Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Предшествующие факторы и структурные изменения в последе при аномалиях отделения плаценты (обзор литературы) 13-49
1.1. Факторы риска, этиология, патогенез и исходы для матери и плода преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 13-23
1.2. Структурные и функциональные изменения эндометрия на ранних этапах беременности, их значение в формировании акушерской патологии, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 23-27
1.3. Патоморфологические изменения в плацентарном ложе и плаценте при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты 27-32
1.4. Значение факторов роста в дифференцировке и формировании структур последа при доношенной беременности и нарушениях отделения плаценты 32-45
1.5. Классификация и роль нарушений отделения последа в развитии осложнений и неблагоприятных исходов беременности и родов 45-49
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 50-65
2.1. Клиническая характеристика групп пациенток с неосложненным и, осложненным преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, течением беременности 50-55
2.2. Объём исследуемого материала. Характеристика морфологических методов исследования последов без отслойки и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 55-65
ГЛАВА III. Морфология последа при неосложненной аномалией отделения плаценты беременности (38-40 недель) 66-90
3.1. Структурные изменения в последе при доношенной беременности, не осложненной преждевременной отслойкой плаценты 66-90
3.1.1. Результаты визуализации, органометрии, структурных преобразований ворсинчатого хориона, плацентарных оболочек и материнской части последов, полученных при родах в срок 38-40 недель 66-75
3.1.2.Морфометрические и иммуногистохимические параметры структурных компонентов базальной децидуальной оболочки и ворсинчатого хориона в доношенных до срока 38-40 недель последах 75-83
3.1.3. Электронная микроскопия структурных компонентов плаценты при доношенной беременности в 38-40 недель 83-90
ГЛАВА IV. Структурные изменения в последе, морфогенез и морфологическая классификация преждевременной от слойки нормально расположенной плаценты 91-143
4.1. Патоморфологические изменения в последе при беременности, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 91-136
4.1.1. Органометрические, структурные изменения на органном, тканевом и клеточном уровнях в различных отделах последов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты 91-113
4.1.2.Морфологические, морфометрические и иммуногистохимические параметры структурных компонентов базальной децидуальной оболочки при преждевре менной отслойке нормально расположенной плаценты 113-128
4.1.3.Результаты электронно-микроскопического исследования структур базаль ной децидуальной оболочки и ворсинчатого хориона при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты 128-136
4.2. Морфогенез и морфологическая классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при воспалении 137-143
4.2.1.Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при воспалении 137-141
4.2.2. Морфологическая классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 141-143
ГЛАВА V Обсуждение полученных результатов 144-161
Заключение 162-165
Практические рекомендации 166
Выводы 167-168
Список литературы
- Структурные и функциональные изменения эндометрия на ранних этапах беременности, их значение в формировании акушерской патологии, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
- Объём исследуемого материала. Характеристика морфологических методов исследования последов без отслойки и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
- Результаты визуализации, органометрии, структурных преобразований ворсинчатого хориона, плацентарных оболочек и материнской части последов, полученных при родах в срок 38-40 недель
- Органометрические, структурные изменения на органном, тканевом и клеточном уровнях в различных отделах последов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Структурные и функциональные изменения эндометрия на ранних этапах беременности, их значение в формировании акушерской патологии, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
Одним из грозных акушерских осложнений беременности, клинически проявляющимся комплексом симптомов и, в первую очередь, опасным для жизни кровотечением, является отслойка плаценты [118]. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) относят в одной из наиболее частых причин кровотеченийпериода беременности.
В проблеме ПОНРП, наиболее изученным вопросом являются факторы риска, предшествующие отслойке, количество которых с каждым годом прогрессивно увеличивается [133,32,72,100,90,108]. Среди многообразия причин, включая несвоевременную доставку в стационар и паритет родов, наиболее часто повторяющимися и признаваемыми различными аналитиками являются такие факторы, как отслойка в анамнезе, гипертоническая болезнь, травмы живота, ограничение роста и курение [130].
