Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки полости рта при почечной недостаточности 10
1.1 Данные литературы о практическом отсутствии зависимости изменений состояния полости рта от почечной недостаточности 10
1.2 Результаты исследований, свидетельствующие о средней степени реакций органов и тканей полости рта на недостаточность функции почек 12
1.3 Выраженные изменения тканей и органов полости рта при почечной недостаточности 17
1.4 Особенности гигиены полости рта при почечной недостаточности 19
1.5 Состояние полости рта при почечной недостаточности у детей и подростков 22
1.6 Состояние лимфатической системы
при недостаточности функции почек 26
1.7 Резюме 34
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Группы животных и сроки получения материала 35
2.2 Моделирование хронической почечной недостаточности 36
2.3 Характеристика биохимических показателей крови в различные сроки после нефрэктом 37
2.4 Объекты и методы патоморфологического и статистического анализа 38
Глава 3. Слизистая оболочка полости рта при хронической почечной недостаточности 41
3.1 Структурная организация слизистой оболочки полости рта 41
3.2 Особенности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки полости рта 42
Глава 4. ной недостаточности STRONG 45
4.1 СтруктурнаSTRONG Субмандибулярные лимфатические узлы крыс при хронической почечя организация субмандибулярных лимфатических узлов .45
4.2 Цитоархитектоника коркового плато 47
4.3 Цитоархитектоника паракортикальной зоны 49
4.4 Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без центров размножения 51
4.5 Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов 52
4.6 Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов .53
4.7 Цитоархитектоника мякотных тяжей 55
4.8 Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов 57
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 60
Заключение 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список использованных источников
- Особенности гигиены полости рта при почечной недостаточности
- Моделирование хронической почечной недостаточности
- Особенности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки полости рта
- Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Go A.S., 2004). Распространение хронических заболеваний почек в промышленно развитых странах постоянно растет. У больных с ХПН в результате уремии и медикаментозного лечения в значительном числе случаев развиваются патологические процессы в других тканях и органах (например, в коже, печени, селезенке), что является серьезной медико-социальной проблемой, требующей для своего разрешения комплексных подходов.
Данные литературы о влиянии состояния почек на органы и ткани ротовой полости разнородны и иногда противоречивы, их можно разделить на 3 большие группы: данные о практическом отсутствии изменений слизистой оболочки полости рта при развитии почечной недостаточности (Vesterinen M. et al., 2007; Castillo A. et al., 2007; Garcez J. et al., 2009); результаты исследований, свидетельствующие о средней степени реакций органов и тканей полости рта на недостаточность функции почек (Khosravi M. et al., 2011; Bossola M., Tazza L., 2011; Dirschnabel A.J. et al., 2011); результаты, свидетельствующие о выраженных изменениях тканей и органов полости рта при развитии почечной недостаточности (Cengiz M.I. et al., 2007, 2009; Da A. et al., 2010; Luczyszyn S.M. et al., 2012).
Развитие хронической почечной недостаточности и ее лечение могут опосредовать множественные изменения зубов и тканей полости рта, которые сохраняются даже в терминальной стадии. Почечная заместительная терапия может влиять на состояние перио-донтальных тканей, включая гингивальную гиперплазию при иммуносупрессии после трансплантации почки, увеличение микробной контаминации, воспаление десен, отложение зубных камней и возможное увеличение распространенности и тяжести деструктивных пародонтозов (Davidovich E. et al., 2005; Da A. et al., 2010; Luczyszyn S.M. et al., 2012; Braosi A.P. et al., 2012). Установлено, что длительность ХПН в терминальной стадии, проведение гемодиализа существенно влияют на состояние полости рта (Davidovich E. et al., 2005).
Еще в 40-х годах прошлого века было отмечено, что ХПН у человека сочетается с лимфопенией и атрофией лимфоидной ткани (Holman R.L., 1945). Гиперазотемические болезни почек сопровождаются склеротическими и атрофическими процессами в лимфатических узлах (Fiore-Donati L., Marinaccio L., 1955). При развитии почечной недостаточности обязательно вовлекается в процесс лимфатическая система, происходит снижение общей дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона почки, что может рассматриваться как лимфо-ренальная недостаточность. Морфологическим отражением почечной недостаточности со стороны структурно-функциональной организации почечного лимфатического узла является уменьшение его «компактизации» за счет прогрессивного уменьшения площади паракортекса, лимфоидных узелков с герминативным центром на фоне снижения соотношения Т- и В-зависимых зон и увеличения мозгового вещества (Анохин С.И., Горчаков В.Н., 2011; Анохин С.И., 2012; Бородин Ю.И. и др., 2012).
