Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
1.1. Этиология и патогенез острой церебральной недостаточности . 9
1.2. Клиническая диагностика ОЦН и её ограничения 13
1.3. Оценка функциональной активности головного мозга 15
1.4. Диагностическая и прогностическая ценность мониторинга церебральной функции у новорожденных с ОЦН 20
1.5. Диагностическая и прогностическая ценность протеина S100B 25
1.6. Полиорганная недостаточность у новорожденных с ОЦН 27
Глава 2. Клиническая характеристика обследуемых новорожденных и методы исследования 32
2.1 Материалы и методы 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Неврологическое исследование 34
2.2.2. Оценка морфологии головного мозга 38
2.2.3. Измерение уровня протеина S100B 39
2.2.4. Оценка неврологического и клинического исхода заболевания 39
2.2.5. Оценка тяжести полиорганной недостаточности 40
2.2.6. Оценка прогностической ценности 24-часовой аЭЭГ, сравнение с показателями прогностической ценности 36-, 48- и 72 часовой аЭЭГ 42
2.2.7. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография 43
2.3. Характеристика течения беременности, родов и состояния после рождения у обследуемых новорожденных 45
2.4. Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Сравнение течения церебральной недостаточности, морфологической и функциональной оценки ЦНС 49
3.1.1. Сравнение тяжести церебральной недостаточности 49
3.1.2. Сравнение течения судорожного синдрома 53
3.1.3. Сравнение нейросонографической картины головного мозга 54
3.1.4. Ассоциация 24-часового аЭЭГ с уровнем протеина S100B 55
3.2 Сравнение показателей исхода заболевания 58
3.2.1. Неврологический исход 58
3.2.2. Морфологический исход 59
3.2.3. Показатели клинического исхода 60
3.3 Оценка прогностической ценности аЭЭГ 61
3.3.1. Прогностическая ценность фонового паттерна 61
3.3.2. Прогностическая ценность ЦСБ 63
3.3.3. Прогностическая ценность аЭЭГ-верифицированного судорожного синдрома 65
3.4. Оценка диагностической и прогностической ценности предложенной шкалы аЭЭГ на фоне применения седативных препаратов 65
3.5 Сравнение показателей органного повреждения 73
Глава 4. Обсуждение результатов 79
Заключение 100
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
- Этиология и патогенез острой церебральной недостаточности
- Полиорганная недостаточность у новорожденных с ОЦН
- Ассоциация 24-часового аЭЭГ с уровнем протеина S100B
- Сравнение показателей органного повреждения
Этиология и патогенез острой церебральной недостаточности
Ежегодно происходит 2 млн. смертей новорожденных, происходящих вследствие различных осложнений во время родов [Natarajan, 2016, Antonucci, 2014]. Из них 1,2 миллиона новорожденных погибают в результате гипоксически ишемической энцефалопатии (ГИЭ) – неврологической дисфункции в ранние дни жизни новорожденных, проявляющейся отсутствием начала и поддержки дыхания, мышечной гипотонией и гипорефлексией, депрессией сознания, и нередко, судорогами [Зарубин, 2017, Antonucci, 2014]. Ведущим синдромом тяжелой ГИЭ является острая церебральная недостаточность (ОЦН) – синдром нарушения качественного и количественного уровня сознания, сопровождающиеся вторичными витальными нарушениями, в первую очередь, дыхательными и гемодинамическими.
Распространенность ГИЭ в странах с высоким доходом составляет 1-7 случаев на 1000 живорожденных, при этом за прошедшие 30 лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости. В развивающихся странах частота ГИЭ выше в десятки раз, достигая 26 на 1000 живорожденных [Natarajan, 2016, Bruckmann, 2015]. 15-20% детей, перенесших ГИЭ, погибают в постнатальном периоде, а у 25% развивается тяжелые неврологические последствия [Douglas-Escobar, 2015]. Основным неблагоприятным неврологическим исходом, считается детский церебральный паралич, протекающий в форме грубого нарушения моторной функции, сочетающегося с задержкой умственного развития или симптоматической эпилепсией [Зарубин, 2017, Панова, 2018]. Несмотря на достижения в акушерстве и неонатологии, частота развития ДЦП среди доношенных детей остается постоянной, составляя от 2 до 5 на 1000 живорожденных [Colver, 2014].
