Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эмбриологические, морфологические и ультраструктурные особенности меланоцитов .11
1.2. Эпидемиология, патогенез и молекулярно-генетические особенности меланом .14
1.3. Клинико-морфологические особенности меланом с веретеноклеточной морфологией 18
1.3.1. Поверхностно-распространяющаяся и нодулярная меланома .20
1.3.2. Невоидная меланома 21
1.3.3. Десмопластическая меланома 21
1.3.4. Нейротропная меланома .24
1.3.5. Иммуногистохимические особенности меланом с веретеноклеточной морфологией 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно генетическая характеристика нодулярных веретеноклеточных меланом .43
3.2. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно генетическая характеристика поверхностно-распространяющихся веретеноклеточных меланом 55
3.3. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно генетическая характеристика комбинированных
меланом 64
3.4. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика саркоматоидных меланом 74
3.5. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика смешанных десмопластических меланом 83
3.6. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика «чистых» десмопластических меланом 94
3.7. Алгоритм дифференциальной диагностики меланом веретеноклеточного спектра 105
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Клинико-морфологические особенности меланом с веретеноклеточной морфологией
- Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно генетическая характеристика поверхностно-распространяющихся веретеноклеточных меланом
- Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика саркоматоидных меланом
- Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика «чистых» десмопластических меланом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Меланома остается одной из основных проблем общественного здравоохранения во многих странах (Анисимов В.В., 1999, Вагнер Р.И., 1996, Новик А.В., 2011, Aitken J.F., 2008, Atkins M.B., 2006). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями кожи ее доля составляет 13-16% (Aitken J.F., 2008, Armstrong B., 2004, Losina E., 2007). В Российской Федерации, как и в большинстве других стран, регистрируется неуклонный рост заболеваемости населения меланомой кожи, при этом отмечается и рост показателей смертности. Распространенность меланомы кожи в Российской Федерации в 2013 году достигла 51,9 на 100 000 населения, для сравнения данный показатель на 2002 год составлял 32,7 (Мерабишвили В.М., 2006, Мерабишвили В.М., 2015).
Злокачественные меланоцитарные образования разнообразны по
архитектуре, морфологическим особенностям клеток и составу стромы. В зависимости от клеточного состава выделяют четыре типа меланом: эпителиоидные, веретеноклеточные, невоидные и смешанные (Горделадзе А.С., 2008, Пожарисский К.М., 2001, Barnhill R.L., 2014, Lever W.F., 1983, Massi G.,
-
McCarthy S.W., 2004, Mooi W., 2007, Weedon D., 2002). Эпителиоидно-клеточные экземпляры встречаются наиболее часто и обычно не вызывают трудностей диагностики при типичной морфологической картине (Barnhill R.L.,
-
Lever W.F., 1983, Massi G., 2013, McCarthy S.W., 2004, Mooi W., 2007, Weedon D., 2002).
Особую группу представляют веретеноклеточные разновидности (Barnhill
R.L., 2014, Clark W.H. , 1986, Lever W.F., 1983, Massi G., 2013, McCarthy S.W.,
2004, Mooi W., 2007, Weedon D., 2002). Анализ литературы показал, что к
меланомам, состоящим преимущественно из популяции веретенообразных
клеток, относят различные формы, включающие как типичные подварианты
меланом, так и особые веретеноклеточные разновидности, идентификация
меланоцитарного генеза которых только с применением рутинных
гистологических методик может быть затруднена. Отдельным подвариантом, в
котором веретеноклеточность – характерная и определяющая черта, является
десмопластическая меланома (ДМ). Анализ документированных случаев
показывает, что данная группа меланом гетерогенна как с клинической, так и
морфологической позиций. Помимо так называемых «чистых» форм в
литературе описаны веретено-десмопластические и эпителиоидно-
десмопластические подварианты (Busam K.J., 2005, George E., 2009, McCarthy
S.W., 2004, Miller D.D., 2012, Reiman H.M., 1987). Также в рамках спектра ДМ выделяется так называемая нейротропная десмопластическая меланома, классификационная позиция которой не определена (Barnhill R.L., 2014, Carlson J.A., 1995, Kossard S., 1987, Lever W.F., 1983, Massi G., 2013, Quinn M.J., 1999, Reed R.J., 1979).