Почечная недостаточность характеризуется дисбалансом биоэлементного состава в лимфатическом регионе почки, что выражается в аккумуляции основных микроэлементов тканью почки в большей степени, чем лимфатическими узлами, особенно в ранние сроки, и связано со структурно-функциональными изменениями органов.
Степень разработанности темы исследования. В экспериментах на крысах изучено влияние нарушений лимфооттока на состояние нормальных почек и при односторонней нефрэктомии (Zhang T. et al., 2008, 2009). Хотя ХПН приводит к снижению иммунных показателей всего организма (Raskova J. et al., 1986; Marakoglu I. et al., 2003; Nairn J. et al., 2005) и, как минимум, локальным изменениям лимфотока (Анохин С.И., Горчаков В.Н., 2011; Анохин С.И., 2012; Бородин Ю.И. и др., 2012), большинство научных работ основано на изучении почечных лимфатических узлов. Однако в таких случаях на состояние
этих органов оказывает влияние патологический процесс, идущий в почках и являющийся основной причиной ХПН. Данные исследований о воздействии почечной недостаточности на состояние лимфатической системы в целом и, в частности, на отдаленные лимфатические узлы, малочисленны. Следует отметить, что в некоторых исследованиях отрицается влияние уремии на состояние лимфатических узлов (Touraine J.L. et al., 1975; Raskova J. et al., 1986). Также недостаточно данных о состоянии слизистой оболочки полости рта при ХПН (Mandalunis P.M. et al., 2003).
Цель исследования – установить особенности структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта и регионарных лимфатических узлов в зависимости от тяжести процесса при моделировании хронической почечной недостаточности.
Задачи исследования:
-
Методами световой микроскопии исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки ротовой полости крыс при ХПН различной степени тяжести.
-
Изучить основные структурные и клеточные реакции субмандибулярных лимфатических узлов при различной степени тяжести ХПН.
-
Выявить взаимосвязь степени тяжести ХПН с изменениями слизистой оболочки ротовой полости и регионарных к ней лимфатических узлов.
Научная новизна. Впервые проведено патоморфологическое исследование отдаленных от почки лимфатических узлов при хронической почечной недостаточности различной степени тяжести.
Впервые показано, что у крыс при хронической почечной недостаточности легкой степени происходит диффузная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки полости рта, увеличение в ней относительной площади кровеносных и лимфатических сосудов. При средней и тяжелой хронической почечной недостаточности происходит атрофия эпителия полости рта на фоне гиперкератоза, собственная пластинка слизистой оболочки склерозируется, там формируются мелкие лейкоцитарные инфильтраты. Воспалительные изменения, атрофия эпителия и склеротическая трансформация собственной пластинки слизистой оболочки полости рта усиливаются по мере нарастания степени тяжести хронической почечной недостаточности.
Впервые установлено, что в субмандибулярных лимфатических узлах крыс с хронической почечной недостаточностью через 6 мес после нефрэктомии развивается гипотрофия лимфоидных фолликулов с центрами размножения и без них, снижается относительная площадь мякотных тяжей и мозговых синусов. При этом значительно возрастает выраженность склероза как в корковом, так и в мозговом веществе. Во всех зонах лимфатических узлов уменьшается число фигур митозов и лимфоцитов при увеличении количества ретикулярных клеток, моноцитов, макрофагов, эритроцитов и эозинофилов.
Впервые показано, что при хронической почечной недостаточности средней и тяжелой степени в собственной пластинке слизистой оболочки полости рта возрастает количество эозинофилов и плазматических клеток. Такие особенности лейкоцитарной инфильтрации в сочетании со значительным увеличением численности эозинофильных гранулоцитов в просвете мозговых синусов субмандибулярных лимфатических узлов указывают на присутствие значительного аллергического компонента в инициации и поддержании воспаления в тканях полости рта при хронической почечной недостаточности.
Теоретическое и практическое значение работы. Получены новые знания об особенностях структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта и субмандибуляр-ных лимфатических узлов при хронической почечной недостаточности. Выявление в слизистой оболочке полости рта воспалительных процессов, нарушений микроциркуляции и отека обусловливают необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику явлений лимфостаза и воспалительных осложнений при стоматологических процедурах у больных с хронической почечной недостаточностью.
Необходимо учитывать выраженность изменений субмандибулярных лимфатических
узлов при почечной недостаточности при выборе методов лечения и определении прогноза заболевания. Целесообразно проводить лечение хронической почечной недостаточности с учетом не только ее тяжести, но и принимая во внимание изменения лимфоидных органов. Необходима совместная работа стоматологов и нефрологов для своевременной и адекватной помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью.
