Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о миелофиброзе. особенности изменений стромального компартмента костного мозга при хроническом миелолейкозе 12
1.1. Стромальное костномозговое микроокружение в норме. Общая характеристика миелофиброза 12
1.2. Вопросы этиопатогенеза миелофиброза 17
1.3. Клиническое значение миелофиброза 24
1.4. Возможности диагностики миелофиброза 26
1.5. Особенности миелофиброза при хроническом миелолейкозе...28
1.6. Резюме 36
Собственные исследования
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методы клинического исследования 40
2.3. Цитологические методы исследования периферической крови и костного мозга 41
2.4. Методы исследования срезов трепанобиоптатов подвздошной кости 41
2.5. Методы статистического анализа 43
Глава III. Патоморфологическое исследование миелофиброза при хроническом миелолекозе 44
3.1. Характеристика миелофиброза при хроническом миелолейкозе в дебюте и рецидиве 44
3.2. Характеристика миелофиброза при хроническом миелолейкозе у пациентов, ответивших на лечение 56
3.3. Резюме 61
Глава IV. Анализ взаимосвязей миелофиброза, клеточных популяций костного мозга и клинических проявлений ронического миелолейкоза 64
4.1. Изучение взаимосвязи миелофиброза и эритрона 64
4.2. Изучение ассоциаций миелофиброза и мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии 67
4.3. Исследование взаимосвязи миелофиброза и гранулоцитарного ростка 70
4.4. Изучение взаимосвязей миелофиброза и ростков гемопоэза у пациентов, ответивших на химиотерапию 73
4.5. Изучение ассоциаций миелофиброза и клеток костномозгового микроокружения 75
4.6. Клиническая и прогностическая значимость миелофиброза при хроническом миелолейкозе 80
4.7. Резюме 82
Глава V. Патоморфологические особенности миелофиброза при хроническом миелолейкозе. Прогностическая значимость миелофиброза (обсуждение результатов исследования) 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Вопросы этиопатогенеза миелофиброза
- Цитологические методы исследования периферической крови и костного мозга
- Характеристика миелофиброза при хроническом миелолейкозе у пациентов, ответивших на лечение
- Изучение ассоциаций миелофиброза и мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости гемобластозами, в том числе и хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Согласно современным представлениям, ХМЛ - клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических клетках-предшественниках, с неизвестной этиологией (Бессмельцев С.С. и др., 2001; Ломана Е.Г. и др., 2009; Thiele J., Kvasnicka Н.М., 2006). На долю ХМЛ приходится 15 - 20% всех случаев лейкозов у взрослых и 5% - у детей. По статистическим данным, регистрируемая ежегодная заболеваемость ХМЛ варьирует от 0,6 до 1,9 случаев на 100 000 населения, при этом в последние годы отмечается рост заболеваемости ХМЛ у пациентов молодого трудоспособного возраста. В России насчитывается около 6000 больных ХМЛ (Абдулкадыров К.М. и др., 2013).
В большинстве случаев (80%) заболевание выявляют в хронической фазе, соответственно у 15 и 5% больных ХМЛ диагностируют в фазах акселерации и бластного криза (Chereda В., Melo J.V., 2015). Клиническая картина болезни по мере прогрессии ХМЛ резко ухудшается и в фазе акселерации и бластного криза характеризуется глубокой тромбо-цитопенией с геморрагическими осложнениями, анемией, опухолевой интоксикацией с лихорадкой, потливостью, выраженной слабостью и болями в костях и/или в брюшной полости вследствие органомегалии (Бессмельцев С.С. и др., 2001; Туркина А.Г., 2002; Stevens A., Lowe J.. 2000; Godoy C.R. et al, 2015).
Важное значение для диагностики ХМЛ и установления клинической фазы имеет гистологическое исследование костного мозга, которое позволяет оценить степень выраженности фиброзной ткани и наличие скоплений бластных клеток, что может быть ранним проявлением прогрессирующей фазы заболевания и бластного криза (Николаенко-Камышова Т.П., 2014; Thiele J., Kvasnicka Н.М., 2007).
Повышенное количество ретикулиновых волокон, выявляемых методом серебрения, в момент установления диагноза определяется у 40% больных. Увеличение количества ретикулиновых волокон в костном мозге коррелирует с увеличением количества мегакариоцитов, выраженностью спленомегалииианемии(БессмельцевС.С.,2001;Ьа22агіпоМ. etal., 1986: VarmaN. etal, 1997).
Однако до сих пор морфологическое исследование костного мозга не включается в прогностическую систему, так как основное внимание сфокусировано на гематологических параметрах (Абдулкадыров К.М. и др., 2013). В то же время, как считают некоторые исследователи, гистологические характеристики являются важными прогностическими признаками прогрессии хронической фазы ХМЛ (Кумас СМ. и др., 2003; Buesche G. et al, 2003; Thiele J. et al., 2006).
