Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Аортокоронарное шунтирование в структуре интенсивной терапии инфаркта миокарда (обзор литературы) 11
1.1 История развития АКШ 11
1.2 Основные методы проведения АКШ 14
1.3 Преимущества и недостатки АКШ по сравнению с чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) 17
1.4 Стратегия проведения экстренного АКШ после ОИМ 18
1.5 Осложнения при выполнении АКШ 20
1.6 Pациональная инфузионная терапия в послеоперационном периоде при выполнении аортокоронарного шунтирования 24
1.7 Новые тенденции лечения 25
Глава 2 Материалы и методы исследований 29
2.1 Общая характеристика клинического материала 29
2.2 Оценка состояния коронарных артерии и масштаба их поражения 38
2.4 Анализ особенностей применения АИК 40
2.5 Методы анестезии при АКШ 42
2.6 Стратегия снижения риска периоперационных осложнений 45
2.5 Статистический анализ данных 49
Глава 3 Анализ состояния пациентов до АКШ 51
3.1 Анализ клинических и лабораторных данных до АКШ 51
3.2 Инструментальные методы исследования 57
3.2.1 ЭХО-кардиографическая оценка 57
3.2.2 Анализ данных коронарографии 59
3.3 Оценка тяжести состояния и критериев для выполнения АКШ 64
3.4 Оценка предоперационного риска 68
Глава 4 Анализ результатов лечения 72
4.1 Послеоперационные осложнения 72
4.2 Оценка возможных рисков развития осложнений 76
4.3 Оптимизация инфузионной интенсивной терапии в ранний послеоперационный период 84
4.3.1 Анализ качества эритроцитарной массы 84
4.3.2 Влияние лейкофильтров на количество лейкоцитов в трансфузионных средах 86
4.3.3 Сравнительная оценка трансфузии фильтрованных и отмытых эритроцитов 88
4.3.4 Сравнительные результаты лечения с помощью кристаллоидных растворов 90
4.4 Анализ результатов лечения 91
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список сокращений 110
Список литературы 111
- Осложнения при выполнении АКШ
- Общая характеристика клинического материала
- Оценка тяжести состояния и критериев для выполнения АКШ
- Оценка возможных рисков развития осложнений
Осложнения при выполнении АКШ
К сожалению, частота осложнений, возникающих в периоперационном периоде, не уменьшается. Максимальный риск кардиальных катастроф регистрируется в первые 3 месяца после ИМ. Острая послеоперационная сердечная недостаточность и острый повторный инфаркт миокарда, являются основными причинами летальности у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Факторами риска также служат пожилой возраст, инсульт в анамнезе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, женский пол и др. [6, 34, 53, 54, 56, 86].
В 1996 г. Агапов А.А. и Тарасова Л. В. и другие соавторы опубликовали работу “Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии”, где установили, что отсутствие стабилизации пациентов с ранней постинфарктной стенокардией и наличие у них недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции [35].
Послеоперационная фибрилляция предсердий является самым распространённым осложнением после АКШ. Она наблюдается у 20% - 50% пациентов [7, 18, 23, 118]. Марискалко и др. (Mariscalco et al.) опубликовали обсервационное исследование 1878 пациентов о том, что послеоперационная фибрилляция предсердий после АКШ четырехкратно увеличивает риск развития инсульта и трехкратно риск наступления кардиогенной смерти [56].
Нужно отметить, что послеоперационная фибрилляция предсердий почти всегда возникает в течение первых 5-х дней, с пиком на 2-ой день после АКШ [118].
Множество серьезных клинических исследований доказали, что нецелесообразно применять дигоксин и средства блокирующих кальциевые каналы (веропамил и дилтиазем) с целью профилактики развития интра- и послеоперационной фибрилляции предсердий. Тем не менее, последние часто используются для устранения фибрилляции предсердий, если она уже возникла в послеоперационном периоде [47, 83, 121].
