Введение к работе
Актуальность проблемы.
Прошло более 100 лет после первой в России резекции печени,выполненной профессором Н.В.Склифософским. В настоящее время накоплен огромный практический опыт. и некоторые центры приводят статистические отчеты о нескольких сотнях успешно выполненных подобных операций (Полуэктов Л.В. с ссавт.,1995; Федоров В.Д. с соавт.,1995).
Вместе с тем, в оперативном лечении заболеваний печени остается
множество нерешенных проблем, как с позиций хирургов (Полуэктов Л.В. с
соавт 1995: Федоров В.Д., 1995), так и анестезиологов-реаниматологов
(Смирнова В.И. 1991; Сухорукое В.П. с соавт., 1995; Ekberg Н. et al, 1986;
Stephenson К. et al,1988). Представляется, что среди подобных проблем более
значимыми являются: зыбор метода современной и наиболее
эффективной анестезиологической защиты пациента на всех этапах
хирургического вмешательства и разработка тактики инфузионно-
трансфузионной терапии (ИТТ) при обширных резекциях печени, нередко сопровождающихся массивной кровопотерей (Журавлев В.А. с соавт.,1991; Смирнова В.И. с соавт., 1991; Ryan et al, 1989; Sejuorne et al,1989).
За последние годы появилось много новых анестетиков и аналгетиков, позволяющих создавать новые виды комбинированных анестезиологических пособий.
Отечественные авторы рекомендуют использование
комбинированной внутривенной общей анестезии {НЛА, атаралгезия, КОА с морадолом тд.) как наиболее эффективной и безопасной (Авруцкий М.Я с соавт., 1994; Бунятян А.А. с соавт., 1994; Сухорукое В. с соавт., 1995), а также сочетание НЛА с перидуральной анестезией (Полуэктов Л.В., 1995). Вместе с тем, зарубежные авторы (Adams А.В.,1981; Dobkin F.В.,1969; Hall R.M.,1980; Hanquet М.,1974; Kennenh Davison,1993), настаивают на необходимости использования ингаляционной анестезии и (или) тотальной внутривенной анестезии на основе сочетанного применения дипривана и наркотического аналгетика (Bolongesi et al, 1990; Braithwaite et al, 1990;
D'Angelo С et al, 1990). Надо отметить, что этран использовался в анестезиологической практике в нашей стране еще в 1980-е годы (Семенов В.Н., 1980; Султанбаев Б.К., Пшенина С.С., 1983), но не нашел широкого применения, по-видимому, в связи с дороговизной препарата. Диприван же синтезирован сравнительно недавно и только начинает применяться в отечественной анестезиологии (МалышевВ.Д. с соавт.,1994; Оруджева С.А., 1992; Пашкова И.Л.,1994).
Следовательно, вопрос выбора анестезиологического обеспечения при столь травматичных вмешательствах, нередко сопровождающихся массивной кровопотерей, является актуальным и малоизученным.
Что касается обеспечения подобных операций инфузионно-
трансфузионной терапией (ИТТ), то у всех клиницистов не возникает сомнений в необходимости использования гемодилюции (Бунятян А.А. с соавт.,1994; Смирнова В.И.,1991; Сухоруков В.П. с соавт.,1995; Sejourine et а!,1989) на начальном этапе.
Однако, имеются лишь единичные работы 5-10 летней давности по тактике ИТТ у подобных больных. Поэтому необходимо на современном уровне рассмотреть вопросы о возможной и достаточной степени гемодилюции с подбором наиболее эффективных лекарственных растворов в зависимости от величины кровопотери и этапа операции.
Таким образом, представляется, что решение вопросов
анестезиологического обеспечения, и ИТТ при операциях на печени является актуальной и малоизученной проблемой.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является повышение
эффективности интраоперационной защиты при операциях на печени путем оптимизации анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии.
Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
-
Сравнить эффективность некоторых вариантов общей анестезии при резекції?/ печени на основе мониторинга ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов (РК ССВП) головного мозга.
-
Выработать оптимальные дозы и способ введения основных препаратов (этран. диприван. фентанил), используемых для обеспечения общей анестезии при резекциях печени.
3 Определить допустимые границы гемодилюции, проводимой на ранних этапах вмешательства, и необходимый объем трансфузии (в том числе объем переливаемых компонентов крови) в зависимости от величины кровопотери при расширенных резекциях печени.
4. Предложить современные методы анестезиологического
обеспечения больших резекций печени, сопровождающихся массивной кровопотерей (анестезия при низких потоках медицинских газов, аппараты быстрого возврата крови, новые гемодилютанты).
Настоящая работа выполнена в Институте хирургии
им.А.В.Вишневского РАМН в период с 1991 по 1996 и является клиническим исследованием.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране для обеспечения больших резекций печени предложены современные методы анестезиологического пособия с использованием этрана и дипривана.
Впервые проведена ингаляционная анестезия этраном при резекциях печени при низких потоках медицинских газов.
Показана необходимость проведения массивной гемодилюции на ранних
этапе/, і.у.сшательства (до возникновения кровопотери) и обоснован ее
объем - до 70% ОЦК и более. Установлено, что предлагаемая методика
гемодилюции не вызывает значимых нарушений гемодинамики и
кислородотранспортной функции крови (КТФк), но, в то же время, позволяет стабилизировать основные, показатели гомеостаза пациента в момент острой кровопотери и сократить объем гемотрансфузий.
Впервые в нашей стране обобщен опыт применения аппаратов быстрого возврата крови, обоснованы показания к их применению.
Предложена и обоснована методика проведения общей анестезии и ИТТ
при 5олі.іііих резекциях печени в условиях массивной кровопотери,
позволяющая снизить частоту интра- и послеоперационных
осложнений после столь обширных и травматичных операций.
Практическая значимость работы.
Разработанная методика интраоперационной защиты при больших резекциях печени, основанная на сочетанном применении диприеана и фентанила, и обоснование необходимых доз указанны препаратов позволит обеспечить необходимую защиту от операционного стресса.
Разработанная методика интраоперационной защиты при
расширенных резекциях печени, предусматривающая инсуфпяцию этрана при низких потоках медицинских газов, позволит обеспечить экономию дорогостоящего парообразующего анестетика и медицинских газов.
Разработанная методика инфузионно-трансфузионной терапии при больших резекциях печени, предусматривающая гиперволемическую гемодилюцию на начальном этапе, и схема коррекции кровопотери в зависимости от ее величины может применяться не только при операциях на печени, но и при других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.
Обоснована необходимость применения аппаратов быстрого возврата крови и новых гемодилютантов на основе растворов гидроксиэтилкрахмала, позволяющих значительно сократить объем трансфузии донорской крови и ее компонентов и эффективнее стабилизировать центральную и периферическую гемодинамику.
Названные методики могут быть использованы в практике работы отделений анестезиологии, занимающихся обеспечением операций на печени или иных операций, сопровождающихся массивной кровопотерей.
Совершенствование методов анестезии и ИТТ при расширенных вмешательствах на печени позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных.
Внедрение результатов работы.
Рггр Мотанные варианты анестезии и инфузионно-трансфузионной
терапии внедрены в практику работы отделения анестезиологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
заседании НОАР г. Москвы. 18.04.95;
10-ом Пленуме Правления Всероссийского общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Н -Новгород, 15-17 июня 1995 г.
заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии
Института хирургии им.А В.Вишневского РАМН. 14.06.96.
Объем и структура диссертации.