По одним данным, развитие миелофиброза (МФ) может снижать риск развития бластного криза и может быть ассоциировано с большей продолжительностью жизни (Burkhardt R. et al., 1986). Другие данные говорят о том, что у пациентов с большей плотностью ретикулиновых волокон восстановление кроветворения в период после трансплантации костного мозга протекает хуже, чем у пациентов с меньшими значениями аналогичных показателей (Thiele J. et al., 2005).
Следовательно, информация о прогностической значимости МФ противоречива, остается неясным: влияет ли объем опухолевой массы в костном мозге, гистологический тип опухолевого поражения на распространенность МФ при ХМЛ и какова взаимосвязь выраженности, распространенности МФ и клинических проявлений. Вопрос о влиянии современной химиотерапии на МФ при этом заболевании также недостаточно освещен.
Цель исследования - изучить патоморфологические особенности МФ при ХМЛ и оценить влияние опухолевого поражения костного мозга и химиотерапии на его выраженность и распространенность для определения клинической и прогностической значимости МФ.
Задачи исследования:
-
Установить частоту встречаемости МФ, определить структурные особенности и выраженность МФ в различные фазы ХМЛ и в динамике химиотерапии. С помощью автоматизированного морфометрического исследования оценить распространенность МФ.
-
Определить типы и варианты опухолевого поражения костного мозга в трепанобиоптатах подвздошной кости. Провести автоматизированное морфометрическое исследование распространенности опухолевого поражения костного мозга.
-
Исследовать взаимосвязи МФ с изменением показателей ростков гемопоэза и костномозгового микроокружения в трепанобиоптатах подвздошной кости в различные фазы ХМЛ.
-
Изучить корреляции и ассоциации МФ с различными клиническими факторами. Определить прогностическую значимость МФ.
Научная новизна. Впервые установлено, что МФ при ХМЛ встречается у каждого второго пациента, при этом чаще выявляется в фазе акселерации и фазе бластного криза, чем в хронической фазе. В фазе акселерации и фазе бластного криза распространенность как начального, так и выраженного МФ прямо коррелирует с количеством бластов и в костном мозге, и в периферической крови. По данным многофакторного анализа, в фазе акселерации и фазе бластного криза начальный МФ регистрируется, когда процентное содержание незрелых клеток миелоидного ряда в трепанобиоптатах подвздошной кости составляет 30%, выраженный МФ - когда процентное содержание незрелых клеток миелоидного ряда составляет 55% и более от всех клеточных форм.
Впервые показано, что более чем у половины пациентов в хронической фазе ХМЛ, достигших оптимального или субоптимального ответа, на
фоне двух линий химиотерапии (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2(3, иматиниб) происходит регрессия МФ.
Впервые проанализированы взаимосвязи ростков кроветворения и МФ в зависимости от фазы ХМЛ. Обнаружено, что все показатели эри-трона у пациентов с выраженным МФ меньше аналогичных показателей у пациентов с отсутствием МФ как в хронической фазе, так и в фазе акселерации и фазе бластного криза. Выявлена обратная корреляция между распространенностью начального и выраженного МФ и уровнем гемоглобина в хронической фазе заболевания, а также в фазе акселерации и фазе бластного криза.
Установлено, что взаимосвязи МФ и показателей мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии в разные фазы ХМЛ различны. В хронической фазе ХМЛ распространенность как начального, так и выраженного МФ прямо коррелирует с уровнем показателей мегакариоцитарно-тромбо-цитарной линии. В фазе акселерации и фазе бластного криза корреляция между аналогичными показателями обратная.
Впервые исследован клеточный состав костномозгового микроокружения в трепанобиоптатах подвздошной кости при ХМЛ. Обнаружено, что между уровнем показателей эритрона и числом клеток костномозгового микроокружения, отражающих распространенность МФ, существует отрицательная корреляция.
Установлены морфологические критерии, отражающие неблагоприятный прогноз ХМЛ: относительная площадь фиброзной ткани (Soth. фибр.тк.) при начальном МФ более 60%, 8отн.фибр.тк. при выраженном МФ более 40%. Гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант опухолевого поражения костного мозга в дебюте хронической фазы ХМЛ ассоциирован с развитием рецидива или прогрессии после 1-й или 2-й линии химиотерапии.
Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о характере и распространенности МФ в различные фазы ХМЛ в зависимости от особенностей опухолевого поражения костного мозга и в динамике химиотерапии. Выявленные корреляции и ассоциации МФ с рядом клинических факторов свидетельствуют о его прогностической значимости.
Автоматизированное морфометрическое исследование МФ при ХМЛ имеет существенные преимущества по сравнению с оценкой МФ только по шкале Европейского консенсуса. Предложенный нами способ диагностики МФ позволяет объективно оценить патологический процесс: наряду с морфологическими особенностями МФ (наличием и соотношением разных видов волокон), определить его распространенность (площадь фиброзной ткани в трепанобиоптатах).
