Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Функция кровообращения при операционной травме подвергается сильным и разномодальньш воздействиям в зависимости от вида хирургического вмешательства, объёма дефицита ОЦК, фар-макодинамики применяемых анестетиков, параметров регулируемой вентиляции лёгких и других приёмов и средств анестезиологического обеспечения (С.Л. Селезнёв, 1976; В.А. Гологорский с соавт., 1988). На адаптацию сердечно-сосудистой системы в большей степени влияет состояние больных перед операцией, продолжительность и травматичность хирургического вмешательства. Основные компенсаторные реакции кровообращения включают приспособительные изменения МОК, УО, АД и ОЦК (И. С. Жоров, 1964). Важно определить оптимальные пределы этих гемодинамкческих параметров при хирургическом стрессе с тем, чтобы не допускать развития повреждающих эффектов гемодинамического компонента операционной травмы, и в большей степени это относится к пострадавшим с дефицитом ОЦК, оперируемых по экстренным показаниям (А.Б. Муллов, 1997; Е.В. Григорьев, 1999).
При этом, в ходе наркоза и операции в 65-75% случаев компенсаторная функция кровообращения полностью соответствует энергетической потребности организма оперируемых больных, а у 15-18% травмированных регистрируется стимулированный режим кровоснабжения (гипердинамический тип), который с избытком обеспечивает интенсивность метаболизма и вынуждает организм функционировать на пределе своих физиологических возможностей, что значительно повышает степень риска анестезиологических пособий у пациентов, находящихся исходно в состоянии травматического шока (Л.В. Усенко, Г.А. Шифрин, 1993,1995; А.А. Астахов, 1996; А.Б. Муллов, 1997; Е.В. Григорьев, 1999).
Доказано, что повреждающий гемодинамический эффект операционного стресса можно исключить, если анестезиологическое пособие обеспечит нормодинамическое состояние сердечно-сосудистой системы (Л.В. Усенко, Г.А. Шифрин, 1993; А.Б. Муллов, 1997).
Наиболее распространенным методом наркоза у таких пациентов яв-
ляется анестезия кегамином в сочетании с опиатами (Г.А. Рябов с соавт., 1983; А.А. Ахундов с соавг., 1989; А.А. Бунятян, 1994). Однако ряд отрицательных качеств этой методики (диссоциативное влияние иа ЦНС, стабилизация гемодинамики за счет вазоконстрикторного действия и, как следствие, углубление тканевой гипоксии, послеоперационная депрессия дыхания) заставляет обратить внимание на другие средства для общего обезболивания.
Представляется интересным изучить влияние синтетических анальгетиков в комбинации с барбитуратом ультракороткого действия бриеталом у пострадавших при травматическом шоке с гштердинамическим типом реакции кровообращения. По мнению многих клиницистов синтетические анальгетики характеризуются отчетливым обезболивающим, седативным эффектом и ограниченным угнетающим влиянием на дыхание (М.Я. Авруцкий с соавт., 1990; Н.А. Осипова с соавт., 1993; Н.А. Грекова с соавт., 1994; А.Б. Муллов, 1997; Bigelow et al., 1992; A. Bogreat et al, 1993).
Основным преимуществом бриетала является кратковременность его действия (гипнотического и гемодинамического) (Е.М. Шамаев, 1995). В отличие от других барбитуровых анестетиков, бриетал не содержит серы, что позволяет применять его у больных со склонностью к бронхоспазму. По данным Ф. С. Галеева с соавт. (1996), по сравнению с этомидатом и диприваном, бриетал обладает гораздо менее выраженным кардиодепрессивным эффектом. Также следует отметить относительно низкую стоимость препарата, например, по сравнению с диприваном.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования стало: научно обосновать и разработать способ общей анестезии во время экстренных оперативных вмешательств у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики в ходе наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.
-
Оценить динамику процессов перекисного окисления липидов в ходе
наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.
-
Исследовать динаміку изменения уровня молочной и пировиног-радной кислот в ходе наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с пшердшгамическим типом реакщш кровообращения.
-
Разработать технические особенности многокомпонентного обезболивания на основе бриетала и синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с ппгердинамическим типом реакщш кровообращения.
-
Провести сравнительную оценку влияния на уровень тканевого ацидоза разработанных методов анестезии с общепринятым на основе кетамииа и фентанила, по результатам исследования плазмы смешанной венозной крови.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучено влияние тотальной внутривенной анестезии с применением синтетических анальгетиков (ну-баин, стадол) и барбитурата ультракороткого действия (бриетал) на изменение основных показателей центральной и периферической гемодинамики в процессе анестезиологического пособия у больных при травматическом шоке с пгпердинамическим типом реакции кровообращения. Впервые изучено и оценено влияние ТВА по предложенной схеме на изменение ряда показателей углеводного и жирового обмена у вышеуказанной категории больных. Показано, что корреляция положительных изменений гемодинамических и биохимических показателей свидетельствует об адекватности применяемой методики ТВА.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы показали, что применяемая методика тотальной внутривенной анестезии улучшает основные показатели гемодинамики в. наркозе у пострадавших при травматическом шоке с пгпердпламическим типом реакщш кровообращения. Параллельно улучшению перфузии тканей происходит снижение интенсивности ПОЛ и нормализация энергопродукции, - что позволяет снизить вероятность возникновения полиорганной недостаточностп и других осложнений в раннем послеоперационном периоде. В данной методике исключены ингаляционные анестетики, что позволяет беречь здоровье медперсона-
ла и больных. В рамках проведенного исследования нами была расширена область применения входящих в методику ТВА препаратов, в частности - бриетала. Разработана методика индукции б анестезию с применением бриетала у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанная методика тотальной внутривенной анестезии на основе синтетических анальгетиков и мстогекситала натрия: используется в практической работе клинического отдела Филиала института общей реаниматологии, врачей отделениях анестезиологии и реанимации Муниципальных городских клинических больниц № 1 и № 22 г. Новокузнецка. Полученные в результате выполнения диссертации данные включены в лекционный материал сотрудников кафедры анестезиологші и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа. Изданы методические рекомендации для врачей.
АПРОБАЦІЮ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XI Пленуме анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1997), VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Кузбасском областном научно-практическом обществе анестезиологов (1999).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в зарубежной печати.
1. При проведении анестезиологического пособия у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения по общепринятой методике (тотальная внутривенная анестезия кетамином и фентанилом), возникают нарушения микроциркуляции (повышение ОПСС), приводящие к увеличению продукции лактата и усилению процессов перокси-дации в тканях.
2. При проведении анестезиологического пособия у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообраще-
ния по разработанной нами методике на основе синтетических анальгетиков и метогекситала натрия (бриетала) улучшаются показатели центральной и периферической гемодинамики, что приводит к сниженшо продукции лактата и уменьшению активности процессов перокекдащш в тканях.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введешія, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы, состоящего из публикаций 129 отечественных и 56 иностранных авторов. Научный труд иллюстрирован 13 таблицами и 10 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.