Причиной ГИЭ является воздействие гипоксии на головной мозг новорожденного. В процессе любых, даже физиологических родов ребенок переносит гипоксию, обусловленную переключением с плацентарного на легочный тип дыхания. Комплекс адаптационных механизмов новорожденного позволяют перенести легкую и умеренную гипоксию без развития церебрального повреждения. При осложненных родах, сопровождающихся грубым нарушением кровотока в пупочных артериях, развивается тяжелая гипоксия, приводящая к тяжелому поражению головного мозга [Datta, 2017, Fattuoni, 2015].
Патогенез ГИЭ включает фазы первичного и вторичного нейронального повреждения. В момент воздействия асфиксии развивается первичное повреждение, характеризующееся необратимой гибелью нейроцитов и глиальных клеток, объем которого зависит от длительности и глубины гипоксии [Yldz, 2017]. Гипоксия вызывает нарушение аэробного гликолиза и снижение синтеза высокоэнергетических фосфатов, в первую очередь аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к нарушению клеточного гомеостаза с нарушением градиента натрия и отеком клетки [Зарубин, 2017]. Развивающийся отек головного мозга вызывает снижение церебрального кровотока с развитием вторичной ишемии, ведущей к прогрессированию гипоксии. С целью компенсации энергодефицита в клетке активируется анаэробный путь гликолиза с резким повышением захвата глюкозы, ускорением продукции лактата с быстрым развитием внутриклеточного лактат-ацидоза, критические значения которого приводят к гибели клетки [Volpe, 2018].
Гипоксия ткани головного мозга усиливается ишемией, обусловленной снижением или прекращением кровотока различных отделов головного мозга. Имеется несколько причин снижения церебрального кровотока: церебральный вазоспазм, компрессия сосудов отечной паренхимой головного мозга, тромбоз церебральных сосудов на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также снижение сердечного выброса на фоне сочетанной ишемии миокарда [Криштафович, 2015].
Спустя 2-12 часов после первичного повреждения, в фазу реоксигенации реперфузии, активизируется вторичное (отсроченное) повреждение, обусловленное активизацией ряда патогенетических механизмов, приводящих к гибели выживших клеток тканей мозга и прогрессированию объема повреждения ткани мозга [Yldz, 2017, Павлюкова, 2018]. К таким механизмам относят сохраняющуюся гипоксию и её метаболические последствия, кальциевый и глютаминовый стресс, свободно-радикальное повреждение, активацию микроглии, сопровождающуюся цитокиновым стрессом, а также активацию апоптоза.
Перенесенная гипоксия вызывает массивный выброс и нарушение АТФ зависимого обратного захвата нейроцитами и глиальными клетками эксайтотоксичных (возбуждающих) нейромедиаторов, в первую очередь глутамата, что приводит к резкому повышению его концентрации в интерстициальном пространстве [Lai, 2014, Fujikawa, 2015]. Глютамат активирует специфические рецепторы, в частности рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) и -амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA), действующие у новорожденных как кальциевые и натриевые каналы [Fujikawa, 2015]. В незрелом мозге экспрессия NMDA и AMPA выше, чем у взрослых, что обуславливает более высокую чувствительность головного мозга новорожденного к глютаматному стрессу [Зарубин, 2017]. NMDA и AMPA стойко активизируются, что приводит к нарушению натриевого градиента с отеком и гибелью клетки, а также нарушению кальциевого градиента, вызывающего запуск кальциевого стресса. Повышение концентрации внутриклеточного кальция активизирует кальций-зависимые ферментные системы, вызывающие разрушение белковых структур, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), рибонуклеиновой кислоты (РНК), фосфолипидов мембран клетки, а также разобщение окислительного фосфорилирования, что вкупе также вызывает клеточную гибель [Lai, 2014, Fujikawa, 2015].
