Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Бесплодный брак и эндометриальная дисфункция (обзор литературы) 11
1.1 Бесплодный брак и имплантационный потенциал эндометрия 11
1.2 Миома матки и хронический эндометрит как детерминанты эндометриальной дисфункции 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Материалы исследования 34
2.2 Методы исследования 36
2.3 Статистическая обработка 40
Глава 3. Сравнительная медико-социальная и клинико-лабораторная характеристика пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке 41
Глава 4. Сравнительная характеристика морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке 63
Глава 5. Особенности рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом различной степени активности при бесплодии в браке 87
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 117
- Миома матки и хронический эндометрит как детерминанты эндометриальной дисфункции
- Сравнительная медико-социальная и клинико-лабораторная характеристика пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке
- Сравнительная характеристика морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке
- Особенности рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом различной степени активности при бесплодии в браке
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Бесплодие в браке – важная медико-социальная проблема. Частота бесплодия у супружеских пар детородного возраста составляет 10-20 % и имеет тенденцию к увеличению (Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2014. С.14; Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. Москва: МЕД-пресс-информ, 2014. 216 с.). Среди всех доступных методов лечения бесплодия наиболее результативными являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В развитых странах 2-3% всех родов являются результатом программ ВРТ (Gearhart J., Coutifaris C. In vitro fertilization, the Nobel Prize, and human embryonic stem cells. Cell Stem Cell. 2011. Vol. 8(1). P.5-12). В то же время 60% женщин не достигают беременности в одном лечебном цикле, а 20% - в 3-х циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Liu L., Zhou E., Lin X., Li T., Tong X., Zhu H., Zhang S. Recurrent IVF failure with elevated progesterone on the day of hCG administration. Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol.171(1). P.78-83). Повторные неудачи в программах ЭКО могут быть обусловлены дефектами гамет, эмбрионов, а также патологией матки и эндометрия. При этом важнейшее значение для наступления беременности имеет рецептивность слизистой оболочки матки (Айламазян Э.К., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Цыпудреева Н.Д., Юркова И.К., Кахиани М.И., Коган И.Ю., Кветной И.М. Клинико-морфологические детерминанты бесплодия, Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2015. Т. LXIV. Выпуск 6. С. 17-25; Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Амян Т.С. Причины повторных неудач имплантации в программе экстракорпорального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2016. № 11. С. 34-40).
В условиях современного эколого-репродуктивного диссонанса миома матки (ММ) и хронический эндометрит (ХЭ) являются широко распространенными заболеваниями. Так, ММ выявляют у 12,5% женщин в возрасте до 30 лет, у каждой второй – после 30 лет и у каждой пятой пациентки с бесплодием (Адамян Л.В., Козаченко Н.В., Ревазова З.В. Новые подходы к медикаментозному лечению симптомной миомы матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013.№ 19 (3). С. 21-23; Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: Минздрав России, 2015. 349 с.; Stewart E.F. Uterine fibroids and evidence-based medicine – not an oxymoron. N. Engl. J. Med. 2012. 366 (5). С. 471-473). Частота ХЭ колеблется от 2 до 73% в зависимости от контингента обследованных пациенток, встречаясь у каждой 10-й женщины с бесплодием и более чем у 60% больных с неудачами в программах ЭКО (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 64 с.; Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 176 с.). Распространенность сочетаний ММ и хронических воспалительных процессов органов малого таза составляет более 70% (Карахалис Л.Ю., Дубинина Е.И., Попова Н.С., Биттар Н.Е., Журавлёва Е.А., Туриченко О.В. Современные
подходы к лечению миомы матки. Акушерство и гинекология. 2015. №11. С. 95-101), при этом каждая третья пациентка бесплодна (Коган Е.А., Аскольская С.И., Бурыкина П.Н. Морфофункциональное состояние эндометрия у больных миомой матки репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2013. № 8. С. 46-51). У женщин с бесплодием, ассоциированным с ММ, ХЭ встречается более чем в 80% наблюдений (Толибова Г.Х. Сравнительная оценка морфологических критериев эндометриальной дисфункции у пациенток с первичным бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки. Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2016. Том LXV. Вып. 6. С. 52-60).
