отделение неврологии. При переводе: сознание угнетено до глубокого оглушения (10 баллов по ШКГ), двигательный дефицит сохраняется на прежнем уровне, энтеральное кормление в назогастральный зонд. Оценка по расширенной шкале исходов Глазго – 5 баллов.
Клинический пример № 2
Пациент И., 1952 года рождения. Доставлен в стационар реанимационной бригадой скорой медицинской помощи. Со слов родственников, после посещения бани потерял сознание. При осмотре бригадой СМП - угнетение сознания до сопора (8-9 баллов по шкале ком Глазго). Врачом СМП выполнена оротрахеальная интубация трахеи, начата ИВЛ в режиме SIMV (нормовентиляция с FiO2 - 50%). Время транспортировки составило 27 минут.
При проведении первичной МСКТ данных за ОНМК не обнаружено. В неврологическом статусе: сознание угнетено до комы I (7 баллов ШКГ), глаза не открывает, боль локализует, зрачки равные, РЗС «+», выраженный правосторонний гемипарез. По шкале NIHSS – 32 балла. Пациент продолжил лечение в ОАиР, где при поступлении АД - 163/81 мм рт.ст. ЧСС 72 в мин, SpO2 -99%. В анализе крови pH-7,33, PaO2 - 106,2 мм рт.ст., PaCO2 - 37,4 мм рт.ст., концентрация лактата в сыворотке крови - 1,4 ммоль/л, уровень глюкозы крови -5,6 ммоль/л.
На вторые сутки выполнена повторная МСКТ, обнаружен очаг ишемии в бассейне левой среднемозговой артерии (рисунок 19).
На седьмые сутки на фоне проводимой терапии положительная динамика: сознание угнетено до глубокого оглушения, попытки выполнения команд. К концу восьмых суток пациент экстубирован, начата ингаляция увлажненным кислородом.
Через 12 дней от момента поступления переведен в неврологическое отделение в умеренном оглушении (13-14 баллов ШКГ), с легким правосторонним гемипарезом в руке и умеренной дизартрией (по шкале NIHSS – 12 баллов).
Представленные в клинических примерах данные свидетельствуют о необходимости постоянного наблюдения и коррекции показателей оксигенации во время догоспитальной транспортировки пациентов с ОНМК в медицинскую организацию. У пациентов с суммой балов по шкале ком Глазго менее 9 необходимо осуществлять респираторную поддержку. Отказ от проведения респираторной поддержки в период транспортировки данной группы пациентов приводит к развитию тяжелой гипоксии, существенно ухудшающей исход инсульта при дальнейшем стационарном лечении.
У пациентов с суммой балов по шкале ком Глазго менее 9 необходимо осуществлять респираторную поддержку. Отказ от проведения респираторной поддержки в период транспортировки данной группы пациентов приводит к развитию респираторного ацидоза и гипоксии, значимо ухудшающих исход инсульта при дальнейшем стационарном лечении.
Способы профилактики нарастания церебрального ангиоспазма у пациентов во время внутригоспитальной транспортировки в ранние сроки после оперативного вмешательства при проводимой искусственной вентиляции легких
С целью оценки влияния различных вариантов седации и анальгезии на показатели церебральной гемодинамики у пациентов с САК, на этапе внутригоспитальной транспортировки, были сформированы три группы. В качестве контрольной группы были использованы результаты исследования, полученные в группе 2.2 (пациенты с САК, которым медикаментозная профилактика не проводилась) на предыдущем этапе исследования (таблица 4).
В группу 3.1 вошли 10 пациентов, которым непосредственно перед транспортировкой внутривенно вводились растворы морфина гидрохлорида 1% -1,0 мл и диазепама 0,5% - 2,0 мл.
Группу 3.2 составили 12 пациентов, которым перед транспортировкой внутривенно вводился раствор пропофола, из расчета дозировки 1 мг/кг. В группе 3.3 обследовано 15 пациентов, которым перед транспортировкой был введен раствор тиопентала натрия в дозе 4 мг/кг.
