Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о заболеваемости, классификации, диагностике, критериях прогнозирования и выживаемости раком простаты (обзор литературы) 13
1.1 Сведения о заболеваемости онкопатологией в мире 13
1.2 Современные данные о заболеваемости раком предстательной железы 15
1.2.1. Основные сведения о заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации 15
1.2.2 Данные о заболеваемости в Республике Мордовия 18
1.3 Современные представления о принципах классификации рака предстательной железы 19
1.3.1 Классификация рака простаты по стадиям (TNM) 20
1.3.2 Классификация по степени дифференцировки опухолевой ткани 21
1.3.3 Классификация рака простаты по системе Глисон 22
1.3.4 Гистологическая классификация рака простаты 24
1.4. Современные достижения в диагностике рака предстательной железы 26
1.5 Морфологические критерии аденокарциномы простаты 36
1.6 Критерии индивидуального прогнозирования для пациентов с раком предстательной железы 37
1.7 Выживаемость пациентов с диагнозом рака предстательной железы 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Характеристика исследуемых больных 41
2.3 Статистические методы обработки материала 45
ГЛАВА 3. Патоморфологическая характеристика рака простаты в различных регионах республики мордовия (результаты собственного исследования) 46
3.1 Распространенность рака предстательной железы в различных регионах Республики Мордовия 46
3.2 Гистологическая характеристика аденокарциномы предстательной железы 53
3.3 Иммуногистохимические особенности аденокарциномы предстательной железы в регионе 3.5 Анализ выживаемости пациентов с аденокарциномой предстательной железы в регионах Республики Мордовия 81
3.6 Сравнительная характеристика выживаемости пациентов с аденокарциномой предстательной железы в зависимости от уровня простатспецифического антигена и индекса пролиферативной активности 85
Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 99
Библиографический список 103
Список иллюстративного материала 123
- Основные сведения о заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации
- Классификация по степени дифференцировки опухолевой ткани
- Статистические методы обработки материала
- Анализ выживаемости пациентов с аденокарциномой предстательной железы в регионах Республики Мордовия
Введение к работе
Одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин является рак предстательной железы (РПЖ) (Дворниченко В.В., 2002; Аль-Шукри С.К. и соавт., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Quinn M, Babb P.. 2002; Young R.H. et al., 2000). Так, в Российской Федерации за последние годы отмечается быстрый рост заболеваемости данной патологией, достигающий в среднем 3 % за год, что при первичном обращении позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев заболевания к 2030 г (Матвеев Б.П., 2003; Матвеев Б.П. и соавт., 2003).
По данным разных авторов, доля пациентов с местно-распространенной формой заболевания среди первично выявленных больных достигает до 24 – 68,5 % (Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Медведев В.Л., 2003). Комплексный анализ факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных раком простаты после различных методов лечения, указывает на незначительность причин (Бухаркин Б.В., 2003; Петров С.Б. и соавт., 2005; Турина Л.И., 2003). Так, основными прогностическими критериями рака предстательной железы являются: стадия опухолевого процесса, начальный уровень простатического специфического антигена и возраст пациента (Аль-Шукри С.К., 1999; Маршев С.В., 2000; Sark W.A., 1998). Однако, определение клинической стадии болезни и установление диагноза рака предстательной железы являются важными, но порой недостаточными условиями для выбора и проведения адекватного лечения. В связи с этим, в настоящее время особо остро ощущается потребность в прогнозировании таких важных параметров, как агрессивность естественного течения заболевания, чувствительность опухоли к эндокринной и цитостатической терапии, склонность к рецидивированию после простатэктомии или лучевого лечения (Воробьев А.В., 2001).
Рост заболеваемости ведет к увеличению летальности от РПЖ, которая среди онкологических заболеваний у мужчин находится на втором месте и составляет 4,7 % в структуре общей смертности от всех онкологических заболеваний (Поляков В.А., 2000). На сегодняшний день высокий уровень летальности от рака предстательной железы представляет важную проблему (Колесников М.Г., 2000; Красный С.А. и соавт., 2001; Ментешов И.В., 2001). В связи с этим, необходимо подчеркнуть недостаточную возможность решения проблемы прогнозирования исхода заболевания при раке простаты без учета отдельных прогностических факторов, связанных как со структурой опухоли, так и с организмом больного. Исследование общей выживаемости у больных после проведенного лечения с данным заболеванием приобретает при этом особое значение (Киселев Е.Н., 2004).
