Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологичкские аспекты использования программы ранней реабилитации хирургических пациентов в онкоурологии (обзор литературы) 12
1.1. Мультимодальный подход в стратегии периоперационного ведения онкоурологических пациентов 12
1.2. Анестезиологические и хирургические подходы к лечению и реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря 26
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и оперативных вмешательств 36
2.2. Характеристика методов анестезии и послеоперационной анальгезии 43
2.3. Периоперационное ведение больных и схемы реабилитации 47
2.4. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов 51
2.5. Методы статистической обработки результатов 53
Глава 3. Анализ периоперационных осложнений и течения послеопрерационного периода при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара 55
3.1. Оценка осложнений на этапах анестезии и операции у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации 55
3.2. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации 61
3.3. Сравнительная оценка осложнений позднего послеоперационного периода у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации 72
Глава 4. Научное обоснование разработки протокола ранней реабилитации больных после радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара 81
4.1. Адаптация элементов ERAS-протокола для анестезиологического обеспечения хирургического лечения больных раком мочевого пузыря 82
4.2. Разработка рационального алгоритма периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря, оперированных в объеме радикальной цистэктомии с пластикой резервуара фрагментом кишки 99
4.3. Оценка медицинской результативности использования адаптированного ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого резервуара у пациентов с раком мочевого пузыря 103
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Мультимодальный подход в стратегии периоперационного ведения онкоурологических пациентов
- Оценка осложнений на этапах анестезии и операции у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации
- Адаптация элементов ERAS-протокола для анестезиологического обеспечения хирургического лечения больных раком мочевого пузыря
- Оценка медицинской результативности использования адаптированного ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого резервуара у пациентов с раком мочевого пузыря
Мультимодальный подход в стратегии периоперационного ведения онкоурологических пациентов
Детальный анализ патофизиологических механизмов, провоцирующих появление осложнений у прооперированных пациентов, позволил выработать целый спектр мероприятий для эффективного воздействия на такие патогенетические факторы, как боль [4], тошнота и рвота, расстройства сна. Среди вызывающих их причин отмечаются динамический парез кишечника, гипоксия, голодание, длительная неподвижность, нахождение в организме дренажей, катетеров и зондов [124].
В связи с этим основой программы ERAS, предложенной доктором H. Kehlet, стали такие мероприятия, как ранняя физическая активизация и раннее начало энтерального питания, отказ от рутинного использования дренажей и зондов, применение эпидуральной или регионарной анестезии, миниинвазивных операций, а также контроль за количеством жидкости в организме. Предложенный комплекс действий уменьшает стрессовую нагрузку на организм, позволяя ему восстанавливаться в более короткие сроки [55,96].
Внедрение программы ERAS в хирургическую практику имеет свою историю. Впервые она была использована при лечении пациентов с колоректальным раком. H. Kehlet, анализируя полученные результаты, указал на то, что использование эпидуральной анестезии, ранней активизации и быстрого начала энтерального питания у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ободочной кишке, уменьшило сроки их восстановления и пребывания в стационаре [15,71,113].
В кардиохирургии элементы fast track были протестированы при рентгенохирургическом стентировании коронарных артерий и аортокоронарном шунтировании [55,56,1155]. Хорошо себя показала программа и в других областях хирургической практики: гинекологии, ортопедии, амбулаторной и общей хирургии [6,19, 22].
Не столь успешным стало ее использование при хирургическом лечении рака легких. Причиной тому были не только длительность операций и их значительная травматичность, но и малый у данной категории пациентов функциональный резерв дыхательных органов и связанный с этим риск развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде [10,21].
Тем не менее ERAS-программа оказалась востребованной и актуальной. За последнее десятилетие прошлого века по результатам ее использования было представлено 122 работы, в том числе по перспективным рандомизированным и когортным исследованиям. В 2001 году создана первая рабочая группа, еще через 10 лет – официальное сообщество и сайт (www.erassociety.org), и в 2012 году проведен первый конгресс [67].
Энергичность продвижения ERAS-протокола в хирургическом сообществе выглядит вполне закономерной, если учесть количество успешных примеров, демонстрирующих преимущества его использования и зафиксированных в медицинских источниках [45]. Так, программа fast track существенно уменьшает среди пациентов число случаев послеоперационных осложнений III и IV класса по Clavien – Dindo [66, 101]. Также показательны результаты исследования, посвященного влиянию программы fast track на эффективность хирургического лечения онкопатологии и проводившегося в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России). Прежде всего сократились сроки пребывания больных, прооперированных по поводу злокачественных новообразований желудка, в отделении реанимации и интенсивной терапии (с 1,75±0,89 до 1,25±0,44 суток) и в целом в стационаре (с 15,5±2,82 до 14,25±1,48 суток). Отмечено влияние fast track и на восстановление работоспособности кишечника (с 1,93±1,09 до 1,33±0,47 суток), а также на сокращение общего числа послеоперационных осложнений [66].