Методология и методы исследования. Методология исследования основана на применении принципов и методов морфологического анализа патологических процессов, использования теоретических разработок и обобщений о типовых патологических процессах. В работе использованы современные методы морфологического анализа и обработки полученных данных. Объект исследования – слизистая оболочка полости рта и субманди-булярные лимфатические узлы крыс при моделировании хронической почечной недостаточности различной тяжести. Предмет исследования – особенности структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта и регионарных лимфатических узлов в зависимости от тяжести патологического процесса.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
При нарастании тяжести ХПН у крыс в собственной пластинке слизистой оболочки полости рта увеличивается выраженность склероза при одновременном формировании лейкоцитарных инфильтратов, эпителий атрофируется на фоне гиперкератоза.
-
В субмандибулярных лимфатических узлах крыс с ХПН все структуры прогрессивно замещаются соединительной тканью. Во всех зонах коркового и мозгового вещества уменьшается численность иммунокомпетентных клеток, а возрастает – макрофагов и клеточных элементов стромы.
Степень достоверности результатов диссертации. Все использованные методические (морфологический и морфометрический анализ) приемы и способы статистической обработки соответствуют поставленным цели и задачам и позволяют получить достоверные результаты. Диссертация выполнена на достаточном экспериментальном материале (138 крыс-самцов инбредной линии Wag) с использованием сертифицированного оборудования. Сформулированные научные положения, выводы и практические рекомендации основаны на результатах собственных исследований, не носят характера умозрительных заключений и вытекают из результатов работы.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на 7-й межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН проф. Л.В. По-луэктова (Омск, 2013); международной научно-практической конференции «Фундаментальные проблемы науки» (Уфа, 2013); XII Евразийском симпозиуме «Проблемы саноген-ного и патогенного эффектов эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2014) и на заседании научных сотрудников лабораторий стволовой клетки, инвазивных медицинских технологий и персонализованной медицины ФГБУН Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 6 – в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и 5 приложений. Работа изложена на 158 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 35 многокомпонентными комбинированными рисунками. Библиография включает 274 источника (73 отечественных и 201 иностранный). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Особенности гигиены полости рта при почечной недостаточности
Периодонтит способствует воспалению и развитию системных заболеваний, включая атеросклероз и сердечно-сосудистую патологию. Профилактика и раннее лечение зубов должно быть усилено у данных категорий больных, и это может иметь междисциплинарное значение. 106 шесть пациентов (35 на гемодиализе, средний возраст 56 лет; 33 на перитонеальном диализе, 51 год; 38 на додиализных стадиях ХПН, 51 год) из северо-восточной Польши были включены в исследование. Две контрольные группы включили 26 пациентов только с прогрессирующим периодонтитом, требующим специализированного лечения и 30 практически здоровых людей. Была обнаружена значительная выраженность периодонтита во всех группах больных с ХПН, по сравнению со здоровыми людьми. Болезнь имела наибольшее прогресси-рование и имела полную симптоматику в группе, находящейся на гемодиализе. Выраженность последовательно снижалась при перитонеальном диализе и у пациентов с ХПН додиализных стадий (Borawski J. et al., 2007).
Исследовали уровни пародонтоза и кариеса у пациентов, находящихся на гемодиализе. В выборку включены 47 человек, проживающих в Иордании (42,9±12,5 лет), больные были разделены на 3 подгруппы: диализ менее года; диализ в течение 1 – 3 лет; или диализ более 3 лет. Не было статистически значимых различий в степени бактериального налета, изменениях десны, глубине пришеечных карманов и атрофии десен между указанными подгруппами. Ни в одном случае не было полного отсутствия симптомов воспаления десен, а более половины обследованных (55%) страдали гингивитом средней и тяжелой степени. Индекс разрушенных и потерянных зубов составлял 8,5±2,88, были статистически значимые различия между пациентами, бывшими на гемодиализе менее года, и больными с более длительным сроком. Сделано заключение, что поражения десны и зубов распространены среди пациентов, находящихся на гемодиализе (Al-Wahadni A., Al-Omari M.A., 2003).
У больных в терминальной стадии ХПН, находящихся в центрах диализа Нидерландов сравнивали состояние полости рта, объем слюны, ороговение слизистой оболочки десен и выраженность жажды. После трансплантации почки (20 пациентов) объем слюны увеличился с 0,30±0,21 мл/мин. до 0,44±0,29 мл/мин., гиперкератоз и жажда сократились. Через 2 года наблюдения кровоточивость десен у пациентов на диализе (23 больных) уменьшилась. Различий в численности потерянных и разрушенных зубов между этими 2 группами обследованных не было (Bots C.P. et al., 2007).