Результаты многих исследований свидетельствуют о негативном влиянии ММ на имплантацию и частоту наступления беременности (Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия. Акушерство и гинекология. 2013. № 2. 57-61; Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические программы: руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2014; Coughlan C., Ledger W., Wang Q., Liu F.,Demirol A., Gurgan T. et al. Recurrent implantation failure: definition and management. Reprod. Biomed. Online. 2014; 28(1): 14-38). Однако, по мнению В.Е. Радзинского с соавт. (2015), миомы небольших размеров не следует рассматривать как препятствие для имплантации (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Хорольский В.А. Лечение миомы: вариативность как проблема. Status Praesens. 2015. 3[26]06. C. 39-45). В то же время данные о рецептивности эндометрия при ММ, не требующей оперативного лечения, и бесплодии немногочисленны и противоречивы (Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Доминский А.К., Чмаро М.Г. Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки. Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2012. LXI (4). 113-117; de Ziegler D., Pirtea P., Galliano D., Cicinelli E., Meldrum D. Optimal uterine anatomy and physiology necessary for normal implantation and placentation. Fertil. Steril. 2016; 105(4): 844-854). Расстройство репродуктивной функции женщины при ХЭ обусловлено нарушением морфофункционального состояния и рецептивности эндометрия (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 64 с.; Казачкова Э.А., Казачков Е.Л., Хелашвили И.Г., Воропаева Е.Е. Хронический эндометрит и рецептивность эндометрия. Челябинск: изд-во ЮУГМУ; 2015. 147 с.; Rivlin M.E., Alderman E., Simmons G.T., Candran L. Endometritis. Available at; emedicine.medscape.com/article/254169-overview (02.01.2015)). Вместе с тем у женщин с сочетанием ММ и ХЭ при бесплодии в браке морфофункциональные особенности и состояние рецептивности эндометрия не изучены, равно как не исследованы и клинико-анамнестические детерминанты, способные повлиять на развитие эндометриальной дисфункции у этих пациенток.
В связи с вышеизложенным, требуют углубленного анализа и обобщения данные об особенностях соматического и репродуктивного здоровья женщин с ММ и ХЭ при бесплодии в браке, морфофункционального состояния и рецептивности эндометрия этих пациенток. Это даст возможность оптимизировать диагностические и реабилитационные технологии прегравидарной подготовки, повысит
имплантационный потенциал эндометрия у этих женщин. Решению данных задач и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: Определение клинико-анамнестических и морфологических детерминант эндометриальной дисфункции у женщин с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-анамнестические особенности пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке.
-
Провести сравнительный анализ морфофункциональных изменений эндометрия у женщин с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке.
-
Проанализировать состояние рецептивности эндометрия у женщин с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке в сравнительном аспекте.
-
Провести сравнительный анализ морфофункционального состояния и рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите различной степени активности.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование носило характер описательного одномоментного. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма, основах доказательной медицины, системном и комплексном подходе с применением общенаучных и специфических методов, включающих клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные, морфологические, микробиологические, статистические методы. Все исследования выполнены в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации, утверждённых Приказом № 226 от 1906.2003 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБО ВПО «ЧелГМА Минздрава России» (№ 13 от 28.11.2012).
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование проводили в соответствии с принципами доказательной медицины. Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций базируется на достаточном количестве наблюдений, применении современной аппаратуры и методов статистической обработки материала с использованием актуального программного обеспечения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-
морфологической диагностике и лечении заболеваний человека (Санкт-Петербург, 2013); на научно-практической патологоанатомической конференции Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ «Актуальные вопросы патологоанатомической практики» (Челябинск, 2014); общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции патологоанатомов Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ «Актуальные вопросы патологоанатомической практики» (Челябинск, 2015); XXVI международной конеренции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Москва, 2016); III Республиканском съезде патологоанатомов с международным участием «Прижизненная морфологическая диагностика частых и социально значимых заболеваний человека (современные направления, пути совершенствования и инновационные технологии)» (Витебск, Беларусь, 2016); III Южно-Уральском форуме перинатологов, акушеров-гинекологов, неонатологов (Челябинск, 2016); III Юбилейной научно-практической конференции «НИИ ОММ – 140 лет на страже здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2017); V Съезде Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2017).
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Автором, совместно с научным руководителем, разработан дизайн, определены цель и задачи научного исследования. Автором лично проведены анализ и обобщение научных публикаций по теме диссертационного исследования, разработка индивидуальной регистрационной карты, формирование клинических групп, клинико-инструментальное обследование, забор биологического материала для исследования, анализ и интерпретация клинических, лабораторных, гистологических, иммуногистохимических данных, их систематизация, выполнена статистическая обработка полученных данных, подготовка публикаций и докладов.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациентки с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке имеют высокую коморбидную соматическую и гинекологическую нагрузку. Коморбидные гинекологические заболевания и особенности репродуктивного анамнеза являются детерминантами выраженной эндометриальной дисфункции у этих женщин.
-
У пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке имеются гистологические и иммуногистохимические детерминанты значительной эндометриальной дисфункции, связанной почти исключительно с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке матки.
-
При оценке характера эндометриальной дисфункции у женщин с хроническим эндометритом при бесплодии в браке, в том числе, при сочетании с миомой матки, не требующей хирургического лечения, следует учитывать степень активности хронического воспалительного процесса в эндометрии.
Научная новизна работы
Впервые установлены клинико-анамнестические детерминанты эндометриальной дисфункции у пациенток с ММ, не требующей хирургического лечения, и ХЭ при бесплодии в браке, включающие промискуитет, нарушение микробиоценоза влагалища, многократные внутриматочные вмешательства по поводу нежеланной либо прервавшейся беременности и патологии эндометрия при отсутствии лечебно-реабилитационных мероприятий в последующем.