Считалось, что ПОНРП встречается у женщин зрелого возраста, имеющих в анамнезе диабет, преждевременные роды, васкулопатию, аномалию длины и прикрепления пупочного канатика. Признается влияние гипертонической дисфункции миометрия [47], предшествующих отслойке нарушениях маточного и плацентарного кровообращения и отслоек в анамнезе [90]. Известны такие факторы, увеличивающие риск ПОНРП, как алкоголь, курение и употребление кокаина [110].
Выявлена прямая зависимость ПОНРП от восходящего амниохорионита, многократных абортов в анамнезе, привычного невынашивания, длительности течения повторяющейся преэклампсии, аутоиммунных заболеваний, гипертонической болезни, преждевременного разрыва плодных оболочек и различных аномалий прикрепления пуповины [9,74]. К факторам риска отслойки наряду с артериальной гипертензии относят [21] аденомиоз плацентарного ложа (44,4%), хрони ческий эндометрит (60,5%), извращенную децидуализацию и кальцификаты (30,7%). Нельзя исключить доказанное влияние на ПОНРП генетических дефектов гемостаза, таких как мутация фактора V Лейдена, дефицит протеина С и протромбина [44,54]. Согласно статистическим данным, ПОНРП чаще встречается у беременных с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, аутоиммунными заболеваниями, тромбофилиями, преэклампсией [77], т.е. заболеваниями, в патогенезе которых играют роль нарушения микроциркуляции плаценты, обусловленные дисфункцией эндотелия [29].
Однофакторный анализ выявил роль возраста женщин, снижения индекса массы тела, количества родов свыше 3, преэклампсии, аутоиммунных заболеваний, хронической гипертонии, задержка роста плода и повышения сопротивления в пупочной артерии в патогенезе ПОНРП до 37 недели гестации [16]. К независимым факторам риска ПОНРП отнесены отсутствие дородового ухода, нерегулярное дородовое наблюдение и репродуктивные потери во II -III триместрах беременности.
Рецидивы ПОНРП достигают 11,9%, т.е. отслойка в 17 раз превышает встречающуюся отслойку при патологии зоны маточно-плацентарного ложа и плаценты (0,7%) [114]. С 95% достоверностью установлено, что свершившаяся ПОНРП при первой беременности, является риском рецидива отслойки при повторной беременности [132].
Изучение материнских факторов риска ПОНРП [121], показало, что наиболее значимыми из них являются гипертензия, сахарный диабет и гиперпирексия. Сочетание перечисленных факторов, с возрастом женщин менее 30 лет, Rh – несовместимостью, врождёнными аномалиями плода, многоплодной беременность относят важнейшим факторам риска антенатальной гибели плода.
Японскими учеными [81] с помощью многомерного регрессионного анализа показано, что независимыми факторами риска развития отслойки плаценты являются паритет родов, возраст более 35 лет и гипертония до беременности.
Установлено [82], что у женщин с эндометриозом и бесплодием в анамнезе, при наступлении беременности после ЭКО в 2 раза увеличивается число преж девременных родов с формированием субхориальной гематомы. Преждевременные роды вызваны гипертензией, при этом новорожденные дети имеют низкую массу тела.
Исследование в Японии зависимости этиологии ПОНРП от срока беременности [112] показало, что частота отслойки снижается по мере увеличения срока гестации с 6,7% в 30-34 недели беременности, до 0,9% в 37 недель и 0,1% в 42 недели. Самый высокий потенциальный риск отслойки, составляющий 9 случаев на 1000 родов, приходится на 30 недель.
Попытка [106] установить зависимость между различными вариантами гес-тационной прибавки массы тела при беременности и ПОНРП показала, что независимо от базового индекса массы тела, у 67% женщин, набравших при беременности меньше оптимального веса, существует угроза отслойки. При оптимальном увеличении гестационного веса, или незначительном превышении его, угроза ПОНРП снижается на 30,0%. Управление гестационной прибавки массы тела при беременности, может предотвратить ПОНРП и мертворождение.
