Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемыэн демического зоба (обзор литературы)
1.1. Иод и его значение для организма человека 11
1.2. Общие сведения об эндемическом зобе 13
1.3. Этиология и патогенез эндемического зоба 18
1.4. Клиника и диагностика зоба 24
1.4. Патологическая анатомия эндемического зоба 32
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 39
ГЛАВА III. Результаты исследования и их анализ
3.1. Анализ тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания 45
3.2. Анализ операционного материала при тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания 55
ГЛАВА IV. Морфологическая характеристика эндемического зоба
4.1. Исследование контрольного материала 58
4.2. Гистологическая характеристика диффузного коллоидного зоба 62
4.3. Гистологическая характеристика узлового зоба 67
4.4. Гистологическая характеристика диффузно-узлового зоба 77
4.5. Гистологические признаки пролиферирующего зоба 78
ГЛАВА V. Показатели областей ядрышковых организаторов при зобе 86
ГЛАВА VI. Иммуногистохимические изменения при зобе 93
ГЛАВА VII. Результаты исследования аутоисииного материала 101
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 1
- Этиология и патогенез эндемического зоба
- Патологическая анатомия эндемического зоба
- Анализ операционного материала при тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания
- Гистологическая характеристика узлового зоба
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы большинство исследователей отмечают рост напряженности зобной эндемии, расширение ее границ, что связано с йодным дефицитом и отсутствием массовых противозобных мероприятий. Йодный дефицит выявлен практически по всей территории Российской Федерации. По данным ВОЗ, в целом на Земле в регионах йодного дефицита проживает 1,5 миллиарда людей, у 600 миллионов из них имеется увеличение щитовидной железы, а у 40 миллионов - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., Чудных СМ., 2004; Трошина Е.А., Платонова Н.М., 2006; Becker W., Schicha Н., 2002).
Углубленное изучение морфологии и морфогенеза зоба выявило некоторые особенности зобной эндемии в настоящее время. Во-первых, довольно часто зобная эндемия более выражена, чем можно было ожидать при определенном уровне дефицита йода в регионе. Во-вторых, проведение йодной профилактики в этих регионах значительно снижает напряженность зобной эндемии, но не ликвидирует ее полностью. В-третьих, лечение эндемического зоба йодсодержащими препаратами нормализирует размеры щитовидной железы лишь у половины пациентов. В- четвертых, в структуре зобной эндемии все большее место занимает аутоиммунный тиреоидит. В- пятых, зобную эндемию стали фиксировать в йоднаполненных регионах. В связи с этим формирование зобной эндемии связывают с ухудшением экологической обстановки и воздействием выбросов промышленных предприятий, а именно, воздействием солей тяжелых металлов, марганецсо держащей полиметаллической пыли, радионуклидов (Павлов А.В., Гансбургский М.А., Гансбургский А.Н. и соавт., 2006; Овсянникова Л.М., Боярська О.Я., Копилов О.В. и соавт., 2007).
По данным ряда авторов, зобная эндемия может наблюдаться не только в йоддефицитных, но и в йоднаполненных регионах при наличии других природных струмогенных факторов или же неблагополучной экологической обстановки (Касаткина Э.П., 2001).
Указанное состояние проблемы явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Определить характер морфологических изменений при эндемическом зобе и выявить критерии риска его рецидивирования и дисплазии в республике Северная Осетия-Алания.
Задачи исследования
-
Изучить динамику распространения тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания.
-
Изучить характер патогистологических изменений в щитовидной железе при различных формах зоба.
-
Описать параметры ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах зоба.
-
Выявить комплекс иммуногистохимических критериев диагностики эндемического зоба.
-
Изучить на секционном материале щитовидных желез спектр скрытой тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания.
-
Определить критерии диагностики пролиферативного зоба на основании комплекса гистологических, гистохимических, иммуногистохимических и морфометрических данных.