В исследование было включено 76 пациентов, находящихся на гемодиализе, и 61 из группы контроля. Не было обнаружено статистически значимых различий в глубине периодонтальных карманов, но очень значительная разница была найдена в выраженности микробного налета, состоянии десен, и степени образования зубного камня. Отмечены отличия в состоянии десен и пришеечных карманов между подгруппами, находящимися на гемодиализе до 3 лет или больше. Существует положительная корреляция между длительностью диализа и численностью потерянных зубов, состоянием десен, глубиной карманов. Количество разрушенных, недостающих и пломбированных зубов было недостоверно выше в контроле (Bayraktar G. et al., 2007, 2008).
Клиническими и микробиологическими методами исследовали состояние периодонта 16 бразильских пациентов в возрасте 29 – 53 (41,7±7,2) лет с ХПН, группой сравнения выступали 14 здоровых людей с периодонтитом. Глубина периодонтальных карманов оказалась выше при периодонтите у здоровых людей (1,77±0,32 и 2,65±0,539, соответственно). Микробный налет был более выраженным у больных с ХПН. Состояние десен, формирование зубного камня и анаэробная бактериальная колонизация были практически одинаковыми в обеих группах. При ХПН имеется изменения реакций тканей периодонта на местные раздражители (Torres S.A. et al., 2010).
У 2 пациентов, находящихся на диализе и имеющих симптомы оксало-за, были обнаружены декальцинированные участки подвздошных костей и альвеолярных отростков. Эти больные обследованы гистологическими методами в отношении потери и мобильности зубов. Остеомаляция диагностирована во всех образцах кости и, согласно мнению авторов, была обусловлена наличием алюминия между остеоидами и кальцифицированным матриксом. Алюминий был также обнаружен гистохимически в зубном цементе. Кристаллы оксалата кальция присутствовали в костном мозге, зубах и десне. Сделано предположение, что подвижность и потеря зубов при оксалозе являются следствием совместного воздействия остеомаляции и формирования депозитов кристаллов оксалатов в периодонте. Для профилактики потери зубов у пациентов с оксалозом необходимо исключение таких этиологических факторов, как алюминий и остеомаляция (Boyce B.F. et al., 1986). Изменения состояния зубов при ХПН отмечают E.C. Jaffe с соавт. (1986). На 58 пациентах определяли ассоциации между периодонтальным статусом и функцией трансплантированной почки. На многомерной линейной регресионной модели ни один из перидонтальных показателей не был связан с с ухудшением функции аллотрансплантата. Только периодонтит с глубиной поражения более 5 мм или с клиническими признаками, по крайней мере, в шести ближайших участках встречался более часто у больных с ухудшением гломерулярной фильтрации и, таким образом, может являться статистически существенным фактором заблаговременного предсказания нарушений почечной фильтрации (Ioannidou E. et al., 2010).
В патофизиологический процесс периодонтита и хронических заболеваний почек вовлечен интелейкин-1. Найдены свидетельства о возможной ассоциации аллелей IL1B и IL1RN этого цитокина с восприимчивостью к периодонтиту и хронической патологии почек. Высокие уровни транскрипции гена интелейкина-1 были обнаружены у пациентов с периодонтитом (Braosi A.P. et al., 2012).
Моделирование хронической почечной недостаточности
Была изучена зависимость патоморфологических изменений в регионарных лимфатических узлах почки собаки от продолжительности экспериментального гидронефроза. Развитие некроза в некоторых из них косвенно указывает на участие лимфатической системы почек в транспорте мочи, насыщенной токсичными продуктами, сохраняющимися в ней в течение длительного периода. Продолжающееся расширение промежуточных и мозговых синусов связано с непрерывным притоком лимфы, она накапливается и затем движется ретроградно. Механическая обструкция сказывается на путях тока лимфы, что приводит к недостаточности лимфоциркуляции. Это особый случай лимфогенного склероза, который вызван накоплением нарушенных продуктов метаболизма, принесенных лимфой, в промежуточной ткани (Фисько-ва Л.Б. и др., 1975).
При ОПН в эксперименте на крысах уменьшается приток лимфы к дренирующим почку лимфатическим узлам (McLachlan M.S. et al., 1974, 1975).