Исследованы ассоциации между отслойкой плаценты и прогнозом заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлена [9,41] связь ПОНРП, с отсроченной смертью пациентов от кардиальной патологии (13,0%). Следовательно, пациентки с ПОНРП в анамнезе, на протяжении 10-лет имеют более высокий риск смерти от сердечной патологии.
В Финляндии ретроспективно изучены связи между факторами риска ПОНРП и неблагоприятными перинатальными исходами при первых родах [120]. ПОНРП встретилась в 3,7 на 1000 рожавших женщин, рецидивы отслойки у повторнобеременных увеличились до 8,6 на 1000 родившихся. Риск ПОНРП увеличен у возрастных и курящих матерей, при преэклампсии, рождении детей с НМТ и с врожденными аномалиями плода. Велик риск ПОНРП после ЭКО среди беременных впервые. У повторнобеременных риск увеличивается при низком социально-экономическом статусе и операциях кесарева сечения. ПОНРП увеличивает риск мертворождения и ранней неонатальной смерти детей.
Объём исследуемого материала. Характеристика морфологических методов исследования последов без отслойки и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
Материалом для исследования явились 50 последов контрольной группы, полученные от пациенток с беременностью неосложненной ПОНРП и завершившейся родами в 38-40 недель. В основную группу вошли 100 последов от женщин, беременность которых осложнилась ПОНРП. Последы основной и контрольной группы набирали методом сплошной выборки за период с октября 2010 года по сентябрь 2012 года в родильных отделениях ОБУЗ “Родильный дом № 4” г. Иваново, ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ Российской Федерации, ОБУЗ «Тейковская ЦРБ», г. Тейково, Ивановской области.
Критериями включения в основную группу служили последы III триместра от женщин с беременностью, осложнённой ПОНРП (О 45).
Критериями исключения из основной группы явились атипическое прикрепление последа, многоплодная беременность, экстрагенитальные заболевания в стадию декомпенсации (3), изосерологическая несовместимость, аномалии сократительной деятельности матки в родах, несовместимые с жизнью множественные и изолированные пороки развития, сочетающиеся со стигмами дизэмбриогенеза у плодов/новорожденных.
При изучении последов с ПОНРП использован метод многоступенчатого направленного отбора. Первый этап отбора включал, основанное на структурных изменениях выявление общеморфологических процессов, в общей когорте последов. На втором этапе формировали группы для дальнейшего исследования, принимая за основу максимальную частоту встречаемости патологических процессов, соматической и акушерской патологии. Учитывая максимальный риск отслойки при плацентите (1,8), преобладание воспаления в последах (43%), необос нованность патогенеза ПОНРП и недостаточную изученность морфогенеза отслойки при плацентите, дальнейшие морфологические исследования, а именно, морфометрию БДО, электронную микроскопию и ИГХ исследование осуществляли на материале из плацент с воспалением.
Отслойкув последах основной группе (100) диагностировали по клинической картине (боли внизу живота, асимметричный гипертонус матки, кровянистые выделения из влагалища) и данным УЗ – исследования. Последы после родов помещали в емкость, превышающую по объему орган в три и более раз, заполненную физиологическим раствором и в течение 10- 20 минут доставляли в лабораторию.
Патоморфологическое комплексное изучение органов проводилось набором методик, с учетом системного подхода. Для морфологического исследования тканей последа на органном, тканевом, клеточном, субклеточном уровнях структурной организации, иссеченный в определенной временной последовательности биологический материал, фиксировали в фиксаторе Караганова, забуференном 10% нейтральном формалине, в 10% нейтральном формалине. Иммуногистохи-мические и электронно-микроскопические исследования осуществляли на био-псийном материале, иссеченном из последа спустя 10- 20 минут с момента его рождения.
