Введение к работе
Актуальность темы. Современная анестезиология отводит вопро~
дэлСУ
цреднаркозной медикаментозной подготовки одно из ведущих мест зт^В^сЬмплексе мероприятий, связанных с проведением обезболивания.
Важность и необходимость адекватной премедикаоди обусловлена влиянием в операционном периоде на организм больного ряда факторов (психическая травма, основное заболевание, гиповолемия, ин-.. токсйкация, нарушение. кислотно-основного состояния, водно-элект-.. ролитного обмена и др.), которые запускают неспецифический стрес-сорный механизм, приводящий к нежелательным и патологическим сдвигам, осложняющим течение индукции в наркоз, операционного и. послеоперационного периодов., В связи с этим анестезиолог в усло~ виях клиники никогда не рискнет провести наркоз без соответствующей цреднаркозной медикаментозной подготовки <Т.М.Дарбинян с соавт.,1971; В.А.Аркатов с соавт.,1986; Edde,i$8T.; Getto,I983).
Однако наиболее распространенные в-настоящее время схемы'. .. премедикаций не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других - они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории ббльных парадоксальные реакции (В Ji.Егоров с соавт.,1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель премедикаций - максимальная седация(В.Н.Ци-буляк,1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакцию,, связанную с психической травмой,не блокируют другие каналы развития стресса.
В связи с этим, вероятно, оправдано включение в преднаркоз-ную медикаментозную подготовку средств, способных предотвращать излишние реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников.в ответ на сушу стрессогенных факторов (И.С.Заводская с. соавт., 1981). При этом наряду с препаратами, оказывающими алтиноцицеп-тивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмечает,, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции ' в ближайшем послеоперационном периоде можно получить благодаря включению в цремедикацию ганглиоблокаторов (Г.А.Шифрин, 1974;
И.П.Назаров,1980). Ганглиоблокаторы (пвнтамин,гексоний и др.) обладают высокоизбирательным действием на вегетативные узлы и родственные им образования. Они в значительной мере предупреждают нежелательные вегетативные и нейро-эндокринные ответные реакции организма на различные стрессорные факторы.
Однако возможности применения ганглиоблокаторов в анестезиологической практике ограничены наличием осложнений от их применения и несовершенством существующих методов ганглиодле-гии (САЛСороленко с соавт.,1990). В последнее время анестезиологи все чаще применяют средства, которые уменьшают чрезмерную стрессорную реакцию через блокаду адренорецепторов. Рядом авторов (О.М.Авакян,1988; Р.С.Сатоскар с соавг.,1986) была показана целесообразность совместного применения *— и в-адрено-литиков, так как именно сочетанное применение данных препаратов наиболее полно воздействует на "гормон стресса", а также улуч--шает состояние центральной и периферической гемодинамики. Однако, несмотря на перспективность использования данных препаратов у хирургических больных, они до сих пор не нашли.широкого применения в клиниках страны и недостаточно изучены.
Обращают на себя внимание публикации в литературе о применении 2-агониста (клофелина) у кардиологических и хирургических больных с анальгетической, седативной и антигипокеической-целью ври экстренных состояниях и на этапах операции (А.А.Зайцев с соавт.,1988; Н.А.Осипова с соавт.,1989; Altissimi е.а., 1983; Ghignoie ё.а.,1986). Однако в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью нейро-.. вегетативной защиты у хирургических больных в ближайшем дооне-. рационном периоде. В то же время очевидна необходшлость включения стресс-протекторных препаратов в преднаркозную медикаментозную подготовку хирургических больных.
Усовершенствование и разработка новых методов цреднаркоз-ной медикаментозной подготовки больных имеет важное научное и практическое значение, так как будет способствовать улучшению медицинской помощи трудящимся.
Цель работы. Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность антистрессорных премедикаций с использованием адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина для торло-жения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на
предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз,, операционную травму и другие стрессогенные.воздействия. Задачи исследования»
-
Провести сравнительный анализ эффективности наиболее часто используемых разновидностей премедйкацнй и антистрессорных: с адренолитиками, ганглиоблокаторами и клофелином.
-
Изучить влияние предоперационной ситуации, вводного наркоза, интубации трахеи на уровень сахара, гормонов коры надпо- . чечников, щитовидной и поджелудочной келезы, а также оценить функциональное состояние данных эндокринных систем у больных, оперированных на органах брюшной полости с использованием.в премедикации адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина.
-
Изучить влияние стресс-протекторных препаратов на центральную, периферическую гемодинамику и волёмига,в донаркозном периоде и после индукции больного в наркоз (в зависимости от вида вводного наркоза), при ларингоскопии, интубации трахеи.
