Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современное представление о метаболическом синдроме 10
1.2. Течение желчекаменной болезни у больных с метаболическим синдромом 12
1.3. Особенности холецистэктомии из мини – доступа 14
1.4. Анестезия у больных с метаболическим
синдромом 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования пациентов с метаболическим синдромом при хирургическом лечении желчекаменной болезни 34
2.3. Методики общего обезболивания 36
2.4. Методики расчета гемодинамических показателей 37
2.5. Методы статистической обработки данных 38
Глава 3. Собственные наблюдения 42
3.1. Трудности, возникшие при проведении анестезиологического обеспечения у больных с МС 42
3.2. Сравнение расчетных и мониторируемых показателей гемодинамики 44
3.3. Показатели гемодинамики при холецистэктомии из мини доступа у пациентов с метаболическим синдромом 54
3.4. Многофакторный дисперсионный анализ показателей гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом при проведении холецистэктомии из мини-доступа 67
Глава 4. Обсуждение результатов собственных
Исследований 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Библиографический список
- Течение желчекаменной болезни у больных с метаболическим синдромом
- Методы исследования пациентов с метаболическим синдромом при хирургическом лечении желчекаменной болезни
- Сравнение расчетных и мониторируемых показателей гемодинамики
- Многофакторный дисперсионный анализ показателей гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом при проведении холецистэктомии из мини-доступа
Течение желчекаменной болезни у больных с метаболическим синдромом
По результатам проведенных исследований Spahn D.R., Priebe H.J., (2004), было выявлено, что вероятность периоперационных кардиологических осложнений у больных с неконтролированной гипертензией в 1,31 раза выше по сравнению с пациентами, у которых определяется нормотензия. Пациенты с АГ имеют в 7 раз большую частоту возникновения инсульта, в 6 раз — сердечной недостаточности, в 4 раза — ИБC (Mancia G., Laurent S., Rosei E. et al., 2009). Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений увеличивается примерно на 30–40 % на каждые 10 мм рт. ст. повышения систолического AД у больных всех возрастных категорий (Dzau V.J., Antman E.M., Black H.R. et al., 2006).
При этом, как показано в исследованиях Forrest J.B. et al., (1992) у пациентов, которые перенесли внесердечную операцию, присутствие дооперационной гипертензии увеличило риск послеоперационной летальности в 3,8 раза в сравнении с пациентами с нормальными цифрами АД (Forrest J.B., Rehder K., Cahalan M.K. et al., 1992).
Оценка и лечение гипертензии в условиях операционной представляют собой в настоящее время непростую задачу, поскольку осложняются острыми механическими и физиологическими нарушениями гомеостаза и требуют немедленной реакции на быстро изменяющееся состояние пациента.
При этом анестезиологу необходимо помнить, что резкий подъем АД может произойти на любом этапе операции или послеоперационного периода, однако чаще всего артериальная гипертензия развивается в ответ на проведение ларингоскопии и интубации, в момент разреза кожи, на этапе экстубации и в период пробуждения (Лоскутов О.А., и соавт., 2012).
У пациентов с АГ необходимо избегать больших колебаний АД во время хирургической операции. Безопасный одномоментный уровень снижения давления крови соответствует 25% от исходного АДср. или АДдиас. в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей АГ (Заболотских И.Б., Лебединский К.М., 2015).
В связи с вышеперечисленными особенностями течения интраоперационного периода у данной категории больных необходимо: учитывать синергизм вазодилатирующего действия гипотензивных средств, которые получал пациент до операции, и анестезиологических препаратов. Так как интубация является достаточно травматичной манипуляцией, то проводить ее нужно при достижении 3-го уровня анестезии. Анестезию предпочтительно поддерживать ингаляционным анестетиком (изофлуран или севофлуран) и избегать использования кетамина. Для обеспечения адекватной системной перфузии органов проводить адекватную инфузионную терапию (Varon J., Marik P.E., 2008).
Из всего сказанного становится ясно, что проведение анестезиологического обеспечения у пациентов с МС является непростой задачей и требует от анестезиолога-реаниматолога достаточно персонализированного подхода к проведению общего комбинированного обезболивания.