Профилактическая терапия бета-адреноблокаторами существенно снижает риск развития послеоперационной фибрилляции предсердий, связанной с АКШ, согласно рекомендациям Американских кардиологических ассоциаций, ACC/AHA. Применение бета-блокаторов и амиодарона в периоперационном периоде весьма эффективно [83, 112].
Вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения при операциях с АИК колеблется от 1,4% до 9,0%. Смертность в 10 раз выше у пациентов, перенёсших инсульт [89].
Системная воспалительная реакция может быть мало выраженной, но может прогрессировать до полиорганной дисфункции от 17,9% до 23,5% [48]. Факторами ее развития являются ишемия и реперфузионное повреждение после снятия аортального зажима и контакта крови с экстракорпоральным кругом кровообращения [108, 116].
Исследование PREVENT IV доказало, что плазменные сердечные биомаркеры некроза после АКШ увеличиваются на 10%, с их увеличением прогноз заболевания ухудшается [84, 98].
Случаи острой почечной недостаточности (ОПН) после АКШ встречаются в 2-3%, из них около 1% пациентов нуждаются в диализе [65]. Причинами ОПН являются: уже имеющаяся почечная патология, низкий сердечный выброс при хронической сердечной недостаточности (ХСН) или шоке, сахарный диабет (СД), пожилой возраст, чернокожая раса, женский пол [129]. По данным Бабаева М. А. (2010) и Александровой И. В. (2011) в постперфузионном периоде может развиваться вторичное острое повреждение почек. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся диагностики, профилактики, прогнозирования течения и интенсивной терапии дисфункции почек, остаются нерешенными [Hoste E. A. et al., 2012]. Повышение концентрации сывороточного креатинина на 26,4 мкмоль/л свидетельствует о развитии ОПН [61, 53, 54]. J.Lee и H.Murrell высказали мнение, что на выживаемость пациентов влияют: нарушение работы левого желудочка, необходимость в внутриаортальной баллонной контрпульсации до оперативного лечения и острая почечная недостаточность.
В предоперационном периоде у пациентов часто возникают тревожные невротические реакции, возникающие в связи с ситуационными факторами. Основную роль играет ожидание операции на сердце и также факторы окружающей обстановки [119]. Тревога провоцирует усиление болевого синдрома, увеличение тахикардии, повышение артериального давления и др. (ACC/AHA, Pocket Guideline, 2005).
После АКШ с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) кратковременные когнитивные изменения у пациентов варьирует от 40 до 60% (Koivula M. et al., 2001; Baker R.A. et al., 2001).
Послеоперационный делирий встречается у 10% пациентов. Факторами риска являются уже имеющиеся цереброваскулярные заболевания, патология центральной нервной системы и др. Делирий вызывает функциональные расстройства в 1-й месяце после АКШ и увеличивает риск отдаленной летальности [112].
Кроме того, у 10% - 20% пациентов с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБЛ), сахарным диабетом (СД), ожирением после АИК описаны нозокомиальные инфекции [6, 53, 54].
Распространённость анемии среди больных сердечной недостаточностью колеблется между 10% и 50%. Анемия является частым фактором, позволяющим предвидеть неблагоприятное развитие состояния. Она также коррелируется с увеличением риска развития послеоперационной инфекции, ранней и поздней смертью пациентов [106, 107]. Гемотрансфузия также сама по себе была определена как фактор риска неблагоприятного исхода т.к. в послеоперационном периоде наблюдалось ухудшение функции миокарда [49, 97]. В ретроспективном исследовании, проведенном американским колледжем хирургов в 2006 году, у 15592 кардиохирургических пациентов, установлено, что риск развития сепсиса и пневмонии увеличивается прямо пропорционально количеству единиц перелитой крови (Journal of the American College of Surgeons, vol. 202, no. 1, pp. 131–138, 2006).