Гипоксия-ишемия ткани головного мозга вызывает развитие асептического воспаления с активацией клеток микроглии в ткани головного мозга и нейтрофилов в сосудах головного мозга, что сопровождается выделением ряда нейротоксичных факторов (оксида азота (NO), цитокинов, кислородных свободно-радикальных частиц), усиливающих повреждение ткани головного мозга [Сергеева, 2017]. Перенесенные гипоксия и реоксигенация, нарушающие функцию митохондриальной электрон-транспортной системы, а также активация микроглии приводят к взрывному синтезу кислородных свободно-радикальных частиц, таких как перекись водорода (Н2О2), гидроксил-радикал (-ОН), супероксид-анион (О2-) [Li, 2016]. Кислородные свободные радикалы разрушают различные клеточные структуры (белки, липиды, нуклеиновые кислоты), что приводит к клеточной гибели по типу некроза. Свободные радикалы активируют синтез ряда нейтрализующих ферментов, защищающих клетки от свободно радикального повреждения, таких как супероксид-дисмутазу, каталазу и глютатион-пероксидазу [Torres-Cuevas, 2017]. Незрелая мозговая ткань более уязвима к воздействию свободных радикалов, вследствии незрелости каталазы и глютатион-пероксидазы, богатого содержания полиненасыщенных жирных кислот, а также, более высокой, по сравнению со зрелой мозговой тканью, концентрации свободного железа [Torres-Cuevas, 2017]. Также в условиях постгипоксического стресса активируется выработка NO, играющего двоякую роль. В первые минуты после гипоксии, за счет вазодилятации и улучшения церебральной микроциркуляции, а также, вероятно, ингибирования NMDA каналов путем их нитролизации, NO обладает положительным эффектом [Picn Pags, 2018]. Но позже избыточный синтез NO имеет негативный эффект, вследствии реакции NO с супероксид-анионом (О2-) и синтезом высокореактивного пероксинитрита (ONOO-), вызывающего повреждение клеточных мембран, ингибирование цитохромоксидазы и гибель клетки [Picn-Pags, 2018].
Полиорганная недостаточность у новорожденных с ОЦН
Среди множества физиологических реакций на гипоксию, центральное место занимает реакция сердечно-сосудистой системы в виде централизации кровообращения – перераспределения кровотока в жизненно важные органы, такие как сердце, головной мозг и надпочечники. Централизация кровообращения в сочетании с перенесенной гипоксией приводят к генерализованной ишемии с поражением всех органов, что, в свою очередь, приводит к их повреждению и развитию полиорганной недостаточности [Polglase, 2016]. Данные литературы описывают развитие после перенесенной асфиксии почечного, кардиоваскулярного, дыхательного, печеночного повреждения, а также коагулопатии и тромбоцитопении [Polglase, 2016, Pakvasa, 2017, Alaro, 2014, Roszkowska-Blaim, 2015]. Органное повреждение после перенесенной генерализованной гипоксии чаще затрагивает более одного органа. Так, в исследовании течения постасфиктического органного повреждения (почечного, кардиоваскулярного, легочного, либо печеночного), повреждение одного органа встречалось в 5%, двух – в 25%, трех – в 33% и четырех – в 37% случаев. В группе неблагоприятного исхода повреждение одного органа встречалось в 1%, двух – в 18%, трех – в 34% и четырех – в 27% случаев [Shah, 2004]. Учитывая широкое распространение органного повреждения, полиорганная недостаточность внесена Американским колледжем Акушерства и Гинекологии в качестве одного из критериев перенесенной асфиксии [Bruckmann, 2015]. Дыхательная недостаточность широко распространена среди новорожденных, перенесших асфиксию, и по оценке разных авторов, встречается в 82-86% случаях [Polglase, 2016, Mohammed, 2010, Satriano, 2010]. Ранняя дыхательная недостаточность, развивающаяся после асфиксии, вызывается множеством факторов, которые можно разделить на две группы: церебральные или внецеребральные [Polglase, 2016]. Церебральной причиной дыхательной недостаточности является глубокое угнетение сознания с депрессией дыхательных центров. К внецеребральным причинам относятся повреждение легких, либо дыхательной мускулатуры, в первую очередь, диафрагмы. К ним относятся аспирация околоплодными водами, синдром мекониальной аспирации, врожденная пневмония, персистирующая легочная гипертензия, острый респираторный дистресс-синдром [Polglase, 2016, LaRosa, 2017]. Также описывается поражение дыхательной мускулатуры, обусловленное перенесенной гипоксией или гиперкапнией, механизм которого опосредован энергодефицитом, свободно-радикальным повреждением, либо воздействием системного воспалительного ответа [Song, 2014].