Максимально трудная задача встает перед анестезиологом при проведении анестезии больным с МС, у которых обнаруживается наличие нескольких сопутствующих заболеваний. По данным Фремингемского исследования, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5– 7,2 раза выше, а при появлении клинических симптомов нефропатии – в 37 раз выше, чем в таких же возрастных группах общей популяции (Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Кравченко Т.В., Музыченко В.Г., 2003). В этой связи пациенты данной категории относятся к группе очень высокого анестезиологического риска. У пациентов с МС и сопутствующими заболевания и наличием избыточной массы тела остаются нерешенные вопросы тактики анестезиологического обеспечения. С целью профилактики гипотензии во время индукции и при поддержании анестезии в день вмешательства необходимо отменить прием ингибиторов АПФ и ингибиторов рецепторов ангиотензина II.
У больных с МС повышен объем желудочного содержимого с низким pН, и это увеличивает риск возникновения кислотно-аспирационного синдрома. Поэтому период отказа от приема жидкости и пищи у них должен составлять не менее 8 часов (Harter R. et al., 1998; Maltby J. et al., 2004). При наличии язвенной болезни и рефлюкса следует назначать антациды и антисекреторные препараты.
В настоящее время не возникает сомнений, что мониторинг является обязательной частью анестезиологического обеспечения, так как при его проведении снижается риск возникновения критических интраоперационных осложнений: при мониторировании SpO2 - на 27%, капнометрии - на 24%, ЭКГ -на 19%, мониторировании АД - на 12%, системы разгерметизации контура - на 8%, оксиметрии дыхательной смеси - на 4% (Эпштейн С.Л., 2012). Кроме того, есть необходимость точной количественной оценки сердечного выброса у хирургических больных высокого риска, имеющая важное значение в современной медицинской практике (Chamos С., et аl., 2013).
Следующая проблема, возникающая при хирургическом лечении больных с МС, – это положение на операционном столе. У данной категории больных в послеоперационном периоде достаточно часто развиваются признаки полинейропатии: парестезии, онемение, моторные нарушения, особенно в зоне иннервации плечевого и пояснично-крестцового сплетений (Ettinger J., Marcilio C., et al., 2007). Кроме этого, физиологически невыгодное положение, при проведении холецистэкомии, приводит к повышению интраабдоминального давления, ухудшению подвижности диафрагмы, снижается компрометированная исходно жизненная емкость легких, нарастает внутрилегочное шунтирование, развивается выраженная гипоксемия (Tsueda K. et al., 1979; Alvares A. et al., 2010).
Методы исследования пациентов с метаболическим синдромом при хирургическом лечении желчекаменной болезни
Нарушение кровообращения во время анестезии достаточно часто является предвестником опасных осложнений (Заболотских И.Б., и др., 2015). В настоящее время не вызывает сомнений необходимость контроля гемодинамики в периоперационном периоде, при этом мониторинг может осуществляться как инвазивными (катетеризация магистральных сосудов), так и неинвазивными методами (плетизмо-, реография, ЭКГ). Инвазивный мониторинг является надежным методом оценки гемодинамических показателей, но при этом он не всегда безопасен и достаточно трудоемок (Галстян Г.М., и соавт., 2014). Нет данных по корреляции между расчетными и мониторируемыми показателями гемодинамики в периоперационном периоде у больных с МС.