Отсутствие единого мнения среди исследователей в отношении
веретеноклеточных меланом обусловило необходимость проведения
комплексного исследования, позволяющего расширить представление о данной группе новообразований.
Степень разработанности темы исследования
В зарубежной литературе насчитывается большое количество работ, посвященных меланомам с веретеноклеточным фенотипом, а в отечественной литературе таких работ практически не встречается (Barnhill R. L., 2009, Clark W. H., 1986, Lever W. F., 1983, Massi G., 2013, McKee P. H., 2002, Mooi W., 2007, Sade S., 2010, Weedon D., 2002). Меланомы, состоящие из популяции веретеновидных клеток, обозначают термином «веретеноклеточная меланома» (ВМ), однако четкое определение данного понятия и диагностические критерии отсутствуют. При этом одни авторы рассматривают ВМ как отдельную нозологию, другие исследователи используют данный термин лишь как описательный, что создает определенную понятийную путаницу. Вместе с тем, большое количество исследований описывают десмопластическую меланому, которая, по мнению одних авторов, является подгруппой веретеноклеточной меланомы, а другие трактуют ее самостоятельной формой (Almeida L. S., 2008, Anstey A., 1993, Beenken S., 1989, Bruijn J. A., 1992, Busam K. J., 2005, Chen L. L., 2013, Conley J., 1971, Egbert B., 1988, From L., 1983, Jain S., 1989, Lens M. B., 2005, Livestro D. P., 2005, Manganoni A. M., 2009, McCarthy S. W., 2006, Miller D. D., 2012, Quinn M. J., 1999, Reed R. J., 1979, Wasif N., 2011, Weissinger S. E., 2014). Лишь небольшое число работ отмечает влияние морфологии на прогноз и биологическое поведение меланомы, данные их противоречивы (Лилова В.А., 1975, Clark W. H., 1969, Jones W. M., 1968, Sndergaard K., 1985, Williams W. J., 1968).
Таким образом, на настоящий момент нет единого взгляда в отношении
терминологии и классификационных позиций веретеноклеточных меланом,
отсутствуют общепринятые критерии их морфологической и
иммуногистохимической диагностики. Как следствие, нет единого
представления об эпидемиологических и клинических особенностях
веретеноклеточных экземпляров меланомы, нюансах их гистологического
строения, клиническом и прогностическом значении феномена
веретеноклеточности, что и определило необходимость провести данное исследование.
Целью исследования является морфологический анализ и дополнение диагностических критериев спектра веретеноклеточных меланом.
Задачи исследования
-
Выделить группу меланом, имеющих веретеноклеточную морфологию, и определить частоту феномена веретеновидности в злокачественных меланоцитарных образованиях.
-
Выяснить, являются ли веретеноклеточные меланомы однородной (или гетерогенной) клинико-морфологической группой опухолей.
-
Исследовать данный спектр путем анализа характеристик на морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом уровнях с учетом биологического поведения.
-
Уточнить критерии дифференциальной диагностики меланом с веретеноклеточной морфологией.
Научная новизна
Установлена частота феномена веретенообразности опухолевых клеток
среди злокачественных меланоцитарных новообразований. Показано, что
меланомы, состоящие из веретеновидных опухолевых клеток, представляют
гетерогенный клинико-морфологический спектр с отличным гистологическим,
иммуногистохимическим, генетическим профилем и биологическим
поведением.
Установлена частота феномена нейротропизма в веретеноклеточных меланомах и показано, что он является их факультативной особенностью, а не характеристикой, определяющей нозологическую принадлежность.
В результате проведенного исследования получены новые данные, касающиеся опухолевой прогрессии меланом десмопластического типа. Показано, что наряду с «прямой» опухолевой прогрессией, проявляющейся увеличением клеточности, полиморфизма и митотической активности, возможна нейротрансформация, т.е. приобретение опухолью признаков нейродифференцировки.
Определены достоверные морфологические и иммуногистохимические
критерии дифференциальной диагностики спектра веретеноклеточных
меланом, на основании которых разработан алгоритм диагностики этих
опухолей.