Кардиоваскулярная дисфункция широко распространена среди новорожденных, перенесших асфиксию, и, по данным литературы её распространенность составляет 50-78% [Shah, 2004]. Несмотря на компенсаторное перераспределение кровотока в условиях гипоксии в сторону миокарда, длительная гипоксия, ацидоз и ишемия приводят к нарушению функции миокарда со снижением его контрактильности. Перенесенная гипоксия сопровождается некрозом и апоптозом рабдомиоцитов, расширением полостей сердца, гипертрофией миокарда, дисфункцией атриовентрикулярных клапанов и некрозом сосочковых мышц сердца [Polglase, 2016, LaRosa, 2017]. Клиническая картина поражения миокарда включает в себя брадикардию, артериальную гипотонию, а также, в редких случаях, аритмию. Новорожденные, перенесшие асфиксию, имеют сниженный коронарный кровоток, ассоциированный с уменьшением сердечного выброса и повышением уровня тропонина – сывороточного маркера повреждения миокарда [Polglase, 2016, LaRosa, 2017]. Гипоксия и ишемия почек повреждают наиболее чувствительную к гипоксии ткань почек – почечные канальцы, с развитием острого канальцевого некроза. Острое повреждение почечных канальцев приводит к развитию острого почечного повреждения, сопровождающегося снижением темпа диуреза, повышением уровня сывороточного креатинина, калия, развитием метаболического ацидоза. Гистологически острое почечное повреждение характеризуется отеком, вакуолизацией, эозинофилией и некрозом эндотелиоцитов почечных канальцев, сопровождающегося обструкцией его просвета [Gerosa, 2015]. Распространенность острого почечного повреждения среди новорожденных, перенесших асфиксию, составляет 38-72% [Alaro, 2014].
Учитывая высокие метаболические потребности печени, ожидаемо, что перенесенная гипоксия может привести к печеночному повреждению, регистрируемому по повышению уровню трансаминаз, либо развитию гипербилирубинемии. Ввиду сложности интерпретации гипербилирубинемии на фоне физиологической желтухи, единственным используемым в неонатологии критерием повреждения печени является повышение уровня трансаминаз, в общем, и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в частности [Muniraman, 2017]. Исследования описывают корреляцию между тяжестью асфиксии новорожденных и уровнем трансаминаз, при этом тяжесть ГИЭ коррелирует с уровнем маркеров печеночного повреждения [Islam, 2011]. По данным различных исследований, повышение уровня трансаминаз встречается у 17-84% новорожденных, перенесших асфиксию [Gluckman, 2005, Muniraman, 2017].