Достаточно разнообразна морфологическая картина рака предстательной железы (Гарлоев Р.А., 2003; Курочкин С.В., 2000; Coakley F.V. et al., 2003). В подавляющем большинстве случаев (от 95 до 97 %) рак простаты представлен аденокарциномой, происходящей из ацинарного эпителия. Реже встречаются перстневидноклеточный, мелкоклеточный и другие формы РПЖ (Автандилов Г.Г., 2002; Бухаркин Б.В. и соавт., 1999;
Велиев Е. И., 2004; Wise A.M. et al., 2002). Однако остаются еще недостаточно изученными вопросы морфогенеза и диагностики рака предстательной железы. При исследовании процессов морфогенеза онкозаболеваний особое значение приобретают новые, инновационные методы диагностики, которые как значительно дополняют уже имеющиеся, так и формируют предпосылки для создания адекватных способов лечения. Именно к таким методам исследования относится иммуногистохимическая диагностика опухолей (Шацева Т.А. и соавт., 2004).
Степень разработанности темы исследования
Проведенный анализ литературы отечественных и зарубежных авторов показывает, что на современном этапе развития онкоморфологии остается достаточно спорных аспектов в вопросах диагностики рака предстательной железы (Аль-Шукри, С.К. 1999, Аляев, Ю.Г. 2006, Аляев, Ю.Г. и соавт. 2001, 2004, 2007, Аничков Н.М. и соавт. 1993, 2001, Бухаркин Б.В. 1999, Велиев Е.И. 2003, Гориловский Л.М. 2003, Кушлинский Н.Е. 2002, Маслякова, Г.Н. и соавт 2012, Райхлин Н.Т. и соавт., Плотникова Н.А. 1999, Раскин, Г.А. 2009, Франк Г.А. 2008). Так, до сих пор остается неизвестным взаимосвязь радиоактивного загрязнения с заболеваемостью раком предстательной железы.
В наши дни на ведущие позиции диагностики рака предстательной железы все чаще выходит иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани простаты (Аль-Шукри, С.К. 2000, Аляев, Ю.Г. и соавт. 2002, Велиев, Е.И., Петров С.Б. 2001, Кушлинский Н.Е. и сооавт. 2002). В немногочисленных публикациях, посвящённых данной проблеме, содержатся сведения и рекомендации по применению маркеров. И, тем не менее, нет данных применения тех или иных маркеров в зависимости от степени дифференцировки.
Таким образом, все вышеперечисленное является достаточным основанием для выполнения дальнейших исследований по изучению данной проблемы.
Цель исследования
определить распространенность, патоморфологические и
иммуногистохимические особенности рака простаты в различных регионах Республики Мордовия.
Задачи исследования
-
Определить особенности распространенности и заболеваемости рака простаты в Республике Мордовия
-
Выявить прогностические патоморфологические особенности аденокарциномы предстательной железы.
-
Исследовать наиболее значимые иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики аденокарциномы простаты.
-
Изучить трех-, пяти- и семилетнюю выживаемость у больных с раком предстательной железы в зависимости от дифференцировки
опухолевой ткани, от уровня простатического специфического антигена и индекса пролиферативной активности.
Научная новизна результатов исследования
В работе впервые с использованием патогистологических и иммуногистохимических методов проведено комплексное исследование эпидемиологической структуры, заболеваемости и морфологических особенностей рака простаты в различных регионах Республики Мордовия.
При сравнительном морфологическом изучении выявлены иммуногистохимические особенности дифференциальной диагностики аденокарциномы предстательной железы на фоне гиперпластических процессов в простате, и в зависимости от степени дифференцировки опухолевой ткани.
Проведена количественная оценка пролиферативной активности и маркеров апоптоза в ткани простаты при аденокарциноме по данным иммуногистохимического исследования.