С фиксированного в течение 48 часов в 10% нейтральном формалине материала готовили парафиновые срезы 4 - 5 мкм, окрашивали гематоксилином Эрли-ха с докраской эозином по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике [50], и заключали в бальзам. После просмотра и описания гистологических препаратов, отбирали срезы с материнской частью последа, включающую как зону отслойки, так и зону, находящуюся за её пределами. Базальная пластинка и суббазальная зона содержали следующие структуры: якорные ворсины, слой фибриноида, инвазивный цитотрофобласт и децидуальные клетки, эндометриальные сегменты спиральных артерий, скопления солей кальция, воспалительные инфильтраты, кровоизлияния, некрозы и т.д., а также ворсинчатый хорион суббазальной области. На отобранных срезах осуществлялись в последующем гистохимические методики и морфометрию.
С целью объективизации полученных результатов, использовали органомет-рию последов и гистометрическое исследование компонентов БДО последа. За пределами отслойки, оценивали толщину БДО, площади занимаемые фибрином, ДК и ЦТБ, воспалительным экссудатом и петрификатами. Дополнительно исследовали структурные компоненты септ.
Изучение последов начинали с описания и органометрии, с определением линейных размеров, массы, объема плаценты и длины пуповины. Последы, лишенные плодных оболочек, с культей пуповины не более 0,5 см, представляют собой плаценту. Линейные размеры плацент - два диаметра, толщину и длину пуповины в сантиметрах, определяли с помощью измерительной линейки с ценой деления 1,0 мм. Массу плаценты устанавливали путем взвешивания на электронных весах, марки «Саша» с точностью до 1,0 г. Объем органа определяли по вытесненному физиологическому раствору (см3) при погружении органы в мерный цилиндр. Линейные параметры: масса и объем положены в основу обоснования нормотрофии органа. При отклонении от нормортрофии выделяли варианты гипоплазии и гиперплазии плацент. Независимо от формы, и толщины плаценты рассчитывали площадь материнской поверхности. Морфометрические параметры позволили объективно обосновать стадии гипоплазии или гиперплазии органов и изменения со стороны СА.
Комплексная морфологическая оценка изменений в последах на разных уровнях структурной организации позволило по органным изменениям объективизировать количественные признаки и выявить аномалии последов. С помощью используемых обзорных гистологических, гистохимических и гистометрических методик установлены качественные и количественные изменения структур на тканевом и клеточном уровнях в последах. Электронная микроскопия помогла изучить ультраструктуры в клетках, формирующих БДО и участвующих в отслойке, их клеточные контакты и изменения со стороны органелл при маточном кровотечении, а также пространственное расположение структур на клеточном уровне. ИГХ исследования установили участие ряда факторов роста, адгезии и гемостаза в отслойке.
Результаты визуализации, органометрии, структурных преобразований ворсинчатого хориона, плацентарных оболочек и материнской части последов, полученных при родах в срок 38-40 недель
С целью исключения получения ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов каждое ИГХ исследование проводили с постановкой положительного и отрицательного контроля. Отрицательный контроль исключал неспецифическое окрашивание препаратов. На контрольный срез наносили разбавитель антител не содержащий первичных антител. Положительный контроль подтверждал специфичность поставленной иммуногистохимической реакции с данными антителами.
Результаты иммуногистохимической реакции оценивали в 10 полях зрения микроскопа при увеличении х 400, в 100 клетках в препарате. Экспрессию маркеров в препаратах изучали в микроскопе “MicrosMS-300 (ХР)” (Австрия), оценивали полуколичественным способом в баллах/плюсах: 0 (-) - отрицательный результат, 1 (+) - слабое или минимальное окрашивание, 2 (++) - умеренное окрашивание структур, содержащих маркер, 3 (+++) - выраженное или максимальное окрашивание структур. Индивидуальные оценки по каждому микропрепарату суммировали для последующего расчета индекса экспрессии. Индекс экспрессии изучаемых факторов подсчитывали по формуле: ИЭ = уP i i, в которой і -показатель интенсивности окрашивания, полученный путем сложения показателей интенсивности всех окрашенных структур в баллах ( от 0 до 3); Р(і) - процент структур, окрашенных с разной интенсивностью (% позитивных клеток).