Для определения, изменяет ли уремия сосудистую проницаемость, измерили ток лимфы и белков от легких овец с острой уремией. ОПН у овец была вызвана или двусторонней нефрэктомией или реинфузией мочи. Обе модели ОПН увеличили плазменный креатинин с 0,8±0,3 до 11±1 мг/дл через 3 дня, но не вызвали существенного изменения лимфоотока от легких. Никакая модель острой уремии не сопровождалась возрастанием объема транссудата в легких после смерти (Peterson B.T. et al., 1986).
Следует отметить, что острая почечная недостаточность у экспериментальных животных может быть вызвана разными способами. У крыс острая почечная недостаточность вызывается, в частности, внутримышечной инъекцией глицерина (McLachlan M.S. et al., 1974, 1975). Для моделирования острой почечной недостаточности крыс выдерживали 24 ч без пищи, после чего однократно внутримышечно вводили 50% водный раствор глицерола в дозе 10 мл на кг. Морфологическим проявлением глицероловой модели почечной недостаточности является комплексная патология, структурной основой которой является нарушение гломерулотубулярного баланса почки, связанного с развитием патологических и компенсаторных изменений сосудистого клубочка, канальцев, интерстиция на фоне гемо- и лимфоциркулятор-ных расстройств, которые характеризуются определенной динамикой мор-фометрических показателей в период развития почечной недостаточности (Борисова И.В., Штрыголь С.Ю., 2003; Фидарова А.М., 2008; Анохин С.И., Горчаков В.Н., 2011а, 2011б; Анохин С.И., 2012).
Моделировали хроническую почечную недостаточность у крыс резекцией 5/6 почек (1 почка удаляется полностью и также удаляется 2/3 другой почки). Животные оставались стабильными до 6 мес после операции (мочевина в крови 40 – 60 мг/дл), затем постепенно уровень мочевины возрастал в течение 2 – 3 мес, состояние крыс резко ухудшалось и они погибали (Raskova J. et al., 1986; Satirapoj B. et al., 2012).
Острая почечная недостаточность у овец была вызвана или двусторонней нефэктомией или реинфузией мочи. Обе модели почечной недостаточности увеличили плазменный креатинин с 0,8±0,3 до 11±1 мг/дл через 3 дня (Peterson B.T. et al., 1986). О нефрэктомии у крыс сообщают и другие исследователи (Zhang T. et al., 2008, 2009).
Для моделирования ХПН используют окклюзию ренальной циркуляции у крыс (Yoshikawa H. et al., 1992). 45 минут тепловой ишемии с последующей 20-минутной рециркуляцией в почке крысы способствует депонированию и агрегации эритроцитов в капиллярах, главным образом, внутренней части мозгового вещества (Bayati A. et al., 1990).
Во время развития экспериментальной уремии у крыс (резекция 5/6 почек) никакие существенные изменения найдены не были в лимфатических узлах. Через 20 дней после нефрэктомии была отмечена инволюция тимуса, которая продолжалась и в более поздний период. В периферической крови было значительно уменьшено число Т-хелперов. На этот срок также резко сократились субсеты Т-хелперов в селезенке (Raskova J. et al., 1986).
При развитии почечной недостаточности обязательно вовлекается в процесс лимфатическая система, происходит снижение общей дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона почки, что может рассматриваться как лимфо-ренальная недостаточность. Морфологическим отражением почечной недостаточности со стороны структурно-функциональной организации почечного лимфатического узла является уменьшение его компактизации за счет прогрессивного уменьшения площади паракортекса, лимфоидных узелков с герминативным центром на фоне снижение соотношения Т- и В-зависимых зон и увеличения мозгового вещества (Анохин С.И., Горчаков В.Н., 2011а, 2011б; Анохин С.И., 2012; Бородин Ю.И. и др., 2012).
У больных, находящихся длительное время на гемодиализе, может быть обнаружено увеличение лимфатических узлов, обусловленное трансформацией синусов в сосуды. Также наблюдали явления фиброза в данных органах. Это, скорее всего, связано с лимфовенозной недостаточностью и отеками на фоне сердечной патологии (Catalano C. et al., 2002).
При ОПН и ХПН были найдены существенные иммунологические отклонения: уменьшение кожной гиперчувствительности, лимфопения, сокращение абсолютного, но не относительного числа T-лимфоцитов периферической крови. Ответ лимфоцитов пациентов с уремией на фитогемагглютинин, аллогенные клетки или антигены был нормальным в тех случаях, когда культура лимфоцитов была предварительно обработана сывороткой здорового человека. Плазма крови уремических пациентов оказывала ингибирующий или токсичный эффект на стимуляцию нормальных лимфоцитов (Touraine J.L. et al., 1975).