Установлены гистологические и иммуногистохимические детерминанты эндометриальной дисфункции у женщин с ММ, не требующей хирургического лечения, и ХЭ при бесплодии в браке, к которым отнесены альтеративные изменения поверхностного эпителия эндометрия, прогрессирующий фиброз стромы с повышением уровня экспрессии интерстициального коллагена и коллагена базальных мембран, повышение уровня ангиогенеза как результат дисрегуляции последнего, нарушение созревания пиноподий к моменту «окна имплантации», повышение уровня экспрессии ER как в ядрах поверхностных эпителиоцитов и гландулоцитов желёз, так и в клетках стромы эндометрия, снижение уровня экспрессии PR и расстройства секреторных преобразований эндометрия. Установлено, что эндометриальная дисфункция формируется и при изолированном ХЭ, при котором регистрируются те же однонаправленные изменения, хотя и выраженные в меньшей степени, чем при сочетании ММ и ХЭ. При изолированной ММ, не требующей хирургического лечения, полученные значения исследуемых параметров состояния эндометрия статистически незначимо отличаются от контрольных показателей, что позволяет связать эндометриальную дисфункцию, развивающуюся у женщин с ММ и ХЭ при бесплодии в браке, почти исключительно с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке матки.
Впервые установлено, что при оценке характера эндометриальной дисфункции у женщин с ХЭ при бесплодии в браке, в том числе, при сочетании с ММ, не требующей хирургического лечения, следует учитывать степень активности хронического воспалительного процесса в эндометрии. Чем выше степень активности ХЭ, тем выраженнее ангиогенез, ниже уровень зрелых пиноподий и значительнее экспрессия LIF. В связи с этим уровень экспрессии LIF не может быть использован в качестве маркёра рецептивности эндометрия при активном ХЭ, в том числе, у женщин с ММ и ХЭ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о морфофункциональных особенностях состояния эндометрия при ММ, не требующей хирургического лечения, и ХЭ у женщин с бесплодием в браке в сравнительном аспекте. Представлены клинико-анамнестические детерминанты эндометриальной дисфункции у этих пациенток. Показано, что при оценке характера эндометриальной дисфункции у женщин с ХЭ при бесплодии в браке, в том числе, при сочетании с ММ, не требующей хирургического лечения, должна быть учтена степень активности хронического воспалительного процесса в эндометрии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре Патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, внедрены в работу МАУЗ «Центр ВРТ» (г.Челябинск), патологоанатомических отделений МБУЗ ГКБ № 6 (г. Челябинск), клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Издано учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования по дисциплинам 14.03.02 – патологическая анатомия и 14.01.01 – акушерство и гинекология (Казачков Е.Л., Воропаева Е.Е., Хелашвили И.Г., Казачкова Э.А., Мирошниченко Л.Е. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и рецептивность эндометрия. Учебное пособие. Челябинск, 2014. 36 с.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, общим объемом 4 печатных листа, в том числе 7 статей в журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 работа – в научном журнале, 8 работ – в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов. Опубликовано 1 учебное пособие для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия, 14.01.01 – акушерство и гинекология.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 51 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 184 источника, в том числе 146 отечественных и 38 зарубежных.
Миома матки и хронический эндометрит как детерминанты эндометриальной дисфункции
Эндометриальная дисфункция, по определению Г.Х. Толибовой с соавт. [127], - обратимые или условно обратимые морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат нарушения молекулярных механизмов, приводящие к нарушению имплантации, плацентации и гибели эмбриона. Факторами, обусловливающими развитие эндометриальной дисфункции, могут явиться хронические воспалительные и гиперпластические заболевания матки. ММ представляет собой серьезную проблему здравоохранения, занимая в структуре гинекологических заболеваний второе место после воспалительных заболеваний органов малого таза [118]. ММ выявляется у 77% женщин в общей популяции. Ее распространенность у женщин в возрасте до 30 лет составляет 12,5% [75]. При этом в 43-57% наблюдений в этом возрасте ММ бессимптомна [129, 166]. ММ выявляют у каждой 5-й пациентки с бесплодием [148]. У женщин с бесплодием, ассоциированным с ММ, более чем в 80% наблюдений регистрируется ХЭ [127].
Остается неопределенным влияние интерстициальной ММ, не деформирующей полость матки, на результат программ ВРТ [69, 93]. Ряд исследователей считает обязательным предварительное хирургическое лечение, причем вне зависимости от числа и размеров миоматозных узлов, другие придерживаются противоположной точки зрения, рекомендуя оперативное лечение лишь при узлах, деформирующих полость матки, или же при отмеченном росте ММ [58]. Аргументами сторонников оперативного лечения вне зависимости от размера и локализации узлов являются: снижение эффективности программ ВРТ при наличии ММ, возможность роста узлов во время беременности, что приводит к невынашиванию и недонашиванию беременности [113].
Механизмы снижения фертильности при ММ связаны с несколькими факторами: изменения длины и структуры шейки матки, ухудшающие условия транспорта сперматозоидов; изменения в сосудистой системе матки, ассоциированные с ММ и влияющие на ангиогенез в эндометрии и его рецептивность, изменение структуры эндометрия при субмукозной локализации узлов, сопряженное с изменениями спектра биологически активных факторов, участвующих в формировании «окна имплантации», изменение сократительной активности миометрия, которое может препятствовать продвижению спермы или эмбриона в полость матки или нарушать процессы имплантации бластоцисты, нарушение пассажа через устья маточных труб (или их обструкция) вследствие особенностей расположения узлов ММ [18, 19, 115, 157, 165].