Рассчитывали удельную площадь (УП) FN (%) в БДО плаценты в 5 полях зрения при четырёхсоткратном увеличении путём наложения на изображение 100-точечной сетки по формуле: УП= - х х 100%, где а - количество точек приходя щих на фибронектин-позитивные структуры; А - общее количество точек [2].
Морфометрия проводили, используя базовую гистостереометрическую методику Г.Г. Автандилова (1990) и автоматизированную программу «ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0»,с использованием микроскопа «Axiostarplus» фирмы “CarlZeiss” (Германия) и цифровой камеры ProgResC3. Определяли следующие параметры: толщину БДО (мкм), площади ДК (мкм), ЦТБ клеток (мкм) и аморфной субстанции фибрина в БДО (мкм).
Реакцией непрямой иммунофлюоресценции в мазках-отпечатках с последа диагностировали ВПГ-2 и ЦМВ, использу моноклональны антитела специфичные к сверхранним CMV рр65 и VPG. Результат оценивается как положительный при свечении в 20-25 морфологически неизменённых клеток.
Для выявления Mycoplasmahominis и Ureaplasmaurealyticum проводилась реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием диагностических поликлональных куриных антител, специфичных к поверхностному антигену возбудителей, меченные флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ). Результаты оценивали в мазках при наличии не менее 50 эпителиальных клеток, по 4 бальной системе: от ++++ - очень яркой, +++ яркой, ++ - слабой, + - теневой до - отсутствия специфической флюоресценции.
Расчёт площади отслоек проводился по формуле: S= ab, где S – площадь отслойки (см), а – длина отслойки (см), b – ширина отслойки (см).
При нормальной распределении рядов, статистическую обработку полученных параметров, осуществляли общепринятыми методами вариационной статистики. При нормальном распределении достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по t-критерию Стьюдента (M±m). Достоверность в группах между независимыми количественными показателями определялась с использованием непараметрического U – критерию Вилкоксона – Манна – Уитни. Статистически значимый уровень различий оценивали при р 0,05.
С целью градации факторов риска ПОНРП рассчитан относительный риск (OP) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ-95%). Для статистического анализа использован пакет лицензионных компьютерных программ: “Statistica 6.0», «MicrosoftOffice-2007» [1,10,43].
Таким образом, комплекс патоморфологических методик исследования материала, включающий обзорные и элективные гистологические, морфометриче-ские, ИГХ, ЭМ методы, позволяет осуществить системный подход к изучению материала на органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном или функциональном уровнях. Провести полный и объективный анализ структурных изменений в плаценте при ПОНРП и установить значение факторов роста, FN, VWF и CD 68в формировании тяжелого осложнении беременности в виде ПОНРП, представляющего реальную угрозу для жизни матери и плода.
Структурные изменения в последе при доношенной беременности, неос-ложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Результаты визуализации, органометрии, структурных преобразований ворсинчатого хориона, плацентарных оболочек и материнской части последов, полученных при родах в срок 38-40 недель.
Проанализированы структурные изменения в последах группы контроля (50), полученных при своевременных родах в срок 38-40 недель. Беременность и роды у пациенток протекали без осложнений. Роды у пациенток произошли через естественные родовые пути. Все последы контрольной группы, получены из ОБУЗ “Родильный дом № 4” г. Иваново и из акушерско-гинекологического отделения ОБУЗ «Тейковская центральная районная больница».
От 50 пациенток контрольной группы родилось 49 доношенных новорожденных со средней массой тела 3430,0±49,63 г, длиной тела 53,64±0,29 см, оценкой по шкале АПГАР 9-7 баллов. Весоростовой коэффициент составил 63,89±0,75 усл.ед. Новорожденный с массой 4800,0 г, длиной тела 56,0 см погиб постнаталь-но, непосредственной причиной смерти новорожденного явилась массивная аспирация амниотическими водами, содержащими мекониальные массы. Живорожденные дети доношенные, соответствуют сроку беременности, без признаков ЗВРП.
