Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы острого коронарного синдрома в структуре внезапной сердечной смерти (обзор литературы) 16
1.1. Общие сведения об остром коронарном синдроме 16
1.2. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома 16
1.3. Клинические проявления и диагностика острого коронарного синдрома 25
1.4. Патологическая анатомия острого коронарного синдрома 27
1.5. Иммуногистохимические исследования миокарда при остром коронарном синдроме .36
Глава II. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика материала 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Статистические методы исследования .47
Глава III. Результаты исследования и их анализ. 49
3.1. Гистологическое исследование контрольного материала 49
3.2. Гистологическая характеристика ишемической дистрофии миокарда .54
3.3. Гистологическая характеристика раннего нетрансмурального инфаркта миокарда .63
3.4. Гистологическая характеристика раннего трансмурального инфаркта миокарда .65
3.5. Гистологическая характеристика стромы миокарда при остром коронарном синдроме .68
Глава IV. Морфология нестабильной бляшки 74
Глава V. Иммуногистохимическая характеристика миокарда при остром коронарном синдроме .83
Обсуждение полученных данных 97
Заключение 106
Выводы 110
Практические рекомендации .112
Список литературы. 113
- Этиология и патогенез острого коронарного синдрома
- Иммуногистохимические исследования миокарда при остром коронарном синдроме
- Гистологическая характеристика ишемической дистрофии миокарда
- Иммуногистохимическая характеристика миокарда при остром коронарном синдроме
Этиология и патогенез острого коронарного синдрома
ИБС относится к наиболее массовым заболеваниям современности, имеющим во всех странах мира тенденцию к омоложению, увеличению числа больных и вовлечению в патологический процесс разных слоев населения. ИБС занимает первое место в структуре судебно-медицинских исследований скоропостижной смерти. По данным Флемингемского исследования, ВКС и ОИМ являются первым проявлением ИБС у 59,3% мужчин и 43,5% женщин. Особенно высока вероятность внезапной смерти в первые часы ОИМ. Диагностика данного заболевания существенно затруднена, поскольку на ранних его стадиях отсутствуют клинические проявления, в то время как в миокарде возникают острые очаговые повреждения мышечных волокон, что приводит к остановке сердца [85, 3, 38, 105, 151, 81, 129, 93, 163, 211].
Ишемическая болезнь характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В период обострения у больных развивается нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q, инфаркт миокарда с зубцом Q, а также развивается внезапная сердечная смерть (В. С. Боташева, Ф.А. Баротов, 2015). Острый коронарный синдром – это понятие, которое включает в себя разные клинические виды обострения ИБС.
Острый коронарный синдром – это совокупность симптомов и клинических проявлений периода обострения ИБС на основании которых возможно распознать начинающиеся НС или ИМ. В основе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда лежит тромбоз коронарных артерий. Тромб образуется на месте повреждения целостности атеросклеротической бляшки. Степень выраженности тромбоза разная. ОКС остается одной из ведущих причин госпитализации и смертности больных в индустриально развитых странах. ОКС включает в себя ранние стадии возникновения ИМ, при которых наблюдается наиболее высокий риск летального исхода. В связи с этим важное значение имеет правильная и адекватная тактика лечения от которой зависит исход болезни. В связи с этим выделение ОКС как группового понятия имеет важное практическое значение. [82, 112, 65, 144, 73, 30, 94, 23, 124, 96, 95, 18, 238].
При нестабильной стенокардии в просвете коронарной артерии образуются тромбоцитарные массы (пристеночный «белый» тром), которые в результате правильного лечения или спонтанно рассасываются, т.е. наблюдается тромболизис. На долю нестабильной стенокардии приходится 75-80% от всех случеав ОКС. Нетрансмуральный инфаркт миокарда без зубца Q наблюдается при образовании обтурирующего рыхлого тромба, значительном уменьшении кровотока и длительной окклюзии (до 1 часа) коронарной артерии. При образовании прочного (смешанного) тромба, который хорошо фиксирован к стенке коронарной артерии и полной окклюзии просвета сосуда наблюдается трансмуральный инфаркт миокарда [65, 128, 124, 37, 176].