Научная новизна исследования
-
Уточнены сведения и получены новые данные о структуре региональной тиреоидной патологии в республике Северная Осетия-Алания, обусловленные йоддефицитом в различных географических зонах и выявлена высокая частота эндемического зоба, особенно у лиц молодого возраста.
-
На аутопсийном материале в республике Северная Осетия-Алания выявлена высокая степень (40%) скрытой тиреоидной патологии, не диагностированной при жизни.
-
Проведена иммуногистохимическая идентификация различных форм эндемического зоба с помощью маркера клеточной пролиферации Ki-67, маркера апоптоза Р 53 и маркера тиреоглобулина.
-
Установлены достоверные различия параметров областей ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах эндемического зоба.
-
На основании данных комплексного исследования эндемического зоба обоснованы объективные критерии диагностики пролиферирующего зоба.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты иммуногистохимических исследований Ki-67, Р53 и тиреоглобулина углубляют и расширяют представления о характере морфологических изменений при эндемическом зобе и могут быть использованы в фундаментальных патоморфологических исследованиях. Полученные данные об изменении параметров областей ядрышковых организаторов могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки пролиферативной активности тиреоцитов при различных формах эндемического зоба, для определения возможности рецидивирования и дисплазии.
Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при исследовании операционного материала и интраоперационных биопсий щитовидной железы, что улучшит качество гистологической диагностики эндемического зоба и дисплазии.
Полученные сведения о характере структурных изменений при эндемическом зобе могут быть использованы для научных целей, при чтении лекций и проведении практических занятий по патологической анатомии, а также при составлении учебных и справочных пособий.
Положения, выносимые на защиту
-
Высокая частота и широкое распространение эндемического зоба в республике Северная Осетия-Алания обусловлено недостаточностью йода, что связано с географическими особенностями данного региона. На аутопсийном материале определяется скрытая тиреоидная патология, не диагностированная при жизни. В структуре региональной тиреоидной патологии преобладает узловой пролиферирующий зоб.
-
Комплексная морфологическая, морфометрическая, иммуногистохимическая оценка эндемического зоба, а также показателей областей ядрышковых организаторов позволили выделить степени пролиферативной активности эндемического зоба, критерии риска рецидивирования и параметры дисплазий.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным количеством материала, адекватно подобранным иллюстративным материалом, подтверждающим проведенные гистологические, гистохимические и иммуногистохимические исследования, а также определением параметров областей ядрышковых организаторов; репрезентативностью выборки изучаемых параметров, которые включены в статистический анализ.
Результаты исследования докладывались и обсуждались в материалах II Международной научно-практической конференции молодых ученых (Владикавказ, 2011); в материалах 11-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием (2014); на заседаниях общества патологоанатомов Северной Осетии (2014).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с судебной медициной ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», в работу патологоанатомического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя, в работу патологоанатомического отделения Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично проводил морфологическое исследование операционного и аутопсийного материала щитовидных желез, оценивал макро- и микроскопическую картину, анализировал и обобщал полученные результаты.
Автор лично сформулировал цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. Автору принадлежит основная роль во внедрении результатов исследования, в публикациях и научных докладах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки.
Структура и объем диссертации
Этиология и патогенез эндемического зоба
Частота заболеваний щитовидной железы, особенно среди населения, проживающего на территориях с радиоактивным загрязнением, постоянно нарастает. Более трети населения мира страдает различными формами тиреоидной патологии. По данным исследователей, в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения числа пациентов с этими заболеваниями. Рост тиреоидной патологии, особенно после Чернобыльской катастрофы, а также, заметное влияние заболеваний щитовидной железы на здоровье, работоспособность и качество жизни определяют повышенный интерес исследователей к дальнейшему изучению структуры и функции этого органа в условиях патологии [119, 133, 17, 131, 94, 95, 89, 78, 182, 139]. Ухудшение экологической обстановки и воздействие выбросов промышленных предприятий негативно сказываются на функции щитовидной железы. В литературе имеется немало данных о влиянии металлов на состояние щитовидной железы. Соли тяжелых металлов играют одну из ведущих ролей в возникновении зобной трансформации. Так, марганецсодержащая полиметаллическая пыль оказывает резкое цитотоксическое действие на клетки щитовидной железы, что отражается на ее функциональном состоянии. Многие техногенные факторы (мутагены, радионуклиды) способны индуцировать развитие патологических изменений щитовидной железы, сопровождающихся усилением пролиферации и повреждением генома железистых клеток [22, 82, 54, 130, 28, 149, 36].
Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образований (узлов) щитовидной железы, является коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям щитовидной железы. Узловыми образованиями щитовидной железы могут проявляться аденомы, кисты, «псевдоузлы» при аутоиммунном тиреоидите, различные варианты рака щитовидной железы и другие заболевания. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в щитовидной железе 2 узловых образований и более [100, 127, 168].
Узловые образования - самая частая патология щитовидной железы. Распространенность узловых поражений щитовидной железы, по оценкам разных исследователей, составляет от 3 до 7%. Заболеваемость узловым зобом прямо пропорциональна возрасту. Прирост заболеваемости составляет приблизительно 0,1% в молодом возрасте и постепенно достигает 2%. В группе лиц старше 35-40 лет распространенность узловых образований щитовидной железы достигает 46%. За последние 20 лет наблюдается значительное изменение в структуре патологии щитовидной железы с возрастанием удельного веса больных с нетоксическим зобом [90, 26, 39].
Любые функциональные и органические нарушения, развивающиеся в щитовидной железе, вызывая изменения гормонального обмена, проявляются чаще всего изменением ее размеров. Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии является зобная эндемия. В последние годы большинство исследователей отмечают рост напряженности зобной эндемии, расширение ее границ, связывая это как с йодным дефицитом и отсутствием массовых противозобных мероприятий, так и с ухудшением экологической ситуации. Практически по всей территории РФ выявлен йодный дефицит различной степени выраженности. Установлено, что к районам с йодным дефицитом относятся также континентальная Европа, центральные районы Африки и Южной Америки. По данным ВОЗ в целом на Земле в регионах йодного дефицита проживают 1,5 млрд людей, у 600 млн из них имеется увеличение щитовидной железы, а у 40 млн - выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности. Таким образом, йоддефицитный зоб является важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире [92, 57, 5, 61, 65, 109, 27, 122, 55, 117, 118, 145, 155, 166].
Зобом обозначается увеличение щитовидной железы более 18 мм3 у женщин и более 25 мм у мужчин. Равномерное увеличение щитовидной железы называется диффузным зобом, наличие образований в ней - узловым. В регионах йодного дефицита распространенность узлового зоба значительно выше, чем в регионах с нормальным йодным потреблением. Эндемический зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей препубертатного возраста. Зоб обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами. В йоддефицитных регионах узловой коллоидный пролиферирующий зоб является одним из начальных этапов морфогенеза йоддефицитных тиреопатий, который спустя многие годы может заканчиваться формированием функциональной автономии щитовидной железы. Для регионов зобной эндемии характерен феномен возрастной трансформации диффузного зоба в узловой. У женщин, особенно в йоддефицитных районах, зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, как правило, в периоды, когда повышена потребность в гормонах щитовидной железы, - пубертатном и во время беременности [126, 79, 97, 18, 187, 2005].
Обращает на себя внимание значительная распространенность зоба у детей пубертатного возраста, в основном у девочек. В этом возрасте зоб встречается в 2-3 раза чаще, чем у детей в препубертате, что, безусловно, свидетельствует о возрастании на данном этапе жизни потребности в тиреоидных гормонах и йоде. Распространенность зоба среди школьников на территории РФ варьирует в широких пределах - от 8,5 до 30 % [77, 108, 42].