Комплекс методов, включающийвизуализацию, органометрию, гистохимию, морфометрию, ИГХ и электронную микроскопию позволил установить следующие изменения в последах.
Последы, полученные от женщин контрольной группы вариабельны по форме и размерам. Классическую дисковидную форму имеют 34 (68%) и овальную 10 (20%) последов. Из 6 плацент аномальных по форме 4 (8%) вытянутой и 2 (4%) неправильно треугольной формы.
Органометрические, структурные изменения на органном, тканевом и клеточном уровнях в различных отделах последов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Быстрая секреция фактора осуществляется за счет его освобождения из телец Вейбла-Палада. Триггерами такой секреции кроме факторов гемостаза (тромбин, фибрин, плазмин, АДФ), являются факторы воспаления (гистамин, компоненты комплемента:C5a и C5b-9, лейкотриены, супероксид-анионы, эндотоксин, IL- 1 и ФНО). Медленное, но длительное увеличение фактора имеет место при беременности, диабете, анемии. Установлено, что ПОНРП предшествуют геморео-логические нарушения, относящиеся к триггерам, наряду с имеющими место факторами воспаления, поэтому увеличение экспрессии VWF при отслойке является закономерным.
Согласно изложенным выше критериям воспаления 43 плаценты (43%) составили группу органов с воспалением. Не случайным, а закономерным является повышение экспрессии CD 68 в макрофагах, моноцитах, нейтрофилах, базофилах и больших лимфоцитах, т.е. гранулированных клетках таких плацент. Известно, что молекула CD 68 является внутриклеточным гликопротеином, связанным с ци-топлазматическими гранулами и в меньшей степени с мембранами макрофагов. Поскольку площадь воспалительного инфильтрата в базальной пластинке плацент с ПОНРП увеличивается, то увеличивается и количество клеток синтезирующих CD 68. Клетки локализуются преимущественно в базальной пластинке и в строме ворсин, входят в состав клеточного инфильтрата при виллузите и базальном де-цидуите.
В материнской части плацент с воспалением и ПОНРП CD 68 клетки выявляются в большем количестве, при этом экспрессия фактора достоверно увеличивается. Макрофаги и другие гранулированные клетки располагаются в строме ба-зальной пластинки преимущественно диффузно, образуя порой очаговые скопления. При ПОНРП встречаются CD 68 макрофаги, расположенные в непосредственной близости к базальной мембране сосудов, или частично проходящие через интерэпителиальный промежутки и мигрирующие за пределы просвета сосудов. Миграция гранулированных клеток в соединительную ткань в составе расслаивающих кровоизлияний при ПОНРП более закономерна, чем к контрольной группе. Преобладание клеток с иммунофенотипом CD 68 в группе плацент с ПОНРП, вызванной воспалением подтверждается при расчете их процентного содержания. Активации синтеза фактора макрофагами плаценты способствует быстро развивающаяся и прогрессирующая при ПОНРП гипоксия. Кроме этого макрофагам усиливается синтез провоспалительных цитокинов, приводящих, за счет влияния на все звенья системы свертывания крови, к тромбообразованию в плаценте.
Процент клеток экспрессирующих CD 68 и находящихся в децидуальной пластинке, составляет 2,95±0,05% (рис. 28а). В клетках воспалительного экссудата стромы ворсин, процент клеток с экспрессией фактора практически не отличается и составляет 2,93±0,05% (рис. 28б).
В других структурах плацентарной ткани CD 68 его локализация и экспрессия являются сомнительными (табл. 18).
Иммуногистохимическая реакция с первичными антителами к CD-68 в структурах последа при беременности, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты: а – повышение экспрессии CD-68 в строме ворсин. Иммунопероксидазный метод. СМ х 100; б – повышение экспрессии CD-68 в строме базальной пластинки. Иммунопе-роксидазный метод. СМ х 100.