Несмотря на то, что в последнее время появилась возможность выполнения АКШ без искусственного кровообращения (ИК) - на работающем сердце, около 85% всех операций АКШ по-прежнему проводится с использованием ИК. Это объясняется рядом технических причин при некоторых сочетанных патологиях, которые не позволяют выполнить хирургическое лечение в условиях сохраненной электромеханической работы сердца [57].
Большой опасностью возникающей при выполнении операции АКШ в условиях ИК являются и несовершенство методов интраоперационной защиты миокарда, которые могут стать причиной тяжелых осложнений особенно у пациентов с низким миокардиальным резервом.
Кроме того, не достаточно изучены методы предоперационной подготовки, позволяющие минимизировать возможные осложнения при проведении АКШ, а также методы, позволяющие улучшить течение раннего послеоперационного периода.
Таким образом, для уменьшения частоты осложнений в раннем периоде после АКШ необходимо тщательно планировать не только тактику оперативного вмешательства, эффективную предоперационную подготовку, но и проводить оценку предполагаемых рисков развития послеоперационных осложнений, корригировать инфузионно-трансфузионную терапию и планировать лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде [105].
Общая характеристика клинического материала
Исследование выполнено в период 2014 – 2016 годы на базе отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения неотложной кардиологии многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга.
Протокол исследования одобрен комитетом по этике СПбГПМУ 28 апреля 2014 г., протокол № 4/2. Перед началом исследования каждый пациент подписывал добровольное информированное согласие на участие. Номер регистрационной карты: 05810.
В исследование включены 105 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Из них: мужчин – 73 (69,52%), женщин – 32 (30,48%). Всем пациентам выполнено АКШ (Рисунок 1).
В зависимости от длительности периода от момента ИМ и развитии критического состояния, требующего интенсивной терапии и АКШ, мы сформировали 4 группы пациентов:
1 группа: показания к экстренному АКШ возникли в первые 10 дней текущего ИМ - 20 (19,04%) пациентов. Из них 13 мужчин, 7 женщин.
2 группа: показания к АКШ возникли в период от 10-го по 30-й день ИМ – 20 (19,04%) пациентов. Из них 11 мужчин, 9 женщин.
3 группа: показания к АКШ возникли в интервале 2-й – 6-й месяца от момента ИМ – 23 (21,9%) пациента. Из них 17 мужчин, 6 женщин.
4 группа: показания к АКШ возникли в интервале от 7-го по 12-й месяц от момента ИМ – 42 (40%) пациента. Из них 32 мужчин, 10 женщин.
До и после выполнения АКШ пациенты проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Критериями включения явилось поступление в стационар по экстренным показаниям, добровольное согласие на участие в исследовании, клинически и инструментально доказанный инфаркт миокарда, отсутствие в анамнезе повторного ИМ.
Критериями исключения являлось отсутствие согласия на проведение исследования, острая или хроническая почечная недостаточность, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушение гемостаза, наличие нарушений психического статуса пациента, заболевания крови.
Возраст пациентов составил от 41 до 78 лет (52,67±7,86 лет). Включённые в исследование мужчины и женщины были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, тактики анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства, наличию осложнений в послеоперационном периоде. Согласно результатам однофакторного дисперсионного анализа средний возраст больных, включённых в настоящее исследование (1-4 группа), существенно не отличался, соответственно: (61,95±9,01; 63,4±6,89; 59,69±6,29; 64,30±8,23) лет, поэтому группы были сопоставимы по возрасту (F=0,97 при р 0,05). Группы наблюдения не отличались между собой по полу (F=1,17 при р 0,05).
Распределение больных по возрастному составу в таблице 1. Таким образом, наибольшее количество пациентов в возрасте от 56 до 70 лет (63,8%).
Характеристика групп по методам лечения в периоде до АКШ представлена в таблице 2. Таким образом, первично при развитии ОИМ тромболизис проведен у 5 (4,7%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство (стентирование коронарных артерий) у 25 (23,8%), чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) в сочетании с тромболизисом у 1 (0,95%).