В работе впервые дана иммуногистохимическая характеристика
аденокарциномы предстательной железы, согласно степени
дифференцировки опухолевой ткани. Показана зависимость степени дифференцировки опухолевой ткани от уровня простатического специфического антигена и индекса пролиферативной активности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выполнение работы послужило определению особенностей распространения рака простаты в различных регионах Республики Мордовия. Использование предложенной иммуногистохимической панели позволило расширить представления о патогенезе рака предстательной железы. Улучшение алгоритма морфологической и иммуногистохимической диагностики рака простаты позволяет повысить своевременную выявляемость, а также показатели выживаемости. Повышение показателей выявляемости рака предстательной железы на фоне гиперпластических процессов способствуют выработать онконастороженность у практикующих врачей по заболеваемости раком простаты в регионах зараженных радиоактивным цезием.
Полученные результаты могут быть использованы в практической деятельности патологоанатомических отделений, а также на кафедрах патологической анатомии, онкологии и урологии.
Объект исследования: операционный материал мужчин, проживающих на территории Республики Мордовия, а также медицинская документация.
Предмет исследования: изучение распространенности,
заболеваемости, патоморфологических и иммуногистохимических особенностей рака предстательной железы в различных регионах Республики Мордовия, подвергшихся загрязнению радиоактивным Cs137.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования были использованы труды зарубежных и отечественных авторов по онкоурологии и патологической анатомии, посвящённые строению и патологическим изменениям в предстательной
железе при злокачественных новообразованиях, а также современным методам диагностики.
В проведенном исследовании использованы общеклинические и лабораторные методы исследования, стандартные исследования клинического стадирования, морфологическое, иммуногистохимическое, морфометрическое, а также математические и статистические методы обработки полученных результатов. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва» (протокол № 47 от 27.02.2017г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
За период 2004 – 2008 гг. в Республике Мордовия наблюдается увеличение заболеваемости раком простаты. Данная тенденция коррелирует со средней плотностью загрязнения почвы в регионе радиоактивным цезием.
-
Для дифференциальной диагностики рака предстательной железы помимо маркеров базальных клеток оптимальным является использование биомаркеров высокодифференцированной аденокарциномы. Наиболее оптимальными являются такие маркеры, как P53 и Bcl-2. С помощью маркеров AMACAR и белка Ki-67 верифицируется аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. Для низкодифференцированной аденокарциномы диагностически эффективными являются хромогранин А и AMACAR.
3. Выживаемость (трех-, пяти-, семилетняя) пациентов с раком
простаты в различных регионах Республики Мордовии зависит от степени
гистологической дифференцировки опухолевой ткани, от уровня
простатического специфического антигена, а также скорости опухолевого
роста, сопряжённой с индексом пролиферативной активности индекса
пролиферативной активности.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов исследования определяется
репрезентативностью и большим объемом изученного материала, использованием клинических и экспериментальных методов исследования, а также применением современных статистических методов обработки полученной информации.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре нормальной и патологической патологии с курсом судебной медицины и кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». В работу патологоанатомического отделения ГБУЗ РМ «Республиканский онкологический диспансер» и объединенной прозектуры ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница».
Апробация работы
Результаты работы были доложены и обсуждены на XXXVII научной конференции молодых ученых, аспирантов, студентов Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва «Огарёвские чтения»
(Саранск, 2008 - 2015 гг.), Региональной научно-практической конференции «Научный потенциал молодежи – будущему Мордовии» (Саранск, 2010), II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии (Саранск, 2010), I и III Всероссийском студенческом научном форуме с участием молодых исследователей (Саранск, 2012, 2014), Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2013), Конференции патологоанатомов Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ, посвященной 70-ю Челябинского областного клинического онкологического диспансера (Челябинск, 2015), V Международной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2015), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Пенза, 2015), «Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященным 120-летей годовщине со дня рождения профессора Б.М. Соколова» (Рязань, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и одно рационализаторское предложение.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно были обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен анализ доступной зарубежной и отечественной литературы, посвящённой данной проблеме, самостоятельно разработана программа исследования, проведено иммуногистохимическое исследование ткани предстательной железы мужчин, проживающих на территории Республики Мордовия. Личный вклад автора в накоплении научной информации составил более 85 %, а в обобщении и анализе полученных результатов – до 100 %.