Выделяют две формы ОКС в зависимости от наличия или отсутствия подъема сегмента SТ на ЭКГ (классификация E. Braunwald и соавт.). В случае отсутствия подъема сегмента SТ ОКС может проявляться в форме НС или ИМ; при наличии подъема - в форме ИМ. Углубленное исследование динамики развития ОКС и определение количества тропонинов в сыворотке крови выявило наличие двух разновидностей ОКС. Анализируя динамику количественного содержания тропонина, становится возможным определить разные стадии ишемии миокарда. Именно поэтому были выделены тропонин-негативные (Тн -) и тропонинпозитивные (Тн +) формы/стадии ОКС (ОКС-Тни ОКС-Тн+). При НС наблюдается ишемия миокарда, а инфаркт в рамках ОКС свидетельствует о ранних стадиях его некроза (Ф.А. Баротов, 2013; В.С. Боташева, Ф.А. Баротов, 2016). При повышении сегмента SТ следует говорить о начале переходной фазы от ишемии к некрозу миокарда; появление зубца Q свидетельствует о его некрозе [65, 97, 122, 51, 155, 154, 193, 186, 236].
У пациентов с клиническим симптомами стенокардии и ишемическими проявлениями на ЭКГ, индуцированными стресс-тестами, неизмененные коронарные артерии (КА) по данным короанроангиографии диагностируются с частотой до 37%. Это состояние в кардиологической литературе определяется как кардиальный (коронарный) синдром Х (КСХ). В последние годы все чаще появляются сообщения о случаях ОИМ и ВСС у лиц с КСХ. Данные аутопсии показывают, что миокардиальная ишемия у таких больных обусловлена, в частности, нарушениями на микроциркуляторном уровне. Специалисты рабочей группы Европейского общества кардиологов предложили считать КСХ коронарной микрососудистой болезнью сердца (КМСБ) [103, 139].
Факторы риска ВКС достаточно хорошо изучены. К ним относятся: лица мужского пола в возрасте от 40 до 60 лет, потребление психоактивных веществ, сахарный диабет, наследственность, ожирение, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, гиперхолестеринемия, резкие перепады метеорологических условий,нарушение регуляции иммунных процессов, недостаточное содержание в организме магния. Безболевые формы ишемии миокарда приводят к внезапной смерти у больных ИБС (silent ischemia) [141, 100, 107, 15, 57, 92, 101, 136, 8, 35, 146, 206, 214, 203, 247].
Отягощенный семейный анамнез в отношении возникновения ИБС и риска ВКС не является прямым доказательством наличия генетической патологии, так как при этом нельзя исключить влияние образа жизни, вредных привычек, психологических факторов. Наличие семейного отягощенного анамнеза увеличивает риск ВКС почти в 2 раза. Относительный риск ВКС резко возрастает (почти в 2 раза) в семьях, в которых наблюдались случаи ВКС по материнской и отцовской линиям. Предполагается, что в основе наследственной предрасположенности к ВКС может лежать генетически обусловленное нарушение биологической функции белков. Их значимое влияние у больного ИБС формируется, по-видимому, в результате комбинации определенного количества измененных нуклеотидов (Single nucleotide polymorphism – SNP) [43, 110, 79, 60, 32, 167, 245, 168, 160, 213, 216, 227, 191].
Выделены мутации в нескольких генах: ALOX5AP, АпоЕ, LTA, FAM5C [132, 178]. Увеличение концентрации аполипопротеина В (Аро-В) в крови свидетельствует об ускоренном развитии атеросклероза и ИБС [40, 54].
О повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний говорит также повышение уровня фибриногена. Наличие полиморфизма AG гена CYPЗА4 – наиболее значимого фермента системы цитохрома Р450 – также ассоциировано с предрасположенностью к неблагоприятному течению ИБС [4, 40, 187].
В настоящее время выделены многочисленные факторы риска развития ИБС: нарушение функции левого желудочка с фракцией выброса менее 35-40%, увеличение толщины стенки левого желудочка, увеличение числа сокращений сердца, дисбаланс симпатической парасимпатической нервной системы, нарушения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, отмечается дисперсия и увеличение длины интервала QT. Важное прогностическое значение имеет экстрасистолия и неустойчивая желудочковая тахикардия у людей с ИБС, а также у тех, которые уже перенесли ИМ. Уникальные данные получены Kalra L., показывающие, что фибрилляция предсердий (ФП) является независимым предиктором ВСС. По данным ряда авторов ФП увеличивает показатели смертности в 1,8-2 раза. Неблагоприятными факторами риска являются злоупотребление алкоголем и чрезмерное физическое перенапряжение [150, 1, 74, 91, 89, 113, 145, 52, 197, 173, 222].
Электрическая нестабильность миокарда, снижение сократительной функции левого желудочка и ишемия миокарда составляют триаду важнейших танатогенетических факторов риска ВСС. Среди других факторов, обусловливающих ВСС, также выделяют нарушения в проводящей системе сердца, нарушения структуры гипоталамуса, выраженные изменения в метаболизме кардиомиоцитов, а также наличие эктазий коронарных артерий (КА) [66, 77, 68, 5, 114, 13, 244]. Эктазии КА, приводя к изменениям скорости кровотока и градиента давления, создают условия для синдрома межкоронарного обкрадывания и трансмиокардиального сброса крови, что ведет к выраженным гемодинамическим срывам. Последние за счет зональной коллатеральной блокады, как правило, формируют очаги ишемии «на расстоянии» (ишемия в отдалении от «заинтересованного сосуда). Локальная ишемия миокарда в связи с эктазиями КА приводит к его электрической нестабильности за счет градиентов концентрации разных метаболитов между перфузируемыми и неперфузируемыми участками. Это обусловливает искажение формы потенциала действия и увеличение скорости диастолической деполяризации. На этом этапе регистрируются нарушения ритмической деятельности сердца, предшествующие и способствующие фибрилляции желудочков, - основному механизму наступления ВСС у лиц с эктазиями КА [123, 235].
Иммуногистохимические исследования миокарда при остром коронарном синдроме
При проведении иммуногистохимического исследования при ВСС выявлены изменения цитоскелета кардиомиоцитов с помощью моноклональных антител к десмину. Десмин в неизмененных клетках локализуется в области Z-полос в виде слабо-коричневого окрашивания с темно-коричневыми равномерными полосками, создающими впечатление поперечной исчерченности. В участках некроза реакция на десмин отрицательная, встречаются фрагменты со слабой реакцией, которая, вероятно, отражает ишемизацию этих участков (при исследовании этих зон в поляризованном свете обнаружено специфическое зеленоватое свечение) [19, 127].
По данным современной литературы в развитии повреждения кардиомиоцитов при ишемии миокарда апоптоз играет немаловажную роль. Для регистрации апоптозно-изменнных кардиомиоцитов использовали TUNEL-метод (реакция с мечеными нуклеиновыми основаниями). Положительная TUNEL-реакция определялась в ядрах в виде синего окрашивания. Выявлены особенности апоптоза в миокарда: во-первых, неравномерное поражение кардиомиоцитов – либо мозаичное, либо группами на границе с зоной некроза; во-вторых, пузырчатость ядерной мембраны – морфологический признак апоптоза – практически не регистрировалась; в-третьих, определялась выраженная конденсация ДНК. При статистическом анализе выявлены сильные положительные корреляционные связи между интенсивностью апоптоза в миокарде и контрактурными повреждениями кардиомиоцитов [127].