У пожилых пациентов, страдавших онкопатологией и перенесших хирургическое лечение, использование программы ускоренной реабилитации привело к значительному снижению уровня инфекционных осложнений по сравнению с контрольной группой – 2,7 и 19,0 случаев на 100 пациентов соответственно. Об этом свидетельствуют результаты многоцелевого исследования ACERTO, в котором также упомянуто и о трехкратном сокращении сроков госпитализации – с 6 до 2 суток [82].
Сходные результаты отмечают исследователи П. М. Лаврешин (2017) и C. L. Zhuang (2013). Восстановление по ERAS-программе позволяет уменьшить не только сроки госпитализации, но и число гнойно-воспалительных осложнений, а также количество случаев возникновения внутрибрюшных спаек [31,101, 127].
Для внедрения и эффективного использования программы fast track необходимы два условия. Первое – это активная и осознанная кооперация всех специалистов, участвующих в лечебном процессе: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала и сотрудников диагностических служб. Второе условие – изменение негативного отношения к процессу лечения у пациента, который изначально настроен на такие последствия оперативного вмешательства, как боль, различные длительные ограничения и неподвижность [3,16,43,7878].
Программа ускоренной реабилитации предполагает три этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. На предоперационном этапе проводятся догоспитальные консультации, для предотвращения длительного голодания используется введение жидкости и углеводов, определяется необходимость или ее отсутствие для подготовки кишечника и премедикации, предпринимаются меры для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений, а также проводится антибиотикопрофилактика [69,70,91].
На интраоперационном этапе предусмотрена регионарная анестезия и короткодействующие препараты для обезболивания, использование небольших разрезов и отказ от дренажей, а также применение целевой инфузионной терапии и поддержание нормальной температуры тела [26,44,85,123].
На послеоперационном этапе необходимы такие мероприятия, как регионарная анальгезия и употребление неопиоидных анальгетиков, отказ от назогастрального зонда, целевое применение инфузионной терапии, раннее удаление или отказ от катетера, раннее пероральное питание, профилактика тошноты и рвоты, ранняя активизация, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, аудит соблюдения протокола и результатов лечения [34, 88,111].
Обращает на себя внимание важность догоспитального периода, одна из задач которого уменьшение страха и тревоги у пациента. Детальное профессиональное объяснение, что представляет собой хирургическое лечение, как проводится обезболивание, из чего состоит весь период до, вовремя и после операции, помогает больному, который испытывает психологический стресс, страх и сомнения относительно своего будущего благополучия и жизненных перспектив, успокоиться и более осознанно готовиться к лечению, что в итоге способствует в том числе и сокращению сроков госпитализации [8, 94].
Для эффективной реализации программы fast track пациенту важно не только преодолеть свой страх и тревогу перед хирургическим лечением, но и понимать собственную роль в процессе восстановления. Это еще одна задача, которая должна решаться на догоспитальном этапе. Понимание больным того как, как необходимо себя вести в периоперационный период, ускоряет после хирургического лечения начало приема пищи и двигательной активности, сокращает потребность в анальгетиках, в целом уменьшает вероятность осложнений. Необходимые в данном случае сведения могут быть предоставлены пациенту лично врачом во время первичного осмотра либо в виде информационных проспектов, буклетов, презентаций и видеоматериалов [27].
Помимо работы с психологическим настроем пациента, догоспитальный период ERAS-протокола предполагает оптимизацию его соматического статуса с помощью лечения сопутствующих заболеваний и диетического питания [101].
Оценка осложнений на этапах анестезии и операции у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации
У 20 пациентов контрольной группы (31,2%), на этапе индукции отмечалась артериальная гипертензия, причиной которой являлась некомпенсированная сопутствующая патология и отсутствие адекватной кардиопротекторной терапии на догоспитальном и предоперационном этапе. В результате этого систолическое артериальное давление в контрольной группе на этапе индукции становилось значимо (Т Т05; р 0,05) выше, чем в основной группе – 138,6 ± 1,1 мм рт.ст. против 133,8 ± 1,1 мм рт.ст.