В последние годы отмечены некоторые особенности зобной эндемии: довольно часто зобная эндемия оказывается более выраженной, чем можно было ожидать при том уровне дефицита йода, который имеет место в данном регионе; проведение йодной профилактики в этих регионах значительно снижает напряженность зобной эндемии, но не ликвидирует ее полностью; лечение эндемического зоба йодсодержащими препаратами позволяет нормализовать размеры ЩЖ лишь у половины пациентов; в структуре зобной эндемии все большее место занимает аутоиммунный тиреоидит. Более того, обращает на себя внимание тот факт, что зобную эндемию стали фиксировать и в йоднаполненных регионах. В большинстве подобных регионов в прежние годы зоб встречался с частотой, характерной для спорадического зоба. Все это дает основание полагать, что природные струмогенные факторы в этом регионе отсутствуют, а формирование зобной эндемии в настоящее время обусловлено ухудшением экологической обстановки. В связи с этим генез и структура эндемического зоба в последние годы претерпели значительные изменения [44].
Следует определить отношение к патогенезу зоба (уточнить нозологический термин) в тех регионах, где по всем эпидемиологическим критериям фиксируется зобная эндемия, однако уровень йодурии (без проведения йодной профилактики) находится в пределах нормальных величин. Обращает на себя внимание тот факт, что эти регионы экологически являются чрезвычайно загрязненными. Хорошо известно, что многие экопатогены крайне неблагоприятно влияют на функцию ЩЖ и тем самым способствуют формированию зоба [44].
Патологическая анатомия эндемического зоба
Проводили иммуногистохимическое исследование при узловом зобе с использованием таких маркеров, как Ki-67, PCNA, СК-19, с-егЬВ2. Наиболее информативным оказалось использование маркера СК-19, с помощью которого удалось провести дифференциальную диагностику фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы (диффузное окрашивание в большинстве случаев) и фолликулярного рака (отсутствие окрашивание), а также папиллярного рака (положительная реакция) и сосочковой гиперплазии (отрицательная реакция) [207, 35].
При иммуногистохимическом определении экспрессии цитокератина 19 и тиропероксидазы в парафинированных срезах 62 больных раком щитовидной железы и 44 больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (22 узловых зоба, 14 аденом и 8 тиреоидитов Хасимото) получены следующие результаты. Экспрессия цитокератина 19 наблюдалась в 96,8% случаев рака щитовидной железы и только в 4,5% случаев при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. Напротив, экспрессия тиропероксидазы наблюдалась в 100% случаев доброкачественных заболеваний щитовидной железы и только в 3,2% случаев рака щитовидной железы [170].
Ряд авторов изучали экспрессию галектина-3 у больных с узловым зобом иммуноцитохимическим методом. Экспрессия галектина-3 в цитоплазме указывает на возможность злокачественного поражения, в то время как обнаружение галектина-3 в ядрах имеет место при ряде доброкачественных поражений (коллоидные зобы, тиреоидит Хасимото и ДР-) [154].
Таким образом, анализ отечественных и зарубежных источников литературы показал, что эндемический зоб встречается в йоддефицитных регионах с наличием зобной эндемии. Однако, в настоящее время зобная эндемия выявлена даже в йоднаполненных регионах, что обусловлено ухудшением экологической ситуации и воздействием на организм различных струмогенных факторов. Недостаточно изучены вопросы морфогенеза эндемического зоба, характер и степень пролиферативных процессов, морфологические признаки дисплазий.
Работа выполнена на операционном и секционном материале в гистологической лаборатории кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СтГМУ. Операционный материал получен у 323 больных во время операции по поводу различных заболеваний щитовидной железы в ЛПУ г. Владикавказа.
Секционный материал получен у 103 умерших во время аутопсии в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Владикавказа. Все умершие постоянно проживали в республике Северная Осетия-Алания.