Мнения авторов относительно влияния консервативной миомэктомии на восстановление фертильности также различны: L.I. Zepiridis et al. [182] показали улучшение результатов лечения бесплодия при любых видах консервативной миомэктомии, тогда как T. Samejima et al. [170] выявили, что проведение консервативной миомэктомии позволяет решить проблему бесплодия только у тех женщин, у кого ММ была единственным фактором бесплодия, в частности при субмукозной локализации, в то же время удаление интрамуральных узлов может не оказывать влияния на эффективность лечения бесплодия [160, 170]. Необходимость проведения консервативной миомэктомии при субмукозной форме ММ для большинства специалистов очевидна, но формирование показаний к консервативной миомэктомии при узлах интрамуральной локализации — предмет дискуссий. В перечень показаний к миомэктомии включают размеры узлов (от 4 см), их количество, скорость роста, наличие деформации полости матки, общий объем матки [154, 176, 178, 182]. Радзинский В.Е. с соавт. (2015) считают, что ММ небольших размеров не следует рассматривать как препятствие для имплантации [96, 97].
А.А. Щербакова с соавт. (2012) изучали эндометрий пациенток с субмукозной ММ и обнаружили у 62,1% обследованных больных сочетание субмукозной ММ с гиперпластическими процессами в эндометрии. В ткани миоматозных узлов выявлено снижение экспрессии рецепторов эстрогенов, преобладание умеренной и сильной рецепторной зависимости к прогестерону, уменьшение площади сосудистого русла, а в ткани гиперплазированного эндометрия установлен высокий уровень рецепторов стероидных гормонов и увеличение площади сосудистого русла. Авторы предположили, что установленные противоположные изменения в ткани гиперплазированного эндометрия и миоматозных узлов могут быть одной из причин неэффективности гормонального лечения у больных с сочетанной патологией и служат обоснованием хирургического лечения и дифференцированной гормональной терапии в послеоперационном периоде [144].
Патология эндометрия у пациенток с ММ встречается в 49,5%, при этом даже без структурной перестройки эндометрия имеются признаки нарушения его рецептивности. Для эндометрия пациенток с удачной попыткой ЭКО и ПЭ характерны более высокий уровень клеток, содержащих зрелые пиноподии, более высокая экспрессия LIF, VEGF-A в строме и эпителиальном слое. Для эндотелия сосудов эндометрия характерно более высокое содержание VEGF и более низкое содержание CLDN-5 (клаудина 5) [51].
В исследовании Мартыновой А.Е. с соавт. (2013) было показано, что частота имплантации в группе без ММ достоверно выше, чем в группе с ММ и после миомэктомии [70, 71].
В исследованиях Horne A.W. и др. установлено, что ММ посредством выброса в окружающие ткани факторов роста FGF (фактор роста фибробластов) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и изменения экспрессии в подлежащем эндометрии HOXA-10 могут значимо снижать рецептивность слизистой оболочки матки [161].
Таким образом, несмотря на значительное число исследований роли ММ в нарушении фертильности, этот вопрос остается нерешенным, очевидна необходимость его дальнейшего изучения. Одним из возможных направлений может стать углубленная оценка морфофункционального состояния эндометрия при различных локализациях узлов и размерах ММ, что позволит формировать персонифицированную тактику ведения для достижения максимальных результатов в лечении бесплодия [3, 15, 32, 47], в частности, это касается сочетаний ММ и ХЭ. В настоящее время продолжается поиск маркеров рецептивности эндометрия и эндометриальной дисфункции, которые позволили бы практическому врачу оценивать степень повреждения эндометрия, эффективность лечебных мероприятий, а также прогнозировать успех программ ВРТ [91, 126, 139,173].
ХЭ – клинико-морфологический синдром, при котором в результате повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию слизистой оболочки матки, что приводит к стойкому нарушению менструальной и генеративной функций [43, 106].
ХЭ на современном этапе является актуальнейшей проблемой акушерско-гинекологической практики. Хроническое воспаление эндометрия очень часто протекает субклинически, своевременно не диагностируется, что приводит к неадекватному лечению. В результате этого ХЭ может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности [4, 65, 82, 123, 124, 162].
Частота ХЭ, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 73%, что связано с различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных. У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12-68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у пациенток с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [12, 23, 120, 130, 141, 152]. Распространенность ХЭ среди «здоровых» женщин достигает в России почти 25%. Вероятно, последнее обусловлено тем, что, несмотря на разнообразие современных методов контрацепции, аборт продолжает оставаться самым популярным способом регулирования рождаемости в различных возрастных группах. При этом анамнестическими факторами риска ХЭ являются: два и более хирургических аборта в анамнезе, внутриматочная контрацепция, сексуально-трансмиссивные заболевания, а также другие воспалительные заболевания половых органов [98]. Наличие инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), в анамнезе у женщин, которые страдают ХЭ, способствует относительному увеличению длительности заболевания, развитию склеротических процессов в верхних отделах генитального тракта с сопутствующим нарастанием риска бесплодия [22]. Хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания беременности, в два раза более значимой, чем дефицит прогестерона, который обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними выкидышами. При невынашивании беременности на сроках более 15-16 недель на первый план выступают инфекционные причины [16, 89, 150, 167].