Данные проведенного исследования свидетельствуют о важности комплексного патоморфологического и морфометрического анализа тре-панобиоптатов подвздошной кости, при котором необходимо оценивать распространенность начального МФ и выраженного МФ, а также вариант
опухолевого поражения костного мозга, которые составляют основу прогноза ХМЛ. Эти показатели целесообразно включить в прогностическую шкалу ХМЛ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В активной фазе ХМЛ у каждого второго пациента выявляется МФ. Вне зависимости от фазы ХМЛ отмечается сочетание начального и выраженного МФ. Выраженный МФ встречается чаще, чем начальный в обеих фазах ХМЛ. В фазе акселерации и фазе бластного криза распространенность выраженного МФ превышает данный показатель в хронической фазе. Наибольшая распространенность начального МФ наблюдается при рецидиве ХМЛ. На фоне успешного лечения отмечается регрессия МФ.
-
В трепанобиоптатах костного мозга опухолевый клон в хронической фазе заболевания преимущественно имеет диффузный рост. Грануло-цитарный вариант опухолевого поражения костного мозга встречается чаще, чем гранулоцитарно-мегакариоцитарный. Независимо от варианта опухолевого поражения костного мозга имеется прямая корреляция между распространенностью МФ и числом мегакариоцитов в трепанобиоптате подвздошной кости. Опухолевый рост в фазе акселерации и фазе бластного криза чаще носит диффузный характер. В этой фазе ХМЛ распространенность как начального, так и выраженного МФ прямо коррелирует с числом бластов в костном мозге и периферической крови.
-
Наибольшее угнетение эритрона отмечается при выраженном МФ, степень угнетения коррелирует с распространенностью МФ в любую фазу ХМЛ. Изменения мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии неоднозначны: в хронической фазе ХМЛ распространенность МФ прямо коррелирует с показателями мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии, в фазе акселерации и фазе бластного криза корреляция между аналогичными показателями обратная. Все показатели гранулоцитарного звена гемопоэза являются наибольшими при выраженном МФ. У пациентов, ответивших на химиотерапию, взаимосвязи МФ и кроветворных ростков аналогичны взаимосвязям, присущим активной фазе ХМЛ. Между уровнем показателей эритрона и числом клеток костномозгового микроокружения, отражающих распространенность МФ, наблюдается отрицательная корреляция.
-
В хронической фазе ХМЛ начальный МФ ассоциирован с такими факторами, как дизмегакариоцитопоэз и гранулоцитарно-мегакариоци-тарный вариант опухолевого поражения костного мозга, выраженный МФ - с аналогичными факторами, а также с проводимой химиотерапией (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2(3, иматиниб). В фазе акселерации и фазе бластного криза начальный МФ развивается при числе незрелых клеток миелоидного ряда в трепанобиоптате подвздошной кости, равном 30% и более, выраженного МФ - при числе незрелых клеток миелоидного ряда, равном 55% и более. Относительная площадь фиброзной ткани при начальном МФ более 60%, а при выраженном МФ более 40%, а также гра-нулоцитарно-мегакариоцитарный вариант опухолевого поражения кост-
ного мозга являются неблагоприятными прогностическими факторами.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2014), 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2015), межлабораторной научной конференции ФГБНУ «Институт молекулярной патологии и патоморфологии» (Новосибирск, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 8 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 115 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - 1 глава, результатов собственных исследований - 2 главы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 17 рисунками.
Вопросы этиопатогенеза миелофиброза
Коллагеновые молекулы не формируются в фибриллы и волокна до тех пор, пока не произойдёт их секреция в экстрацеллюлярное пространство, и экстрацеллюлярные проколлагенпептидазы не удалят N- и С-концевые про-пептиды (Bauermeister D.E., 1971).
Впервые термин «ретикулин» предложил Зигфрид в 1892 г., чтобы описать порошкообразную субстанцию, которая остаётся после экстракции желатина из коллагеновых «ретикулиновых» волокон. Его намерением было отличить химически межфибриллярное вещество («ретикулин») от интакт-ных коллагеновых волокон. В последствие термин «ретикулин» был определён как аргирофильные волокна, идентифицируемые различными методами с включением серебра (Beckman E.N., Brown A.W., 1990).
Как было установлено, ретикулин преимущественно состоит из индивидуальных фибрилл или маленьких пучков фибрилл коллагена III типа, окружающих сердцевину фибрилл коллагена I типа, все эти волокна внедрены в матрицу гликопротеинов и гликозаминогликанов. Ретикулин содержит примерно 10% углеводов, в противоположность I типу коллагена, который содержит только 1% углеводов. В то время, как коллаген I типа формирует толстые волокна, коллаген III типа обычно формирует единичные волокна или маленькие пучки из тонких волокон. Меньший диаметр волокна и повышенное содержание межфибриллярного вещества отличают ретикулин от коллагена (Fakoya F.A., 2002; Ushiki Т., 2002).
Коллагеновая и/или ретикулиновая продукция осуществляется фиб-робластами костного мозга, которые включают адвентициальные ретикулярные клетки, перисинусоидальные адвентициальные клетки, периартериаль-ные адвентициальные клетки. Обнаружена прямая связь между адвентици-альными ретикулярными клетками и ретикулиновыми отложениями (Puchtler Н., 1964).