У новорожденных, перенесших асфиксию, может развиваться коагулопатия либо тромбоцитопения с клинической картиной геморрагического синдрома. Постасфиктическая коагулопатия, сопровождающаяся клиникой кровотечений, развивается в 3-54% случаев [Forman, 2014, Pakvasa, 2017]. Причиной коагулопатии является развитие синдрома ДВС, а также печеночная недостаточность. У данной категории детей описано снижение уровня VIII фактора свертывания крови, повышение уровня тромбин-антитромбинового комплекса, D-димера и продуктов деградации фибрина [Pakvasa, 2017]. Тромбоцитопения развивается вследствии депрессии тромбоцитопоэза, ассоциированного со снижением размеров мегакариоцитов, ингибированием синтеза факторов тромбоцитопоэза, а также повышенным потреблением тромбоцитов на фоне ДВС-синдрома [Christensen, 2015].
Перенесенная гипоксия активирует анаэробный гликолиз, приводящий к повышенному синтезу лактата. Гиперлактатемия сопровождается метаболическим ацидозом, используемым в практической деятельности как маркер перенесенного гипоксического повреждения. Резкое увеличение потребления глюкозы компенсируется активацией гликогенолиза, глюконеогенеза и ряда других механизмов, стимулируемых симпатоадреналовой системой. Однако в критическом состоянии часто развивается дисбаланс между потреблением и синтезом глюкозы, что сопровождается развитием, как гипогликемии, так и гипергликемии, которые, наряду с гиперлактатемией и метаболическим ацидозом, расцениваются как метаболические компоненты полиорганной недостаточности. Выраженность метаболических нарушений ассоциирована с неблагоприятным исходом. Так, метаболический ацидоз свидетельствует о более тяжелой перенесенной гипоксии и ассоциируется с неблагоприятным исходом у новорожденных [Ahmadpour-Kacho, 2015]. Гипергликемия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, ухудшает прогноз заболевания. Неонатальная гипогликемия является независимым фактором, ухудшающим неврологический прогноз заболевания [Таранушенко, 2018].
Ишемия и гипоксия желудочно-кишечного тракта может вызвать его дисфункцию, а, в тяжелых случаях, и некротический энтероколит с нарушением целостности кишечной стенки. К критериям гастроинтестинальной недостаточности у новорожденных относят некротический энтероколит, желудочное или кишечное кровотечение, рвоту и вздутие живота [Polglase, 2016].
Комбинация органного повреждения формирует клиническую картину полиорганной недостаточности, зачастую в большей степени, по сравнению с церебральным повреждением, обуславливающую тяжесть состояния пациента. Оценка тяжести ПОН в медицине критических состояний осуществляется с помощью ряда шкал, которые условно можно разделить на две группы. Первая группа шкал основана на оценке физиологической функции органов и систем. К таким шкалам относятся шкалы SOFA, APACHE, MODS и прочие. Основным принципом использования таких шкал является предположение, что количество и степень органного повреждения коррелирует с общей тяжестью состояния и летальностью. В неонатологии наиболее широко используемой шкалой этой группы является шкала Neonatal Multiply Organ Dysfunction (NeoMOD), оценка по которой коррелирует с тяжестью состояния и прогнозом заболевания [Aufieri, 2014].
Ассоциация 24-часового аЭЭГ с уровнем протеина S100B
Уровень протеина S100B на 1 сутки в исследуемой группе составил 422 (251;1220) нг/л в исследуемой группе и 326 (255;509) нг/л в контрольной группе, без достоверных различий между группами (р=0,176). Однако, выявлена значимая негативная корреляция между уровнем сывороточного протеина S100B в первые сутки жизни и глубиной депрессии ЭКА по аЭЭГ (корреляция Кендалла, тау = -0,36, р 0,001) (рисунок 10). Наибольший уровень протеина S100B в первые сутки имеется в группе плоского паттерна (6174 (1097;6845) нг/л), по сравнению с 366,5 нг/л низковольтажного паттерна, 1343,0 (1074;2163) нг/л паттерна «вспышка-угнетение», 265,8 (211,0;421,8) нг/л прерывистого паттерна и 326,1 (254,8;509,4) нг/л непрерывного паттерна.