Высокая частота воспалительных процессов и ослабление иммунных реакций – это особенности ХПН у взрослых. У таких пациентов чаще диагностируются различные инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, анемии и потеря веса. Были изучены воспалительные и иммунологические маркеры у детей с ХПН, но еще без проведения диализа. Кровь была собрана от детей с умеренной, средней или тяжелой ХПН и соответствующей по возрасту контрольной группы. Пациенты с тяжелой ХПН продемонстрировали значительное уменьшенное общего количества лейкоцитов, абсолютной численности нейтрофилов и лимфоцитов. Абсолютное количество CD3+/CD45RO+ T-клеток памяти и CD3+/CD45RO+/CD62L+ Th2-клеток памяти было значительно сокращено во всех группах больных с ХПН, относительно контроля.
Особенности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки полости рта
У интактных крыс слизистая оболочка полости рта выстлана многослойным плоским эпителием. В собственной пластинке слизистой оболочки присутствует умеренное количество тканевых лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. Также там расположены небольшие кровеносные и лимфатические сосуды (Приложение В рис. 1).
На фоне ХПН легкой степени через 6 месяцев после нефрэктомии отмечены незначительные явления склероза собственной пластинки слизистой оболочки полости рта, при этом увеличивается количество тканевых лейкоцитов и расширяются компоненты кровеносного и лимфатического русел (Приложение В рис. 2).
При ХПН средней степени выраженности и тяжелой форме была обнаружена значительная склеротизация всех отделов слизистой оболочки. Эпителиальная выстилка имела признаки атрофии и гиперкератоза. Сосудов всех типов в слизистой оболочке было мало, но резко увеличено число тканевых лейкоцитов, можно отметить формирование мелких лейкоцитарных инфильтратов с преобладанием в их цитограмме лимфоцитов (Приложение В рис. 3-5).
Спустя 6 месяцев после нефрэктомии при ХПН средней и тяжелой степени количество эпителиальных клеток на единицу длины профиля базаль-ной мембраны было статистически достоверно больше на 22,3% и 27,1%, соответственно, чем у интактных животных. При этом на фоне тяжелой ХПН величина значения данного показателя была выше на 13,6%, относительно состояния у крыс с легкой степенью ХПН (Приложение Б табл. 7).
Относительная площадь кровеносных сосудов на срезе слизистой оболочки полости рта при ХПН средней и тяжелой степени была меньше, чем при ХПН легкой степени, в 2,6 и 3 раза, соответственно. Следует еще раз отметить значительную склеротическую трансформацию слизистой (Приложение Б табл. 7) (Приложение В рис. 2-5).
Площадь лимфатических сосудов при ХПН легкой степени была статистически достоверно выше на 47,2%, 55,7% и в 4,2 раза, соответственно, от 42
носительно интактного контроля и животных с ХПН средней и тяжелой степени. На фоне тяжелой ХПН величина значения данного показателя была меньше в 2,9 и 2,7 раза, соответственно, чем у интактных крыс и при ХПН средней степени (Приложение Б табл. 7) (Приложение В рис. 1-5).
Процент интерстициальных пространств при ХПН легкой степени был достоверно больше на 80,9% и 70,7%, соответственно, относительно интакт-ного контроля и животных с тяжелой ХПН (Приложение Б табл. 7).
Относительная площадь на срезе клеток и межклеточного вещества при ХПН легкой степени была статистически достоверно меньше на 7,9%, 9,8% и 14,5%, соответственно, относительно интактного контроля и животных с ХПН средней и тяжелой степени. На фоне тяжелой ХПН величина значения данного показателя была выше на 6,1% и 4,3%, соответственно, чем в ин-тактном контроле и при ХПН средней степени (Приложение Б табл. 7).
Таким образом, к 6 месяцам после нефрэктомии на срезе слизистой оболочки полости рта у всех крыс с ХПН возрастает численность эпителио-цитов на единицу длины профиля среза базальной мембраны. При ХПН средней и тяжелой степени на срезе склерозированной собственной пластинки слизистой оболочки уменьшается относительная площадь сосудистого компонента (кровеносных, лимфатических сосудов и межклеточных щелей) и за счет этого возрастает процент клеток и межклеточного вещества.
Через полгода после операции при ХПН легкой, средней и тяжелой степени численная плотность всех клеток в слизистой оболочке полости рта была больше в 3,7; 4,3 и 4,3 раза, соответственно, чем у интактных животных (Приложение Б табл. 8) (Приложение В рис. 1-5).
