Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы обезболивания при эндопротезировании крупных суставов у онкологических больных (обзор литературы) 19
1.1 Эпидемиология злокачественных новообразований костей 19
1.2 Принципы лечения больных, имеющих злокачественные новообразования костей 22
1.3 Особенности операций эндопротезирования крупных суставов 24
1.3.1 Кровопотеря 25
1.3.1.1 Объем кровопотери и потребность в переливании донорских компонентов крови 25
1.3.1.2 Проблемы аллогенных гемотрансфузий и методы сбережения крови 27
1.3.1.3 Резюме 33
1.3.2 Венозные тромбоэмболические осложнения 33
1.3.2.1 Эпидемиология и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений 33
1.3.2.2 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов 36
1.3.2.3 Локальный протокол профилактики венозных тромбоэмболических осложнений 39
1.3.2.4 Резюме 43
1.3.3 Синдром имплантации костного цемента 43
1.3.3.1 Определение и эпидемиология 43
1.3.3.2 Этиология и патогенез 44
1.3.3.3 Мониторинг, лечение и профилактика синдрома имплантации костного цемента 47
1.3.3.4 Роль методов обезболивания в развитии синдрома имплантации костного цемента 48
1.3.4 Проблемы ранней реабилитации после эндопротезирования крупных суставов 49
1.4 Выбор обезболивания при эндопротезировании крупных суставов 50
1.4.1 Эпидемиология острой послеоперационной боли 50
1.4.2 Проблемы трансформации острой боли в хроническую после эндопротезирования крупных суставов 51
1.4.3 Схема обезболивания при травматичных вмешательствах 53
1.4.4 Послеоперационное обезболивание
1.4.4.1 Опиоиды 54
1.4.4.2 Ненаркотические анальгетики 57
1.4.4.3 Продленная эпидуральная анальгезия 63
1.4.4.4 Продленная проводниковая анальгезия 65
1.4.4.5 Орошение операционной раны местным анестетиком 67
1.4.4.6 Внутрисуставная и местная инфильтрационная
анальгезия 67
1.4.5 Интраоперационное обезболивание 68
1.4.6 Мультимодальное обезболивание 70
1.4.7 Резюме 70
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 73
2.2 Характеристика методов обезболивания
2.2.1 Периоперационное анестезиологическое обеспечение 81
2.2.2 Описание блокад периферических нервов
2.3 Характеристика методов исследования 100
2.4 Дизайн диссертационной работы 103
2.5 Статистический анализ данных 105
ГЛАВА 3. Оценка периоперационной кровопотери и способов ее коррекции 107
3.1 Оценка продолжительности вмешательств и периоперационной кровопотери 107
3.2 Оценка способов коррекции кровопотери 109
3.2.1 Инфузионная терапия 109
3.2.2 Трансфузия компонентов крови 111
3.2.3 Интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов 113
3.3 Выявление факторов, увеличивающих потребность в трансфузии донорских компонентов крови 115
3.3.1 Первичное эндопротезирование суставов нижних конечностей 115
3.3.2 Ревизионное эндопротезирование суставов нижних конечностей 117
3.3.3 Эндопротезирование суставов верхних конечностей 119
3.4 Обсуждение 121
3.4.1 Факторы риска 121
3.4.2 Методы сбережения крови 126
3.5 Резюме 128
ГЛАВА 4. Оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений 131
4.1 Частота развития тромбозов вен нижних конечностей при различных видах эндопротезирования 131
4.2 Выявление факторов риска возникновения тромбозов вен нижних конечностей при эндопротезировании суставов нижних конечностей 134
4.2.1 Тромбозы вен нижних конечностей перед операцией 134
4.2.2 Тромбозы вен нижних конечностей после операции 135
4.3 Обсуждение 136
4.4 Резюме 137
ГЛАВА 5. Оценка частоты и предикторов развития синдрома имплантации костного цемента
5.1 Частота синдрома имплантации костного цемента 140
5.2 Факторы риска возникновения синдрома имплантации костного цемента 142
5.3 Гемодинамический профиль в период цементной установки эндопротеза 144
5.4. Обсуждение 149
5.5 Резюме 152
ГЛАВА 6. Оценка влияния продленной эпидуральной анальгезии на силу мышц нижних конечностей 154
6.1 Сила мышц нижних конечностей в условиях эпидуральной анальгезии 154
6.2 Обсуждение 159
6.3 Резюме 160
ГЛАВА 7. Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной или проводниковой анальгезии после эндопротезирования суставов нижних конечностей
7.1 Сравнительная оценка групп исследования 162
7.2 Технические особенности блокад 163
7.3 Оценка эффективности обезболивания 167
7.4 Оценка безопасности обезболивания 174
7.5 Резюме 179
ГЛАВА 8. Оценка эффективности и безопасности продленной проводниковой анальгезии после эндопротезирования суставов верхних конечностей 182
8.1 Сравнительная оценка групп исследования 182
8.2 Оценка эффективности обезболивания 183
8.3 Технические особенности блокады плечевого сплетения 185
8.4 Оценка безопасности обезболивания 185
8.5 Резюме 187
ГЛАВА 9. Организация продленного регионарного обезболивания 189
9.1 Анестезиологические аспекты 189
9.1.1 Выбор концентрации местного анестетика 189
9.1.2 Эпидуральная анальгезия 192
9.2 Техническое обеспечение 195
9.3 Организационно-правовые аспекты послеоперационного регионарного обезболивания 197
9.4 Резюме 198
Заключение 199
Выводы 209
Практические рекомендации 211
Список сокращений 213
Список литературы .