На 7 сутки наблюдения получено значимое различие уровня сывороточного протеина S100B с более высоким содержанием в исследуемой группе (р=0,047). Содержание сывороточного протеина S100B в исследуемой группе составило 337 (251;819) нг/л против 259 (136;354) нг/л в контрольной группе (рисунок 11).
К седьмым суткам жизни уровень S100B снижался в обеих группах, при этом в исследуемой группе снижение было значимым (р=0,023), в отличие от контрольной группы (р=0,134) (рисунок 12).
Несмотря на общую тенденцию к снижению концентрации S100B к 7 суткам жизни, в нашем исследовании у 27% (12 из 44) пациентов уровень протеина S100B к 7 суткам возрос. Анализ распределения частоты подъема уровня S100B к 7 суткам не показал значимых различий между группами частоты повышения уровня протеина S100B в течение первой недели жизни – у 7 (25%) в исследуемой группе против 5 (29%) в контрольной группе, (р=0,503). Также не было выявлено различий в объеме повышения уровня протеина S100B в течение первой недели жизни – 88 (71;165) нг/л в исследуемой группе против 41 (25;141) нг/л в контрольной.
Сравнение показателей органного повреждения
На момент поступления все дети исследуемой выборки находились на ИВЛ, при этом частота патологических изменений легких, выявленных рентгенологически, составила 78% (у 39 пациентов). При этом не было выявлено различий в частоте аспирации околоплодными водами (у 10 (36%) пациентов в контрольной группе против 10 (46%) в исследуемой, р=0,342), врожденной пневмонии (у 9 (32%) пациентов в контрольной группе против 3 (14%) в исследуемой, р=0,117), мекониальной аспирации (у 1 (4%) пациентов в контрольной группе против 4 (18%) в исследуемой, р=0,109), пневмоторакса (у 1 (4%) пациентов в контрольной группе против 0 (0%) в исследуемой, р=0,560) и нарушения бронхиальной проходимости (у 1 (4%) пациентов в контрольной группе против 0 (0%) в исследуемой, р=0,560).
Сравнение динамики показателей индекса S/F и значимости различий между группами не выявило значимых различий между группами до 5 суток жизни. Однако, начиная с 6 суток, индекс S/F исследуемой группы был значимо ниже по сравнению с контрольной (рисунок 29).
Сравнение показателей инотропной поддержки не выявило различий между группами. В исследуемой группе в инотропной поддержке нуждались 19 (68%), в контрольной – 16 (73%), существенных различий между группами не было (р=0,477). Также не было существенных различий в длительности инотропной терапии между группами (р=0,217), в исследуемой группе длительность составила 4 (3;5) суток, в контрольной – 3 (2;4) суток. Оценка качественных различий инотропной терапии не выявила существенных различий между группами. В исследуемой группе доза дофамина выше стартовой дозы 5 мкг/кг/мин требовалась у 7 (37%) пациентов, в контрольной – у 5 (31%) пациентов, различия не носили значимый характер (р=0,505).
Олигурия наблюдалась у 10 (20%) пациентов, во всех случаях дебютировала с поступления, с последующим разрешением до трех суток жизни. В возрасте более 3 суток жизни не наблюдалось ни одного эпизода олигурии. В исследуемой группе олигурия наблюдалась у 7 (25%) пациентов, в контрольной – у 3 (14%) пациентов, без значимых различий между группами (р=0,264).