Процент лимфоцитов на фоне ХПН легкой, средней и тяжелой степени был статистически достоверно ниже на 23,3%, 34% и 46,9%, соответственно, относительно интактного контроля. Абсолютное количество этих лейкоцитов при ХПН легкой, средней и тяжелой степени, наоборот, было больше в 3; 3,2 и 3 раза, также соответственно, и также по сравнению с интактным контролем (Приложение Б табл. 8).
Численная плотность нейтрофилов на фоне ХПН легкой, средней и тя 43 желой степени была выше в 4,6; 5,5 и 5,6 раза, соответственно, чем у интакт-ных животных (Приложение Б табл. 8). Следует отметить высокое содержание эозинофилов у отдельных особей со средней и тяжелой ХПН, что обуславливает высокое значение ошибки средних величин значений показателей численности такого типа лейкоцитов (Приложение Б табл. 8) (Приложение В рис. 3, 4).
Абсолютное содержание тканевых базофилов при ХПН средней и тяжелой степени было больше в 9,5 и 8,2 раза, соответственно, по сравнению с интактным контролем (Приложение Б табл. 8). Количество эритроцитов на единицу площади среза слизистой оболочки только на фоне тяжелой ХПН было больше в 12 раз, чем у интактных животных (Приложение Б табл. 8).
Численная плотность моноцитов при ХПН легкой и средней степени была больше в 6,5 и 8,7 раза, соответственно, относительно интактного контроля (Приложение Б табл. 8).
Относительное содержание макрофагов на фоне ХПН средней и тяжелой степени было статистически достоверно выше на 84,3% и в 2,4 раза, соответственно, относительно интактного контроля. Абсолютное количество этих лейкоцитов при ХПН легкой, средней и тяжелой степени было больше в 6,5; 7,9 и 10,1 раза, также соответственно, и также по сравнению с интактным контролем (Приложение Б табл. 8).
Процент плазматических клеток на фоне ХПН средней и тяжелой степени был статистически достоверно выше в 3,4 и 3,8 раза, соответственно, относительно интактного контроля. Абсолютное количество плазмоцитов при ХПН легкой, средней и тяжелой степени, было больше в 8,3; 14,6 и 16,2 раза, также соответственно, и также по сравнению с интактным контролем (Приложение Б табл. 8).
Относительное содержание клеток с признаками кариопикноза на фоне ХПН средней и тяжелой степени было статистически достоверно выше в 6,5 и 7,8 раза, соответственно, относительно интактного контроля. Абсолютное количество таких клеточных элементов при ХПН легкой, средней и тяжелой степени было больше в 27,3 и 34,3 раза, также соответственно, и также по сравнению с интактным контролем (Приложение Б табл. 8).
Таким образом, через 6 мес после нефрэктомии на срезе собственной пластинки слизистой оболочки полости рта у всех крыс с ХПН увеличивается численная плотность всех клеток. При ХПН легкой степени возрастает абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов макрофагов и плазматических клеток. На фоне ХПН средней и тяжелой степени, кроме указанных показателей увеличиваются численная плотность тканевых базо-филов, процент макрофагов и плазмоцитов, относительное и абсолютное содержание клеток с явлениями кариопикноза.
Цитоархитектоника мантийной зоны лимфоидных фолликулов
Эозинофилы, как и тучные клетки, продуцируют трансформирующие ростовые факторы альфа и бета 1 (transforming growth factors-alpha and beta 1), которые индуцируют и принимают участие в ангиогенезе и образовании межклеточного матрикса (Elovic A. et al., 1994). Заслуживает особого внимания сообщение о том, что эозинофилы, также как и тучные клетки, опосредованно приводят к деградации соединительнотканного матрикса, через выброс протеолитических ферментов (например, Zn-зависимых эндопептидаз), и, таким образом, создают условия для прорастания сосудов (Kahari V.M., Saarialho-Kere U., 1997; Minshall E. et al., 1998).
Эозинофилию связывают с ангиогенезом при онкологических процессах и с образованием соединительной ткани (Samoszuk M., 1997). Интерлей-кин-4 при онкологических поражениях приводит к подавлению ангиогенеза и значительному возрастанию количества эозинофилов, кроме того, этот ин-терлейкин подавляет пролиферацию эндотелиоцитов in vitro (Saleh M. et al., 1997). По данным M. Hoshino и соавт. (2001), эозинофилы вместе с CD34+ клетками и макрофагами участвуют в ангиогенезе при бронхиальной астме. Описаны случаи ангиолимфоидной гиперплазии с эозинофилией при дер-матофибромах и базальноклеточных эпителиомах (Schaumburg-Lever G. et al., 1994).