- Проблемы аллогенных гемотрансфузий и методы сбережения крови
- Периоперационное анестезиологическое обеспечение
- Выявление факторов риска возникновения тромбозов вен нижних конечностей при эндопротезировании суставов нижних конечностей
- Гемодинамический профиль в период цементной установки эндопротеза
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндопротезирование крупных суставов конечностей сопровождается рядом специфических проблем, способных, в немалой степени, не только осложнить течение периоперационного периода, но и нести прямую угрозу жизни больного, а также влиять на результаты лечения и сроки госпитализации. Среди них: кровопотеря во время и после операции, развитие синдрома имплантации костного цемента, тромбозов глубоких вен нижних конечностей с риском тромбоэмболии легочных артерий, выраженный длительный болевой синдром, проблемы ранней активизации и реабилитации (Загреков В.И., 2011; Курносов А.В. и соавт., 2011; Кустов В.М. и соавт., 2004; Мамаева Е.Г. и соавт., 2009; Овечкин А.М. и соавт., 2007; Тимербаев В.Х. и соавт., 2006; Тихилов Р.М. и соавт., 2012; Ширяев М.И., 2008). Дополнительные трудности возникают при проведении подобных вмешательств у онкологических больных, что связано с наличием костного новообразования, сопутствующей анемии, длительной иммобилизации, вследствие патологических переломов костей, проведением полихимиотерапии, лучевой терапии (Осипова Н.А. и соавт., 2009; Anderson M.R. et al., 2008). Важность правильного построения терапии периоперационного периода обусловлена также необходимостью исключения или минимизации последствий факторов, негативно влияющих на исходы онкологического заболевания (хирургический стресс, иммуносупрессия, алло- или аутотрансфузия компонентов крови) (Осипова Н.А. и соавт., 2009; Cata J.P. et al., 2014).
В отечественной анестезиологической практике при операциях тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей наиболее часто применяют спинальную анестезию однократно или в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией (Бабаянц А.В., 2008; Башар А., 2008; Загреков В.И., 2011; Кулыгина С.Л., 2009; Овечкин А.М., 2007, 2011; Тимербаев В.Х., 2006; Ширяев М.И., 2008). Предложен протокол спинально-эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной анальгезии (Овечкин А.М. и соавт., 2007).
Нейроаксиальные блокады способны обеспечить надежное и
продолжительное обезболивание, однако часто сопровождаются артериальной гипотензией, связанной с симпатической блокадой, которая может быть особенно опасна при возникновении значительной или массивной кровопотери, а также в послеоперационный период в палате хирургического отделения.
Односторонняя спинальная анестезия способна, в некоторой степени, нивелировать нежелательные гипотензивные эффекты, хотя данный способ требует большего количества времени на выполнение и имеет меньшую продолжительность действия в связи со сниженными дозировками (Козырев А.С., 2012; Корячкин В.А., 2013; Лахин Р.Е., 2015, Хряпа А.А., 2010). Кроме того, ни один из вариантов спинальной анестезии не в состоянии обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание.
Продленную эпидуральную анальгезию отечественные анестезиологи применяют исключительно в условиях отделения реанимации в течение 12-24 часов с удалением эпидурального катетера перед переводом больного в хирургическое отделение (Овечкин А.М. и соавт., 2007). Британские эксперты, авторы Оксфордского справочника по анестезии, полагают, что после эндопротезирования тазобедренного сустава эпидуральная анальгезия полезна до трех дней, а боль после эндопротезирования коленного сустава может быть еще более продолжительной и чрезвычайно интенсивной (Олман К. и соавт., 2009). Вряд ли каждый пациент, перенесший эндопротезирование суставов, имеет возможность находиться в отделении реанимации такое продолжительное время лишь для проведения адекватного обезболивания.
Главным недостатком нейроаксиальных блокад является риск развития эпидуральной гематомы, приобретающий особую актуальность в условиях обязательной медикаментозной тромбопрофилактики у ортопедических больных, поскольку в основе развития данного осложнения лежит гипокоагуляция любой этиологии. Кроме того, при продленной эпидуральной анальгезии нельзя исключить возможность присоединения инфекции эпидурального пространства ввиду наличия в нем инородного тела – эпидурального катетера.