В нашей работе гемодинамические показатели (УО, СИ, МОК, ОПСС) у больных с МС, определялись расчетным методом (методика описана в патенте на изобретение № 2186520, 2002г., Заболотских И.Б., Станченко И.А., Скопец А.А.). С целью сравнения расчетных и мониторируемых показателей гемодинамики были исследованы две группы пациентов с МС, прооперированных по поводу ЖКБ путем холецистэктомии из мини-доступа в плановом порядке. В 1 группу вошли 11 пациентов прооперированых под комбинированной анестезией на основе изофлурана, во 2 группу вошло 11 пациентов, прооперированных под ТВА на основе пропофола. Группы исходно сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии. Показатели инвазивной гемодинамики у данной группы определялись непрерывно при помощи монитора NIHON KONDEN (Япония) с технологией esCCO. Пунктировалась и катетеризировалась лучевая артерия справа, подключался инвазивный трансдьюсер Combitrance для контроля прямого артериального давления. Далее происходил программный пересчет с применением данных площади поверхности тела, АД прямого, ЭКГ, и пульсовой волны. Получали значения сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема, минутного объема кровообращения. ОПСС монитор не измеряет, поэтому в сравнении данный показатель не участвовал.
Полученные результаты двух серий измерений фиксировали на этапах изучения - начало, интубация, разрез, ушивание, экстубация окончание. Далее выясняли, согласуются ли результаты измерений, выполненных расчетным и измеренным способами (метод Д. Блэнда и Дж. Алтмана).
Для каждой – выполненной одним и другим способами – пары измерений вычисли их разность. Находили среднюю величину и стандартное отклонение разности. Средняя разность характеризовала систематическое расхождение, а стандартное отклонение — степень разброса результатов.
Среднее значение УО рассчитанного в 1 группе соответствовало 35,98±14,18 мл, (±95% CL: 32,49 – 39,47 мл), а среднее значение измеренного УО было 48,80±8,49 мл, (±95% CL: 46,72 – 50,89 мл). Разница между средними значениями в 1 группе равнялась 12,82 мл, (табл. 4). Корреляция Пирсона между УО измеренным и УО рассчитанным в 1 группе r=0,70 (р0,01), (рис.3). Систематическая ошибка равнялась 1,34 мл, пределы согласия 63,75 – 21,03 мл, (рис.4). Процентная ошибка 3,17%.
Показатель Среднее значение±стандартнаяошибка среднегозначения Среднее значение±стандартноеотклонение 95% доверительный интервал Нижняя граница Верхняя граница 1 группа УО измеренный, мл 48,80±1,04 48,80±8,49 46,72 50,89 1 группа УО рассчитанный, мл 35,98±1,74 35,98±14,18 32,49 39,47 2 группа УО измеренный, мл 49,47±1,28 49,47±10,41 46,91 52,03 2 группа УО рассчитанный, мл 34,97±2,22 34,97±18,03 30,54 39,41 Рисунок 3. Корреляция между УО измеренным и УО рассчитанным в 1 группе Во 2 группе среднее значение УО измеренного было 49,47±10,41 мл, (±95% CL: 46,91 – 52,03 мл), а рассчитанного 34,97±18,03мл, (±95% CL: 30,54 – 39,41 мл), при этом разница составила 14,49 мл, (табл. 4). Корреляция Пирсона во 2 группе между УО измеренным и УО рассчитанным была высокой r= 0,84 (р0,01), (рис.5). Среднее значение разницы во 2 группе было 42,22 ± 15,94мл, а колебания составили 69,54 – 14,90 мл, (рис.4).
При этом средние значения УО измеренного в 1 и 2 группах не имели статистически значимых отличий (р0,061), как и средние значения УО рассчитанного (р0,07). Однако и в 1 и 2 группах были статистически значимые отличия между УО измеренным и УО рассчитанным (р0,05).
Средние показателей СИ соответствовали в 1 группе (рассчитанный 2,19±1,12 л/м2мин.; измеренный 2,90±0,87 л/м2мин.), средняя разность между СИ измеренным и СИ рассчитанным составила 0,71 л/м2мин. Такое значение не велико и свидетельствует, что систематические расхождения незначительные (табл. 5). Коэффициент корреляции был достаточно высоким r=0,87 (р0,01), (рис.7). При этом колебания среднего значения 0,71±0,44 л/м2мин. составляли 1,58 л/ м2мин. (±95% CL:1,79 – 1,37 л/м2мин.) и -0,16 (±95% CL: -0,37 – 0,05 л/м2мин.), (рис.8).