Интраоперационно наблюдались также гемодинамические расстройства, которые чаще всего представляли собой эпизоды артериальной гипотензии на основном этапе операции (рис. 2). Вследствие этого систолическое артериальное давление в контрольной группе было статистически значимо (Т Т05; р 0,05) ниже, чем в основной – 113,3 ± 2,0 мм рт.ст. против 123,7 ± 1,4 мм рт.ст. как следствие интраоперационной кровопотери, так и исходной гиповолемии пациентов, связанной с предоперационной подготовкой в виде очистительных клизм и ограничения приема пищи и жидкости за 8-12 часов до операции.
В связи с отсутствием BIS-мониторинга и оборудования для контроля минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика объективную оценку уровня седации и глубины анестезии у пациентов контрольной группы проводили при помощи контроля и анализа частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления. Учащение сокращений сердца и повышение систолического давления свыше 20-30% от исходного расценивали как проявление недостаточной глубины общей анестезии и корригировали путем увеличения концентрации ингаляционных анестетиков, либо болюсным введением наркотических анальгетиков. В связи с этим расход наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы превышал аналогичный показатель в основной группе и в среднем составлял 0,01 ± 0,001 мг/кг фентанила.
В основной группе фентанил использовался на момент интубации и начало операции. Средняя доза в данной группе было достоверно ниже (Т Т05; р 0,05), чем в контрольной - всего 0,0099 ± 0,0001мг/кг. Большие дозировки препаратов без оценки глубины анестезии являлись одной из причин того, что у большей части пациентов контрольной группы не удалось восстановить сознание и самостоятельное дыхание на операционном столе по окончании оперативного вмешательства. Такие пациенты переводились в реанимацию на продленную ИВЛ.
У всех пациентов основной группы восстановление сознания, самостоятельного дыхания и адекватного мышечного тонуса происходило на операционном столе через 5-10 минут после завершения операции. Поэтому экстубацию проводили уже на операционном столе, а затем транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В контрольной группе амплитуда колебаний систолического артериального давления, составила 25,3 мм рт.ст. На этапе индукции чаще фиксировались эпизоды артериальной гипертензии. У 10 пациентов (15,6%) было зафиксировано повышение систолического артериального давления от 140-159 мм рт.ст., что по современной классификации артериальной гипертензии 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines) расценивается как умеренная артериальная гипертензия. У 3 человек (4,7%) было зафиксировано систолическое артериальное давление, превышавшее 160 мм рт. ст., что расценивали как эпизод высокой артериальной гипертензии. Такие изменения гемодинамики легко нормализовались уже после введения анестетиков на вводном наркозе и не требовали дополнительной коррекции гипотензивными препаратами.
На основном этапе операции в контрольной группе отмечалась тенденция к снижению систолического артериального давления вплоть до 80 мм рт. ст., что корректировалось инфузией как солевых (NaCl 0,9%), так и коллоидных растворов. Для волемической нагрузки использовали полифункциональные плазмозамещающие растворы (декстран и полиглюкин) в объеме 500-1000 мл. Инфузия полиглюкина проведена 51 пациенту, что составило 79,7% от пациентов этой группы. 38 пациентам (59,4%) по показаниям проводили гемотрансфузию.
У пациентов основной группы течение анестезии характеризовалось как более «ровное». Амплитуда колебания систолического артериального давления составила всего 10,1 мм рт. ст. В основной группе у 2 пациентов отмечалась тенденция к гипотензии до 100/70 мм рт.ст. на этапе индукции в анестезию. Это не вызывало снижения систолического артериального давления, а даже, наоборот, среднее давление повысилось до 133,8 ± 1,6 мм рт. ст., поскольку на этом же этапе в 4 случаях из 62 наблюдалось повышение систолического артериального давления вплоть до 180 мм рт.ст., которое при достаточной глубине анестезии корригировались внутривенным введением адреноблокаторов (в дозе 10-50 мг урапидила внутривенно). При возникновении артериальной гипотензии определенную роль сыграла эпидуральная анестезия.
На основном этапе операции у 6,5% пациентов основной группы отмечалась гипотензия. Максимально систолическое артериальное давление снижалось до 90,0 мм рт. ст. Коррекцию артериальной гипотензии у пациентов основной группы осуществляли, в первую очередь, введением вазопрессоров (норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин) в поддерживающей дозе и уменьшением скорости подачи 0,2% наропина (с 4-6 мл/час до 2-4 мл/час) в эпидуральное пространство.