Альтернативой нейроаксиальным блокадам служит общая анестезия, к
бесспорным плюсам которой можно отнести комфорт пациента, надежный и
управляемый контроль основных жизненно-важных функций больного, идеальные
условия для работы хирурга. Главной проблемой общей анестезии считается
ненадлежащее обезболивание. Болевые импульсы из операционной раны,
устремляющиеся к центральной нервной системе, во время наркоза могут быть
блокированы только частично, с помощью введения наркотических анальгетиков,
причем в больших дозах, неизбежно оказывающих выраженное побочное действие
(угнетение сознания, дыхания, ваготония, парез кишечника, тошнота, рвота).
Продолжительная стимуляция центральных нервных структур болевыми
импульсами приводит к гиперсенсибилизации задних рогов спинного мозга с последующей их стойкой деполяризацией и развитием послеоперационного и даже хронического болевого синдрома (Овечкин А.М., 2000, 2016).
Таким образом, общая анестезия или используемые в отечественной практике варианты нейроаксиальных блокад – это всего лишь доступные способы интраоперационного обезболивания, не решающие проблем послеоперационной анальгезии. При эндопротезировании крупных суставов их можно применять только в комплексе с надежной системой послеоперационного обезболивания, которой никоим образом не может считаться традиционное внутримышечное введение различных анальгетиков «по требованию» пациента (Лебедева Р.Н. и соавт., 1998; Никода В.В. и соавт., 2004; Овечкин А.М., 2000, 2014).
В странах с развитой медициной методом выбора при обезболивании данных
операций, как указано в соответствующих Европейских и Американских
протоколах, служат продленные блокады периферических нервов в комбинации с
общей или спинальной анестезией [Hebl J.R. et al., 2005; The PROSPECT working
group, 2016]. Несмотря на накопленный внушительный опыт, остается неясной
тактика применения периферических блокад. При эндопротезировании
тазобедренного сустава используют как блокаду поясничного сплетения, так и бедренного нерва в комбинации с седалищным нервом. При эндопротезировании коленного сустава в основном применяют изолированную блокаду бедренного
нерва, иногда к ней добавляют однократную или продленную блокаду седалищного нерва, реже используют местную инфильтрационную или внутрисуставную анестезию (Andersen K.V. et al., 2007; Andersen L.O. et al., 2008, 2009; Beebe M.J. et al., 2014; Charous M.T. et al., 2011; Hebl J.R. et al., 2008; Jager P. et al., 2013; Kadic L. et al., 2009; Kehlet H. et al., 2007, 2016; Kim D.H. et al., 2014; Macintyre P.E. et al., 2010; Mariano E.R. et al., 2009; Memtsoudis S.G. et al., 2014; Toftdahl K., 2007). Существенно различаются объемы и концентрации применяемых местных анестетиков, а также продолжительность использования проводниковых блокад (Fowler S.J. et al., 2008; Ilfeld B.M. et al., 2002, 2003, 2008, 2009, 2010).
В Российской Федерации уровень применения проводниковых блокад остается крайне низким, что связано с малым количеством специалистов, владеющих этими методами, пробелами в теоретическом и практическом обучении, недостаточным материально-техническим оснащением. Тем не менее, эти способы регионарного обезболивания уже сейчас могут составить достойную альтернативу эпидуральной анальгезии, не лишенной серьезных недостатков и редких, но весьма тяжелых, осложнений, а при вмешательствах на верхних конечностях стать основой анальгезии, поэтому исследования в области проводниковых блокад, несомненно, актуальны.
Степень разработанности темы исследования
Многочисленные работы, посвященные проблемам обезболивания при эндопротезирования крупных суставов конечностей, касаются, главным образом, больных ортопедического профиля, то есть, пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, часто имеющих сопутствующую патологию системы кровообращения и дыхания, эндокринные нарушения. Эндопротезирование крупных суставов и сегментов конечностей у онкологических больных выполняют в сотни и даже тысячи раз реже, чем в ортопедии, контингент больных существенно отличается от ортопедических, публикации по этой тематике единичны, данные разрозненны.
Необходимо систематизировать данные по эндопротезированию крупных
суставов у онкологических больных, изучить особенности течения
периоперационного периода, выявить основные различия эндопротезирования крупных суставов по онкологическим и ортопедическим показаниям, а также усовершенствовать методики обезболивания.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных со
злокачественными новообразованиями костей путем усовершенствования системы анестезиологического обеспечения на основе продленной регионарной анальгезии.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных, связанные с продолжительностью вмешательств, кровопотерей и переливанием донорских компонентов крови.
-
Определить частоту тромбозов вен нижних конечностей при данных вмешательствах у онкологических больных, а также влияние способов обезболивания на их развитие.