Теоретическая и практическая значимость
По результатам проведенного исследования показана значимость комплексного клинико-морфологического и иммуногистохимического анализа в диагностике меланом веретеноклеточного спектра.
На основании оценки морфологических и иммуногистохимических признаков разработан алгоритм дифференциальной диагностики меланом веретеноклеточного спектра, который может быть использован в практической патологической анатомии для корректной диагностики веретеноклеточных образований кожи.
Выявленные особенности биологического поведения разновидностей веретеноклеточных меланом могут быть использованы в практической онкологии для выбора оптимальной лечебной тактики.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне обсервационного исследования с использованием клинических, гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических и аналитических методов. Теоретической основой послужили публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных методов исследования и обработки данных.
Положения, выносимые на защиту
-
Спектр меланом, объединенных феноменом веретеноклеточности, неоднороден и включает нодулярные веретеноклеточные, поверхностно-распространяющиеся веретеноклеточные, комбинированные, саркоматоидные, смешанные десмопластические и чистые десмопластические варианты.
-
Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических и иммуногистохимических данных.
-
Целесообразность выделения подрупп веретеноклеточных меланом обусловлена различным биологическим поведением и прогнозом.
-
Нейротопизм является факультативным признаком меланом с веретеноклеточной морфологией. Нейротрансформация – одно из направлений опухолевой прогрессии меланом десмопластического типа.
Степень достоверности и апробация результатов
Объективность и достоверность полученных результатов исследования
обеспечена теоретическим анализом проблемы, адекватностью методов
исследования (анамнестического, морфологического, гистохимического,
иммуногистохимического и молекулярно-генетического), корректным
статистическим анализом данных. Материалы диссертации доложены на заседании Общества патологоанатомов Санкт-Петербурга (февраль 2015), на 27-ом Европейском Конгрессе патологии. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор принимал непосредственное участие в сборе данных, анализе результатов морфологического, гистохимического и иммуногистохимического исследования и описании результатов основных исследований. Статистическая обработка и обобщение полученных результатов выполнены лично автором.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из общей характеристики работы, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 200 источников (24 на русском языке и 176 на иностранном языке).
Клинико-морфологические особенности меланом с веретеноклеточной морфологией
Меланоциты – гетерогенная группа клеток, развивающаяся из мультипотентных клеток нервного гребня. Большинство меланоцитов располагаются в коже, а именно в пределах эпидермиса и волосяного фолликула (эпидермальные и фолликулярные), часть меланоцитов находится в дерме (дермальные) [13, 30, 39, 41, 60, 95, 159]. На 1мм кожи располагается около 1200 меланоцитов независимо от человеческой расы [41, 60]. Число меланоцитов варьирует и зависит от области тела и подверженности участков солнечному воздействию, но в среднем, 1 из 10 клеток базального слоя эпидермиса является меланоцитом [13, 39, 41, 60, 84]. Внекожные меланоциты присутствуют в других структурах эктодермального происхождения – радужной оболочке, во внутреннем ухе, сердце и нервной системе [13, 30, 60, 95, 159].
При окраске гематоксилином и эозином меланоциты выглядят как мелкие круглые или овальные клетки с гиперхромными ядрами и бледной цитоплазмой, отростки обычно не видны, их визуализация, как правило, требует специальных гистохимических окрасок [41, 95, 115, 159]. В невусах описаны 3 морфологических варианта меланоцитов [64, 90, 122, 154]. Меланоциты типа А располагаются в пределах эпидермиса и поверхностных отделов дермы и имеют округлую форму, четкие границы, обильную эозинофильную цитоплазму, содержащую крупные гранулы меланина, округлые или овальные ядра (немного меньше по размеру, чем ядра кератиноцитов) с мелкодисперсным хроматином и малозаметными ядрышками. Меланоциты типа В напоминают лимфоциты, расположены в средних отделах дермы, имеют среднего размера гиперхромные ядра без ядрышек, узкий ободок цитоплазмы, не содержат меланин. Для меланоцитов типа С характерно расположение в глубоких слоях дермы, они имеют веретеновидную, фибробластоподобную форму, овоидные ядра, морфологически напоминают шванновские клетки, единичные клетки оплетены коллагеновыми волокнами.