Состояние, характеризующееся увеличением в костном мозге содержания соединительнотканных волокон без точного указания на их количество и качество (ретикулин или коллаген), называется МФ. Предполагается, что МФ - это комплексный процесс, который включает накопление и сборку коллагеновых компонентов экстрацеллюлярного матрикса и неколлагеновых компонентов экстрацеллюлярного матрикса (фибронектин) (Thiele J., Kvas-nickaH.M.,2007).
Однако в этом контексте наблюдается значительное расхождение между патоморфологическим и клиническим определением МФ. Последнее включает в себя лабораторные особенности, связанные с экстрамедуллярным кроветворением. Диагностическими критериями миелоидной метаплазии являются: прогрессирующая анемия, спленомегалия, каплевидный эритроци-тоз, лейкоэритробластоз, коллагеновый МФ (Tefferi A. et al, 2006). По этой причине ранние (продромальные) стадии ретикулинового фиброза клиницистами не обнаруживаются и выявляются только при регулярном выполнении биопсии костного мозга (Tefferi А., 2005).
Этиология и клиническая значимость МФ до конца ещё не ясны. Но имеются основания полагать, что клинические осложнения, связанные с повышением количества ретикулиновых волокон (ретикулиновый фиброз) отличаются от клинических осложнений, ассоциированных с повышением количества коллагеновых волокон (коллагеновый фиброз). Так, ряд исследований показал, что количество костномозгового ретикулина имеет слабо выраженную корреляцию с числом лейкоцитов, тромбоцитов, уровнем гемоглобина и тяжестью основного заболевания. В то же время, присутствие коллагеновых волокон и их количество обнаружило сильную корреляцию с аналогичными показателями (McCarthy D.M., 1985).
Имеются предположения о различном патогенезе ретикулинового и коллагенового МФ. Ретикулиновый МФ часто обратим при успешной терапии, а коллагеновый МФ обратим с меньшей вероятностью (Hasselbalch Н.С., 1993; KuterD.J. etal, 2007).
Существует ряд заболеваний, при которых встречается только ретику 16 линовый МФ: волосатоклеточный лейкоз (Gruber G. et al., 1999), ВИЧ инфекция, лёгочная артериальная гипертензия, висцеральный лейшманиоз, лечение гемопоэтическими ростовыми факторами, такими как rhTPO (рекомбинант-ный человеческий тромбопоэтин), IL-3 (интерлейкин-3) и IL-11 (интерлей-кин-11) (O Malley D.P. et al, 2005; Popat U. et al, 2005, 2006).
Достаточно много заболеваний вызывают как ретикулиновый, так и коллагеновый фиброз. Эти заболевания включают доброкачественные состояния, такие, как дефицит витамина Д и аутоиммунный МФ (клинико-патологическое состояние, характеризующееся иммунопатогенетическими механизмами и встречающееся изолированно или в ассоциации с системными и/или органспецифическими аутоиммунными заболеваниями), а также неопластические состояния, такие, как первичный МФ (Pullarkat V. et al., 2003).
Распространённый МФ характерен для злокачественных заболеваний, ХМЛ, острого лимфобластного лейкоза, миелодиспластического синдрома (в частности, вторичного миелодиспластического синдрома), острого панмие-лоза с МФ, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, лимфомы Ходжкина, неходжкинских лимфом, плазмоклеточной миеломы, болезней костей и соединительной ткани, остеопетроза, первичного и вторичного гиперпарати-реоидизма, недостаточности витамина Д, остеомаляции, первичной гипертрофической остеартропатии, туберкулёза, других гранулёматозных заболеваний, системной красной волчанки, системной склеродермии, синдрома Шегрена, первичного аутоиммнунного МФ, антифосфолипидного синдрома, синдрома серых тромбоцитов, первичного МФ, эссенциальной тромбоците-мии, острого мегакариобластного лейкоза, острого миелоидного лейкоза, системного мастоцитоза, метастатических опухолей. Причём последние шесть нозологии характеризуются также остеомиелосклерозом (Наші I.M. et al., 1978; Manoharan A. et al, 1979; Thiele J., Grashof K., Fisher R., 1991; Pereira R.M. et al, 1998; ShehataM. et al., 2004).
Цитологические методы исследования периферической крови и костного мозга
Важное значение имеет тот факт, что в эту транслокацию вовлечены ABLl (Abelson) прото-онкоген 9-й хромосомы и BCR (breakpoint cluster region - точка перелома кластера региона) ген 22-й хромосомы. В итоге на 22-й хромосоме (Ph-хромосома) образуется химерный ген BCR/ABL, который кодирует белок, обладающий высокой тирозинкиназной активностью - р210 BCR-ABL (Malvestiti F. et al., 2014; Gonzalez Garcia J.R. et al., 2015).