При расчете инфузионной терапии мы ориентировались на целевой уровень (30-40 мл/кг/сут) и использовали сбалансированные солевые растворы (стерофундин). Коллоидные растворы у больных основной группы также использовались, однако главной причиной их назначения, в отличие от пациентов контрольной группы, являлась только кровопотеря на основном этапе операции. Потребность в назначении коллоидных препаратов возникла у 19 пациентов, что составило 30,6% от всех пациентов этой группы.
При сравнительной оценке частоты сердечных сокращений на интраоперационном этапе также были выявлены ряд отличий между группами (рис.3). В контрольной группе, при поступлении в операционный блок и на этапе индукции в анестезию сохранялась тенденция к тахикардии. Причиной этого явилась тревожность больных, связанная с недостаточной просветительной, работай с больным в предоперационный период и применения атропина сульфата для премедикации.
Амплитуда колебания частоты сердечных сокращений во время операции составила 11,7 мин-1. Исходное среднее число сердечных сокращений при поступлении на операционный стол составляло 82,5±2,0 мин-1. У 37из 64 пациентов (57,8%), отмечалось увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 мин-1, что по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения расценивалось как эпизод тахикардии. На этапе индукции превышение числа сердечных сокращений выше 90 мин наблюдалось уже у 67,2% пациентов. На основном этапе операции тахикардия перестала фиксироваться и даже наоборот стали наблюдаться эпизоды брадикардии.
Адаптация элементов ERAS-протокола для анестезиологического обеспечения хирургического лечения больных раком мочевого пузыря
Согласно классическому ERAS-протоколу этапы периоперационной реабилитации можно разделить на три: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. Элементы реабилитации представлены на рисунке 8.
Первым элементом предоперационного этапа ERAS-протокола является догоспитальная консультация пациентаонкологом и анестезиологом-реаниматологом. Необходимость последней обусловлена тем, что пребывание в онкологическом стационаре связано с сильнейшим психологическим стрессом для пациентов. В его сознании формируется доминанта неуверенности в дальнейшей судьбе – жизнь или смерть. Поэтому подробная информация о хирургическом лечении и анестезиологическом пособии способствуют снижению тревоги. Если пациент в силу возраста мало коммуникативен, к беседе привлекаются родственники или близкие люди. Во время консультации онколога и анестезиолога внимание пациента сосредоточивается на необходимости спокойно и тщательно выполнять все назначения в послеоперационный период как условие для ускоренного восстановления после хирургической операции. Для усиления наглядности используются презентации.
Пациенту объясняют, что его адекватное поведение на всем протяжении периоперационного периода способствует более раннему началу питания, активизации после операции, уменьшает потребность в обезболивающих препаратах и снижает вероятность осложнений. В целом следует признать, что целью догоспитальных консультаций является оптимизация поведения пациента. Но некоторые рекомендованные мероприятияERAS-протокола, например, дополнительные стандартизированные физические нагрузки, имеющие своей целью воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, выполнить всем больным с раком мочевого пузыря не удается. Чаще всего это обусловлено преклонным возрастом большинства пациентов и наличием у них сопутствующей патологии.
Большая доля мужчин среди пациентов актуализировала проблему отказа от употребления алкоголя и курения. Пациентам следует сообщить, что злоупотребление алкоголя повышает вероятность летального исхода после хирургических вмешательств вследствие возрастания числа кровотечений, нагноения ран и в связи с возникновением сердечно-легочных осложнений. Отказ от приема алкоголя и курения сопровождался снижением дисфункции органов и систем. В классическом варианте ERAS-протокола отказ от курения и алкоголя формулируется за месяц до операции, но в онкологии с учётом необходимости более срочного вмешательства такой большой срок не допустим. Реально на весь предоперационный этап в среднем отводится не более 10 дней.
В связи с большим объемом самой операции - радикальной цистэктомии с кишечной пластикой - риск анестезиологических осложнений может составлять I степень (пациенты не имеют сопутствующих заболеваний, не курящие и мало употребляющие алкоголь) или II (легкие заболевания без существенных функциональных ограничений) по системе классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system). Конечно, предпочтение отдавалось пациентам c риском анестезиологических осложнений I, II или III степени.
Следует отметить, что среди больных раком мочевого пузыря превалируют пациенты III степени риска, имеющие сопутствующие заболевания со значимыми ограничениями функциональной активности, в возрасте 44-75 лет. При наличии не корригированных сопутствующих заболеваний, чаще всего артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, заболеваний дыхательной системы, уровне гликированного гемоглобина более 6,5%. и т.д., больным предлагалось пройти лечение по месту жительства, и при наличии положительной динамики назначалось оперативное лечение.