Нерастворимый, или тканевый фибронектин, синтезируемый в основном фибробластами, эндотелиоцитами, глиоцитами и эпителиальными клетками, присутствует в межклеточном пространстве в виде сети фибрилл на поверхности клеток и во внеклеточном матриксе. Тканевой фибронектин в базальной пластинке плаценты при ПОНРП находится в межклеточном пространстве. Учитывая, фибриллярную структуру фибронектина, рассчитывали площадь занимаемую фактором. Удельная площадь фибронектина в базальной пластинке плацент основной группы достоверно уменьшена (p 0,0001) и составила 19,33±1,023 % (рис. 29 а). Уменьшение нерастворимого фибронектина при ПОНРП можно объяснить несколькими предшествующими структурными перестройками в материнской части плаценты, такими как: уменьшение толщины пластинки, за счет количественного уменьшения клеток, их деструкция и замещение ДК и ЦТБ фибрином. Известно, что уровни циркулирующих фибронектина, PAI-1, тромбомодули-на прямо коррелируют с тяжестью преэклампсии. Эндотелиоциты при преэклам-псии находятся в активированном состоянии.
Иммуногистохимическая реакция с первичными антителами к фибронектинув структурах последа при беременности, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты: а – снижение экспрессии фибронектина в межклеточном матриксе. Иммунопероксидазный метод. СМ х 400.
В ответ на активацию эндотелиальные клетки экспрессируют гликопротеины экстрацеллюлярного матрикса с прокоагулянтной активностью, такие как фибро-нектин, ФВ и др. При повреждении активируется IL-1 эндотелиальный монослой, а экспрессируемый фибронектин подвергается деградации под действием протеаз. Фрагменты деградации фибронектина стимулируют нейтрофилы, ферменты которых осуществляют дальнейшую деградацию белка. Такая последовательность процессов «запускает» порочный воспалительный круг. Площадь, занимаемая деградированным фибронектином при воспалении, безусловно, меньше, чем в контрольной группе.
Как показали проведённые исследования, при ПОНРП последы с достоверно сниженными линейными, органометрическими параметрами в состоянии гипоплазии.
Выявленные при исследовании клинико-морфологические факторы систематизированы и сгруппированы следующим образом: клинические и морфологические факторы риска, которые делятся на провоцирующие и предшествующие.
К клиническим факторам риска развития отслойки следует отнести плацен-тит (вирусно-бактериальной воспаление в 2 и более компонентах плаценты), пре-эклампсию и артериальную гипертензию, наряду с другими вновь выявленными
факторами. Структурные изменения в базальной пластинке, такие как истончение, деструкция клеточного компонента, замещение зон некроза фибрином и коллаге-новыми волокнами, увеличение площади воспалительных инфильтратов следует отнести к провоцирующим факторам отслойки. Третья группа включает факторы предшествующие и/или участвующие в отслойке, такие как деструкция микроворсинок и десмосом, нарушения маточно-плацентарного кровотока (апоплексии, нодулярная ишемия, хронические инфаркты). К структурным изменениям в плаценте приводит кроме гемореологических нарушений дисбаланс факторов роста, проявляющийся снижением ИЭ VEGF-A, TGF- бета и фибронектина в структурах плаценты и увеличением, в ответ на гемореологические нарушения ИЭ VWF и CD 68. При ПОНРП в условиях воспаления, особо важную роль играет повышение экспрессии двух последних факторов.
Таким образом, совокупность всех морфологических изменений, выявленных в плацентах на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях приводит к развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
На любом уровне структурной организации, включая клеточный, компоненты последа при преждевременной отслойке плаценты изменены. Ворсинчатый хорион в последе при ПОНРП, обусловленной воспалением в органе, меняет свою структуру следующим образом. Значимые для отслойки и существенные, в плане изменения структур, происходят в синцитиотрофобласте. Во-первых, происходят последовательные изменения в микроворсинках, покрывающих дистальную поверхность синцития. Изменения складываются из вакуолизации микровиллей (рис. 30а), их некроза и отторжения (рис. 30б) с поверхности клетки. Дистальная поверхность СТБ, постепенно теряя микроворсинки, первоначально фокально (рис.30в), затем очагово оголяется (рис.30г).