По данным ТКДС, на стороне оперативного лечения в группе 2.2, у пациентов без дополнительной седации и анальгезии регистрировали прирост скорости по СМА в среднем на 15,8% 145 (130-150) см/с до 168 (155-176) см/с (p 0,05) (рисунок 31). По ВСА регистрировали незначительное увеличение скорости кровотока в среднем на 3 см/с. Индекс Линдегаарда значимо увеличивался на 10,3% с 2,9 (2,7-3,0) до 3,2 (3,0-3,4) (p 0,05) (рисунок 32).
У пациентов, получавших перед транспортировкой инъекцию растворов морфина и диазепама (группа 3.1), регистрировали незначимое повышение показателей церебрального кровотока, так по СМА на стороне оперативного лечения прирост скорости кровотока составил 5,4% со 148 (135-155) см/с до 156 (145-164) см/с (p 0,05) (рисунок 31).
По ВСА отмечали стабильные показатели кровотока. Индекс Линдегаарда повысился на 3,7% с 2,7 (2,5-2,9) до 2,8 (2,7-3,2) (p 0,05) (рисунок 32). В группе 3.2 пациентов, которым перед транспортировкой был введен пропофол в дозе 1 мг/кг, на стороне оперативного лечения также отмечено снижение скорости мозгового кровотока по СМА на 8,7% со 137 (121-153) см/с до 125 (116-134) см/с (p 0,05) (рисунок 31). По ВСА на прооперированной стороне, имелась тенденция к повышению в среднем на 3 см/с. Индекс Линдегаарда снизился на 18,5% с 2,7 (2,2-2,8) до 2,2 (2,1-2,3) (p 0,05) (рисунок 32). При анализе результатов группы 3.3 пациентов, которым перед транспортировкой был использован тиопентал натрия в дозе 4 мг/кг, выявлено, что на стороне оперативного вмешательства скорость мозгового кровотока по СМА снизилась c 136 (124-147) см/с до 118 (110-122) см/с, что составляет 13% от исходных показателей (p 0,05) (рисунок 31). Скорость кровотока по ВСА на стороне операции до и после транспортировки значимо не изменялась. Индекс Линдегаарда на стороне операции снизился на 15,9% с 2,5(2,2-2,9) до 2,1(1,8-2,3) (p 0,05) (рисунок 32).
Следует отметить тот факт, что при проведении транспортировок в группе 3.1 значимых сдвигов артериального давления выявлено не было. Так, систолическое АД имело тенденцию к снижению на 1,5% у 1 из 10 пациентов, а АДср. имело тенденцию к снижению на 3,2%. Диастолическое АД статистически значимо не изменялось (таблица 5) и (рисунок 33).
Однако при анализе проведенных внутригоспитальных транспортировок в группе 3.2, у транспортируемых пациентов, в 8 из 12 случаев было выявлено снижение систолического АД на 11,2% (p 0,05), диастолическое АД снижалось на 11% (p 0,05), а показатели среднего АД закономерно снижались на 9,5% (p 0,05) (таблица 5) и (рисунок 33).
Аналогичная ситуация с АД сист. в группе 3.3, где транспортируемым вводили тиопентал натрия, у 13 из 15 пациентов снижение АДсист. составило в среднем 14% (p 0,05) (рисунок 33). АДдиаст. снижалось на 26,3% (p 0,05). АДср. снижалось в среднем на 15% (p 0,05) (таблица 5).
Дополнительно, с целью оценки возможного риска развития артериальной гипотензии, обусловленной использованием медикаментозной седации и анальгезии, был проведен анализ четырехпольных таблиц. Случай считался состоявшимся, если артериальное давление снижалось более чем на 15% от исходных показателей (таблица 6)
Следовательно, полученные результаты доказывают существование высокого риска развития артериальной гипотензии именно в группе 3.2 (пропофол) и группе 3.3 (тиопентал натрия).
Таким образом, анализ использования различных схем медикаментозной седации пациентов с САК в раннем послеоперационном периоде показал существенные преимущества применения морфина и диазепама в профилактике изменений системной и церебральной гемодинамики.