С целью выявления механизмов регуляции апоптоза была изучена экспрессия антигенов p53, bcl-2 и срр32 - каспазы 3. Повышенная экспрессия белка p53, индуцирующего апоптоз и локализованного ядре клетки, приводит к остановке клеточного цикла, и клетка способна самоуничтожаться. Активация p53может играть критическую роль в регулировании индуцированного гипоксией апоптоза кардиомиоцитов. В связи с тем, что bcl-2 подавляет активацию свободных радикалов, способствует поддержанию электрического потенциала на мембране митохондрий и блокирует выход цитохрома С в цитоплазму, его экспрессия может предотвращать апоптоз клеток [127].
В гипертрофированных кардиомиоцитах людей, умерших внезапно от острой сердечной недостаточности, обнаружена внутриядерная экспрессия p53. Экспрессия срр32 выявлена в виде диффузных коричневых микрогранулярных включений различного размера в цитоплазме клеток. Повреждение носило гетерогенный характер. В образцах с четкой зоной ишемии и некроза определялась преимущественно периинфарктная экспрессия срр32. При статистическом анализе выявлена корреляционная связь между интенсивностью апоптоза и экспрессией антигена срр32. Экспрессия bcl-2 обнаружена в цитоплазме кардиомиоцитов, расположенных вокруг зоны четкой ишемии, проявлялась она в виде хаотично расположенных мелких коричневых гранул. В единичных мышечных клетках экспрессия bcl-2 определялась внутриядерно [127].
Как известно, при ВСС отмечается значительная активация симпатико-адреналовой системы. Это делает возможным использование иммуногистохимического определения количества катехоламинов в качестве дополнительного критерия диагностики ВСС [106].
При изучении 50 случаев ВСС иммуногистохимическим методом определяли содержание катехоламинов в миокарде, надпочечниках и гипоталамусе. Для непрямой иммуногистохимической реакции с системой детекции EnVision+ и хроматогенного субстрата 3,3-диаминбензидинового комплекса использовали следующие первичные антитела: anti-adrenaline antibody (клон ab37091) – иммуногистохимическая реакция с адреналином; аnti-noradrenaline antibody (клон ab8887) – иммуногистохимическая реакция с норадреналином; anti-dofamine antibody (клон ab8888) -иммуногистохимическая реакция с дофамином. В синусо-предсердном и предсердно-желудочковом узлах отмечали выраженную экспрессию адреналинпозитивных клеток. В отдельных немногочисленных клетках обнаружена положительная реакция на антитела норадреналина, экспрессия дофаминпозитивных клеток не наблюдалась. В надпочечниках наблюдалась интенсивная экспрессия рецепторов адреналина. Во всех изученных случаях ядра гипоталамуса были адреналиннегативны [106]. Судебно-медицинская диагностика ВСС остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении. Спецификой судебно-медицинского исследования трупов скоропостижно умерших больных является отсутствие медицинских документов, что затрудняет или делает невозможным сопоставление результатов морфологического исследования и врачебного наблюдения [151].
При изучении случаев ВСС у лиц в возрасте от 56 до 78 лет были выявлены следующие особенности. Обнаружены признаки атеросклероза, ИБС, а также известные маркеры быстро наступившей смерти. Кроме того, выявлены гистологические признаки фибрилляции желудочков сердца и те или иные проявления остро возникшей декомпенсации сердечных функций в виде разрыва инфарцированного миокарда с развитием гемотампонады полости перикарда, дилатации камер сердца при АКМП и зоны неравномерного кровенаполнения сердечной мышцы в результате фатального коронарного приступа (подтверждено реакцией с теллуритом калия). Признаки хронической декомпенсации кровообращения не были выявлены, т.е. смерть наступала на фоне компенсированной гемодинамики [87, 164, 239, 180, 205].