Соответствие работы паспорту специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.03.02 – патологическая анатомия, формуле специальности: патологическая анатомия – область науки, на современном этапе занимающаяся решением проблем теории и практики медицины. Значимость решения научных и теоретических проблем данной специальности для медицины состоит в совершенствовании диагностики, создании теоретической и практической базы для разработки новых профилактических средств и лечения болезней; области исследований согласно пунктам 1, 2, 4; отрасли наук: медицинские науки.
Объем и структура работы
Основные сведения о заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации
В настоящее время иммуногистохимические методы обязательны при любых исследованиях, в том числе в урологии для диагностики рака предстательной железы [41].
История биомаркерной диагностики РПЖ продолжается уже 75 лет. Ещё в 1938 г. A.B. Gutman и соавт. доказали достоверное увеличение уровня кислой фосфатазы сыворотки крови у пациентов с подтвержденными метастазами РПЖ [166, 181]. На данный момент маркеры РПЖ разделяют на: 1) используемые для диагностики рака простаты (цитокератины и маркеры семейства р63) и 2) определяющие потенциал его злокачественности [7, 52, 100, 182, 221].
Начиная с 2000 г. рассматривается как онкомаркер -метилацил-КоА-рацемаза (AMACR). Повышение её экспрессии при РПЖ было выявлено методом ДНК-микроматриц [7, 61]. У данного маркера невысокая специфичность, так как он может вырабатываться при других злокачественных новообразованиях. Данный маркёр высокоэффективен, так как позволяет провести диффдиагностику рака от других заболеваний и более точно определить стадию заболевания [41]. Позитивным этот маркёр считается в 80-100% случаев малых по размеру очагов рака.
Согласно доступным литературным источникам, AMACR выявляется как в случае высокого уровня ПИН, так и при атипической аденоматозной гиперплазии, а также в клетках эпителия семенных пузырьков и нормальных железах простаты. Было предложено использовать двойное иммуногистохимическое окрашивание с ПИН-Коктейлем, состоящим из AMACR и р63 маркёра базальных клеток. В 92–97 % случаев его применение позволяет правильно поставить диагноза [175].
Нейроэндокринная дифференцировка рака может быть определена при использовании следующих специфических маркеров: 1) хромогранина А; 2) синаптофизина; 3) серотонина и др. [134, 234].
Ко второй группе иммуногистохимических маркеров относятся: 1) антитела к Ki-67, bcl-2 и р53; 2) кадхерин Е; 3) бетакатенин др. Иммуногистохимические реакции с этими маркерами используются для оценки биологической агрессивности опухоли [110, 200, 222].
Маркер р53, который расположен в ядре клетки, считается супрессором опухолевого роста, и не позволяет вступать в синтетическую фазу клеточного цикла клетке с поврежденной ДНК. В случае если опухоль обладает высоким метастатическим потенциалом или при развитии андрогеннезависимого РПЖ, происходит утрата функции этого гена [164]. Экспрессия мутированного протеина р53 напрямую зависит от того, какими клетками образована опухоль (гормонозависимыми или гормононезависимыми). Данный ген в 5% случаев повреждается на ранних стадиях опухоли и в 38% при ее метастазировании. Неблагоприятными, с прогностической точки зрения, факторами являются мутации в гене р53 наряду с повышенной экспрессией белка Bcl-2 [161, 175]. Как отмечают некоторые авторы, экспрессия р53 находится в прямой корреляционной зависимости от выживаемости после простатэктомии [174, 208].