В начальной стадии ХМЛ стволовая клетка полностью управляется геном BCR-ABL, но сохраняет способность к дифференцировке. Её зрелая клеточная популяция полноценно функционирует. В дальнейшем, происходит необратимая трансформация клетки в более агрессивную вследствие нестабильности генома, вызванной самим геном BCR-ABL (Tabassum N. et al., 2014). По мере прогрессии заболевания в организме больного накапливаются незрелые предшественники гранулопоэза, образуются экстрамедуллярные очаги гемопоэза в различных органах и тканях, а также подавляется эритро-поэз и мегакариоцитопоэз.
Перечисленные характерные нарушения являются результатом усиления пролиферативной активности клеток, блокирования процессов апоптоза, прогрессирующего нарушения дифференцировки и нарушения процессов миграции клеток костного мозга, которые спровоцированы клональной эволюцией (Wang S. et al., 2015).
Клинически ХМЛ в своем развитии проходит три фазы: хроническую фазу, которая легко контролируется стандартной химиотерапией (иматиниб, нилотиниб), затем нестабильную фазу акселерации, которая приводит к фазе бластного криза (CheredaB., Melo J.V., 2015), с медианой выживаемости около 40 месяцев (Spiers A.S.D., 1979). Период трансформации вариабелен и непредсказуем (Gomez G.A. et al., 1981).
У большинства больных заболевание выявляют в хронической фазе. Приблизительно у 80, 15 и 5% больных с вновь выявленным ХМЛ заболевание диагностируют, соответственно, в хронической фазе, фазах акселерации и бластного криза (Chereda В., Melo J.V., 2015). В хронической фазе течение заболевания сравнительно доброкачественное. Самочувствие больных, как правило, удовлетворительное. Клиническая картина болезни по мере прогрессии ХМЛ резко ухудшается и в фазе акселлерации и бластного криза характеризуется глубокой тромбоцитопенией с геморрагическими осложнениями, анемией, опухолевой интоксикацией с лихорадкой, потливостью, выраженной слабостью и болями в костях и/или в брюшной полости вследствие органомегалии. В бластном кризе ХМЛ больные погибают в основном от геморрагических или инфекционных осложнений, а также полиорганной недостаточности вследствие опухолевой интоксикации и появления экстрамедуллярных очагов гемопоэза (Godoy C.R. et al., 2015). Фаза бластного криза напоминает острый лейкоз и обладает высокой рефрактерностью к химиотерапии - процент ответа на терапию составляет менее 20%, а медиана выживаемости не превышает 3-6 месяцев (Stevens A., Lowe J., 2000).
При анализе миелограммы в хронической фазе заболевания у больных ХМЛ выявляется повышенная клеточность костного мозга за счет преимущественной гиперплазии гранулоцитарного ростка. Содержание бластов в начальной стадии не превышает 5%, а суммарное количество бластных клеток и промиелоцитов - не более 10%. Миелодиспластические изменения в клетках отсутствуют. В ряде случаев может иметь место увеличение количества мегакариоцитов.
В фазе акселерации отмечаются выраженные признаки дисгранулоци-топоэза, появление в мазках из пунктата костного мозга гипергранулярных промиелоцитов и миелоцитов. Наблюдаются и другие проявления дисмие-лопоэза, включая обнаружение кольцевых сидеробластов, приобретенной пельгеровской аномалии нейтрофилов или эозинофилов, мегакариоцитов с малыми округлыми ядрами. Обращает на себя внимание увеличение числа бластов, промиелоцитов, базофильных и эозинофильных гранулоцитов.
Для фазы бластного криза характерно увеличение числа бластов до уровня 20% и более (Martinez-Serra J. et al., 2014), может иметь место сужение гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков, определяются миелодиспластические изменения в клетках костного мозга.
Установлено, что при бластном кризе ХМЛ у 70% больных бластные клетки имеют миелоидную природу, представлены трансформированными клетками-предшественниками гранулоцитарного или эритробластического и мегакариоцитарного ряда, либо клетками этих ростков миелопоэза в различном сочетании. Приблизительно у 20-30% пациентов выявляющиеся в периферической крови и костном мозге бласты имеют лимфоидную природу. В редких случаях выявляются одновременно отдельные популяции миелоид-ных и лимфоидных бластов (SauBele S., Silver R.T., 2015).
Дополнительное значение для диагностики заболевания и определения клинической фазы имеет гистологическое исследование костного мозга. Гистологическое исследование костного мозга у больных ХМЛ проводится с целью оценки степени выраженности фиброзной ткани и возможного определения скоплений бластных клеток, что может быть ранним проявлением прогрессирующей фазы заболевания и бластного криза (Barosi G. et al, 1999).
При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга в хронической фазе ХМЛ определяется гиперклеточность за счет увеличения клеточных элементов гранулоцитарного ряда. Относительная площадь гемо-поэтической ткани варьирует от 85 до 100%. Практически у всех больных подавлен эритроидный росток. Часто наблюдается эозинофилия.
В количественном отношении преобладают клетки - от миелоцитов до палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Скопления незрелых клеток гранулоцитарного ряда более выражены в периостальных и периваску-лярных зонах.