Гистогенез невусных клеток полностью неясен [64, 65, 66, 154]. Ряд авторов предполагает, что они произошли из невобластов – мультипотентных предшественников, возникших из клеток нервного гребня [133]. По мнению других исследователей, невусные клетки являются меланоцитами, пролиферирующими в ответ на воздействие внешних факторов или изменившегося микроокружения [122]. Обе теории, тем не менее, на сегодняшний день остаются гипотетическими.
Наиболее важным ультраструктурным признаком, идентифицирующим меланоцитарную природу, являются специфические органеллы – меланосомы, которые происходят из аппарата Гольджи и содержат ферменты, участвующие в меланогенезе [13, 101, 132, 180]. Меланосомы проходят 4 стадии развития. Премеланосомы I стадии представляют собой округлые пузырьки размерами около 0,3 мкм с аморфным матриксом, содержат везикулярные включения и, изредка, несколько филаментов. Обладают высокой ферментативной активностью, не содержат меланин [13, 101, 180]. Во II стадии меланосомы приобретают эллипсоидную форму, размеры около 0,5 мкм и содержат связанные друг с другом продольные филаменты. На III этапе меланосомы содержат гранулы меланина, образующиеся путем неферментной полимеризации, а активность ферментов в них очень низкая и ограничивается деятельностью тирозиназы. На VI стадии меланосомы теряют тирозиназную активность, и меланин, сформированный путем неферментативной полимеризации, заполняет всю меланосому [13, 101, 180].
Меланоциты развиваются из клеток нервного гребня (КНГ), происходящих из зародышевого листка – эктодермы. Изначально КНГ мультипотентны, в дальнейшем они дифференцируются по различным направлениям, причем направление дифференцировки определяется анатомической локализацией вдоль кранио-каудальной оси [13, 30, 41, 65, 126, 140]. В соответствии с путями миграции, КНГ туловищного отдела делятся на две популяции: вентрально- и дорсально-мигрирующие клетки [13, 30, 41, 65]. Меланоциты, в основном, происходят из КНГ головного отдела и дорсально-мигрирующих клеток туловищного отдела [41, 64, 65, 66, 81, 103, 121, 126, 141]. Примерно на 6-8 неделе эмбрионального развития меланобласты, выйдя из дорсальной части нервной трубки, мигрируют через развивающуюся дерму, на 12-13 неделе они начинают вторгаться в эпидермис и в развивающееся устье волосяного фолликула, где продолжают размножаться и дифференцироваться в зрелые меланоциты [30, 41, 65, 103, 126, 141, 162, 174, 178]. Есть предположение, что некоторые меланобласты могут остаться в дерме в результате незавершенной миграции [89, 178]. Миграция и выживание меланобластов регулируются посредством множества сигнальных систем и транскрипционных факторов, таких как Wnt-протеины, эндотелины, Pax3, Sox10, Mitf, тирозин-киназный рецептор Kit и др. [30, 89, 103, 140]. Мутации в генах, кодирующих данные факторы, препятствует нормальному развитию и миграции меланоцитов [30].
Клетки нервного гребня туловищного отдела, мигрирующие в вентральном направлении, являются источником развития элементов периферической нервной системы (в том числе шванновских клеток) и мозгового вещества надпочечников [41, 65, 103, 121, 126, 140]. Имеются доказательства, что часть меланоцитов формируется из клеток нервного гребня, сначала мигрирующих вентрально, а затем проникающих в дерму и эпидермис вдоль кожных нервов [25, 64, 153, 197]. Нужно отметить, что формирование кожных нервов и миграция меланобластов происходят в одно время – между 6 и 8 неделями эмбрионального развития [25, 64, 153, 197]. В работе Dupin E. и соавт., шванновские клетки, культивируемые in vitro в среде меланоцитов, дедифференцировались в глиально-меланоцитарного предшественника, способного в дальнейшем развиваться в меланоциты [76].