На длинном плече 10 хромосомы расположен ген, кодирующий регуляторный белок Ki-67, который является независимым показателем при прогнозе рецидива у больных РПЖ [120, 209, 218]. Рядом авторов доказано наличие прямой зависимости между индексом пролиферации Ki-67 и уровнем общего PSA [157, 201], а также зависимости между стадией РПЖ и количеством тех опухолевых клеток, которые экспрессируют Ki-67 [193, 222]. В контроле процессов апоптоза играют первостепенную роль белки семейства Bcl (Bcl-2 и Вах). На длинном плече 18 хромосомы расположен ген Вс1-2, который с кодируемым им белком Bcl-2 может блокировать апоптоз клеток предстательной железы. В качестве онкогена ген Bcl-2 может выступать в случае гиперэкспрессии [36, 180]. В норме только клетками базального слоя эпителия осуществляется экспрессия Bcl-2 в ткани ПЖ [222, 239]. Усиленная экспрессия гена Bcl-2 отмечается в андрогеннезависимом РПЖ, что свидетельствует о резистентности к индукторам апоптоза и гормоноустойчивости [203]. При гормонорезистентном раке гиперэкспрессия Bcl-2 обнаруживается в 65 % случаев, а у тех больных, которые не получают гормонотерапию, - в 25 % [178, 237].
Относящийся к фосфопротеинам и играющий основопологающую роль в клеточном цикле, pRb является первым изученным супрессором опухолевого роста. Более чем в 60% случаев рака простаты наблюдается утеря гетерозиготности локуса Rb, однако в ряде опытов было доказано, что его дезактивация может индуцировать клеточную пролиферацию, а не неоплазию [186].
Мембранными гликопротеидами, играющими важную роль в кальций зависимой межклеточной адгезии, являются кадгерины. Снижение экспрессии этих веществ часто встречается при РПЖ и коррелирует как с выживаемостью, так и со стадией заболевания [223]. В ряде литературных источников описано, что отсутствует связь экспрессии Е-кадгерина с экстрапростатическим ростом и инвазией семенных пузырьков [7, 41, 181].
За последнее десятилетие выявлено достаточное количество маркеров РПЖ (рецепторы, ферменты, структурные белки). У ряда из перечисленных веществ выявлена высокая органоспецифичность, у других доказана важная роль в патогенезе опухоли. Также маркеры характеризуются определнной диагностической и прогностической эффективностью [36, 52, 61, 161].
Классификация по степени дифференцировки опухолевой ткани
Общеклинические и лабораторные методы исследования Общеклинические и лабораторные методы исследования, выполненные пациентам с раком предстательной железы (сбор жалоб, сбор анамнеза, анализ крови (общий и биохимический), анализ мочи, электрокардиограмма, консультация врача-терапевта и других специалистов) позволили получить необходимую общую информацию о состоянии обследуемых пациентов.
В качестве стандартных исследований клинического стадирования применяли: пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, определение уровня простат-специфического антигена, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, внутривенную экскреторную урографию, цистоскопию.
Дополнительные методы исследования С целью определения степени распространенности опухоли простаты и изучения состояния почек и мочевыводящих путей проводились: 1) рентгеновская компьютерная томография; 2) магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза; 3) сцинтиграфия костей.
Подготовка материала для морфологических исследований
Послеоперационный материал был зафиксирован при комнатной температуре на 24 – 48 часов в 10% нейтральном, забуференном фосфатами, формалине. Далее образцы ткани помещали в маркированные кассеты Plastic Embedding Device (Bio-Optica, Италия) многоразового использования. Затем кассеты помещали в аппарат Histom Aster Bavimed Model 2052/2L/Z/DI для автоматизированной вакуумной системы обработки тканей для обезвоживания материала в спиртах восходящей концентрации. Проводку образцов после спиртов продолжали при температуре 37о С в ксилоле, а затем заливали в парафин. При помощи заливочного центра (ESD-2800) выполняли заливку материала. На санном микротоме (Sliding Microtome Slide 2003 compact) серийно выполняли срезы с парафиновых блоков толщиной 3 – 5 мкм. Изготовленные на микротоме срезы окрасили на аппарате (COT 20 Medite Medizintechnik) раствором гематоксилина (приготовленным по методу Бемера) и 1-2% эозином. Окрашенные и промытые в воде срезы во избежание помутнения обезвожили в спиртах (70, 96), просветлили в карбол-ксилоле, ксилоле, а затем поместили на предметное стекло, поместили каплю бальзама и срез покровным стеклом.