4. Оценить безопасность и эффективность применения анти стрессорных премедикации у больных с повышенным операционным риском (у больных о исходной гипертензией и пожилого возраста/.
5.'Оценить предлагаемые схемы премедйкацнй на основе анализа осложнений и летальности.
6. Обосновать, определить эффективность и разработать рекомендации использования адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина в премедикации у хирургических больных.
Научная новизна. На основании данных, отражающих функциональное состояние коры надпочечников, гормонов поджелудочной железы, щитовидной железы, концентрации сахара, гемодинамики и психо-эмоционального состояния, впервые показана целесообразность сочетанного использования адренолитиков и ганглиоблокаторов, а также клофелина в премедикации у хирургических больных. Впервые разработан и обоснован новый подход к предупреж- .. дению неблагоприятных стрессогенных факторов, связанных с предоперационной асихической травмой, основным заболеванием, гипс— волемией, интоксикацией, нарушением кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, а.также с вводным наркозом, ларингоскопией и интубацией трахеи.
Проведенные исследования позволили разработать безопасные схемы антистрессорных премедикации и научно обосновать показа-
ния к их применению у различной категории больных, в том числе и с повышенном операционным риском (у больных" с исходной гипер-тензией и пожилого возраста). На основании клинических наблвде-. ний впервые установлено, что предлагаемые премедикации способствуют предупреждению осложнений во время операции и анестезии. .
Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют, взгляды, сложившиеся в отношении опасности широкого приме-.. нения адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина, в премедика-ции и анестезии. Предлагаемая методика преднаркозной медикамен-.. тозной подготовки позволяет избежать посгуральных реакций кровообращения, что сводит до минимума опасность прішенения стресс-протекторных препаратов и дает возможность полнее использовать многие положительные качества адренолитиков, ганглиоблокаторов ж клофелина.
Практическая ценность. Результаты работы вооружают практических врачей методом эффективной защиты больных от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии. Использование адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина в премедикации позволяет избежать выраженных функциональных нейро-гуморальных, гемодшамических расстройств и улуч~. шить результаты лечения хирургических больных. Предлагаемые схемы антисгрессорных премедикации повышают квалификацию анестезиологического пособия, значительно уменьшают число осложнений вовремя операции и анестезии. Разработан и внедрен в анестезиологическую практику простой,доступный,экономичны!!, не требующий специальной аппаратуры, адаптированный к различным категориям больных,метод защиты пациентов в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Антистрес.сорные премедикации с использованием адреноли-. тиков, ганглиоблокаторов и клофелина обеспечивают надежную ней-. ро-вегетативную защиту хирургических больных в преднаркозном периоде, а также на фоне индукции в наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи, что приводит к уменьшению осложнений во вреьш наркоза.
-
Применение стресс-^цротекторных препаратов не вызывает угнетения реакции напряжешш, а лишь' способствует предупреждению и купированию пшерергической стрессорной реакции и ее патологи-
ческих последствий.
-
Использование адренолитиков, гангяиоблокаторов и клофели-на в преднаркозной медикаментозной, подготовке по предлагаемой методике не вызывает гиподинамических расстройств кровообращения.
-
Разработанные схемы премедикаций обеспечивают стабильность гемодинамических показателей у больных с повшеннш операционным риском (гипертоников, лиц пожилого и старого возраста).
Реализация работы. Схемы антистрессорных премедикаций адре-нолитиками, ганглиоблокаторам, клофелином одобрены Красноярским гос.медицинским институтом и врачебно-санитарной службой Красноярской железной дороги. Этими учреждениями утвервдены 13 рационализаторских предложений по теме диссертации. Данные премедикаций широко используются в работе анестезиологических и хирургических отделений дорояной больницы станции Красноярск, отделенческих больниц гг.Абакана, Ачинска, Боготола, госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны и МСЧ & 7 г.Красноярска.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Красноярского краевого общества анестезиологов-реаішматог-логов (1987,1989,1990), на У научной итоговой сессии Сибирского филиала ВНЦХ АМН СССР (г.Иркутск,1987).
Публикации и внедрения. По теме опубликованы 14 работ, в том числе 4 - в центральной печати. Получены 13 рационализаторских предложений и актов внедрения, выпущены три методических рекомендации и два инфармационных листка о передовом производственном опыте по МПС СССР.
Объем и структура,работы. Работа изложена на 175 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы. Список использованной литературы включает 181.наименование работ, на русском языке и 84 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 графиками.
Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии ФУЗ Красноярского гос.мед.института (зав.кафедрйй - д.м.н., профессор И.П.Назаров) и отделения анестезиологии и реаниматологии Дорояной больницы ст.Красноярск Красноярской железной дороги.