Сопутствующая патология, способная ухудшить течение основного заболевания, способствовать развитию осложнений в послеоперационном периоде и влиять на - это ИБС в сочетании с гипертонической болезнью – 105 человек (100%), сахарный диабет – 15 человек (14,28%), ожирение 2-3 степени – 45 человек (42,85%), ожирение 1 степени – 27 человек (25,71%) (среднее значение ИМТ – 27,77±4,17 кг/ м2), ХОБЛ у 20 (19,23%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе 13 (12,7%). Сочетанная сопутствующая патология наблюдалось у 97 (92,38%) пациентов (Таблица 3).
Анализируя истории болезни, выявлено, что в клиническом диагнозе генерализированный атеросклероз зафиксирован у 78 (74,28%) пациентов, а нестабильная стенокардия – у 23 (21,9%).
Пациентам, включённым в исследование, выполнялись стандартные методы диагностики патологии сердечно-сосудистой системы.
При осмотре больного опиралась на жалобы, данные анамнеза и осмотра пальпацию, перкуссию, аускультацию, данные инструментальных методов исследования. Наиболее частые жалобы пациентов: ретростернальный стенокардический болевой синдром, тахикардия (больше 100 ударов в минуту), артериальная гипертензия, явления сердечной недостаточности (начиная от отёка нижних конечностей вплоть до анасарки).
Всем пациентам в динамике проводили комплекс клинико-лабораторных методов. Исследовали клинические и биохимические показатели крови и мочи, газовый состав крови, кислотно-основное состояние, данные рентгенографии, проводили пульсоксиметрию и мониторирование основных функций жизнедеятельности. Оценку системы гемостаза у больных проводили путем анализа основных показателей коагулограммы. Для оценки реологии циркулирующей крови исследовали ее вязкость и показатели гематокрита. Гематокрит определяли путём центрифугирования цельной крови в капилляре со скоростью 30 тыс. оборотов в минуту в течение 30 минут.
Для оценки нарушений тканевой перфузии оценивали градиент центральной и периферической температуры тела, который определяли путем измерения температуры контактным электротермометром ТПЭМ-1 в ротовой полости и у основания ногтевой фаланги первого пальца правой стопы. В норме он составляет 3,5±1,5С, а его увеличение свидетельствует об ухудшении микроциркуляции. Также мы оценили динамику анемии в до- и послеоперационном периоде при проведении АКШ.
Электрокардиограмму (ЭКГ) выполняли ежедневно до проведения АКШ, а далее по показаниям. Также выполнялось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, трансторакальное эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ), коронарография и др. При оценке электрокардиографической картины выявлено, что из 105 пациентов, вошедших в исследование, у 67 (63,8%) наблюдался NSTEMI (Non ST-segment elevation myocardial infarction) инфаркт миокарда с повышением тропонина без элевации сегмента ST – не Q-ОИМ. 38 (36,2%) пациентов перенесли STEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infarction) инфаркт миокарда с повышением тропонина и элевацией сегмента ST – Q-ОИМ (Рисунок 2).
Оценка тяжести состояния и критериев для выполнения АКШ
В 1-й группе тяжесть состояния пациента оценена в зависимости от типа ОИМ (STEMI или NSTEMI).
ОИМ STEMI. У 6-ти пациентов этой подгруппы встречался критерий А, а также разные комбинации других критериев, послуживших основанием для выполнения АКШ экстренно.
Причины тяжести состояния и критерии для выполнения АКШ в таблице 18.
Возникновение любого из этих критериев являлось независимой причиной для неотложного проведения АКШ (по рекомендации АСС и AHA).
Сочетание критериев у одного пациента являлось статистически высоким уровнем доказательности (класс I) для экстренного выполнения АКШ.
Таким образом, самой частой причиной, потребовавшей оперативного лечения после ОИМ с подъёмом сегмента ST (STEMI) явился не купирующийся болевой синдром, несмотря на проведение адекватной консервативной терапии, когда длительная ишемия угрожала поражению значительной зоны миокарда.