Гистологические стекла изучали в светлом поле при освещении галогеновой лампой (100 Вт) с помощью микроскопа Микмед-2 при увеличении 80 и 400. Микропрепараты тканей опухолей фотографировали с помощью быстродействующей цветной видеокамеры Nikon Coolpix 4500, со световой чувствительностью 0,0003 лк, совмещенной с персональным компьютером благодаря плате видеозахвата. В каждом микропрепарате анализировались по 10 произвольных полей зрения, в пределах которых визуализировались опухолевые клетки. Полученные микрофотографии обрабатывали с помощью пакета программAbode Photoshop 7.0. Иммуногистохимическое исследование
Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах. С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 4–5 микрон, которые помещали на стекла, предварительно обработанные поли-L-лизином. Затем материал исследовали по общепринятой стандартной методике с использованием следующих 7 первичных (специфических) моноклональных антител (DAKO, UK, Germany, Lab Vision, USA): высокоспецифичные для рака антитела к энзиму -метилацил-коэнзим А рацемазе (AMACR), цитокератинам CK-HMW (№ 5, 14), маркеру эндокринных клеток в простате хромогранину А, белку гена-супрессора p53 и Rb белку, маркеру биологической агрессивности Вс1-2 и к маркеру пролиферативной активности клеток ядерному негистоновому белку Ki-67.
В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобензидина тетрахлорид, входящий в указанный выше коммерческий набор детекции. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд - 2 минут. Система детекции «Ultra Vision LP Value HRP Polymer» (Lab Vision, USA) использовалась для наглядной визуализации результата реакции, происходящей при связывании антигена и антитела.
При вычислении коэффициентов экспрессии антигенов оценивались результаты иммуногистохимического исследования [Kinsel L. et al., 1989]. Интерпретацию результатов иммуногистохимической реакции проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции: отрицательная «-», слабо положительная «+», умеренно положительная «++», выражено положительная «+++» — и при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 клеток в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х 400) определяли процент позитивно окрашенных клеток. Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле:
Статистические методы обработки материала
На основании микроскопического строения выделины следующие типы аденокарцином: мелкоацинарная – 61,4 % (микроацинарная – 7,2 %), солидно-трабекулярный рак – 18 %, крупноацинарная – 15,7 %, криброзный рак – 2,4 %, эндометриоидный, слизеобразующий рак – 1,2 %.
В 39,3 % случаев отмечен инвазивный рост опухоли в ткань предстательной железы. В ряде случаев очаги рака предстательной железы были обнаружены случайно на аутопсии. Так, у 26,7 % пациентов аденокарцинома выявлена на фоне гиперпластического процесса предстательной железы. С целью дифференциальной диагностики пациентам было проведено иммуногистохимическое исследование.
Нами произведено иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала на базе иммуногистохимической лаборатории ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера» Министерства здравоохранения Республики Татарстан на маркеры: AMACR, CK-HMW № 5 и 14, chromogranin А, рRB, P53, Bcl-2, Ki-67.
Точность морфологической диагностики РПЖ повышается при одновременном определении экспресии AMACR, цитокератинов высокой молекулярной массы, белков группы р63, цитокератина 5 и Вcl-2.
Экспрессия представляющего собой пероксисомальный и митохондриальный фермент -метилацил-коэнзим А рацемазы (AMACR) отмечалась в виде коричневого цвета зерен в цитоплазме эпителия желез и диффузно в строме. У 79,5 % пациентов выражен в виде гранулярного, апикального или цитоплазматического окрашивания, хорошо видимого при
Низкодифференцированная аденокарцинома предстательной железы. Пациент Е., 84 года, антитела к AMACR, окраска гематоксилином Майера, ув. x 200 малом увеличении микроскопа (рис 3.18). 65 У остальных 20,5 % пациентов данный маркер был негативен (рис. 3.19).