Анализ литературы показал, полного консенсуса в отношении происхождения дермальных меланоцитов еще не достигнуто [30, 60, 65, 66, 81, 89, 90, 121, 122, 140, 186]. Одни авторы указывают, что часть меланоцитов может оставаться в дерме в результате незавершенной миграции [89, 178]. Другие
утверждают, что меланоциты появляются в дерме путем «сброса» пролиферирующих меланоцитов эпидермиса [186]. Третьи предполагают, что дермальные меланоциты могут формироваться из глиальных предшественников, мигрирующих в кожу вдоль кожных нервов, и под действием ряда факторов дифференцироваться в меланоциты [25, 64, 153, 197].
Существует мнение, что эпидермальные и дермальные меланоциты являются разными биологическими популяциями [30, 60, 65], что дает возможность по-новому взглянуть на эпидемиологические, клинические, гистологические и генетические различия, наблюдаемые в меланомах, что, возможно, связано с различием клеток-предшественников, из которых они возникли.
Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно генетическая характеристика поверхностно-распространяющихся веретеноклеточных меланом
Во всех случаях веретеновидные клетки составляли более 80% опухолевой массы, в 5 опухолях (26%) имелась примесь эпителиоидных клеток, преимущественно в верхних отделах. Клетки имели пухлую веретеновидную форму во всех опухолях, встречались единичные округлые и шванноподобные клетки. Опухолевые клетки имели овоидные, сигаровидные гиперхромные ядра, с выраженными ядрышками, дисперсно-расположенным либо глыбчатым хроматином, единичными внутриядерными включениями, умеренную эозинофильную цитоплазму. Ядерно-цитоплазматическое соотношение составляло 2:1, 1:1. Веретеновидные клетки располагались широкими пучками (100%) (рис. 1, Б) и гнездами (47%) В 21% опухолей выявлены признаки нейротрансформации в виде нервоподобных гнезд, пучков (рис. 1, В, Г) и концентрических структур типа завитков, периневральная инвазия встречалась в 1 случае (5%). Воспалительный инфильтрат, в основном, располагался по периферии опухоли, был представлен преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами, с примесью плазматических клеток.
Во всех опухолях данной группы между пучками и гнездами клеток были выявлены коллагеновые волокна, которые визуализировались при дополнительных окрасках. Окраска трихромом по Массону продемонстрировала межпучковую коллагенизацию, формировавшую крупноячеистую сеть (рис. 2, А). Окраска ШИК-реактивом и иммуногистохимическая реакции с коллагеном IV типа выявили единичные тонкие коллагеновые волокна, расположенные между пучками опухолевых клеток (рис. 2, Б). Единичные ретикулиновые волокна в межпучковых коллагеновых септах визуализировались при импрегнации серебром (рис. 2 В). При дополнительной окраске по Вейгерту эластические волокна визуализировались только в интактных слоях дермы в виде фрагментированных пучков, беспорядочно ориентированных и разволокненных, в строме опухоли эластические волокна отсутствовали.
Нодулярная веретеноклеточная меланома, окраска гематоксилином и эозином. А – компактная узловая архитектура в нодулярной меланоме, 1; Б – широкие пучки веретеновидных клеток, разделенные слабо выраженными коллагеновыми волокнами, 10; В – нервоподобные гнезда веретеновидных клеток, 10; Г – нервоподобные пучки, 10. Рисунок 2. Нодулярная веретеноклеточная меланома. А – межпучковые коллагеновые волокна, окраска трихромом по Массону, 10; Б – тонкие коллагеновые волокна, оплетающие пучки опухолевых клеток, окраска ШИК-реактивом, 10; В – ретикулиновые волокна в межпучковых коллагеновых септах, импрегнация серебром, 20.