-
Оценить частоту развития синдрома имплантации костного цемента при установке ножек эндопротеза и роль способов обезболивания в его возникновении.
-
Изучить возможность ранней мобилизации онкологических больных после эндопротезирования суставов нижних конечностей в условиях продленной эпидуральной анальгезии.
-
Дать сравнительную оценку эффективности и безопасности продленной проводниковой по сравнению с продленной эпидуральной анальгезией при эндопротезировании суставов нижних конечностей.
-
Сравнить эффективность и безопасность добавления продленной блокады плечевого сплетения к общей анестезии при эндопротезировании суставов верхних конечностей.
7. Разработать систему контроля продленной регионарной анальгезии в течение всего необходимого периода после операций на конечностях.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ периоперационной кровопотери с выявлением факторов, увеличивающих вероятность переливания аллогенных компонентов крови при эндопротезировании крупных суставов конечностей у онкологических больных. Впервые определена частота развития тромбозов вен нижних конечностей и синдрома имплантации костного цемента у данной категории больных. Предложены методики обезболивания при указанных вмешательствах, включающие сочетание поверхностной общей или спинальной анестезии с продленной эпидуральной или проводниковой, а также системной анальгезией. Впервые предложен способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава (патент РФ № 2555121). Впервые сформулирован тезис о преимуществах выбора анальгетической концентрации местного анестетика при использовании регионарных методов обезболивания в сочетании с общей или спинальной анестезией. Выполнен анализ эффективности и безопасности продленной проводниковой анальгезии по сравнению с продленной эпидуральной анальгезией. Изучено влияние продленной эпидуральной анальгезии на силу мышц нижних конечностей. Впервые в отечественной практике предложено использовать одноразовые инфузионные помпы для продленной эпидуральной или проводниковой анальгезии, а также организована система проведения продленного регионарного обезболивания в течение всего необходимого периода, в том числе, в условиях палат хирургических отделений.
Практическая значимость работы
Внедрение в клинику способов обезболивания при эндопротезировании крупных суставов конечностей на основе продленных регионарных блокад позволило значительно улучшить качество, доступность и безопасность
послеоперационной анальгезии, снизить количество периоперационных
осложнений.
Предложенные способы продленной проводниковой анальгезии расширяют арсенал анестезиолога, дают возможность использовать альтернативные, не менее эффективные регионарные блокады у пациентов с повышенным риском развития осложнений нейроаксиальных блокад, а также в тех случаях, когда необходима максимально ранняя активизация и реабилитация. Кроме того, есть ряд больных, которым нейроаксиальные блокады до операции формально не противопоказаны, но в ранний послеоперационный период такие противопоказания могут возникнуть с большой вероятностью.
Сочетание поверхностной общей анестезии с регионарной блокадой на основе местного анестетика в анальгетической концентрации позволило на фоне адекватной антиноцицептивной защиты сохранить резервы сердечно-сосудистой системы, повысить управляемость анестезии, стал возможен мониторинг неврологических функций конечностей сразу после пробуждения пациента.
Положения, выносимые на защиту
1. К особенностям эндопротезирования крупных суставов конечностей у
онкологических больных относятся большая продолжительность
вмешательств, высокая волатильность кровопотери, частое развитие массивной интраоперационной кровопотери, периоперационных тромбозов вен, синдрома имплантации костного цемента.
2. При эндопротезировании суставов нижних конечностей продленная
проводниковая анальгезия, по сравнению с эпидуральной, обеспечивает одинаковую высокую эффективность обезболивания и сопровождается меньшей частотой побочных эффектов, а именно, послеоперационной артериальной гипотензии и дизурии.
3. При эндопротезировании суставов верхних конечностей добавление
продленной проводниковой анальгезии плечевого сплетения к общей анестезии значительно уменьшает расход фентанила во время операции, а
после пробуждения пациента – достоверно снижает уровень боли в покое и при движениях, а также потребность в дополнительном назначении опиоидов.
4. Обезболивание на основе проводниковой или эпидуральной анальгезии у
онкологических больных не повышает потребность в переливании донорских
компонентов крови, не увеличивает риск развития венозных
тромбоэмболических осложнений, синдрома имплантации костного цемента.
5. Организация системы продленной регионарной анальгезии позволяет
обеспечить высококачественным обезболиванием всех нуждающихся в нем больных в условиях любой палаты лечебного учреждения в течение всего необходимого послеоперационного периода.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на всероссийском совещании
«Современные достижения анестезиологии-реаниматологии в Российской
Федерации» (г. Москва, 2008); VII Всероссийском съезде онкологов (г. Москва, 2009); VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (г. Иркутск, 2011); IV и V съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа «Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях» (г. Нижний Новгород, 2010, 2012); IX и X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2012, 2014); научно-практической конференции «Регионарная анестезия: объединяя традиции и новые технологии» (г. Москва, 2012); XIII и XIV съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт Петербург, 2012; Казань, 2014); XIV сессии МНОАР (г. Голицыно, Московская обл., 2013); V Беломорском симпозиуме (г. Архангельск, 2013); конференции «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи» (г. Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции «Проблемы регионарной анестезии. Профилактика, диагностика и лечение осложнений» (г. Москва, 2013); межрегиональных научно-практических
конференциях: «Проблемы регионарной анестезии и лечения послеоперационной боли» (г. Москва, 2014, 2015).
Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отдела общей онкологии, отделения реанимации и интенсивной терапии № 1, отделения реанимации и интенсивной терапии № 2, отделения реанимации и интенсивной терапии № 4, экспресс-лаборатории НИИ клинической онкологии, а также отделения анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Протокол № 6 от 13.05.2016 г.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:
планирования, сбора научного материала, статистической обработки, анализа и
интерпретации полученных данных. Автор в полном объеме владеет
использованными в диссертационной работе методиками обезболивания, принимал непосредственное участие в проведении анестезии и послеоперационного обезболивания у большинства пациентов, включенных в исследование. Автором лично проанализированы все литературные источники, составлен обзор литературы, проведен статистический анализ данных, написаны все главы диссертации.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в практику работы отдела общей онкологии и отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России г. Москвы, отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России г. Нижнего Новгорода, отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России г. Москвы, отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы».
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.20 – анестезиология и реаниматология, отрасли наук – медицинские науки, а также области исследований: разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины.
Публикации
По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 38 работ в отечественной медицинской литературе, из них 19 в центральных научно-практических рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов диссертаций, оформлен 1 патент на изобретение (патент РФ № 2555121).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка литературы и трех приложений. Текст диссертации содержит 33 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы включает 82 отечественных и 281 зарубежных источников.
Проблемы аллогенных гемотрансфузий и методы сбережения крови
Первичные злокачественные опухоли костей представляют собой достаточно разнородную группу нозологических форм, отличающихся по клиническим проявлениями, способности к метастазированию, рецидивированию, чувствительности к химиотерапии и лучевым методам воздействия. Лечение больных с локализованной формой остеосаркомы или саркомы Юинга комплексное, включает предоперационную химиотерапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную химиотерапию. Одного хирургического лечения недостаточно: у 80-90% больных с остеосаркомой в течение 1,5 лет после операции диагностируют метастазы в легких, при клинически локализованной форме саркомы Юинга к моменту установления диагноза 90% больных имеют микрометастазы. Химиотерапия, как часть комплексного лечения, значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у больных с локализованной остеосаркомой (с 20% до 60%) или саркомой Юинга (с 10% до 60%) [2].
Современным стандартом хирургического лечения следует считать органосохраняющие вмешательства (эндопротезирование длинных трубчатых костей, эндопротезирование крупных суставов и т.д.). В настоящее время калечащие вмешательства допустимы в лечении до 10% случаев первичных опухолей, а именно, при невозможности радикального удаления опухоли, отсутствии эффекта проводимого консервативного лечения, гистологически детерминированной устойчивости опухоли к химиотерапии [2].
Употребляемый в данной работе термин «эндопротезирование крупных суставов конечностей у онкологических больных» подразумевает органосохраняющую операцию по удалению костной опухоли, представляющую собой резекцию костей с минимально необходимым отступом от предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при отсутствии распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости) с последующим восстановлением дефекта с помощью соответствующего эндопротеза. Таким образом, в отличие от ортопедического вмешательства, направленного на избавление пациента от хронической боли и полноценное восстановление функции пораженного сустава, целью эндопротезирования по онкологическим показаниям является радикальное удаление опухоли. Последующее эндопротезирование играет вторичную роль, связанную с реконструкцией анатомической целостности и восстановлением функции конечности.
Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением костей или местным рецидивом носит, в основном, паллиативный характер. Как правило, возраст таких пациентов значительно выше, больше сопутствующих заболеваний, но, самое главное, они имеют более высокую стадию онкологического процесса. Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартизированную химиотерапию и хирургическое лечение, как и больные с локализованным процессом, с соответствующим местным воздействием на метастазы (в основном с помощью лучевой терапии).
Рост числа первичного эндопротезирования, успехи в химиотерапии первичных костных ЗНО, приводят к ежегодному увеличению числа пациентов требующих проведения повторных ортопедических операцией связанных с нестабильностью или поломкой эндопротеза или инфицированием ложа эндопротеза. В таких случаях необходимо выполнять ревизионное эндопротезирование (хирургическое вмешательство, связанное с удалением одной или двух ножек эндопротеза, рассверливанием, санацией костномозгового канала и установкой нового эндопротеза), коррекцию эндопротеза (замена некоторых элементов эндопротеза без удаления ножек эндопротеза) или удаление эндопротеза с замещением дефекта спейсером (временная конструкция на основе костного цемента как промежуточный этап лечения при инфицировании ложа эндопротеза).