Во 2 группе средние значения СИ измеренного соответствовали 2,77±0,65 л/м2мин., а средние значения СИ рассчитанного были 1,94±0,98 л/м2мин. и разница составила 0,82 л/ м2мин., (табл. 5). Корреляция в между СИ измеренным и СИ рассчитанным во 2 группе составила r=0,72 (р0,01), (рис.9).
В 1 и 2 группах корреляции были достаточно высокими и это свидетельствует о хорошей согласованности двух сравниваемых методов определения СИ. Между группами СИ измеренный статистически не отличался (р0,32), как и СИ рассчитанный (р0,18), при этом внутри групп СИ измеренный и СИ рассчитанный отличались (р0,05).
Метод Блэнда - Алтмана позволил сравнить значения СИ измеренные двумя способами. Средняя разница между СИ измеренным и СИ рассчитанным во 2 группе составила 0,82±0,55 л/м2мин. (95% доверительный интервал 0,69 – 0,96 л/м2мин.). Нижний предел колебания составил -0,25 л/м2мин. (95% доверительный интервал -0,51 л/ м2мин. – 0,01 л/м2мин.), а верхний 1,89 л/м2мин. (95% доверительный интервал 2,16 – 1,63 л/м2мин.).
Сравнение расчетных и мониторируемых показателей гемодинамики
Следовательно, полученные результаты позволяют сделать выводы, что исходные изменения гемодинамики во время проведения холецистэктомии из мини - доступа в дальнейшем сами определяют характер течения периоперационного периода. Для пациентов с МС характерны следующие периоперационные гемодинамические нарушения: - исходные значения АД сис. у пациентов с МС в отличие от контрольной группы были статистически значимо выше: в 3 группе на 25% (пропофол), а в 4 группе на 19% (изофлуран). К окончанию наблюдения АД сис. так же оставалось повышенным в обеих группах соответственно на 13% и 14% (р 0,05); - АД диас. максимально отличалось в начале наблюдения и превышало значения в сравнении с контролем (3 группа - на 26%, 4 группа - на 22%), в момент экстубации (3 группа - на 21%, 4 группа - на 15%) и к окончанию наблюдения на 22% и на 17% соответственно (р 0,05); - АД ср. в 3 группе было более высоким, чем в контрольной группе (начало -на 25%, экстубация - на 16%, окончание - на 19%), а в 4 группе на 22%, 15%, 15%, соответственно (р 005); - при проведении холецистэктомии из мини-доступа ЧСС значимо не отличалось в 3 группе от контрольной. В 4 группе на интубацию и разрез происходило увеличение числа сердечных сокращений на 7% (р 0,05); - УО в обеих группах (3,4) в начале наблюдения был ниже, чем в контрольной группе на 39%, в период интубации трахеи - на 28% и на разрез кожи - на 26%. К окончанию анестезиологического обеспечения в 3 группе УО снижался на 42%, что даже ниже исходных значений, а в 4 группе лишь на 22% (р 0,05); - значения МОК у больных с МС не зависимо от вида обезболивания исходно были ниже, чем у пациентов без него - на 37% и далее на протяжении всего наблюдения он не повышался более, чем на 15% (р 0,05); - СИ был максимально снижен в начале наблюдения на 44%, к окончанию он оставался низким, но лишь на 22% в сравнение с контрольной группой (р 0,05); - ОПСС в 3 группе был выше на 72%, а в 4 группе - на 75% и еще больше возрастал к окончанию наблюдения - до 77% (р 005).
Все вышесказанное позволяет утверждать, что при выполнении холецистэктомии из мини-доступа у больных с метаболическим синдромом исходно имеются гемодинамические отличия в сравнении с пациентами, у которых его нет, что должно значительно менять отношение к проведению анестезиологического обеспечения у таких пациентов. Причем, при проведении ТВА на основе пропофола артериальное давление в меньшей степени подвержено колебаниям, а вот ЧСС и ОПСС наоборот больше. В тоже время анестезиологическое обеспечение на основе изофлурана в большей степени влияет на УО и СИ у больных с МС, что необходимо тактически учитывать анестезиологу. Во время проведения оперативного вмешательства анестезиологу не допускать повышения артериального давления и ЧСС у пациентов с метаболическим синдромом более чем на 20%. На основании этого можно сделать вывод, что в зависимости от вида анестетика происходят разнонаправленные изменения в гемодинамике.