В исследуемой группе повышение уровня АЛТ при поступлении выше 25 Ед/л наблюдалось у 20 (40%) пациентов. Из них, повышение уровня АЛТ выше 25 Ед/л зарегистрировано у 12 (43%) пациентов из контрольной группы и 8 (36%) контрольной группы, без различий между группами (р=0,432). В возрасте 8-12 суток жизни также не было выявлено значимых различий в частоте повышения уровня АЛТ выше 25 Ед/л, в исследуемой группе наблюдалось у 12 (43%) пациентов, в контрольной – у 5 (23%) пациентов. Также не было различий между группами в уровне билирубина на первые сутки жизни (47 (40;70) мкмоль/л в исследуемой группе против 54 (42;74) мкмоль/л в контрольной, р=0,794), через 48 часов (95 (72;161) мкмоль/л в исследуемой группе против 79 (52;110) мкмоль/л в контрольной, р=0,232) и в возрасте более 1 недели жизни (38 (20;135) мкмоль/л в исследуемой группе против 25 (14;100) мкмоль/л в контрольной, р=0,259).
Тромбоцитопения при поступлении наблюдалась у 11 (22%) пациентов, в контрольной группе у 5 (18%) пациентов, в исследуемой – у 5 (23%) пациентов, без значимых различий между группами (р=0,468). В возрасте 8-12 суток тромбоцитопения в исследуемой группе наблюдалась у 2 (7%) пациентов и у 1 (5%) пациентов в контрольной группе, без значимых различий (р=0,591).
Снижение уровня протромбинового индекса (ПТИ) при поступлении ниже 80% наблюдалось у 37 (74%) пациентов. В исследуемой группе снижение уровня ПТИ наблюдалось у 22 (79%) пациентов, в контрольной – у 15 (68%) пациентов, без различий в группах (р=0,305). Также не было различий между группами в уровне фибриногена при поступлении (2,6 (1,8;2,9) г/л в исследуемой группе против 2,2 (1,8;3,4) г/л в контрольной группе, р=0,820).
Сравнение динамики уровня ВЕ между группами выявило более низкие показатели ВЕ в исследуемой группе в первые три дня жизни по сравнению с контрольной (р 0,050). Начиная с четвертого дня жизни, различия показателей ВЕ между группами были незначимыми (р 0,050) (рисунок 30).
Также была выявлена положительная корреляция уровня ВЕ с паттерном 24-часовой аЭЭГ. Глубина депрессии ЭКА ассоциирована с более низкими показателями ВЕ (корреляция Кендалла, тау = 0,263, р = 0,007) (рисунок 31). Рисунок 31 - Сравнение уровня ВЕ при поступлении между различными паттернами аЭЭГ. 1 – плоский паттерн, 2 – низковольтажный паттерн, 3 – вспышка-угнетение, 4 – прерывистый паттерн, 5 – непрерывный паттерн. Примечание: критерий Кендалла.
Анализ гликемии при поступлении показал низкое распространение как гипогликемии (4%), так и гипергликемии (2%) в исследуемой выборке. Гипогликемия при поступлении наблюдалась у 1 (4%) пациента из исследуемой группы и у 1 (5%) – из контрольной, без значимых различий (р=0,691). Гипергликемия встречалась лишь у одного пациента из исследуемой группы (4%).
Гастроинтестинальная недостаточность встречалась у 14 (28%) пациентов, из них у 7 (25%) в исследуемой группе и у 7 (32%) в контрольной, без значимых различий между группами (р=0,412). Картины некротического энтероколита не наблюдалось ни у одного исследуемого ребенка. Таким образом, 24-часовой паттерн аЭЭГ не ассоциирован с дисфункцией желудочно-кишечного тракта.
В первые сутки жизни тяжесть состояния в исследуемой и контрольной группе составила по 4 (3;5) баллов по шкале NeoMOD и не имела значимых различий между группами (р=0,650). В дальнейшем, с увеличением возраста, в обеих группах тяжесть состояния снижалась, и к 12 суткам жизни составляла 1-2 балла по NeoMOD. Сравнение оценки по шкале NeoMOD в динамике выявило отсутствие различий между группами в первые трое суток жизни (р 0,050). Начиная с 4 суток жизни, в исследуемой группе имелось значимое (р 0,050) преобладание оценки по шкале NeoMOD по сравнению с контрольной группой (рисунок 32).