Проводили макроскопическое и микроскопическое исследование операционного и секционного материала. Макроскопическое исследование: определяли размеры железы, вес, цвет, консистенцию, форму, вид с поверхности и на разрезе. Тщательно исследовали состояние капсулы. Каждую долю щитовидной железы разрезали на продольные пластины толщиной 0,3-0,5 см. Определяли цвет, наличие узлов, очагов уплотнения, кровоизлияний, кистозных полостей. При обнаружении узлов отмечали их количество, размеры, цвет, консистенцию и состояние поверхности. При обнаружении кистозных полостей определяли их размеры, состояние стенок, содержимое. Из всех узлов и подозрительных участков брали кусочки для гистологического исследования. Кусочки фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через спирты возрастающей крепости и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, толуидиновым синим, по Маллори в модификации Гейденгайна, ШИК-реакция.
С целью выявления областей ядрышковых организаторов срезы окрашивали азотнокислым серебром по методу D. Plofon J. Crocker.
Проводили подсчет гранул серебра в 30 полях зрения, выбранных произвольно при увеличении Х900 под иммерсией. При подсчете обращали особое внимание на общее количество гранул, общую площадь гранул, плотность гранул и их расположение: внутриядрышковое и внеядрышковое. Для иммуногистохимического исследования кусочки щитовидной железы фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, готовили парафиновые блоки и делали серийные срезы с каждого блока толщиной 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование проводили непрямым иммунопероксидазным методом с восстановлением антигенной специфичности, воздействием микроволн на ткани, которые были фиксированы формалином и заключены в парафин. Серийные срезы депонировали по стандартной схеме, обрабатывали в течение 5 мин в 3% растворе Н202 для блокирования эндогенной пероксидазы, промывали в дистиллированной воде в течение 5 мин. В течение 2 часов обрабатывали в микроволновой печи в режиме 750 Вт, затем срезы промывали в фосфатном буфере (рН-7.6) по 5 минут и инкубировали с первичными моноклональными антителами в течении 18 часов при температуре +4 градуса С. Затем срезы опять промывали в фосфатном буфере и инкубировали с вторичными антителами меченными биотином в течение 20 минут при комнатной температуре. После этого срезы окрашивали диаминобензидином и заключали в эпоксидную смолу. В качестве контрольного материала использовали ткань щитовидной железы без нанесения первичных антител.
Проведено морфометрическое исследование: измеряли площадь ядер тиреоцитов, диаметр фолликулов. Морфометрическое исследование проведено в соответствии с принципами системного подхода в изучении количественно-пространственной организации гистологических структур в норме и при патологии по методу Г.Г. Автандилова (1996, 2002).
Морфометрическое исследование проводили на анализаторе изображения Videoest-Morpho, 2010. Отбирали типичные по гистоструктуре участки препаратов толщиной 5 мкм. Проводили измерение площади ядер тиреоцитов при различных формах эндемического зоба и в контрольном материале. На каждом гистологическом препарате проводили по 10-15 замеров. Полученные результаты анализировали и обрабатывали статистическими методами. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета программ Statistic 6.0 for Windows, программы статистического анализа «Biostat» (1998) и модуля Excel пакета Microsoft Office 2007 Enterprise в среде Windows Vista Home Premium. Для обработки данных исследования использовались методы описательной статистики с целью получения среднего показателя (М) с последующим проведением множественного парного сравнения с помощью критерия Ньюмена-Кейлса при 5%-ном уровне значимости различий.
Анализ операционного материала при тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания
При анализе операционного материала при тиреоидной патологии за 2004-2013 гг. обращает на себя внимание увеличение количества операций на щитовидной железе. Так, если в 2004 г. было выполнено 17 операций на щитовидной железе, то в последующие годы этот показатель возрос (в 2013г. количество прооперированных пациентов увеличилось до 52 человек). Распределение операционного материала по возрасту среди населения РСО-Алания представлено в таблице 8.
Необходимо отметить, что максимальное количество операций на щитовидной железе производится у людей средней и старшей возрастной группы, как правило, в возрасте от 30 до 70 лет. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению оперативных вмешательств на щитовидной железе у лиц младшей возрастной группы, а также у лиц старше 70 лет.
При анализе распределения операционного материала по полу наблюдается следующая закономерность: большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе производится у женщин, что связано с высокой распространенностью тиреоидной патологии у лиц женского пола.