При гистологическом исследовании в сердце при ВСС наблюдалась картина распространенной фрагментации кардиомиоцитов, их глыбчатого распада, реже миоцитолиз на фоне хронических изменений в виде классической картины АКМП или же ИБС. На изученном материале использовали методику определения индекса проходимости венечных артерий сердца с помощью перфузионной технологии. Индекс проходимости венечных артерий составил менее 1 [87].
При ВСС отмечена гипогидратация головного мозга и иррегулярный тип перераспределения тканевой жидкости. Результаты импендансометрии свидетельствовали о повышении сопротивления электрическому току в ткани мозга. Его вес составил 1100-1200 г. Мозговые оболочки были истончены, полупрозрачны. Извилины мозга хорошо выражены, боковые желудочки мозга слегка расширены, наполнены небольшим количеством прозрачной жидкости. Гистологически наблюдалось острое набухание нейронов головного мозга со слабовыраженной глиальной реакцией и преимущественно периваскулярным отеком. В специализированных сосудистых структурах легких и мозга в виде так называемых замыкающих артерий при ВСС наблюдалась картина спазма [87, 106].
В гипоталамусе при ВСС в нервных клетках отмечали острое набухание и тигролиз вещества Ниссля. Глиальная реакция с незначительным количеством светлых форм олигодендроцитов и клеток Гортеги выявлена в ядрах гипоталамуса. Также наблюдалось умеренно выраженное венозное полнокровие, периваскулярный отек, стаз эритроцитов. В большом количестве были обнаружены базофильные шары в субэпендимарных отделах гипоталамуса [106].
Толщина коры надпочечников при ВСС составила 2-4 мм, их масса – 4-6 г. Также отмечалась делипоидизация коры надпочечников, занимающая 1/3 их площади, сопровождающаяся отеком их стромы и диссоциацией эпителиоцитов преимущественно пучковой зоны [106].
При исследовании трупов людей после ВСС, когда имела место ИБС в сочетании со свежим ИМ, отмечалась хорошая сохранность нервных сплетений в мозговом веществе надпочечников. Вместе с тем, наряду с неизмененными нервными терминалями, обнаружены многочисленные реактивно измененные волокна. Признаки этих реактивных изменений проявлялись в очаговом утолщении нервных волокон, а также в гипертрофии окончаний, выявляемых как на телах хромаффиноцитов, так и на телах нейронов микроганглиев в мозговом веществе надпочечников. При проведении гистофлюоресцентного исследования обнаружено значимое снижение интенсивности люминесценции катехоламинов в мозговом веществе надпочечников, обусловленное выделением гормонов в кровяное русло [70].
Гистологическая характеристика ишемической дистрофии миокарда
В группу с острой ишемией миокарда включены 30 (19,4 %) наблюдений. Во всех наблюдениях обнаружена гипертрофия сердца. Масса сердца составила 450+0,02 г, размеры составили: поперечный размер – 12,5+0,03 см, длина – 13,3+0,02 см, передне-задний размер – 9,3+0,03 см, толщина миокарда левого желудочка составила 1,3+0,03 см (таблица 7).
При гистологическом исследовании выявлено наличие зернистости в цитоплазме кардиомиоцитов (рисунок 6).
Ацидофильные уплотнения обусловлены контрактурой миофибрилл. Кардиомиоциты с контрактурными нарушениями располагаются поодиночке или небольшими группами в виде островков в субэндокардиальном слое, в межжелудочковой перегородке или в папиллярных мышцах.
Контрактурные нарушения чаще всего обнаруживаются в кардиомиоцитах, расположенных вблизи мелких сосудов. Отмечается исчезновение поперечной исчерченности. Встречаются единичные кардиомиоциты, в которых поперечная исчерченность сохранена и даже более выражена.
При окраске толуидиновым синим отмечается умеренная базофилия в местах контрактурных нарушений (рисунок 8).
Метахромазия при этом не наблюдается. В клетках с контрактурными нарушениями ядра уплотняются и приобретают палочковидную форму (рисунок 9).