Кроме того, показаниями к выполнению АКШ в экстренном порядке послужили жизненно угрожающая аритмия, не купируемая стандартными антиаритмическими препаратами, возникновение и прогрессирование острой сердечной недостаточности.
Таким образом, в этой подгруппе встречались в основном по три критерия для поведения АКШ в экстренном порядке.
Самой распространенной причиной, побуждающей к выполнению АКШ в ранний срок после инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST (NSTEMI), являлось внезапное возникновение и прогрессирование острой сердечной недостаточности (ОССН) и диагностирование слабой функции левого желудочка (низкая фракция выброса) при наличии жизнеспособного, но не функционирующего миокарда (зона дискинезии / акинезии) выше уровня реваскуляризируемого анатомического дефекта.
При выполнении АКШ во 2-й, в 3-й и 4-й группах (в более поздний период после ИМ) разделение пациентов в зависимости от вида ОИМ не проводилось. Мы опирались на наиболее часто встречаемые критерии (для наглядности обозначили их как: a, b, c, d) (Таблица 22).
Во 2-й, 3-й и 4-й группах тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена длительно сохраняющимся стенокардическим ангинозным симптомом с расширением зон ишемии миокарда.
Основным поводом для выполнения АКШ во второй группе (45% пациентов) было сочетание болевого синдрома, прогрессирующей острой сердечной недостаточности и расширение зон ишемии миокарда, что было чаще, чем в 3-й и 4-й группах (р 0,01).
В третьей группе у 25% пациентов наблюдалось сочетание длительно сохраняющего стенокардитического ангинозного симптома с расширением зон ишемии миокарда. В 13,04% к имеющимся показаниям присоединилось ухудшение функции левого желудочка.
В 4-й группе в 34,8% причиной для АКШ также явилось длительное сохранение стенокардического ангинозного симптома с расширением зон ишемии миокарда, что наблюдалось чаще чем в 3-й группе (р 0,01)
Таким образом, показаниями для выполнения АКШ в 2-4 группах (в различной степени) являлись: прогрессирующая ишемия миокарда (на фоне сохраняющегося болевого синдрома), нестабильная гемодинамика, не курирующиеся консервативной терапией. К такому состоянию привело трехсосудистое поражение коронарных артерий с вовлечением ствола левой коронарной артерии и стенозом ПМЖВ с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ФВ 40%).
По тяжести состояния выделялась 1-я и 4-я группы
Оценка возможных рисков развития осложнений
С целью выявления возможных рисков развития осложнений мы изучили ряд клинических и лабораторных показателей: схему гепаринизации, анестезиологическое обеспечение, длительность АКШ и пережатия аорты, наличие анемии, аритмии, явлений системного воспаления и т.д.
Анестезиологическое обеспечение осуществлялось в рамках стандартных позиций и не могло влиять на развитие послеоперационных осложнений.
Схемы гепаринизации осуществлялись в рамках международных рекомендаций и не сопровождалась усилением кровотечения или тромбобразованием (Таблица 29).
Интраоперационная фибрилляция предсердий наблюдалась только у 2 (10%) пациентов 1-й группы.
Для снижения риска интра- и послеоперационной фибрилляции предсердий, мы применяли раннее назначение бета-блокаторов в дозах 100-150 мг/день с момента поступления пациента в отделение и до выписки.