Сравнительная медико-социальная и клинико-лабораторная характеристика пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке
Обследовано 130 пациенток, имеющих ММ и/или ХЭ при бесплодии в браке, обратившихся в Центр ВРТ г. Челябинска для решения вопроса о проведении ВРТ. Критерии включения в исследование и исключения из исследования представлены в главе II . I группу составили 64 женщины с ММ и ХЭ, II - 24 пациентки с ММ, III группу - 42 женщины с ХЭ.
Все пациентки находились в репродуктивном возрасте. Распределение по возрасту в исследуемых группах представлено на рисунке 1. В I группе средний возраст женщин составил 34,14±0,47 года, во II группе - 32,33±0,81 года, в III - 31,17±0,66 года (р 0,05).
Как видно из рисунка 3.1, большинство пациенток изучаемых групп были в возрасте 25-34 лет (61,5%), пациенток 35-39 лет было вдвое меньше (32,3%), незначительное количество женщин были в возрасте до 25 лет (1,5%) и в возрасте 40 лет и более (4,6%). На рисунке 3.2 показано распределение пациенток в группах по социальному положению. Достоверных различий в группах по этому показателю не выявлено (p 0,05). Большинство женщин во всех группах относились к категории служащих.
Распределение пациенток по месту проживания отражено на рисунке 3.3. Как видно из рисунка 3.3, соотношение жительниц города и области достоверно не отличалось во всех изучаемых группах (p 0,05). В целом, жительницы города Челябинска (86%) во всех группах обращались в 6 раз чаще по сравнению с сельскими жительницами (14%).
Пациентки всех групп имели соматическую патологию. В таблице 3.1 представлена структура соматической патологии у пациенток различных групп.
При анализе коморбидности в рамках соматической патологии в группах статистически значимых отличий не выявлено. В то же время в I группе чаще встречалось ожирение (20,8%), во II группе – болезни желудочно-кишечного тракта (27,3%), в III группе чаще регистрировались болезни щитовидной железы (31%) (узловой эутиреоидный зоб, АИТ без нарушения функции щитовидной железы).
Средний возраст наступления менархе в I группе составил 13,35±0,17 лет; во II и III - 12,65±0,26 лет и 13,07±0,25 лет соответственно (р 0,05). На рисунке 3.5 представлено распределение пациенток по возрасту наступления менархе. Как видно из рисунка 3.5, у большинства пациенток всех групп наблюдается своевременное наступление менархе.
Возраст сексуального дебюта представлен на рисунке 3.6. Несмотря на отсутствие достоверных различий по этому показателю в группах (р 0,05), следует отметить, что в I группе ранний сексуальный дебют встречался чаще (40,6%).
На рисунке 3.7 представлено распределение пациенток по количеству половых партнеров. Как следует из рисунка, наибольшее количество пациенток, имеющих 2 и более половых партнеров, зарегистрировано в I группе (65,6%), наименьшее - в III группе (40,5%) рі-з=0,016). Во II группе этот показатель составил 41,7 % (рi-г=0,05). В то же время на момент обследования большинство пациенток всех групп находились в зарегистрированном браке (рисунок 3.8), без статистически значимых отличий в группах (р 0,05).
На рисунке 3.9 отражено соотношение курящих и некурящих табак пациенток в группах (p 0,05). Наибольшее число женщин, которые курят табак, встречалось в III группе.
В группах не зарегистрировано злоупотребление алкоголем и употребление наркотических средств. Рисунок 3.9 – Частота встречаемости курящих табак пациентов в группах
В таблице 3.2 представлена частота использования в течение жизни контрацептивных средств пациентками различных групп (p 0,05). Как видно из таблицы, почти половина пациенток во всех группах не использовали какие-либо методы контрацепции. Из применявшихся методов контрацепции во всех группах чаще зарегистрированы комбинированные оральные контрацептивы.
Данные о репродуктивной функции женщин исследуемых групп представлены в таблице 3.3. Как следует из таблицы 3.3, при ММ и ХЭ (I группа) достоверно чаще встречались вторичное бесплодие, 2 и более искусственных хирургических аборта, самопроизвольные выкидыши (в том числе неразвивающаяся беременность) в анамнезе по сравнению с пациентками с ММ без ХЭ (II группа). Внематочная беременность достоверно чаще регистрировалась в III группе по сравнению с I группой.
Следует отметить, что лечебно-реабилитационные мероприятия после искусственного либо самопроизвольного прерывания беременности в I и III группах практически отсутствовали.
Так, после самопроизвольного аборта они проведены лишь у 3 (16,7%) женщин I группы и у 1(20%) – II группы; после искусственного хирургического аборта в I группе реабилитационные мероприятия не проводились, в III группе – осуществлены у 1 (12,5%) женщины. Во II группе 1 хирургический аборт имели 4 женщины, им проводилась противовоспалительная терапия и назначались КОК.