Согласно данным, представленным в таблице, процентное соотношение операций, выполняемых на щитовидной железе у мужчин и женщин в разные годы в целом составляет 12,4% и 87,6% соответственно.
При анализе операционного материала по макро- и микроморфологическим признакам отмечено, что в подавляющем большинстве случаев имеет место узловой зоб (79,5%).
Таким образом, анализ тиреоидной патологии в РСО-Алания показал достаточно высокую распространенность заболеваний щитовидной железы в данном регионе. Обращает на себя внимание рост частоты тиреоидной патологии и увеличение количества оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Тиреоидная патология распределена неравномерно среди различных районов республики, что связано с географическими особенностями местности и состоянием экологии. Лидирующее место в структуре заболеваемости занимает эндемический зоб, при этом отмечается преобладание диффузных форм зоба над узловыми (9,36% и 3,12%).
Анализ операционного материала показал, что большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе производится по поводу узлового зоба. Среди оперированных пациентов преобладают лица женского пола. Наибольший процент операций выполняется у людей средней и старшей возрастной группы.
В качестве контрольного материала использовали щитовидные железы, взятые во время аутопсий в бюро судебно-медицинской экспертизы у лиц, погибших от травм. Материал брали у умерших в возрасте от 20 до 50 лет.
Макроскопически щитовидные железы состояли из двух долей (правой и левой) и перешейка. Размеры железы контрольной группы составили в длину 6+ 0,03см; в ширину 3+0,04 см; в толщину 2+0,05 см. Размеры правой доли больше, чем левой. Средняя масса щитовидной железы контрольной группы составила 20+0,4 г. У лиц старше 60 лет размеры и масса щитовидной железы значительно меньше , чем у лиц 30-40 лет. В 31% случаев у щитовидных желез обнаружены пирамидальные отростки, в остальных 69% пирамидальные отростки отсутствовали.
Щитовидная железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь железы отходят фиброзные прослойки. Поверхность железы гладкая, розового цвета, на разрезе бледно-красного цвета, эластической консистенции.
Микроскопически: щитовидная железа состоит из долек, разделенных прослойками соединительной ткани. Дольки образованы фолликулами - это полые образования круглой и овальной формы, заполненные коллоидом. Фолликулы являются структурно-функциональной единицей щитовидной железы (рис.1). Рис. 1. Щитовидная железа человека: общий вид (контрольная группа) Окраска: гематоксилином и эозином.х200. Фолликулы выстланы изнутри одним слоем кубического эпителия (рис.2).
Кубический эпителий фолликулов щитовидной железы (контрольная группа). Окраска: гематоксилином и эозином.х400. Высота и форма фолликулярного эпителия меняются в зависимости от функционального состояния железы.
Размеры фолликулов в контрольной группе варьировали от 22 до 40 мкм. По периферии железы располагались более крупные фолликулы, в центральной части железы - более мелкие фолликулы (рис. 3). Крупные фолликулы на периферии железы (контрольный материал). Окраска: гематоксилином и эозином.х200.
Эпителий, выстилающий фолликулы, называется интерфолликулярным, а кубические клетки эпителия называют А-клетками. Они составляют основную массу клеток щитовидной железы, вырабатывают гормон тироксин. Помимо А-клеток в щитовидной железе встречаются С-клетки (парафолликулярные клетки или клетки Гюртле). Они располагаются экстрафолликулярно, образуют островки. С-клетки округлой формы со светлой цитоплазмой. С-клетки относятся к АРИД - системе, вырабатывают кальцитонин, который участвует в регуляции обмена кальция и является антагонистом паратгормона. С-клетки выявляются при серебрении по методу Гримелиуса или при различных патологических процессах.