Результаты иммуногистохимического исследования пациентов с аденокарциномой простаты, в зависимости от степени дифференцировки, маркер AMACR Как видно из графика (рис. 3.19), при высокой дифференцировке в 55,6 % случаев AMACR был отрицателен, слабо и умеренно положительно определился в равной степени – по 22,2 %. У мужчин с умеренной дифференцировкой рацемаза в 56,7 % случаев определилась ярко, умеренно в 23,3 %, а отрицателен маркер был в 20 % случаев. В группе с низкодифференцированной аденокарциномой в 21,4 % маркер не определился, а у 50 % пациентов был ярко выраженным.
Анализ результатов коэффициента экспрессии онкомаркера AMACR у пациентов с аденокарциномой предстательной железы показал, что наибольшее значение данного показателя было выявлено в группе пациентов с умереннодифференцированной аденокарциномой (17,44±1,55 %), нежели в группе с низкой и высокой степенью дифференцировки (12,12±4,75 %; 5,67±0,73 % соответственно) (табл. 3.6).
Высокомолекулярные цитокератины № 5, 14 выявлялись в базальных клетках нормальных и гиперпластических ацинусов и отсутствовали в базальных клетках злокачественной опухоли (рис. 3.21). Именно поэтому CK-HMW в 100 % отрицателен у пациентов с аденокарциномой предстательной железы.
Умереннодифференцированная аденокарцинома предстательной железы. Пациент К., 85 лет, антитела к CK-HMW № 5, 14, окраска гематоксилином Майера, ув. x 200
В качестве раннего маркера прогрессии опухоли простаты был использован нейроэндокринный маркер – хромогранин А.
В группе высокодифференцированной аденокарциномы в 22,2 % случаев хромогранин А не определялся, в 78,8 % был положителен в разной степени (рис. 3.22).
Результаты иммуногистохимического исследования пациентов с аденокарциномой простаты, в зависимости от степени дифференцировки, маркер хромогранин А У мужчин с наличием умереннодифференцированной аденокарциномы маркер негативен в 41,7 % случаев (рис.3.23), а в 58,3 % была определена фокальная эндокринная дифференцировка.
Рис. 3.23. Умереннодифференцированная аденокарцинома предстательной железы. Пациент Т., 68 лет, антитела к хромогранину А, окраска гематоксилином Майера, ув. x 200
В группе аденокарциномы с низкой дифференцировкой в 78,6 % маркер определен положительно (рис. 3.24), а в 21,4 % был отрицателен. Низкодифференцированная аденокарцинома предстательной железы. Пациент М., 61 год, антитела к хромогранину А, окраска гематоксилином Майера, ув. x 200 Таблица 3.7 Показатели коэффициента экспрессии онкомаркера хромогранина А в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы предстательной железы Из таблицы 3.7 видно, что у пациентов с аденокарциномой предстательной железы фокальная нейроэндокринная дифференцировка чаще определялась в группе пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой (4,77±0,93 %) по сравнению с группой с умеренной (4,38±0,03 %) и высокой степенью дифференцировки (3,36±0,6 %). Осуществляющий контроль за вступление клеток в митотический цикл, ген-супрессор ретинобластомы (рRb) в 98,8 % был отрицателен, лишь у четверых пациентов с высокодифференцированным раком в части ядер клеток опухолевой ткани определился данный белок (рис. 3.25), коэффициент экспрессии при этом составил 4,51±0,28 %.
Анализ выживаемости пациентов с аденокарциномой предстательной железы в регионах Республики Мордовия
При анализе заболеваемости рака предстательной железы в Республике Мордовия за период с 2004 по 2008 гг. установлено, что данный показатель значительно возрос (с 15,6 % до 36,1 %), что соответствует мировой картине заболеваемости раком простаты (Ефремов Г.Д., 2011).