Сравнительная характеристика морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом при бесплодии в браке
Проведен структурный анализ морфофункционального состояния эндометрия у 130 пациенток с бесплодным браком (I, II, III группы) и 20 гинекологически здоровых женщин, обратившихся по вопросам планирования беременности (группа контроля). Забор материала для исследования осуществлён на 20-22 день менструального цикла.
Эндометрий женщин группы контроля соответствовал средней стадии фазы секреции менструального цикла, при этом морфологических признаков воспалительного процесса не обнаружено (рисунок 4.1). Морфологическая картина слизистой оболочки матки пациенток I группы наиболее часто (67,6%) соответствовала поздней стадии фазы пролиферации, реже (31,9%) – ранней стадии фазы секреции (рисунок 4.2). Картина строения эндометрия женщин III группы в абсолютном большинстве наблюдений (89,1%) соответствовала ранней стадии фазы секреции менструального цикла. При исследовании слизистой оболочки матки пациенток II группы отмечены морфологические признаки перехода от ранней к средней стадии фазы секреции (40%) либо средней стадии (60%) этой фазы менструального цикла, при этом структурных изменений, характерных для воспалительного процесса в эндометрии, не выявлено.
При изучении эндометрия пациенток I и III групп зарегистрированы разнообразные дистрофические расстройства клеток покровного эпителия и гландулоцитов желёз, различно выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация, а также фибробластическая перестройка стромы и сосудов.
Дистрофические изменения различной степени выраженности поверхностных эпителиоцитов, гландулоцитов желез и клеток стромы эндометрия обнаружены у абсолютного большинства обследованных женщин этих групп (61; 95,3% – I группы и 39; 92,9% – III группы) (р=0,142107).
Следует отметить, что при вирусном, бактериальном и хламидийном генезе ХЭ повреждения эндометрия различной степени были наиболее выражены и наблюдались значительно чаще. Критериями глубоких дистрофических расстройств покровных эпителиоцитов, гландулоцитов желез и клеток стромы эндометрия были мозаичный, зачастую распространенный кариопикноз, кариорексис, плазмолизис вплоть до мелких очагов некробиоза и некроза эпителиоцитов (рисунок 4.3).
Наиболее часто обнаруживалась умеренно выраженная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоплазмоцитарных элементов. Лимфоциты были диффузно рассеянными в интерстиции эндометрия, реже встречались их очаговые скопления (по 4-6 клеток в поле зрения) без формирования фолликулов (2-3 балла), расположенные вокруг сосудов и маточных желез. Иногда лимфоциты образовывали очаговые скопления вплоть до фолликулов без герминативных центров (4 балла) (рисунок 4.4).
В образцах эндометрия 39 (60,9%) женщин I группы обнаруживались диффузно расположенные лимфоциты с частым формированием лимфоидных фолликулов. В III группе значительные скопления лимфоцитарных элементов (2-4 балла) встречались значимо реже – у 15 (35,7%) пациенток (р=0,002431), а их расположение вокруг сосудов и маточных желез отмечено в лишь в единичных наблюдениях.
В биоптатах эндометрия женщин с ММ и ХЭ часто (42пациентки; 65,6%) выявлялись очаговые скопления плазмоцитов наряду с диффузным их расположением в строме (3 балла) (рисунок 4.5, а,б). В биоптатах слизистой оболочки матки пациенток III группы наиболее часто (32 женщины; 76,2%) обнаруживались единичные диффузно рассеянные плазматические клетки (1 или 2 балла) (рисунок 4.6, а,б), а очаговые скопления плазмоцитов – в 10 (23,8%) случаев, то есть статистически значимо реже, чем в I группе (р=0,004352).
Очаговые скопления плазмоцитов в строме слизистой оболочки матки по 3-5 клеток (3 балла) выявлялись лишь у отдельных больных III группы.
Среди элементов воспалительно-клеточного инфильтрата присутствовали нейтрофильные гранулоциты, по численности которых судили о степени активности воспалительного процесса (Алимова О.А., 2012). При минимальной (низкой) степени активности ХЭ немногочисленные гранулоциты были расположены диффузно в строме эндометрия (1 балл)(рисунок 4.7), лишь иногда отмечалась тенденция к их мелким очаговым скоплениям (2 балла).ХЭ низкой степени активности воспалительного процесса зачастую наблюдался при микоплазменном, вирусном либо хламидийном генезе воспаления.
Степень активности воспалительного процесса расценивалась как высокая, когда определялись многочисленные диффузно расположенные нейтрофильные гранулоциты, обнаруживаемые не только в строме эндометрия, но и в просветах железистых ацинусов (3 балла). Такая степень активности воспаления нередко регистрировалась при ХЭ бактериального происхождения. При ХЭ, в генезе которого сыграла роль комбинация микроорганизмов, обычно обнаруживали умеренную, иногда высокую степень активности хронического воспалительного процесса (2-3 балла) (рисунок 4.8).