Характеристика миелофиброза при хроническом миелолейкозе у пациентов, ответивших на лечение
По результатам одно факторного анализа обнаружено, что факторами, ассоциированными с начальным МФ в хронической фазе ХМЛ, являются число мегакариоцитов в трепанобиоптате более 700 (р=0,044, г=2,8, С1=0,6-13,4), число карликовых мегакариоцитов более 300 (р=0,013, г=9,7, С1=0,9-104,8), дизмегакариоцитопоэз (р=0,039, г=1,5, С1=0,4-6,1), гранулоцитарно-мегакариоцитарный тип опухолевого поражения костного мозга (р=0,029, г=1,4,С1=0,7-2,9)(табл. 7).
В хронической фазе ХМЛ выраженный МФ ассоциирован с числом мегакариоцитов более 1000 в препарате (р=0,042, OR=2,8, С1=0,5-14,2), дизме-гакариоцитопоэзом (р=0,003, OR=4,9, С1=1,6-18,5), гранулоцитарно-мегакариоцитарным типом (р=0,005, OR=2,0, С1=1,0-4,0), применением химиотерапии: гидроксикарбамид+интерферон альфа-2р, иматиниб. С возрас 58 том и полом как начальный, так и выраженный МФ в хронической фазе ХМЛ не ассоциирован (табл. 8).
Как начальный, так и выраженный МФ в фазе акселерации и фазе бластного криза не взаимосвязаны с возрастом, полом, числом мегакариоцитов, числом карликовых мегакариоцитов, дизмегакариоцитопоэзом и грану-лоцитарно-мегакариоцитарным типом.
В фазе акселерации и бластного криза начальный МФ ассоциирован с числом незрелых клеток в трепанобиоптате подвздошной кости более 30% (табл. 9), выраженный МФ - с числом незрелых клеток более 55% (табл. 10). Таблица 9. Однофакторный анализ ассоциации различных факторов с начальным миелофиброзом у пациентов в фазе акселерации и фазе бластного криза хронического миелолейкоза
Многофакторный анализ показал ассоциацию в хронической фазе ХМЛ начального МФ с такими факторами, как дизмегакариоцитопоэз (р=0,032, OR 69,43, 95% СІ 2,18 - 306,40) и гранулоцитарно-мегакариоцитарный тип опухолевого поражения костного мозга (р=0,046, OR 70,42, 95% СІ 3,99 -215,18), выраженного МФ - с аналогичными факторами (р=0,006, OR 50,13, 95% СІ 4,85 - 372,10 и р=0,002, OR 16,32, 95% СІ 5,12 - 118,12 соответственно), а также проводимой химиотерапией (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2р, иматиниб).
Проведение многофакторного анализа выявило ассоциацию в фазе акселерации и фазе бластного криза начального МФ с числом незрелых клеток миелоидного ряда в трепанобиоптате подвздошной кости 30% и более, выраженного МФ - с числом незрелых клеток миелоидного ряда 55% и более. Таблица 10. Однофакторный анализ ассоциации различных факторов с выраженным миелофиброзом у пациентов в фазе акселерации и фазе бластного криза хронического миелолейкоза
Таким образом, у каждого второго пациента в активной фазе ХМЛ встречается МФ. При этом в фазе акселерации и фазе бластного криза МФ наблюдается чаще. Сочетание начального и выраженного МФ в трепанобио-птатах подвздошной кости выявляется с большей частотой, чем изолированно начальный или выраженный МФ, как в хронической фазе, так и в фазе акселерации и фазе бластного криза. Распростанённость выраженного МФ оказалась больше, чем начального в обеих фазах ХМЛ. В фазе акселерации и фазе бластного криза распространённость выраженного МФ превысила аналогичный показатель в хронической фазе.
В трепанобиоптатах костного мозга опухолевый клон в хронической фазе заболевания преимущественно имел диффузный рост. Гранулоцитарный вариант опухолевого поражения костного мозга встречался чаще, чем грану-лоцитарно-мегакариоцитарный. Распространённость выраженного МФ при гранулоцитарно-мегакариоцитарном варианте выше, чем при гранулоцитар-ном варианте.
Независимо от варианта опухолевого поражения костного мозга имеется прямая корреляция между распространённостью как начального, так и выраженного МФ, и числом мегакариоцитов в трепанобиоптате подвздошной кости. При гранулоцитарном варианте прямая корреляция наблюдается между распространённостью как начального, так и выраженного МФ, и числом карликовых мегакариоцитов.
Распространённость начального и выраженного МФ при дизмегакарио-цитопоэзе больше, чем у пациентов без дизмегакариоцитопоэза.
Опухолевый рост в фазе акселерации и фазе бластного криза чаще носит диффузный характер, реже очаговый. В этой фазе ХМЛ распространённость как начального, так и выраженного МФ прямо коррелирует с число бластов и в костном мозге, и в периферической крови.
