Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота абдоминального родоразрешения в России неуклонно растет и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 15,5% всех родов В ГУ НЦ АГ и П РАМН в 2004-2005 годах она превышала 50%, что обусловлено разработанными в Центре новыми эффективными технологиями пролонгирования беременности у больных с тяжелой экстрагени-тальной и акушерской патологией (В И Кулаков с соавт , 2000, В Н Серов, С.А Маркин, 2003, Г М Савельева, 2006)
Компенсаторные реакции организма на физиологически протекающую беременность формируются по принципам развития общего адаптационного синдрома (ОАС) (В Н Серов, С.А Маркин, 2003; В А Гурьянов, 2004, М С Тулупова с соавт, 2006) Автономная нервная система (АНС) обеспечивает постоянство внутренней среды организма и является пусковым звеном формирования этого неспецифического синдрома Следовательно, дисфункцию АНС можно рассматривать как триггер аномального формирования ОАС на развитие беременности в виде выраженной симпатикотонии, синдрома ише-мии-реперфузии плаценты (СИРП) и синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Н М Пасман с соавт, 2002, В Н Серов, С А Маркин, 2003, В А Гурьянов, 2003) Несмотря на неспецифичность и универсальность развивающихся синдромов, ни одна из существующих классификаций операци-онно-анестезиологического риска не рассматривает их наличие в качестве одного из критериев этого риска Все три синдрома сопровождаются либо имеющимися нарушениями транспорта кислорода, либо высоким риском возникновения таких нарушений во время абдоминального родоразрешения (R Russel, 2000, В А. Гурьянов, 2003) В связи с этим, не вызывает сомнения актуальность их выявления, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования концепции анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных высокого риска
Основной целью анестезиологического пособия является оптимизация баланса между доставкой и потреблением кислорода (P.L Маппо, 1999, В А
Гурьянов, 2003). Исходные нарушения транспорта кислорода, обусловленные выраженной симпатикотонией, синдромом ишемии-реперфузии и медиатор-ным каскадом ССВР, могут усугубляться хирургической травмой («второй» медиаторной волной ССВР), приводя к формированию своеобразного «порочного круга». Следовательно, ранняя оптимизация кислородно-транспортной функции и адекватная противострессорная защита могут свести до минимума опасность гипоксического повреждения тканей беременной, плода и новорожденного в пред-, интра- и послеоперационном периодах абдоминального родоразрешения беременных высокого риска
В связи с этим, широко применяемую в акушерской анестезиологии шкалу американской ассоциации анестезиологов (ASA), основанную на градации физического состояния пациенток, необходимо дополнить информацией о вышеперечисленных синдромах, являющихся звеньями нарушения формирования ОАС
' - выраженная симпатикотония (дисфункция АНС),
2 — синдром ишемии-реперфузии плаценты,
3 — ССВР и/или высокая вероятность его развития в ответ на операционную травму
Шкала операционно-анестезиологического риска с учетом предложенных дополнений будет выглядеть следующим образом
II-IV1 - кесарево сечение у беременных с выраженной симпатикотонией (нарушение транспорта Ог),
III-IV2 - кесарево сечение у беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты (усугубление нарушения транспорта 02),
IV2 3 - кесарево сечение у беременных с синдромом системной воспалительной реакции и СИРП, как его компонента (выраженное нарушение транспорта Ог)
Результаты такой оценки операционно-анестезиологического риска определяют направление и специфику предоперационной подготовки и выбор компонентов анестезиологического пособия, направленные на профилактику
и лечение причин нарушения транспорта кислорода, или повышение устойчивости тканей беременной и плода к ишемическому повреждению во время родоразрешения:
1. При выраженной симпатикотонии - необходимо применение препаратов, воздействующих на вегетативный компонент стресс-реакции Имеются сообщения о вегетостабилизирующем эффекте центрального а-адренопозитивного препарата клонидина при абдоминальном родоразреше-нии (Т В Адигезалов, 2002),
При синдроме ишемии-реперфузии плаценты - необходимо применение препаратов, защищающих органы от ишемических повреждений В настоящее время доказана целесообразность применения антагонистов кальция для лечения артериальной гипертонии (АГ) и ИБС, коррекции дисфункции вторичного мессенджера Са +, ишемически-реперфузионных нарушений (Д Вальрабе с соавт, 1990, О М Супряга, Т Б Елохина, 1995, А А Абрамченко, 2003, Ю Б Белоусов, ЖН Намсараев, 2004, G Leonetti et al, 2004), однако недостаточно изучены их гемодинамические эффекты, не установлены критерии выбора этих препаратов для предоперационной подготовки и анестезии у беременных с СИРП, влияние на плод и новорожденного,
Наличие ССВР обосновывает применение в качестве подкомпонента аналгезии мер и препаратов с системным противовоспалительным действием ингибиторов кининогенеза, эпидуральной аналгезии (ЭДА) Имеются единичные сообщения об их применении в комплексе интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с гестозом (В А Гурьянов, 2003, В А Бабаев, 2005)
Таким образом, накопленные к настоящему времени знания о мульти-модальном управлении ноци- и антиноцицепциеи, о патогенезе нарушений формирования общего адаптационного синдрома свидетельствуют об актуальности совершенствования концепции анестезиологического обеспечения беременных высокого риска Приоритетом этого совершенствования должна быть оценка операционно-анестезиологического риска с позиций нарушений
транспорта кислорода и коррекция этих нарушений рациональным воздействием на основные повреждаемые звенья формирования ОАС в ответ на беременность и абдоминальное родоразрешение.