Следует отметить, что в эндометрии женщин I группы наиболее часто регистрировались структурные изменения, характерные для ХЭ умеренной и низкой степени активности воспалительного процесса (34 пациентки; 53,1% и 25 больных; 39,1% соответственно). В биоптатах эндометрия женщин III группы воспалительные изменения умеренной активности зарегистрированы в 15 (35,7%) наблюдениях, а низкой степени – в 20 (47,6%) (р=0,198401). Морфологическая картина строения эндометрия, характерная для высокой степени активности воспалительного процесса, отмечалась у женщин I и III группы в единичных случаях.
Во всех наблюдениях ХЭ у пациенток I и III группы клетки стромы эндометрия претерпевали фибробластическую трансформацию. Чаще всего фибробласты формировали крупные поля, расположенные как вокруг желез и сосудов, так и вне связи с этими структурами (рисунок 4.9). При этом закономерно в строме слизистой оболочки матки обнаруживались мелкие и крупные поля фиброза с выраженной фуксинофилией, зачастую с явлениями гиалиноза (рисунок 4.10), что свидетельствовало о распространенном фиброзе эндометрия (с учетом тинкториальных свойств волокон соединительной ткани – преобладание коллагена I типа) (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).
Следует отметить, что в биоптатах эндометрия женщин I группы уровень фибротизации стромы слизистой оболочки матки был выражен значимо в большей степени, чем в материале от пациенток III группы (р=0,008224).
Особенности рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки, не требующей хирургического лечения, и хроническим эндометритом различной степени активности при бесплодии в браке
Для анализа состояния рецептивности эндометрия на материале образцов эндометрия пациенток анализируемых групп (I группа - 23 женщины; II - 20; III - 22; группа контроля - 20 пациенток) нами изучено количество пиноподий различной степени зрелости в поверхностном эпителии, уровень экспрессии рецепторов к ER, PR и LIF.
Исследован характер образования пиноподий на апикальных поверхностях покровных эпителиоцитов эндометрия с подсчётом количества имеющих пиноподии клеток (таблица 5.1). При этом созревающие пиноподии имели вид сливающихся апикальных реснитчатых цитоплазматических выростов. Зрелые пиноподии представляли собой булавовидные выпячивания апикальной части эпителиоцитов с вакуолизацией цитоплазмы, иногда со смещением в эту зону клеточного ядра. Увядающие пиноподии выглядели спавшимися, деструированными, напоминая структурные характеристики апокриновой секреции.
У гинекологически здоровых женщин в биоптатах эндометрия число поверхностных эпителиоцитов, содержащих пиноподии, колебалось от 65 до 80% (в среднем 79,5±6,4%), пиноподии изобилующие (рисунок 5.1) (таблица 5.1); до 70% пиноподий (в среднем 68,8 ± 5,3%) имели характеристики зрелых, около 20% (в среднем 21,3 ± 1,9%) - созревающих и лишь 10% (в среднем 9,8 ± 0,7%) - увядающих (таблица 5.2).
При исследовании биоптатов эндометрия женщин I группы (ММ и ХЭ) общее количество пиноподии-содержащих клеток покровного эпителия было существенно ниже значения этого показателя в группе контроля (р=0,000314) регистрировалось в диапазоне от 10 до 25% (в среднем 17,9 ± 1,4%)(рисунок 5.2), причём уровень клеток с созревающими пиноподиями составлял около 95% (в среднем 93,4 ± 6,2%), а зрелых - до 4% (в среднем 4,3± 0,3%). Увядающие пиноподии в эндометрии этой группы пациенток не обнаружены (таблица 5.2).
У пациенток III группы (женщины с ХЭ) общее количество эпителиоцитов, содержащих пиноподии, было выражено менее (рисунок 5.3), чем в группе контроля (р=0,002458), но статистически значимо превышало этот показатель у пациенток с ММ и ХЭ (р=0,023981), составляя в среднем 30-35% (среднее значение 32,8 ± 3,1%) (таблица 5.1). Из них до 85% пиноподий (в среднем 82,6 ± 7,7%) структурно соответствовали созревающим формам, остальные выглядели зрелыми (в среднем 16,9 ± 1,3%).Увядающие формы пиноподий в биоптатах этой группы отсутствовали (таблица 5.2). Следует отметить, что в I и III группах удавалось зарегистрировать тем меньшее количество пиноподий, чем выше была активность воспалительного процесса в эндометрии.
Наконец, в группе пациенток с ММ (II группа) эпителиальных клеток с пиноподиями регистрировалось примерно столько же, сколько в группе контроля, в среднем от 55 до 70% (средний показатель 64,7 ± 6,0%; р=0,437211), однако они не были изобилующими, а чаще всего являлись умеренными (рисунок 5.4). Основная доля приходилась на созревающие пиноподии (до 75%; в среднем 73,3 ± 6,1%), уровень зрелых был значительно меньше (в среднем 23,1 ± 6,2%), изредка встречались увядающие формы (3,1 ± 0,2%).