При иммуногистохимическом исследовании все опухоли данной группы экспрессировали маркеры меланоцитарного генеза: S100, KBA.62, SOX10, MITF (рис. 3, А, Б). В большинстве исследованных случаев окрашивание HMB45, Melan A, PNL2 выявлялось в 50% и более опухолевых клеток (рис. 3, В). Была выявлена выраженная диффузная экспрессия Cyclin D1 во всех исследованных опухолях (рис. 3, Г). Результаты нашего анализа продемонстрировали выраженную экспрессию нестина, который считается маркером нейроэктодермальных стволовых клеток, во всех исследованных случаях. Среди нодулярных веретеноклеточных меланом было выявлено 67% CD117 позитивных случаев, при этом иммунореактивность с DOG1 отсутствовала. В данной серии меланом мы не выявили популяции клеток с периневральной и миофибробластической дифференцировкой, ЕМА, claudin1 и SMA были негативные во всех исследованных опухолях. Результаты иммуногистохимичского исследования нодулярной веретеноклеточной меланомы представлены в таблице 11. меланоме, В 3 (20%) случаях выявлено прогрессирование заболевания (среднее значение – 30 мес., медиана – 10 мес.): в виде местного рецидива через 8 месяцев, отдаленного метастаза в желудок через 10 месяцев, а также метастазов в регионарные лимфатические узлы через 72 месяца от начала заболевания. Медиана безрецидивного периода в данной группе составила 18 месяцев.
В рецидиве и метастазе сохранялась архитектура первичной опухоли с увеличением процента эпителиоидных клеток и уменьшением фокусов межпучковой коллагенизации. Также было выявлено увеличение клеточного полиморфизма и усиление митотической активности по сравнению с первичной опухолью (рис. 6). В опухоли желудка преобладали эпителиоидные клетки, имелись небольшие фокусы веретеновидных клеток, формирующих нодули, с очаговой, слабо выраженной межпучковой коллагенизацией. Таким образом, для группы НВМ была характерна прямая опухолевая прогрессия.
В целом, НВМ характеризовались компактной узловой пролиферацией пухлых веретеновидных клеток, формирующих пучки и/или гнезда, разделенные слабо выраженными коллагеновыми волокнами, а также выраженной диффузной экспрессией меланоцитарных маркеров S100, SOX10, Nestin, KBA.62, PNL2, HMB45 и Melan A. Для НВМ выявлен как лимфогенный, так и гематогенный путь метастазирования. Рисунок 6. Прогрессия нодулярной веретеноклеточной меланомы, окраска гематоксилином и эозином. A, Б – первичная опухоль: нервоподобные гнезда и пучки веретеновидных клеток, 10, 20; B, Г – метастаз веретеноклеточной нодулярной меланомы в лимфатический узел: сохраняется пучковая и гнездная архитектура опухоли, наблюдается увеличение клеточного полиморфизма, 10, 20.
Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика саркоматоидных меланом
Нестин, по данным M.Kanoh и соавт., является одним из наиболее чувствительных диагностических маркеров НМВ-45-отрицательных меланом [104]. Результаты нашего исследования продемонстрировали выраженную экспрессию нестина в HMB-45 негативных опухолях, отнесенных к смешанному и чистому десмопластическому варианту.
В нашей серии была выявлена выраженная диффузная экспрессия Cyclin D1 во всех исследованных опухолях. Несмотря на уже общеизвестный факт об иммуногистохимической гиперэкспрессии этого маркера в большинстве меланом [28, 40, 84, 143, 165, 181], не встретилось работ, изучавших экспрессию Cyclin D1 в десмопластических вариантах. Среди меланом веретеноклеточного спектра нами было выявлено 36% CD117 позитивных случаев, при этом реакция с DOG1 отсутствовала. Экспрессия CD117 документирована в меланомах преимущественно акральной локализации. Среди веретеноклеточных вариантов Miller и соавт., 2012, [132, 185] отметили существенную разницу между чистыми и смешанными десмопластическими меланомами. Они обнаружили 26% CD117 позитивных чистых десмопластических меланом и 78% позитивных смешанных, при этом не было строгой корреляции с наличием мутаций в гене c-kit (экзоны 11, 13 и 17). Данный факт авторы объясняют либо незрелостью белка, продукта данного гена, либо возможными мутациями других экзонов. На нашем материале выявлена одна (25%) CD117-положительная опухоль группы смешанных десмопластических меланом, в чистых десмопластических вариантах экспрессия данного маркера не встретилась (0/2), что, вероятно, связано с малым объемом выборки.
В настоящей серии меланом с веретеноклеточной морфологией мы не выявили популяции клеток с периневральной дифференцировкой; ЕМА и claudin1 были негативные во всех исследованных случаях.