В местах контрактурных повреждений вокруг поврежденных кардиомиоцитов накапливаются лейкоциты и моноциты в небольшом количестве (рисунок 11).
Мышечные волокна в состоянии некробиоза в виде уплотненной сплошной полосы с резко выраженной ШИК-положительной реакцией. Местами такие волокна фрагментированы на отдельные сегменты (рисунок 13).
По периферии мышечных волокон с признаками некробиоза появляются лейкоцитарные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов и мононуклеаров-макрофагов (рисунок 14).
Кардиомиоциты с контрактурными нарушениями хорошо окрашиваются кислыми красителями, для них характерны эозинофилия и пикринофилия.
При морфометрическом исследовании выявлено (таблица 5), что при острой ишемии миокарда длина кардиомиоцитов составила 95,6+0,01 мкм, ширина - 26,2+0,03 мкм, площадь кардиомиоцитов - 2409,1+0,02 мкм2, площадь ядер кардиомиоцитов - 56,3+0,03 мкм2, площадь цитоплазмы кардиомиоцитов - 2352,8+0,02 мкм2, ядерно-цитоплазматические отношения -0,02, что статистически достоверно (р 0,05). Количественные показатели площади сократительного миокарда составили 82,4%+0,02, площади интерстиция - 17,6%+0,03. Соотношение между стромой и сократительным миокардом составило 1:4,7.
При острой ишемии миокарда возникают сосудистые изменения в микроциркуляторном русле: полнокровие капилляров, агрегация форменных элементов, стаз крови, сладж-феномен и образование тромбов (рисунок 15). Отмечается истончение стенки капилляров и плазматическое пропитывание.
Таким образом, при острой ишемии миокарда в нашем материале выявлены контрактурные нарушения кардиомиоцитов, некробиоз. Контрактурные нарушения – это длительное патологическое сокращение миофибрилл, что лежит в основе дистрофических изменений кардиомиоцитов. В первые часы острой ишемии развивается зернистая дистрофия с накоплением зерен в цитоплазме кардиомиоцитов, исчезает поперечная исчерченность. Кардиомиоциты увеличены в размерах, исчезает гликоген, нарушаются тинкториальные свойства миокарда: отмечается неравномерное окрашивание, эозинофилия, пикринофилия и положительная ШИК-реакция.
В дальнейшем происходит гомогенизация цитоплазмы, уплотнение ее с резко положительной ШИК-реакцией. Развиваются тяжелые дистрофические изменения кардиомиоцитов, фрагментация мышечных волокон на сегменты, развивается некробиоз, появляются внутриклеточные и перифокальные скопления лейкоцитов. Для острой ишемии миокарда характерна мозаичность: чередование поврежденных и нормальных волокон.
Структурные изменения сократительного миокарда сопровождаются сосудистыми нарушениями в микроциркуляторном русле. В начальных стадиях острой ишемии наблюдается нарушение реологических свойств крови, повышение проницаемости, плазморрагия и плазматическое пропитывание стенок артерий.
В дальнейшем отмечается значительное повышение проницаемости стенок и пропотевание крупнодисперсных белков с последующим отложением фибрина в цитоплазме кардиомиоцитов.
Иммуногистохимическая характеристика миокарда при остром коронарном синдроме
Результаты проведенного исследования с использованием маркера десмина выявили цитоплазматическое окрашивание миокарда (рисунок 40).
При ишемической дистрофии миокарда отмечается снижение экспрессии десмина - 2 балла (рисунок 41).
При ишемической дистрофии миокарда выявлены участки неравномерной экспрессии десмина, т.е. чередование участков с умеренной экспрессией (2 балла) с участками пониженной экспрессии - 1 балл (рисунок 42).
К концу первых суток наблюдается значительное снижение экспрессии десмина при ишемической дистрофии миокарда - 1 балл (рисунок 44).