Цель исследования. С позиций современных фундаментальных представлений о формировании синдрома адаптации/дезадаптации на беременность разработать алгоритм дифференцированного анестезиологического обеспечения беременных высокого риска, способствующий формированию компенсированной метаболической реакции организма матери, плода и новорожденного в ответ на абдоминальное родоразрешение
Задачи исследования:
В эксперименте на животных исследовать аналгетическую активность центрального а-адренопозитивного препарата клони-дина, антагониста кальция нифедипина, ингибитора протеаз транексамовой кислоты и их сочетания с фентанилом
Изучить влияние неспецифических звеньев дезадаптации (дисфункция АНС в виде выраженной симпатикотонии, синдром ишемии-реперфузии плаценты, синдром системной воспалительной реакции) на характер метаболического ответа организма беременной на хирургическую травму при РА и ОА
Исследовать эффективность применения клонидина в качестве составляющей компонента аналгезии у беременных с выраженной симпатикотонией
Изучить эффективность применения нифедипина в качестве составляющей предоперационной подготовки и компонента аналгезии у беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты
5. Оценить эффективность применения транексамовой кислоты в
анестезиологическом обеспечении абдоминального родораз-решения беременных с гестозом средней степени тяжести
6 Исследовать эффективность и безопасность использования уп-
реждающей эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной терапии, предоперационной подготовки и в качестве подкомпонента аналгезии у беременных с тяжелым гестозом
7. Оценить состояние плодов и новорожденных от матерей с ис-
ходными нарушениями транспорта кислорода в зависимости от алгоритма анестезиологического пособия
Положения, выносимые на защиту:
Дисфункция АНС в виде выраженной симпатикотонии в 3 триместре беременности определяется в 70% наблюдений и сопровождается активацией гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС), гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики в 57% наблюдений, что способствует избыточной реакции АНС на абдоминальное родоразрешение и обосновывает применение в комплексе анестезиологического обеспечения препаратов с неопиатной аналгетической активностью, реализующейся через воздействие на вегетативный компонент боли (центральные а-адренопозитивные препараты)
Применение центральных а-адренопозитивных препаратов в качестве составляющей компонента аналгезии у беременных с выраженной симпатикотонией предотвращает избыточную активацию АНС и ГНС, способствует адекватной реакции сердечно-сосудистой системы, улучшает состояние плода и новорожденного
Выраженная симпатикотония является одним из пусковых звеньев дальнейшей дезадаптации при беременности - развития синдрома ише-мии-реперфузии плаценты, что диктует необходимость применения в комплексе анестезиологического пособия препаратов, повышающих устойчивость тканей к гипоксии (антагонисты кальция)
Применение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у беременных с синдромом ишемии-реперфузии позволяет перевести гипер-и гипокинетический типы гемодинамики в эукинетический, надежно
блокировать гипердинамические реакции кровообращения, что сопровождается улучшением транспорта кислорода у матери и способствует улучшению состояния плода и новорожденного.