Интересной особенностью, отмеченной и в предыдущих работах, явилась диффузная экспрессия SMA в меланомах десмопластического типа [50, 55, 71, 94, 99, 119, 196]. Количество актин-позитивных клеток было взаимосвязано со степенью межклеточной коллагенизации и уменьшалось в более клеточных участках смешанных десмопластических и саркоматоидных разновидностей, где носило межпучковый характер. Эти клетки отсутствовали в веретеноклеточных нодулярных и поверхностно-распространяющихся меланомах, а также в соответствующей части комбинированных форм. При этом двойное окрашивание S100+SMA показало, что гладкомышечный актин экспрессируется на S100-негативных миофибробластоподобных клетках, расположенных диффузно между S100 позитивными меланоцитарными, в свою очередь негативных к SMA. Данные клетки очень тесно прилежали друг к другу, и отличить их можно было только при тщательном изучении. Нужно отметить, что в опухолях групп десмопластических меланом имелись единичные клетки, интерпретация которых была двоякой: цитологические особенности данных клеток соответствовали опухолевым, а также выявлялось ядерное окрашивание S100 (красная метка) и фокальная цитоплазматическая экспрессия SMA (коричневая метка).
Анализ литературы обнаружил только одну работу с применением двойной окраски, содержащую результаты аналогичного исследования [119]. При этом на основании иммуногистохимических данных, цитологических особенностей актин позитивных клеток и особенностях их расположения, авторы интерпретируют SMA-положительные клетки в десмопластической меланоме как реактивные миофибробласты [119]. Реактивную природу десмоплазии также подтверждают Labrecque и соавт., исследовавшие ультраструктуру данных клеток в десмопластической меланоме [112]. При электронной микроскопии клеток стромы выявлены только фибробласты с расширенной эндоплазматической сетью в процессе коллагенизации, без признаков клеточной атипии. Меланосомы и гранулы меланина в их цитоплазме отсутствовали [112]. Противоположное мнение – меланоцитарная природа клеток стромы десмопластической меланомы. При исследовании ультраструктуры, Valensi и Conley выявили меланосомы и премеланосомы в клетках, демонстрирующих фибробластическую и миофибробластическую дифференцировку [62, 188]. Результаты нашей работы не позволяют однозначно решить вопрос о природе десмоплазии.
Во всех группах, за исключением комбинированных меланом, отмечалась внутриопухолевая однородность иммунофенотипа. В группе комбинированных меланом обращала на себя внимание бифазность, сочетающая дифференцированные участки веретеноклеточной нодулярной или поверхностно распространяющейся меланомы с десмопластическим или саркоматоидным типом. При этом иммунофенотип их различался в пределах одной опухоли.
Таким образом, широко исследованный иммуногистохимический профиль меланом с веретеноклеточным фенотипом позволил утверждать, что поверхностно-распространяющиеся и нодулярные веретеноклеточные меланомы характеризуются полным набором меланоцитарных антител, включающих S100, KBA.62, SOX10, Nestin, MITF, PNL2, HMB45 и Melan A. Группа чистых десмопластических меланом, десмопластический компонент смешанных и комбинированных вариантов диффузно и выражено экспрессирует общие маркеры клеток-предшественников нервного гребня, такие как S100, SOX10 и Nestin. При этом реакция с меланоцит-ассоциированные антителами отсутствует. Саркоматоидные меланомы занимают промежуточную позицию спектра. Вероятно, это явление отражает различные уровни меланоцитарной дифференцировки клеток. Проведенный анализ генов BRAF и N-RAS, являющихся наиболее частыми в меланомах, обнаружил наличие мутаций в гене BRAF в 23% веретеноклеточных меланом, что полностью коррелировало с экспрессией BRAF. Мутации в гене N-RAS были выявлены в 8% случаев. При этом меланомы десмопластического типа не несли вышеуказанных мутаций (табл. 35), что совпадает с результатами других исследователей [55, 71, 132, 198].
Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-генетическая характеристика «чистых» десмопластических меланом
Выявленные особенности биологического поведения разновидностей веретеноклеточных меланом могут быть использованы для оптимизации лечебной тактики. Стандартные рекомендации по хирургической резекции наиболее распространенных форм меланом не могут быть применены в группах десмопластических и саркоматоидных меланом из-за их своеобразного микроскопического и биологического поведения [135]. Имеются данные, что широкое иссечение опухоли с полями от 1,0 до 2,0 см снижает риск местных рецидивов и имеет более благоприятные прогностические результаты в десмопластических формах [135, 189]. Для комбинированных и поверхностно распространяющихся вариантов, характеризующихся лимфогенным распространением опухоли, возможно включение биопсии сигнальных лимфатических узлов в стандартный протокол лечения больных.
Понятие «опухолевая прогрессия» описывает естественное течение опухоли как стадийный процесс с последовательным появлением новых субклонов, при этом происходит прогрессия, как правило, в сторону повышения ее злокачественности (Cairns, 1975; Farber and Cameron,1980; Foulds, 1954; Klein, 1979; Klein and Klein, 1985; Land et al., 1983; Nowell, 1976) [22, 53, 85, 109].
На нашем материале длительный катамнез заболевания имели пациенты группы смешанных и чистых десмопластических меланом, причем прослеживалось два направления прогрессирования: прямая опухолевая прогрессия и нейротрансформация. Прямая опухолевая прогрессия характеризовалась увеличением клеточности, нарастанием полиморфизма и митотической активности с уменьшением количества фокусов межклеточной коллагенизации, что визуализировалось при окраске по Массону. Количество фибробластоподобных клеток также уменьшалось, что подтверждалось уменьшением количества актин-позитивных клеток. Опухоль приобретала саркоматозный вид с грубыми широкими пучками клеток, местами формировавшими ритмичные структуры; при этом сохранялась выраженная периневральная инвазия.
Нейротрансформация выражалась в увеличении процента нервоподобных структур и пучков, разделенных грубыми волокнами коллагена, при этом наблюдались миксоидные изменения стромы. Количество актин-позитивных клеток также уменьшалось, а экспрессия SMA носила межпучковый характер. Опухоль приобретала черты, более характерные для типичной злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов. Данные особенности, возможно, отображают различные уровни меланоцитарной дифференцировки, что теоретически позволяет рассуждать о проявлении дедифференцировки клеток-предшественников.
Анализ литературы выявил мало работ, описывающих метастазы и/или рецидивы меланомы, которые клинически и морфологически имитировали саркомы мягких тканей [68, 72, 107, 118]. King и соавт., описали 16 случаев метастазов меланомы, имеющих морфологию злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) [107]. В исследованиях Lodding и соавт. в метастазах и рецидивах меланомы наблюдались черты фибросаркомы, монофазной синовиальной саркомы, ЗООПН, лейомисаркомы и липосаркомы, при этом первичные опухоли имели классическую эпителиоидную морфологию [118]. Хотя опухоли и имели морфологические сходства с различными типами сарком мягких тканей, доказательством их меланоцитарной дифференцировки явилась диффузная экспрессия S100 протеина, фокальная положительная реакция с HMB45 и NKI/C3, а также меланосомы, выявленные в данных клетках при электронной микроскопии [118]. В нашем исследовании первичные опухоли имели веретеноклеточное строение, а в метастазах выявлялась саркоматоидная морфология с выраженной пучковой архитектурой, либо нейросаркоматоидная, сходная с ЗООПН.
Диагностическими ориентирами для дифференциальной диагностики метастазов/рецидивов меланом с веретеноклеточной морфологией и сарком мягких тканей также могут служить следующие критерии: локализация опухоли вблизи лимфатического узла; отсутствие анатомической связи с нервом, отсутствие в анамнезе нейрофибром либо признаков нейрофиброматоза; наличие в анамнезе меланомы; выраженная диффузная экспрессия S100; положительная реакция с другими меланоцитарными маркерами (HMB45, Melan A, MITF и др.) [68, 72, 107, 118]. В нашей выборке пациенты имели длительный анамнез меланомы, опухоли не имели связи с крупными нервными стволами, данные о нейрофиброматозе отсутствовали. Опухолевые клетки диффузно и выраженно экспрессировали S100 протеин и, фокально, другие меланоцитарные маркеры.
Данные особенности биологического поведения меланом необходимо учитывать в клинической и морфологической практике, поскольку игнорирование их может привести к ошибке в диагностике и, как следствие, определению неверной тактики лечения пациента.