Хирургическое лечение больных с опухолями костей и суставных хрящей должно выполняться только в специализированных учреждениях онкологического профиля, с применением инновационных высокотехнологичных методов в соответствии с протоколами лечения онкологических заболеваний. Внедрение новых подходов в терапии и хирургической технике, развитие технологии изготовления эндопротезов позволяет значительно повысить выживаемость пациентов и кардинально изменить качество жизни с максимально возможным продлением срока службы имплантатов.
Радикальное удаление костной опухоли с последующим эндопротезированием крупных суставов относится к числу высокотравматичных вмешательств [59]. Больные с опухолями костей зачастую уже при поступлении в клинику имеют внекостный компонент значительных размеров. Удаление такой опухоли единым блоком сопряжено с широким рассечением кожи и мягких тканей, выделением и хирургической обработкой сосудисто-нервного пучка, резекцией крупных трубчатых костей на большом протяжении. Образовавшийся дефект требует применения мега-протезов. Площадь поврежденных мягких тканей, костных каналов и отломков может достигать значительных размеров.
Подобные вмешательства могут сопровождаться целым рядом проблем: значительная кровопотеря, выраженный и продолжительный послеоперационный болевой синдром, высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, синдрома имплантации костного цемента, мышечной слабости, затрудняющей проведение ранней реабилитации. Решение этих проблем, направленное на предотвращение развития осложнений, обеспечение гладкого периоперационного периода, ускорение заживления послеоперационной раны с возможно более полным восстановлением функции конечности в большой степени зависит от разработки и внедрения современного продленного обезболивания на основе регионарных блокад.
Периоперационное анестезиологическое обеспечение
Учитывая побочное действие опиоидов, целесообразно разрабатывать методики, направленные на снижение их дозировки с сохранением эффективного обезболивания. С этой целью применяют различные сочетания опиоидов с другими препаратами, обладающими доказанным обезболивающим эффектом, среди которых: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, нефопам, глюкокортикоиды, антагонисты NMDA-рецепторов, мембранные стабилизаторы, 2-агонисты, антидепрессанты, антиконвульсанты, кальцитонин, бифосфонаты, каннабиоиды. Некоторые из них находят широкое применение в периоперационный период.
НПВП – обширная группа препаратов, объединенных общим механизмом действия, а именно, блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов в очаге воспаления или повреждения. Различают неселективные НПВП (н-НПВП, ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные НПВП (с-НПВП, коксибы, ингибируют только ЦОГ-2). Даже однократные дозы н-НПВП эффективны при лечении послеоперационной боли [131-133]. В крупном мета-анализе 60 РКИ, в которых изучали опиоид-сберегающее действие парацетамола, н-НПВП и с-НПВП после «больших» хирургических вмешательств выявили, что количество морфина достоверно снижалось на фоне приёма как н-НПВП – на 10,18 мг (95% ДИ: 8,72–11,65), так и с-НПВП – на 10,92 мг (95% ДИ: 9,08–12,77). Причем, эффект НПВП был достоверно выше, чем действие парацетамола, который позволил снизить потребность в морфине только на 6,34 мг (95% ДИ: 0,53–0,88) [253].
В комбинации с опиоидами н-НПВП улучшают обезболивание, снижают потребность в наркотических анальгетиках, частоту тошноты, рвоты, седации, но не влияют на частоту депрессии дыхания, задержки мочеиспускания и кожного зуда [142, 250].
Эффективность различных НПВП при использовании в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) не отличается. Выраженность анальгетического и противовоспалительного действия НПВП в значительной степени определяется дозой препарата. По своей эффективности НПВП превосходят парацетамол [33].
Тем не менее, НПВП, являющиеся полезными анальгетическими добавками, не могут быть основой при лечении сильной острой боли из-за недостаточного обезболивающего действия.
Среди побочных эффектов н-НПВП большое значение имеет нарушение функции тромбоцитов. По сравнению с плацебо, применение неселективных НПВП достоверно увеличивает риск тяжелых кровотечений с 0 до 1,7% [142]. Например, после эндопротезирования тазобедренного сустава в группе ибупрофена риск больших кровотечений был достоверно выше по сравнению с группой плацебо (ОШ=2,1) [154].
Гастродуоденальные повреждения и кровотечения могут случаться даже при кратковременном приеме НПВП. Риск возрастает с увеличением дозы препарата, при использовании более 5 дней, у пожилых, а также имеющих язву ЖКТ в анамнезе [327]. После 5 дней приема напроксена и кеторолака у здоровых пожилых больных язвы при гастроскопии были обнаружены в 20% и 31% случаев соответственно [161, 176, 324]. Использование ингибиторов протонной помпы снижает частоту желудочно-кишечных осложнений.