У 20 женщин группы контроля, обратившихся по вопросам планирования беременности, средний показатель уровня экспрессии PR составил 174,9±15,1 балла (таблица 5.1), из них в ядрах поверхностного эпителия эндометрия - 134,5 ± 10,1 балла, эпителиоцитов железистых ацинусов - 159,4±12,5 балла, в ядрах клеток стромы - 225,4±15,9 балла (рисунок5.5). Одноимённые значения параметров экспрессии ER оказались равными 85,2 ± 7.2 балла; 71,7 ± 5,8 балла; 78,5 ± 6,1 балла и 106,4± 9,9 балла соответственно (рисунок 5.6). С учётом положений М.Т. Mazur, R.J. Kurman (2005), уровень экспрессии ER расценен нами как слабый, PR - как умеренный, а применительно к ядрам клеток стромы - как выраженный. Соотношение PR/ER оказалось больше двух и в среднем составило 2,3±0,07: для поверхностных эпителиоцитов и клеток желез - 2,4±0,2, для клеток стромы - 2,1±0,1. Показатель ЭСПК составил 1,3±0,01.
Маркер рецептивности слизистой оболочки матки LIF регистрировался в цитоплазме покровных эпителиоцитов и, в меньшей степени, гландулоцитов желез эндометрия. Наибольшая экспрессия этого маркёра рецептивности наблюдалась в апикальных зонах эпителиальных клеток (рисунок 5.8). Гораздо менее интенсивно накапливали маркёр рецептивности LIF клетки стромы эндометрия (рисунок 5.9). На преимущественную локализацию LIF в проекции пиноподий покровных эпителиоцитов указывали и другие исследователи [147]. Средний показатель экспрессии LIF составил 4,5±0,2 балла (таблица 5.1).
В биоптатах эндометрия пациенток 1-й группы (ММ+ХЭ) наблюдалось статистически значимое увеличение уровня экспрессии ER (125,4±10,1 балла) в сравнении с одноимёнными показателями у женщин группы контроля (р=0,002713), причём как в ядрах поверхностных эпителиоцитов, гландулоцитов желёз (рисунок 5.10), так и в ядрах стромальных клеток (рисунок 5.11) (таблица 5.1).
Вместе с тем степень выраженности экспрессии PR была значимо ниже (139,3±12,4 балла) аналогичных параметров у здоровых женщин (р=0,004512) в клетках желез (рисунок 5.12) и особенно в клетках стромы (рисунок 5.13). PR/ER-индекс снизился в 2,1 раза (р=0,000214) и в среднем составил 1,1± 0,06 (1,3±0,03 в поверхностных эпителиоцитах и 1,0±0,05 в клетках стромы) (таблица 5.1).
Уровень ЭСПК возрос в 2,3 раза по сравнению с нормой и составил в среднем 2,9±0,1 (р=0,004271). Показатель экспрессии LIF регистрировался ниже контрольного параметра в 3,9 раза (рисунок 5.14), в некоторых наблюдениях вообще не определялся. Однако следует отметить, что при ХЭ умеренной и высокой (в единичных случаях) степени активности уровень LIF-меток был значительно выше (рисунок 5.15), хотя и не достигал контрольных значений.
В биоптатах эндометрия женщин III группы (ХЭ) показатель экспрессии ER в поверхностном эпителии и гландулоцитах желез, а также в клетках стромального компонента слизистой оболочки матки (рисунок 5.16), в среднем составивший 111,8±10,5 баллов (таблица 5.1), статистически значимо превышал нормальный параметр (р=0,005167), но был несколько ниже аналогичного значения у пациенток I группы (р=0,098513). Интенсивность экспрессии PR (145,2±13,6 баллов) также была ниже уровня экспрессии PR у гинекологически здоровых женщин (р=0,003521), но лишь незначительно выше, чем у больных с ММ и ХЭ (р 0,05) (рисунок 5.17).
Соотношение PR/ER составило в среднем 1,3±0,08 (для покровных эпителиоцитов и клеток желез- 1,6±0,02, для клеток стромы - 1,2±0,01).
Показатель ЭСПК был в 1,5 раза выше, а средний уровень экспрессии LIF – в 3,3 раз ниже, чем у женщин группы контроля (р=0,000435) (рисунок 5.18).Следует отметить, что при усилении степени активности хронического воспаления отминимальной до умеренной уровень LIF-экспрессирующих
В биоптатах эндометрия пациенток II группы (таблица 5.1) наблюдалось недостоверное увеличение уровня экспрессии ER в поверхностном эпителии и эпителиоцитах желез (91,2±0,08 балла), тенденция к увеличению уровня экспрессии ER в строме (р0,05), однако эти показатели были существенно ниже, чем у женщин I и III (р=0,000214 и р=0,004561 соответственно) (рисунок 5.20). Что касается PR, то средний уровень его экспрессии (172,0±16,0 балла) был несколько ниже уровня контрольного показателя, причём в основном за счёт снижения интенсивности экспрессии PR-метки клетками стромы эндометрия (рисунок 5.21). Соотношение PR/ER в среднем составило 1,9±0,04 (для поверхностных эпителиоцитов и гландулоцитов желез 2,0±0,01, для клеток стромы -1,6±0,02). Показатель ЭСПК для пациенток с ММ оказался выше в 1,3 раза (1,7±0,08), а уровень экспрессии ЬШ(рисунок 5.22) - 1,7±0,01 балла, что было в 2,7 раза ниже, чем у гинекологически здоровых женщин.