Характерным является тот факт, что данная патология распределена неравномерно среди населения различных районов республики, что связано, по-видимому, с состоянием экологической обстановки окружающей среды. Так, наиболее подверженными опухолевому процессу в предстательной железе оказалось население городского округа Саранск. Распространённость аденокарциномы в предстательной железе в данном округе составила 26,4 %. Меньшая заболеваемость мужчин раком ПЖ отмечена в Кочкуровском, Ичалковском, Рузаевском, Большеберезниковском, Чамзинском районах и составляла 6,0 – 8,5 %. РПЖ встречался редко среди населения Атюрьевского, Темниковского, Ельниковского, Краснослободского районов, где исследуемый показатель составил от 0,6 до 2,0 %. В Старошайговском и Дубенском районах случаев заболевания за данный период не выявлено. Неравномерную заболеваемость раком предстательной железы в Республике Мордовия можно связать с загрязнением почвы цезием-137 вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г.
В виду отсутствия исследований влияния загрязнения почвы цезием-137 на заболеваемость раком простаты, нами произведён корреляционный анализ, включавший все 5 лет в целом, который выявил значимую зависимость величины заболеваемости от средней плотности загрязнения почвы цезием-137 (m= 0,28; t= -2,957; при р= 0,05) по Республике Мордовия.
В результате анализа распространённости суммы Глисон выявлено, что в районах с высоким уровнем максимального значения средней плотности загрязнения цезием-137 преобладали 7 баллов (4+3 и 3+4) суммы Глисона (р0,05).
За период 2004 – 2008 гг. в ходе гистологического исследования послеоперационного материала рак предстательной железы диагностирован у 352 пациентов. Для детальной характеристики из анализируемых случаев взяты пациенты с ацинарной (318) и протоковой (4) аденокарциномой предстательной железы.
Анализ патологоанатомических признаков выявил ряд общих особенностей, характеризующих опухолевый процесс в предстательной железе. При микроскопическом исследовании простатические ацинусы располагались бок о бок, в выстилающем однослойном эпителии ацинусов отсутствовали базальные клетки. В клетках, расположенных в виде гроздьев и имеющих нечеткие границы, обнаружены большие эозинофильные ядрышки. Характерным признаком явилось также выраженность ядерного гиперхроматизма и периневральная инфильтрация (лимфогистиоцитарная). По степени дифференцировки опухолевых клеток среди пациентов преобладающее большинство занимала умереннодифференцированная аденокарцинома – 72,4 %, что совпадает с данными ряда других авторов. При анализе распределения пациентов с аденокарциномой предстательной железы по степени гистологической дифференцировки и роста паренхиматозных структур градации Глисона установлено, что наибольшее число случаев имели 3А (33,8 %) и 3В (31,3 %) степени.
Для паренхимы опухолевой ткани 2-ой степени дифференцировки по Глисону характерно скопление лежащих отдельно друг от друга мелких ацинусов, разделенных довольно выраженными прослойками соединительнотканной стромы. При 3А степени дифференцировки по Глисону паренхима опухолевой ткани сформирована преимущественно из средних и крупных ацинусов. Многие ацинусы отличаются сосочковой дифференцировкой, а их выстилка образована кубическими и цилиндрическими гландулоцитами. В просвете некоторых ацинусов встречаются многоугольные эозинофильные кристаллоиды. Характерным также является формирование в отдельных участках кистозно расширенных ацинусов и их полиморфизм, проявляющийся в наличии вытянутых, ветвящихся, крупных, средних и мелких структур. Признаком аденокарциномы степени 3В по Глисону является формирование в отдельных участках солидных структур, окруженных участками хорошо развитой стромы. В просвете отдельных ацинусов четко просматриваются округло-овальной формы кристаллоиды. Отличительным гистологический моментом степени 4А являются сливной рост мелких ацинусов с небольшими просветами, малигнизированные гландулоциты отличаются моноформностью и в отдельных участках нуклеомегалией. Для степени 4В по Глисону характерно, что участки плотно расположенных, прилегающих друг к другу мелких ацинусов, выстланных местами раковыми эпителиоцитами с оптически пустой цитоплазмой, чередуются с очагами свободно расположенных атипичных гиперхромных опухолевых клеток. Формированием комплексов из гиперхромных, атипичных и полиморфных эпителиоцитов, имеющих высокую митотическую активность, наличием солидно-железистых и криброзных скоплений, разделенных хорошо развитой стромой, представляющие собой паренхиму опухоли, отличается степень5А.