Селективные НПВП эффективны в лечении послеоперационной боли так же, как н-НПВП [303], обладают таким же побочным действием на функцию почек [129], хотя гастроинтестинальные побочные эффекты выражены значительно меньше [268], а функцию тромбоцитов с-НПВП не угнетают. Рофекоксиб в сравнении с диклофенаком достоверно снижал операционную кровопотерю [182].
Класс-специфическим осложнением, характерным как для н-НПВП, так и для с-НПВП, считаются тромбоэмболические осложнения. Особенно высок риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе фатальных) у больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование). Прием любых НПВП ассоциируется с существенным повышением риска гибели пациентов: ОШ для целекоксиба составило 2,57 (95% ДИ: 2,15–3,08); для диклофенака – 2,40 (95% ДИ: 2,09–2,80), для ибупрофена – 1,50 (95% ДИ: 1,36–1,67) [167]. Кумулятивный мета-анализ 18 РКИ и 11 обсервационных исследований, выполненных к 2001 году, показал, что при применении рофекоксиба относительный риск развития инфаркта миокарда составил 2,24 (95% ДИ: 1,24– 4,02, p=0,007). Авторы мета-анализа выразили сожаление, что из-за таких побочных эффектов рофекоксиб был изъят FDA с рынка США только в 2004 г., а не несколькими годами раньше [209]. Ситуация с целекоксибом выглядит не лучше: в мета-анализе четырех плацебо-контролируемых исследований (n=4422) отношение шансов развития инфаркта миокарда при применении целекоксиба составило 2,26 (95% ДИ: 1,0–5,1), шести других плацебоконтролируемых исследований (n=12780) – ОШ=1,88 (95% ДИ: 1,15– 3,08) [114].
Выявление факторов риска возникновения тромбозов вен нижних конечностей при эндопротезировании суставов нижних конечностей
Интраоперационную кровопотерю рассчитывали как сумму крови в банке аспиратора с потерянной кровью в салфетках и операционном белье, определенной путем их взвешивания. Объем кровопотери соотносили в процентах к должному объему циркулирующей крови (ОЦК), который для мужчин принимали равным 70 мл на 1 кг, женщин – 65 мл на 1 кг массы тела [30]. Массивной считали кровопотерю 50% ОЦК и более. Послеоперационную кровопотерю определяли как весь объем отделяемого из операционной раны по дренажам в течение всего срока их функционирования (3-4 дня).
Выявление факторов риска переливания донорских компонентов крови, развития венозных тромбоэмболических осложнений, синдрома имплантации костного цемента. В качестве факторов риска (предикторов) исследовали следующие признаки: вес, рост, возраст, пол, индекс массы тела больного, вид новообразования, предоперационный уровень гемоглобина, наличие патологического перелома, проведение полихимиотерапии, использование турникета во время операции, степень мастерства хирурга в зависимости от количества самостоятельно выполненных подобных операций (менее 70 или более 500), способ обезболивания.
Исследование венозных сосудов нижних конечностей. Перед операцией и на 3-7-й день после операции врач специализированного отделения ультразвуковой диагностики выполнял пациентам ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей аппаратом ACUSON Antares Ultrasound System (Siemens, Германия).
Оценку силы мышц проводили с помощью механического динамометра. Определяли силу максимального произвольного изометрического сокращения мышц при сгибании и разгибании здоровой ноги в коленном суставе. Положение больного: лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном (на 90) суставах. Просили пациента максимально согнуть или разогнуть ногу в коленном суставе, одновременно оказывая сопротивление в противоположную движению сторону с помощью ремня (охватывающего голень по окружности, расположенной на 5 см проксимальнее межлодыжковой оси), присоединенного к динамометру, удерживаемому исследователем. Регистрировали по три попытки сгибания или разгибания коленного сустава с внесением в протокол среднего значения.
О функции почек судили по количеству мочи, выделенной во время операции, скорости диуреза (мл/час), динамике креатинина в крови больного.
Исследование кроветворной системы проводили с помощью определения количества форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) методом электрического сопротивления, концентрации гемоглобина (Hb) спектрофотометрическим методом с использованием лизирующего агента, указанного Международным Комитетом по Стандартизации в Гематологии (ICSH) с помощью автоматического анализатора MEK-6400K (Nihon Kohden Corp., Япония).
Динамику кислотно-основного состояния больных оценивали на основании исследований артериальной крови (капиллярная проба): pH, pCO2, электролиты определяли методом потенциметрии, рО2, глюкозу, лактат – методом амперометрии, гемоглобин и его фракции – методом спектрометрии на анализаторе ABL-800 FLEX для газов крови, параметров оксиметрии, электролитов и метаболитов (Radiometer Medical Aps., Дания).