При ишемической дистрофии миокарда отмечается снижение экспрессии десмина в мембранах кардиомиоцитов - 2 балла (рисунок 46).
Таким образом, при ишемической дистрофии миокарда наблюдается снижение экспрессии маркера десмина (2 балла), отмечается неравномерная умеренная экспрессия его, а также снижение экспрессии десмина в мембранах. В отдельных кардиомиоцитах с контрактурными нарушениями выявлена повышенная экспрессия десмина. К концу первых суток экспрессия десмина значительно снижается и становится слабо позитивной (1 балл).
При иммуногистохимическом исследовании миокарда с использованием антител к саркомерному актину (SA) выявлено цитоплазматическое окрашивание - 3 балла (рисунок 47).
Антитела к саркомерному десмину реагируют со скелетными мышцами.
При ишемической дистрофии миокарда наблюдается снижение экспрессии SA до 2 баллов (рисунок 48).
К концу первых суток наблюдается значительное снижение экспрессии SA до 1 балла (рисунок 49).
При раннем инфаркте миокарда в очагах некроза экспрессия маркера саркомерного актина (SA) негативная (0 баллов).
Таким образом, при ишемической дистрофии миокарда выявлено снижение экспрессии саркомерного актина (2 балла, по сравнению с контролем - 3 балла), наблюдается умеренная позитивная реакция. К концу первых суток наблюдается значительное снижение экспрессии саркомерного актина, т.е. слабо позитивная экспрессия (1 балл). Отмечается неравномерная слабо позитивная экспрессия SA при ишемической дистрофии.
Миогенный регулирующий фактор миогенин (Myf4 антитело) представляет собой транскрипционный регулятор миогенной детерминизации. При использовании маркера миогенина определяется равномерная позитивная экспрессия в контрольной группе - 3 балла (рисунок 51).
При ишемической дистрофии миокарда выявлено снижение экспрессии миогенина - 2 балла (рисунок 52).
При раннем инфаркте миокарда в очагах некроза экспрессия маркера миогенина негативная (0 баллов).
Таким образом, при иммуногистохимическом исследовании миокарда с использованием маркера миогенина отмечается снижение его экспрессии при ишемической дистрофии. Выявлена умеренная неравномерная позитивная экспрессия миогенина, а к концу первых суток отмечается слабая позитивная экспрессия.
При использовании фактора Вилленбранда (антиген, связанный с фактором VIII, VWF) наблюдается цитоплазматическое окрашивание эндотелиоцитов. Выявлена зернистая цитоплазматическая позитивная экспрессия маркера VWF в сосудистом эндотелии миокарда - 3 балла (рисунок 54).
При ишемической дистрофии миокарда выявлена неравномерная умеренная позитивная экспрессия маркера VWF (фактора VIII) - 2 балла (рисунок 55).
При раннем инфаркте миокарда в очагах некроза экспрессия маркера VWF (фактора VIII) негативная - 0 баллов.
Таким образом, при использовании маркера VWF (фактора VIII) при ишемической дистрофии миокарда выявлена неравномерная позитивная экспрессия маркера в эндотелиоцитах, а к концу первых суток наблюдается слабая позитивная экспрессия маркера VWF в сосудистом эндотелии.
Маркер CD 31 окрашивает эндотелий сосудов, экспрессия маркера равномерно позитивная (3 балла) в контрольном материале (рисунок 57).
При ишемической дистрофии миокарда отмечается снижение экспрессии маркера CD 31 - 1 балл (рисунок 58).
При ишемической дистрофии миокарда экспрессия маркера CD 34 снижается и составляет 1 балл (рисунок 60).
Таким образом, при иммуногистохимическом исследовании с использованием маркеров CD 31 и CD 34 при острой ишемии миокарда отмечается значительное снижение позитивной экспрессии указанных маркеров до 1 балла (контроль - 3 балла). При инфаркте миокарда наблюдается негативная экспрессия указанных маркеров (0 баллов) в очаге некроза.