Следующие два элемента предоперационного этапа тесно взаимосвязаны - отказ от полного голодания перед операцией и применение специальных углеводных смесей. Голодание перед операцией, начиная с полуночи, прочно вошло в стандарты хирургического лечения. Это обосновывалось опасением задержки пищи и воды в желудке с последующей вероятностью регургитации и аспирации во время вводного наркоза. При этом были очевидны и побочные эффекты такого ограничения: вероятность возникновения гиповолемии, истощение запасов гликогена и как следствие гипогликемия и метаболический стресс.
По ERAS-протоколу пациентам рекомендуют прием прозрачных жидкостей (соки, воду и чай) за 2 часа до вводного наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи. Учитывая онкологический статус пациентов, имеющих метаболические нарушения, допускать гиповолемию и гипогликемию нельзя. В связи с этим больные с раком мочевого пузыря за 2-3 часа до операции получали до 100-200 мл светлой, сладкой жидкости, например, чая, повышая этим комфортность пациента, устраняя жажду, голод и повышенную тревожность. Данная углеводная терапия предотвращает потери азота в послеоперационном периоде, развитие инсулинорезистентности, препятствует снижению мышечной массы и выносливости.
Важным элементом предоперационного этапа является подготовка кишечника перед операцией. В стандартном протоколе радикальной цистэктомии с кишечной пластикой обязательным предоперационным стандартом был комплекс процедур по «очищению» кишечника. Считалось, что при механической очистке кишечника снижается его бактериальная обсемененность и, следовательно, вероятность септических осложнений в послеоперационном периоде, таких как несостоятельность швов кишечного анастомоза, раневая инфекция и даже перитонит. Пациенты крайне отрицательно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, особенно если применяется касторовое масло. Пациентов мучают частые позывы, сопровождающиеся болями в животе и анусе. Да и ночь перед операцией превращается в бессонную.
Учитывая наличие сопутствующей патологии, нередко возникают грубые водно-электролитные нарушения, дегидратация и нестабильность гемодинамики во время индукции в наркоз, а в итоге в послеоперационном периоде увеличивается длительность пареза кишечника. Однако в научном обосновании ERAS-протокола такой подход считается не только не обоснованным, но и даже наоборот вредным - рутинная подготовка кишечника к операции ассоциируется с повреждением стенки кишки, развитием в ней воспалительных изменений, несостоятельности швов анастомоза и даже интраабдоминальных абсцессов. У больных раком мочевого пузыря рутинная подготовка кишечника не проводилась.
Нетрадиционным элементом предоперационного этапа является отказ от премедикации. Традиционно на ночь больным назначалось снотворное, а за два часа до операции - седативный препарат. Однако программа ERAS-протокола по психологической подготовке больных перед операцией снижает уровень тревожности и практически ликвидирует потребность в транквилизаторах. Премедикация больным раком мочевого пузыря назначалась только тем пациентам, которые отличались выраженным беспокойством. Им на ночь назначали фенозепама по 0,5-1,0 мг. В результате у них не отмечалось замедленной активизации, ухудшения психомоторных функций и задержки приема жидкости и еды в раннем послеоперационном периоде.
Такой элемент как антимикробная профилактика и обработка кожи практически в неизменном виде перешла из стандартного протокола в ERAS-протокол. Целью применения антибактериальных препаратов при плановых онкологических вмешательствах на толстой кишке является профилактика послеоперационных гнойных осложнений. Выбор антибиотика зависит от резистентности микроорганизмов.
Для создания достаточной концентрации препаратов в крови и тканях перед операцией первая доза антибиотика назначается внутривенно за 60 минут до кожного разреза. Если же приходилось использовать фторхинолоны, то введение начиналось за 2 часа до начала операции. Если же операция отличается большой длительностью или массивной кровопотерей проводится повторное введение антибиотиков. Условием выбора антибиотика был его спектр активности и на аэробные, и на анаэробные бактерии. Для обработки кожи по традиции используется концентрированный спиртовой раствор хлоргексидина. Волосы на лобке удалялись с помощью стрижки, поскольку в этом случае вероятность инфицирования послеоперационной раны реже, чем при бритье волос.