При средней степени тяжести гестоза отмечаются гиперсимпатикото-ния, гипертензия, гипер- и гипокинетический типы гемодинамики в 85% наблюдений, повышение концентрации кортизола, провоспали-тельных цитокинов, что является проявлением синдрома системной воспалительной реакции и диктует необходимость применения препаратов, подавляющих активность медиаторов боли и воспаления
Применение ингибитора кининогенеза транексамовой кислоты способствует равновесию про- и противовоспалительных цитокинов, нормализации баланса АНС и ГНС, центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у матери, что сопровождается улучшением состояния плода и новорожденного
При тяжелой степени гестоза отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, избыточная активация АНС и ГНС, в 87% наблюдений гипокинетический тип гемодинамики, снижение доставки кислорода, что соответствует генерализованной стадии синдрома системной воспалительной реакции и обосновывает применение мероприятий, обладающих системным противовоспалительным действием
Применение упреждающей эпидуральной аналгезии позволяет пролонгировать беременность, оптимизировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов, АНС, ГНС, что позволяет улучшить состояние плода и новорожденного
Выявление и коррекция основных нарушений формирования общего адаптационного синдрома при беременности (дисбаланс АНС, синдром ишемии-реперфузии плаценты, ССВР), предусмотренные модифицированной шкалой оценки операционно-анестезиологического риска, способствуют формированию компенсированной метаболической реакции организма на хирургическую травму, что уменьшает потреб-
ность в средствах анестезии, количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного
Научная новизна. Впервые обоснована необходимость совершенствования оценки степени операционно-анестезиологического риска, предоперационной подготовки и комплектации аналгетического компонента анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска с позиций формирования синдрома адаптации/дезадаптации в ответ на беременность В эксперименте на животных подтверждено наличие аналгетической активности у центрального а-адренопозитивного препарата клонидина, антиплазми-нового препарата транексамовой кислоты и сверхсуммарной аналгетической активности комбинации их, а также аналога нифедипина - исрадипина, с фентанилом в субаналгетических дозах, что послужило обоснованием для включения этих препаратов в анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска Впервые показана необходимость выявления при оценке операционно-анестезиологического риска исходного дисбаланса АНС в виде выраженной симпатикотонии - дисфункции пускового звена общего адаптационного синдрома - риска критического несоответствия потребности и доставки Ог, синдрома ишемии-реперфузии плаценты, сопровождающегося нарушением метаболизма вторичного мес-сенджера Са2+, локальной и/или дистантной ишемией ФПК, жизненно-важных органов с угрозой их дальнейшего ишемического повреждения во время абдоминального родоразрешения Обоснована необходимое і ь оценки средней степени тяжести и тяжелого гестоза с позиций синдрома системной воспалительной реакции - универсальной генерализованной неспецифической реакции, опосредованной дисфункцией синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ Результатами комплексного исследования показана необходимость коррекции основных звеньев дезадаптации/нарушения транспорта кислорода при беременности во время абдоминального родоразрешения и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет оптимизировать метаболическую реакцию организма на
хирургическую травму, способствует улучшению состояния матери, плода и новорожденного
Практическая значимость Усовершенствована шкала оценки опера-ционно-анестезиологического риска при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска с позиций нарушения формирования общего адаптационного синдрома, транспорта кислорода при беременности Разработан алгоритм комплексного анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных высокого риска, в котором оценка операцион-но-анестезиологического риска, предусматривающая выявление исходной выраженной симпатикотонии, синдрома ишемии-реперфузии плаценты и ССВР, угрожаемых/сопровождающихся нарушением транспорта кислорода, определяет специфику формирования интенсивной терапии, предоперационной подготовки и комплектации компонента аналгезии, что позволяет пролонгировать беременность, улучшить исходное состояние беременных и их плодов, качество анестезии и безопасность абдоминального родоразрешения
Реализация работы Методики анестезиологического пособия с применением клонидина, нифедипина, транексамовой кислоты и упреждающей ЭДА внедрены в практику ГУ НЦ АГ и П РАМН, родильного дома ГКБ №67, перинатального центра республики Тыва г Кызыл Основные положения работы используются в лекциях и на семинарах кафедр анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им Сеченова и ГУ ГОД АГ и П РАМН
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства» (Москва, 22-26 апреля 2002 г), на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 12-16 мая 2003 г), на научно-практической конференции «Экстра-генитальная патология у беременных» (Иваново, 11 марта 2004 г), на окружной научно-практической конференции «Современные проблемы неотложных состояний в акушерстве и гинекологии» (Ханты-Мансийский автоном-
ный округ - Югра, Когалым, 1-2 апреля 2004 г ), на научно-практической конференции «Интенсивная терапия и реанимация при акушерской патологии» (Екатеринбург, 27-28 апреля 2004 г.), на научно-практической конференции «Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве» (Екатеринбург, 24 мая 2004 г), на VI ежегодной сессии МНОАР (Голицино, Московская область, 23 марта 2005 г.), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2005 г), на 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 27-30 октября 2005 г), на II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 11-12 ноября 2005 г), на научно-практической конференции «Современные технологии родоразрешения» (Москва, 5-9 декабря 2005 г.), на VII ежегодной сессии МНОАР (Голицино, Московская область, 24 марта 2006 г), на 38 конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 24-28 мая 2006 г ), на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности» (Москва, 29 мая - 2 июня 2006 г), на X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006 г), на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 7-11 ноября 2006 г )
Публикации По теме диссертации опубликовано 35 работ Изданы методические рекомендации
Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 259 работ отечественных и 223 - иностранных авторов Работа изложена на 298 страницах машинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 43 рисунками