Систему гемостаза оценивали на основании активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена, протромбинового времени, международного нормализованного отношения (МНО), которые определяли коагуляционным методом с помощью автоматического анализатора коагуляции крови Sysmex CA-500 (Sysmex, Япония). Уровень боли в области послеоперационной раны в состоянии покоя и при пассивных движениях в оперированном суставе (сгибание на 30) измеряли в баллах по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) от 0 (нет никаких болевых ощущений) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить). Потребность в дополнительном применении наркотических
анальгетиков после операции учитывали в случае назначения больному хотя бы одной дозы промедола или дюрогезика.
Адекватность используемых методов обезболивания во время операции оценивали по общепризнанным клиническим признакам: насыщению гемоглобина кислородом, показателям гемодинамики, кислотно-основного равновесия, содержанию электролитов, глюкозы в плазме крови, скорости и объему диуреза.
Эффективность обезболивания используемых методов сравнивали путем анализа уровня боли по ЦРШ и потребности в дополнительном введении наркотических анальгетиков после операции. Безопасность больного при применении различных методов обезболивания оценивали путем анализа количества неудач и осложнений, связанных с той или иной методикой.
Гемодинамический профиль в период цементной установки эндопротеза
В то же время, нельзя не отметить появление тромбов и в здоровой конечности, что связано с многочисленными факторами, подробно изложенными в разделе 1.3.2.1. О реальной угрозе тромбоэмболии легочных артерий можно было судить по частому обнаружению тромботических масс в проксимальных магистральных венах нижних конечностей. Немалый диаметр этих сосудов допускал формирование кровяных сгустков большого размера, а значительная скорость кровотока создавала предпосылки к их частичному (с формированием флотирующего компонента) или полному отрыву. При эндопротезировании суставов верхних конечностей до операции тромбы в венах плеча и предплечья больной конечности были выявлены у одного пациента из 89 (1,1%). После операции тромбы в подкожных венах плеча на стороне операции обнаружены у четырех больных из 88 (4,5%).
Больные с тромбами, выявленными до или после операции, получали низкомолекулярный гепарин в лечебной дозе, рекомендуемой производителем, в течение всего периода пребывания в стационаре.
Смертельных случаев, связанных с тромбоэмболией легочных артерий, а также других клинических признаков этого тяжелого осложнения не было зафиксировано ни у одного больного (n=0/601).
Накануне вмешательства тромбы в венах нижних конечностей были обнаружены в 4,9% (n=25/512) случаев. Выявлен один независимый фактор, повышающий вероятность предоперационных тромбозов вен – увеличение возраста больного. При его повышении на 1 год вероятность предоперационного тромбоза возрастала в 1,068 раз или на 6,8% (ОШ=1,068, 95% ДИ 1,040–1,100, р=0,000). Уравнение регрессии имеет следующий вид: Y = –5,8889 + 0,066088В, где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, В – возраст (лет).
Остальные исследуемые признаки, включая вид новообразования или способ обезболивания (проводниковая или эпидуральная анальгезия, общая или спинальная анестезия), не увеличивали риск периоперационных тромбозов вен (р 0,05).
Понимание преобладающего механизма тромбообразования может помочь оптимизировать сроки начала медикаментозной тромбопрофилактики.
Возраст. Была обнаружена четкая зависимость повышения частоты венозных тромбозов с увеличением возраста больного. По данным литературы риск тромбозов начинает возрастать после 40 лет [67, 69]. Пациенты с опухолями костей, в отличие от ортопедических больных, были преимущественно молодого возраста, что, по-видимому, служило основным фактором, ограничивающим чрезмерную частоту развития тромбоза при данных вмешательствах.
Патологический перелом костей. Иммобилизация или ограничение подвижности, связанные с патологическим переломом костей, хотя формально не вошли в 95% уровень статистической значимости (р=0,088), были очень близки к тому, чтобы стать предиктором предоперационных тромбозов вен. В действующих зарубежных рекомендациях указано, что онкологические больные, госпитализированные в стационар и имеющие ограничение подвижности, должны получать медикаментозную тромбопрофилактику [149, 240, 247].
Вес. Ожирение (индекс массы тела выше 30 кг/м2) в некоторых исследованиях служило фактором риска развития венозных тромбозов [67, 69]. Однако пациенты с опухолями костей были, как правило, с нормальной массой тела или даже несколько гипотрофичны, поэтому данный предиктор не имел большого значения в изучаемой когорте больных.
Наиболее важным результатом оказалось отсутствие влияния способа регионарного обезболивания (продленной проводниковой по сравнению с продленной эпидуральной анальгезией) на частоту развития венозных тромбозов. Учитывая односторонний характер блокады периферических нервов, были основания полагать, что частота тромбозов при проводниковом обезболивании могла быть выше, чем при эпидуральном, однако эти опасения не подтвердились.