Оценка медицинской результативности использования адаптированного ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого резервуара у пациентов с раком мочевого пузыря
За основу расчета медицинской результативности была взята формула, предложенная коллективом авторов кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Челябинского государственного медицинского института под руководством профессора Л.Г. Розенфельд (1989) [51]: МР = уровней оценочных критериев после инновации уровни оценочных критериев до инновации где: МР – медицинская результативность, за инновацию принимается восстановление по ERAS-протоколу, за доинновационный метод – восстановление по стандартному протоколу. В качестве оценочных критериев медицинской результативности анестезиологического пособия по стандартному и ERAS протоколами цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов с раком мочевого пузыря были использованы критерии течения раннего послеоперационного периода, а именно: степень выраженности тошноты и рвоты после операции; уровень седации, боли, систолического артериального давления, пульса в 1-й, 3-й и 5-й час после операции; срок появления перистальтики, количество койко-дней в реанимации и в отделении урологии. По требованию применения данной формулы все критерии должны иметь унифицированную единицу измерения – баллы, в которых измеряются выраженность тошноты, рвоты и седации. Другие же выбранные критерии, измеряемые в миллиметрах ртутного столба, днях и т.п., необходимо было перевести в баллы.
Для решения данной задачи был использован метод экспертных оценок. Экспертами выступили 10 анестезиологов-реаниматологов высшей категории, обеспечивающих анестезиологическим пособием полостные операции онкологических больных (приложение 2 и 3). В результате была предложена балльная оценка уровня систолического артериального давлении, частоты сердечных сокращений, боли, срока появления перистальтики, количества койко-дней, проведённых в реанимации и в отделении урологии – таблица 10.
Результаты расчета оценочных критериев течения раннего послеоперационного периода у пациентов, послеоперационное восстановление которых было проведено по стандартному (I группа) и ERAS (2 группа) протоколам приведены в таблица 11. В итоге сумма уровней оценочных критериев до инновации, т.е. восстановления по стандартному протоколу составила 18,43 баллов, а сумма уровней оценочных критериев восстановления по ERAS-протоколу – 14,49 баллов. МР = 14,49/18,43 = 0,786 Для оценки уровня медицинской результативности ERAS-протокола пользуемся шкалой оценки предложенной Л.Г. Розенфельд с соавторами (таблица 12).
В результате можно сделать заключение, что использование ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов с раком мочевого пузыря даёт очевидные преимущества в послеоперационном восстановлении двигательной активности в сравнении со стандартным протоколом, на что указывает высокий уровень коэффициента медицинской результативности.
Формула Л.Г. Розенфельд позволяет провести анализ причин высокой или низкой результативности инновации. Это достигается путём расчета медицинской результативности попеременно только по одному из существующих оценочных критериев. В результате было установлено, что наиболее результативно использование ERAS-протокола для предотвращения тошноты (отдельный коэффициент медицинской результативности – 0,33), рвоты (0,4), снижения уровня боли (0,65); восстановления артериального давления (0,74), а вот работа по улучшению седации (0,82) и восстановлению нормальной ЧСС (0,87) является резервом повышения медицинской результативности от внедрения ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов с раком мочевого пузыря.
Резюме. Таким образом, первый опыт использования ERAS-протокола для периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря показал, что в своём классическом виде данный протокол не может быть использован по технологическим особенностям самой операции – цистпростатэктомии с илеоцистопластикой вследствие невозможности применения следующих элементов ERAS-протокола: малые операционные разрезы, отсутствие дренажей в брюшной полости, раннее удаление мочевого катетера и механическая подготовка кишечника. В другие элементы ERAS-протокола были внесены уточняющие коррективы в связи с более тяжелым состоянием пациентов, обусловленным как самим онкологическим процессом, так и негативным коммулятивным влиянием коморбидной патологии на основное заболевание.
Аудит ведения больных в современной онкологии является обязательным этапом контроля качества медицинской помощи, поэтому логическим завершением настоящего исследования явилась разработка эффективного, безопасного и доступного для широкого применения алгоритма выполнения радикальной цистэктомии с цистпластикой, формализованного в виде протокола периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря.
Подводя промежуточный итог, следует признать, что использование адаптированного ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов с раком мочевого пузыря даёт очевидные преимущества в послеоперационном восстановлении двигательной активности в сравнении со стандартным ERAS-протоколом, на что указывает высокий уровень коэффициента медицинской результативности.
Обсуждение результатов собственных исследований и научных подходов к разработке адаптированного ERAS-протокола для радикальной цистэктомии с пластикой у больных раком мочевого пузыря и его медицинской результативности, приведено в заключение настоящего исследования.