При наличии противопоказаний к бета-блокаторам назначали амиодарон в дозах 600 мг/день перорально. Далее по 200 мг/день до выписки пациента. Для лечения возникшего пароксизма фибрилляции предсердий применяли амиодарон в дозе 600-900 мг внутривенно, со снижением дозы и переходом на пероральный прием. Дигоксин и средства, блокирующие медленные кальциевые каналы, были также применены в качестве антиаритмического средства исключительно для купирования возникшей фибрилляции. Нужно отметить, что у пациентов первой группы АКШ было проведено в раннем периоде ИМ. Вероятнее всего применение бета блокаторов было кратковременно и недостаточно эффективно для обеспечения надежного снижение риска развития фибрилляции в послеоперационном периоде. Применение дигоксина и блокаторов кальциевых каналов для купирования эпизодов фибрилляции оказалось эффективно. В послеоперационном периоде в 1-й группе количество пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий увеличилось до 13 (65%), во 2-й до 9 (45%), в 3-й и 4-й группах уменьшилось до 9 (39%), а в 4-й – до 18 (41,9%) (Рисунок 16).
Пациенты 3-й и 4-й групп длительное время получали бета-адреноблокаторы в составе стандартной терапии после ИМ, вероятно, это позволило уменьшить количество пациентов с фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде. К концу лечения постоянная форма мерцательной аритмии наблюдалась у 16 (30%) из 53 пациентов.
В связи с тем, что при проведении АКШ операционная травма, воспаление, возникающее в результате контакта крови с экстракорпоральным кругом, формируют множество воспалительных факторов, в послеоперационном периоде возможно развитие системной воспалительной реакции организма, которая может выражаться от едва незаметной степени до полиорганной недостаточности. Мы исследовали динамику лейкоцитов и температурную реакцию. На 2-е сутки после АКШ общее количество пациентов с лейкоцитозом увеличилось в 2,5 раза с 35 (33,3%) до 89 (84,7%) человек. В среднем по группам увеличение количества человек с лейкоцитозом в 2-4 раза (Таблицы 31 и 32).
В 1-й группе, несмотря на уже имеющийся лейкоцитоз, отмечено его увеличение на 29%. Во второй группе увеличение лейкоцитов на 39,5%, в третьей на 41,8%, в четвертой – 41,3%.
Таким образом, у пациентов всех групп в послеоперационном периоде наблюдается защитная воспалительная реакция сосудистой системы (не зависящая от длительности периода от момента острого инфаркта миокарда), однако во 2-й группе эта реакция меньше выражена.
Температура в послеоперационном периоде наблюдалась у всех групп пациентов. Максимальная - в 1-й группе 38,2±0,3, во 2-й - 37,5±0,2, в 3-й -37,4±0,3 и в 4-й - 37,4±0,2.
Такая реакция в 1-й группе связана с острым периодом ИМ. Лейкоцитоз и гипертермия свидетельствуют о системной воспалительной реакции и объясняют необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии в периоперационном периоде.
Также мы проанализировали динамику гемоглобина и эритроцитов (Рисунок 17) т.к. известно, что анемия усугубляет течение сердечной недостаточности.
Из 105 исследуемых пациентов, транзиторная анемия наблюдалась после проведения АКШ у 102 (97,14%) пациентов.
Среднее значение гемоглобина в предоперационном периоде - 134 г/л., на вторые сутки после АКШ - 102 г/л, средний уровень гемоглобина снизился на 32 г/л.
Во второй группе после АКШ меньше пациентов с анемией (85%), также снижение уровня гемоглобина наблюдалось лишь на 25,16 г/л (на 11,6%, меньше, чем в остальных группах), что, вероятнее всего, связано с тем, что в этой группе без АИК проведено – 11 (55%) пациентов (Таблица 34).При этом максимальный уровень тропонина зафиксирован в 1-й группе, где АКШ было проведено ближе всего к началу ОИМ.
Таким образом, наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде при проведении АКШ возникает у пациентов в остром периоде ИМ, на втором месте пациенты 4-й группы с хронической сердечной недостаточностью.
Анемия, аритмия, воспалительная реакция, длительность ИК и пережатия аорты являются предикторами развития осложнений.
Наиболее стабильна группа пациентов в период от 10 до 30 дней от ИМ, в ней наблюдается наименьшее количество осложнений, вероятнее всего в связи с достигнутой относительной стабилизацией состояния за счет предшествующей консервативной терапии.