Независимо от фазы ХМЛ распространённость как начального, так и выраженного МФ прямо коррелирует с продолжительностью заболевания. Начальный МФ ассоциирован с продолжительностью заболевания более 4 месяцев, выраженный МФ - с продолжительностью болезни более 7 месяцев.
Все пациенты, ответившие на лечение (оптимальный или субоптимальный ответ), находились в хронической фазе ХМЛ. У большей части (68%) МФ отсутствовал. Наличие МФ отмечено у 32% пациентов. В структуре МФ доминировало сочетание начального и выраженного МФ.
Среди пациентов с отсутствием МФ на фоне химиотерапии чуть более половины больных изначально не имели МФ. У остальных начальный и выраженный МФ регрессировали в результате лечения.
Обнаружено, что самая большая распространённость начального МФ отмечается у пациентов в рецидиве ХМЛ. Распространённость выраженного МФ у пациентов в рецидиве ХМЛ и у больных, ответивших на химиотерапию, достоверно больше, чем у пациентов в дебюте заболевания.
По результатам одно факторного анализа обнаружено, что факторами, ассоциированными с начальным МФ в хронической фазе ХМЛ, являются число мегакариоцитов в трепанобиоптате более 700, число карликовых ме-гакариоцитов более 300, дизмегакариоцитопоэз, гранулоцитарно-мегакариоцитарный тип опухолевого поражения костного мозга
В хронической фазе ХМЛ выраженный МФ ассоциирован с числом мегакариоцитов более 1000 в препарате, дизмегакариоцитопоэзом, гранулоци-тарно-мегакариоцитарным типом, применением химиотерапии: гидрокси-карбамид+интерферон альфа-2р, иматиниб. С возрастом и полом как начальный, так и выраженный МФ в хронической фазе ХМЛ не ассоциирован.
Многофакторный анализ показал ассоциацию в хронической фазе ХМЛ начального МФ с такими факторами, как дизмегакариоцитопоэз и грануло-цитарно-мегакариоцитарный вариант опухолевого поражения костного мозга, выраженного МФ - с аналогичными факторами, а также с проводимой химиотерапией (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2р, иматиниб).
Проведение многофакторного анализа обнаружило ассоциацию в фазе акселерации и бластного криза начального МФ с числом незрелых клеток миелоидного ряда в трепанобиоптате подвздошной кости 30% и более, выраженного МФ - с числом незрелых клеток миелоидного ряда 55% и более.
Изучение ассоциаций миелофиброза и мегакариоцитарно-тромбоцитарной линии
Впервые у пациентов с хронической фазой ХМЛ, достигших оптимального или субоптимального ответа, на фоне 2-х линий химиотерапии (гидрок-сикарбамид+интерферон альфа-2р, иматиниб) показана эволюция МФ. Регрессия МФ, по-видимому, связана с сокращением числа мегакариоцитов в результате лечения. В структуре МФ, сохранявшегося на фоне лечения, доминировал выраженный МФ. При этом распространённость выраженного МФ у пациентов, ответивших на химиотерапию, достоверно больше, чем у пациентов в дебюте заболевания. Вероятно, это связано с использованием интерферона, который вызывает развитие МФ (Hasford J. et al, 1998).
Наибольшая распространённость начального и выраженного МФ отмечена в рецидиве заболевания, что, возможно, связано с одновременным воздействием как опухоли, так и химиотерапии. Отсутствие взаимосвязи МФ с возрастом и полом пациента ещё раз подтверждает патологический характер данного процесса.
В этом исследовании мы выявили, что МФ в хронической фазе ХМЛ, а также фазе акселерации и фазе бластного криза взаимосвязаны с разными факторами. В хронической фазе МФ ассоциирован с числом мегакариоцитов в трепанобиоптате подвздошной кости более 1000, дизмегакариоцитопоэзом, гранулоцитарно-мегакарицитарным типом опухолевого поражения костного мозга. Относительная площадь фиброзной ткани прямо коррелирует с числом мегакариоцитов, карликовых мегакариоцитов и тромбоцитов.
В работах других исследователей показано, что увеличение количества ретикулиновых волокон в костном мозге коррелирует с увеличением количества мегакариоцитов (Lazzarino М. et al., 1986), и гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант чаще сопровождается развитием МФ, чем гранулоцитарный вариант (Khonglan Yoo. et al., 2002).
В фазе акселерации и фазе бластного криза отмечается прямая корреляция между Ботн.фибр.тк. при начальном и выраженном МФ и числом бла-стов в миелограмме, трепанобиоптате подвздошной кости и периферической крови, что вполне закономерно, так как по мере прогрессии заболевания накапливаются фиброзные волокна (Clough V. et al., 1979).
Таким образом, в хроническую фазу, а также в фазу акселерации и фазу бластного криза факторы, взаимосвязанные с МФ, различны.