Окраска: гематоксилином и эозином.х400. Фолликулярные клетки (А-клетки) и клетки Ашкенази (В-клетки) образуют одинаковые структуры, что свидетельствует о том, что они имеют общие стволовые клетки. В-клетки образуются из фолликулярных клеток путем их трансформации при различных патологических процессах, о чем свидетельствует наличие переходных форм. Клетки Ашкенази могут располагаться поодиночке среди А-клеток, могут выстилать фолликулы или образовывать солидные и папиллярные структуры. Однако, нельзя исключить версию о том, что клетки Ашкенази являются самостоятельной группой клеток и различаются по гистологическим, гистохимическим, иммуногистохимическим и функциональным признакам.
Гистологическая характеристика узлового зоба
Плотность гранул серебра в контрольной группе составила 0,07+0,01, при диффузном коллоидном зобе 0,075+0,03, при узловом зобе 0,09+0,01, при диффузно-узловом зобе плотность гранул колебалась от 0,07+0,02 до 0,09+0,01 в зависимости от строения узла. Наибольшая плотность гранул серебра выявлена при пролиферирующем зобе и составила 0,21+0,03.
Таким образом, изучение областей ядрышковых организаторов при различных формах зоба выявило прямую зависимость между активностью ОЯОР и степенью пролиферации зоба. Эти показатели позволяют рассматривать активность ОЯОР как один из критериев пролиферативной активности зоба, а также определения прогноза и возможной малигнизации.
Проведено иммуногистохимическое исследование щитовидных желез с использованием моноклональных антител Кі-67. В препаратах щитовидной железы оценивали пролиферативную активность клеток фолликулярного эпителия в контрольной группе и при различных видах эндемического зоба. Кі-67 является маркером клеточной пролиферации в определенных стадиях митоза и окрашивает делящиеся тиреоциты.
В контрольной группе щитовидных желез выявлена позитивная реакция (экспрессия) на маркер клеточной пролиферации Кі-67 в 3-5% клеток фолликулярного эпителия. Ядра указанных клеток окрашивались в коричневый цвет, (рис.38)
Экспрессия Кі-67 в ядрах фолликулярного эпителия щитовидной железы (контроль). При диффузном коллоидном зобе макрофолликулярного строения с уплощением и атрофией фолликулярного эпителия выявлена слабо позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Кі-67. Экспрессия Кі-67 обнаружена в 5-7% клеток, (рис.39). 94
Слабо позитивная экспрессия Кі-67 в ядрах фолликулярного эпителия при диффузном макрофолликулярном коллоидном зобе. При узловом коллоидном зобе микро-макрофолликулярного строения с умеренной пролиферацией фолликулярного эпителия выявлена позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Кі-67. Величина индекса пролиферации Кі-67 составила 15-20%. Экспрессия маркера наблюдалась в ядрах клеток фолликулярного эпителия с окраской их в темно-коричневый цвет (рис.40).
Умеренно позитивная реакция Кі-67 в ядрах фолликулярного эпителия при узловом микро-макрофолликулярном коллоидном зобе. При пролиферирующем узловом (многоузловом) зобе экспрессия КІ-67 высокая и составила 70%. Ядра фолликулярных клеток окрашены в коричневый цвет (рис. 41).
Таким образом, экспрессия протеина Кі-67 маркера клеточной пролиферации при эндемическом зобе повышается. Индекс пролиферация колеблется от 5-7% при диффузном коллоидном зобе до 70% при пролиферирующем зобе, особенно в очагах зобной пролиферации с образованием мелких вторичных фолликулов. При узловом зобе с умеренной пролиферацией экспрессия Кі-67 выявлена в ядрах тиреоцитов и составила 15-20%. Ядра тиреоцитов окрашивались в коричневый цвет.
Экспрессия протеина Р53 (маркера клеточного апоптоза) оценивалась в контрольной группе и при различных видах эндемического зоба. В контрольной группе экспрессия протеина Р53 составила 5-7%. Ядра клеток окрашивались в коричневый цвет (рис. 42).