Для изучения влияния различных факторов на показатели гемодинамики в периоперационный период был проведен многофакторный дисперсионный анализ у пациентов с МС. С этой целью были введены независимые предикторы: вид анестезии, и этап анестезии. Все это в дальнейшем позволило выявить наиболее критические моменты анестезии у данной категории больных. Далее с целью проверки надежности моделей были применены полиноминальные уравнения и построены тренды, выявлены степени аппроксимации.
Так, при проведении данного анализа было выявлено, что у всех пациентов с МС в начале анестезиологического обеспечения отмечалось самые высокие значения АД систолического. Однако в 4 группе модель имела вид синусоиды с пиками повышения: начало - 8752,29 (р 0,05), разрез - 4806,93 (р 0,05), экстубация - 3726,68(р 0,05), (табл. 15). Принципиально по-другому выглядела модель АД систолического в 3 группе, она напоминала плавно нисходящую гиперболу от начала наблюдения (12743,00; р 0,05) до его окончания (2930,10; р 0,05), (табл. 15), (рис. 23).
Далее при построении трендов и проверке моделей на их надежность было выявлено, что динамика АД систолического менее подвержена колебаниям при проведении ТВА на основе пропофола – 4 группа (R2= 0,71), аппроксимация у них так же достаточно высокая. При общем комбинированном обезболивании изофлураном (3 группа) исходно тренд имеет значения более высокие, а к окончанию наблюдения выравнивается с показателями пропофола – 4 группа (R2= 0,92), надежность модели у них очень высокая (рис. 24). На основании полученных данных можно сделать вывод, что АД систолическое у пациентов с МС менее подвержено колебаниям во время анестезии на основе пропофола при холецистэктомии из мини-доступа.
Многофакторный дисперсионный анализ показателей гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом при проведении холецистэктомии из мини-доступа
Во время индукции изофлураном происходило снижение АД диастолического на 19,3%, а пропофолом на 18,4%, и далее оно продолжало снижаться до разреза операционной раны (3 группа – на 9,09%, 4 группа – на 2,5%), (табл. 8, рис.16). В периоды ушивания послеоперационной раны, экстубации трахеи, окончания анестезии происходил рост показателя АД диастолического в обеих группах, и соответственно, в группе 3 на на17,2%, в группе 4 – на 10,11%, (табл. 8, рис.16). К окончанию наблюдения у пациентов с МС АД диастолическое было выше на 21,33%, чем в контрольной группе (табл. 8, рис.16).
Проведенный многофакторный дисперсионный анализ выявил, что при анестезиологическом обеспечении на основе изофлурана модель имела максимальное отклонение от первоначальных значений на этапе разреза SStotal (1409,34), (р 0,05), а на основе пропофола к - этапу окончания хирургического вмешательства SStotal (1668,95), (р 0,05), (табл. 16, рис.25). Построенные тренды математических моделей наглядно отображают, что более значимые изменения происходят при анестезии на основе изофлурана (R=0,87), но и восстановление к окончанию периоперационного периода более быстрое, по сравнению с пропофолом (R=0,73), (рис. 26).
АД диастолическое более значимо колеблется при проведении анестезиологического обеспечения на основе изофлурана из чего можно сделать вывод, что сам анестетик оказывает различное влияние на гемодинамические показатели. К окончанию наблюдения не выявлено значимого повышения АД диастолического, не зависимо от вида анестезиологического обеспечения и это свидетельствует о том, что изофлуран и пропофол обеспечивают полноценную анестезиологическую защиту, несмотря на периоперационные изменения АД диастолического.