Полученные нами данные свидетельствуют об ассоциации химиотерапии с выраженным МФ. Ботн.фибр.тк. при выраженном МФ у пациентов, ответивших на химиотерапию, больше, чем у пациентов в дебюте заболевания. У больных в рецидиве ХМЛ Ботн.фибр.тк. при начальном МФ больше, чем в другие фазы заболевания, а Ботн.фибр.тк. при выраженном МФ больше аналогичного показателя в дебюте болезни. В наше исследование вошли пациенты, получавшие лечение интерфероном. В литературе описано развитие МФ на фоне использования данного препарата (Hasford J. et al, 1998). Тем самым можно объяснить полученные нами результаты. Отсутствие взаимосвязи МФ с возрастом и полом пациента ещё раз подтверждает патологический характер данного процесса.
Впервые нами показано, что как в дебюте или рецидиве хронической фазы, так и в дебюте фазы акселерации или фазы бластного криза МФ при ХМЛ ассоциирован с угнетением центрального и периферического звеньев эритрона. При этом распространённость и выраженность МФ прямо пропорциональна степени угнетения эритрона.
По данным M.Lazzarino et al.(1986), увеличение количества ретикулиновых волокон в костном мозге коррелирует с увеличением количества мега-кариоцитов, выраженностью спленомегалии и анемии. Однако отсутствие стандартного объективного подхода к оценке МФ не позволяло точно количественно оценить эти взаимосвязи. Одно из объяснений угнетения эритрона на фоне МФ заключается в вытеснении фиброзными волокнами и опухолевой тканью гемопоэтических клеток. По аналогии с лимфопролиферативными заболеваниями при опухолевом поражении костного мозга развивается «синдром занятого места» (Демидова А.В., 1985; Морозова В.Т., 1999; Туркина А.Г., 2002) с проявлениями в виде гипоплазии нормальных ростков кроветворения.
Нами впервые отмечено, что наряду с одинаковой Ботн.опух.тк. в хронической фазе и фазе акселерации и бластного криза более выраженное угнетение эритрона наблюдается в фазе акселерации и бластного криза, характеризующейся большей Ботн.фибр.тк. при выраженном МФ.
Угнетение эритропоэза ни во всех случаях объясняется исключительно вытеснением нормального кроветворения опухолевой тканью. Среди механизмов, негативно влияющих на костномозговое звено эритрона, ведущую роль играет влияние провоспалительных цитокинов, таких как VEGF (Vidovic A. et al, 2009) и ИЛ-6 (Reynaud D. et al., 2011), индуцирующих неэффективный эритропоэз. По мере прогрессирования заболевания увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов (Vidovic A. et al., 2009), что и объясняет более выраженное угнетние эритрона и наличие анемии у всех больных в фазе акселерации и фазе бластного криза.
Наибольшая численность гранулоцитарного звена гемопоэза в любую фазу ХМЛ отмечается при выраженном МФ. Это можно объяснить тесной взаимосвязью опухолевого клона и МФ, что также продемонстрировано при исследовании клеток костномозгового микроокружения.
Клетки костномозгового микроокружения имеют прямую тесную взаимосвязь как с МФ, так и с опухолевым клоном. В частности, при гранулоци-тарном варианте опухолевого поражения костного мозга количество фиб-робластов прямо коррелирует с распространённостью начального и выраженного МФ. Отмечается положительная взаимосвязь числа фибробластов и числа бластов. При гранулоцитарно-мегакариоцитарном варианте опухолевого поражения костного мозга отмечается прямая корреляция между числом фиб-робластов и количеством мегакариоцитов и тромбоцитов.
Аналогичные взаимосвязи уже описаны при множественной миеломе (Домникова Н.П. и др., 2014; Дьячкова Ю.А. и др., 2014). По мере прогрессировала заболевания и увеличения опухолевой массы нарастает выраженность МФ (Clough V. et al, 1979).
В фазе акселерации и фазе бластного криза помимо взаимосвязи МФ и числа фибробластов, отмечаются прямые корреляции между распространённостью МФ и числом эндотелиоцитов и адвентициальных клеток. Поскольку прогрессия ХМЛ сопровождается интенсивным образованием цитокинов, таких, как VEGF, PDGF, EGF, bFGF и TGF-P, то вполне закономерным является увеличение числа клеток, ответственных за их синтез (Aguayo А., 2014).
У пациентов, ответивших на химиотерапию, все изменения эритрона относительно МФ оказались аналогичны изменениям, характерным для пациентов в дебюте и рецидиве заболевания. Однако у больных, ответивших на химиотерапию, без МФ общее число эритроидных клеток в костном мозге и число эритроцитов в периферической крови не отличалось от нормы.
Таким образом, редукция эритрона при отсутствии опухолевого клона на фоне МФ является свидетельством тесных паренхиматозно-стромальных взаимоотношений (Давыдовский И. В., 1969).
Анемия у больных, ответивших на лечение, независимо от наличия МФ - следствие токсического действия химиотерапии. Наиболее общим признаком проявления токсичности применяемых препаратов является депрессия костного мозга, которая проявляется нейтропенией, анемией и тромбоцито-пенией (Crawford J. et al., 2004).