Экспрессия протеина Р53 в ядрах тиреоцитов при диффузном коллоидном зобе. При узловом и многоузловом коллоидном зобе выявлена умеренная позитивная экспрессия маркера клеточного апоптоза Р53 в ядрах тиреоцитов. Индекс пролиферации Р53 составил 25-30%. Ядра клеток окрашивались в коричневый цвет (рис. 44). Рис. 44. Экспрессия протеина Р53 в ядрах тиреоцитов при узловом (многоузловом) зобе. Высокая экспрессия протеина Р53 наблюдалась в ядрах тиреоцитов при пролиферирующем зобе. Выявлена яркая позитивная реакция с окраской ядер в темно-коричневый цвет. Индекс Р53 составил 75-80% (рис. 45).
Таким образом, при эндемическом зобе отмечается повышение экспрессии протеина Р53 в ядрах тиреоцитов. При диффузном коллоидном зобе индекс пролиферации невысокий (10-15%), при узловом непролиферирующем зобе индекс пролиферации умеренный 25-30%, при пролиферирующем зобе индекс Р53 достигает высоких цифр и составляет 75-80%.
Проведено иммуногистохимическое исследование зобноизмененных щитовидных желез с использованием антигена тиреоглобулина. отмечалось яркое цитоплазматическое окрашивание антигеном тиреоглобулина в коричневый цвет. Экспрессия наблюдалась в цитоплазме тиреоцитов (рис. 46).
При диффузном коллоидном зобе отмечается максимально выраженная экспрессия тиреоглобулина в цитоплазме тиреоцитов. Цитоплазма окрашена в коричневый цвет (рис. 47). Рис. 47. Выраженная экспрессия тиреоглобулина (диффузный коллоидный зоб). При узловом (многоузловом) зобе наблюдается умеренная позитивная реакция на тиреоглобулин. Цитоплазма тиреоцитов окрашена в коричневый цвет (рис. 48).
Умеренная позитивная реакция на тиреоглобулин (узловой зоб). При пролиферирующем зобе отмечена позитивная реакция на тиреоглобулин. Однако, распределение тиреоглобина неравномерное (рис. 49).
Неравномерная позитивная реакция на тиреоглобулин (пролиферирующий зоб). Таким образом, при иммуногистохимической реакции на тиреоглобулин отмечается позитивная реакция в цитоплазме тиреоцитов. Цитоплазма окрашивается в коричневый цвет. Максимально выраженная позитивная реакция наблюдается при диффузном токсическом зобе.
В I группе размеры и форма щитовидной железы не изменены, ткань на разрезе однородная, розового цвета, гистологическая структура не нарушена. В щитовидных железах умерших в возрасте старше 50 лет были обнаружены возрастные атрофические и склеротические изменения, а именно: слабо или умеренно выраженный фиброз стромы, слабо выраженная гетерогенность фолликулов (рис. 50).
Возрастные атрофические и склеротические изменения щитовидной железы (аутопсийный материал). Окраска: пикрофуксином по Ван Гизон.х200. Во II группе щитовидных желез обнаружены патолоические процессы, не выявленные при жизни: узловые зобы, диффузно-узловые зобы, хронические тиреоидиты, аденомы и микрокарциномы (таблица 14).
Анализ таблицы 14 показал, что в аутопсийном материале при гистологическом исследовании обнаружены узловые зобы, реже аденомы, тиреоидиты и микрокарциномы. Узловые зобы являются наиболее частой секционной находкой (73,2 %), которая не была выявлена при жизни. Макроскопически зобноизмененные железы деформированы с бугристой поверхностью, эластической консистенции, розовато-серого цвета. Вес зобноизмененных желез колебался от 33 грамм до 126 грамм, размеры узлов разнообразные от 1,5 см до 10 см в диаметре. На разрезе узлы светло-коричневого цвета, инкапсулированы. В некоторых узлах определялись втяжения белого цвета, плотные, небольших размеров. Большинство узлов на разрезе имели коллоидный вид. Определялись очаги каменистой плотности белого цвета, кровоизлияния, полости с коллоидным содержимым (коллоидные кисты). По сравнению с операционным материалом в аутопсийном материале щитовидных желез более выражены вторичные изменения, что обуславливают пестроту поверхности среза.