АД среднее не зависимо от вида анестетика исходно было выше, чем в контрольной группе на 22%, что свидетельствует о наличии артериальной гипертензии у больных с МС. Далее на индукцию и разрез АД ср., снижалось от первоначальных значений на 37% при анестезии на основе изофлурана (р 0,05), (табл. 9, рис. 17) и на 27% во время ТВА на основе пропофола (р 0,05). С момента наложения последних хирургических швов АД среднее начинало расти, вплоть до окончания наблюдения и было выше, чем в контрольной группе всего на 16% (р 0,05), (табл. 9, рис. 17).
Построенные тренды АД среднего, отражают описанную динамику еще более наглядно и являются достаточно надежными, так как коэффициенты аппроксимации полиномиальных трендов достаточно высокие (3 группа - 0,90; 4 группа – 0,73), (рис. 28).
Сравнительный анализ выявил, что исходно у пациентов с МС имеется более высокие цифры артериального давления в сравнении с контрольной группой. При проведении анестезии пропофолом и изофлураном у пациентов с МС было выявлено, что в обеих группах происходило быстрое восстановление сознания после хирургического вмешательства, сохраняя при этом во время операции достаточную степень глубины анестезии. Тем не менее, анестезия пропофолом позволяет добиться большей устойчивости гемодинамики, чем изофлураном во время холецистэктомии из мини-доступа у больных с МС. Показатели гемодинамики были более стабильны при анестезиологическом обеспечении на основе пропофола по сравнению с анестезией на основе изофлурана. Однако, в момент интубации трахеи было выявлено наиболее резкое снижение АД в обеих группах исследования, что характеризует этот этап анестезии, как один из критичных в свете возможности возникновения периоперационных осложнений, что согласуется с общепринятыми в анестезиологии – реаниматологии критическими этапами анестезии. Это необходимо учитывать при проведении анестезии у пациентов с МС. Изучение центральной гемодинамики при помощи расчетных показателей позволяют не столько определить абсолютные величины, сколько динамические изменения ведущих параметров ЦГД.
Исходно у больных с МС расчетные значения УО были ниже на 52%, чем в контрольной группе. После индукции значения УО увеличивались до этапа наложения кожных швов, не зависимо от вида применяемого анестетика на 30% (р 0,05), (табл. 11). К моменту прекращения хирургической агрессии УО снижался и достаточно резко возрастал в период экстубации трахеи и был на 80-90% выше, чем в начале наблюдения. Такие резкие колебания УО могут являться неблагоприятными в плане прогноза сердечно - сосудистых осложнений у пациентов с МС.
В дальнейшем построенные математические модели и вычисленные значения полиномиальных уравнений показали, что исходно тренды математических моделей находятся практически на одинаковом уровне (4 группа - 5725,45; 3 группа – 5584,22), а далее происходит более резкий рост SStotal УО у пациентов 3 группы (9225,51), в сравнении с пациентами 4 группы (4588,23), (р 0,05), (рис. 31; табл. 19). При этом коэффициент корреляции был достаточно высоким R=0,78 только относительно значений анестезии на основе изофлурана (рис.32).
Таким образом, анализируя, показатели УО на этапах анестезии в различных группах отмечено, что динамика изменений носила однонаправленный характер, с постепенным ростом во время ТВА на основе пропофола, и более значимым повышением при анестезиологическом обеспечении на основе изофлурана. В тоже время практически не выявлено отличий на начальных этапах, и отмечено отрицательное влияние в период экстубации трахеи, которая производилась при полном восстановлении адекватного спонтанного дыхания, сознания, мышечного тонуса и рефлексов, после предварительной санации трахеобронхиального дерева.
Сердечный индекс наиболее полно отражает нагрузку на миокард и у пациентов с МС он исходно был снижен на 26-30% в сравнении с контрольной группой. На интубацию трахеи во всех группах происходил рост СИ. В контрольной группе на 8,8%, в группе 3 на 27,7%, а в группе 4 на 37,2% (р 0,05), (табл. 13) и это наглядно отображает, что анестезиологическое обеспечение на основе изофлурана в меньшей степени влияет на работу миокарда в сравнении с пропофолом. Кроме этого экстубация трахеи характеризовалась максимальными изменениями СИ от первоначальных, и он