В мякотных тяжах и мозговых синусах субмандибулярных лимфатических узлов резко возросло содержание эритроцитов. Другие исследователи также отмечают нарушения свертываемости крови и сосудистой проницаемости в различных тканях при ХПН.
Геморрагический синдром, часто развивающийся при ХПН, может сопровождаться соответствующими изменениями в гингивальных тканях (Ursea N. et al., 1983). Повышенная кровоточивость десен, отмеченная при хирургическом лечении гингивальной гиперплазии, наблюдается у отдельных больных, находящихся на гемодиализе (Nunn J.H. et al., 2000; Silverberg N.B. et al., 2001; Al-Nowaiser A. et al., 2003; Nishide N. et al., 2005; Davidovich E. et al., 2005б).
У детей с тяжелой ХПН было найдено возрастание экспрессии CD11b на нейтрофилах и моноцитах. Так как CD11b является фактором адгезии лейкоцитов к сосудистому эндотелию, это может способствовать увеличенной эндотелиальной дисфункции, наблюдаемой при ХПН. У некоторых пациенты было обнаружено увеличение провоспалительных цитокинов, что не было ассоциировано с уровнем остаточных почечных функций (Nairn J. et al., 2005).
Обнаруженные и описанные выше различные сосудистые реакции в слизистой оболочке полости рта сопровождаются диапедезом эритроцитов или даже геморрагиями. Эритроциты из тканей собственной пластики слизистой оболочки вместе с током лимфы попадают в дренирующие лимфатические узлы (субмандибулярные), где за счет этого, в первую очередь, в синусной системе происходит заметное возрастание числа клеток красной крови.
Эритрофагоцитоз и гемосидероз были найдены в лимфатических узлах, селезенке и печени пациентов, погибших от злокачественной гипертензии, хронического гломеруло- и пиелонефрита (Muirhead E.E., Shields W.F., 1954). У пациентов, находящихся на гемодиализе, в редких случаях наблюдается асцит, ассоциированный с гемосидерозом брюшины и печени. Отложения гемосидерина возможны и в лимфатических узлах (Ali M. et al., 1980; Beba N. et al., 1992).
Видимо, возможно и возрастание численности эритроцитов в структурах лимфатических узлов не связанное с поступлением этих клеток из региона лимфосбора.
Не исключено, что поступление большого объема антигенных веществ из полости рта вызывает такие же сосудистые реакции внутриузловых сосудов, как и в собственной пластинке слизистой оболочки. Это – расширение вен и артерий, сопровождающееся остановкой тока крови. Такое объяснение кажется правдоподобным, особенно, если учитывать однонаправленность клеточных реакций в слизистой оболочке и дренирующих лимфатических узлах: возрастание численности всех лейкоцитов, и, в частности, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов.
То есть причины, действующие на сосудистую проницаемость в слизистой оболочке полости рта, точно также изменяют состояние стенки внутри-узловых кровеносных сосудов, и служат одной из причин появления эритроцитов в структурах лимфатических узлов.
Все вышеизложенное может свидетельствовать о нарушениях функций субмандибулярных лимфатических узлов, как высокоспециализированной иммунокомпетентной ткани, при ХПН. Несомненно, что функциональная способность данных органов по мере прогрессирования склеротических проявлений быстро снижается.
Качество жизни человека плотно связано с соотношением здоровья и болезни. Эффект ХПН на состояние полости рта человека может быть определен клиническими переменными, но они не отражают восприятие человеком болезни. У таких больных необходим постоянный контроль за состоянием полости рта, должна быть усилена не только стоматологическая помощь, но и психологическая коррекция (Davidovich E. et al., 2005б; Bayraktar G. et al., 2007, 2008; Guzeldemir E. et al., 2009; Dumitrescu A.L. et al., 2009; Kanjanabuch P. et al., 2011; Bouattar T. et al., 2011).
Коррекция патологических изменений со стороны полости рта состоит в нормализации (или уменьшении) концентрации мочевины в крови и компенсации почечной недостаточности, усиленной гигиене с применением антисептических жидкостей для полоскания рта и антибактериальных/противогрибковых агентов при необходимости (Antoniades D.Z. et al., 2006; Bayraktar G. et al., 2007, 2008; Chamani G. et al., 2009; Hamissi J. et al., 2009).
Стоматологи должны обращать внимание на плохое состояние полости рта данной категории больных, необходимо усилить ежедневный уход за их зубами и деснами (Al-Wahadni A., Al-Omari M.A., 2003). Дантисты и нефрологи должны работать в кооперации, чтобы больные понимали и принимали регулярную стоматологическую помощь (Grkan A. et al., 2008).