Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об анатомии гипофиз 12
1.2 Роль факторов транскрипции на этапах эмбриогенеза гипофиза и связанные с ними аномалии развития 13
1.3 Функции факторов транскрипции в аденогипофизе и аденомах гипофиза взрослого человека 16
1.4 Анализ данных современной литературы о прогностических критериях для аденом гипофиза. Иммуногистохимическое исследование 23
1.5 Определение и дифференциальный диагноз плюригормональных аденом. Классификация аденом гипофиза 28
1.6 Понятие трансдифференцировки клеток аденогипофиза взрослого человек 31
Заключение 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Объект и дизайн исследования 34
2.2 Методы исследования 39
2.2.1 Анализ клинических данных 39
2.2.2 Морфологическое исследование 39
2.3 Статистические методы обработки результатов 43
Глава 3. Результаты собственных исследовании 45
3.1 Клинико-морфологический анализ распределения аденом гипофиза с учетом иммуногистохимического профиля экспрессируемых гормонов 45
3.2 Клинико-морфологический анализ распределения рецидивировавших аденом с учетом иммуногистохимического профиля экспрессируемых гормонов 47
3.3 Клинико-морфологический анализ распределения аденом гипофиза с инвазивным типом роста с учетом иммуногистохимического профиля экспрессируемых гормонов 48
3.4 Изучение клинических параметров течения аденом гипофиза и иммуногистохимической экспрессии факторов транскрипции в них 51
3.4.1 Клинико-морфологическая характеристика плюригормональных аденом 51
3.4.2 Клинико-морфологическая характеристика кортикотропином 59
3.4.3 Клинико-морфологическая характеристикапролактином 66
3.4.4 Клинико-морфологическая характеристикамаммосоматотропином 69
3.4.5 Клинико-морфологическая характеристика гонадотропином 79
3.4.6 Клинико-морфологическая характеристика нулевоклеточных аденом 81
3.4.7 Морфологическая характеристика фрагментов нормального аденогипофиза на границе аденомы в операционном материале 84
3.4.8 Морфологическая характеристика нормального аденогипофиза взрослого человека. Аутопсийный материал 86
3.5 Корреляционный анализ между уровнем иммуногистохимической экспрессии факторов транскрипции, гормонов и ki-67 в аденомах гипофиза 87
3.6 Поиск минимального порогового уровня экспрессии гормонов, проявляющегося повышением уровня гормона в крови 89
Заключение 98
3.7 Клиническая, морфологическая и иммуногистохимическая характеристика гипофизитов 100
Заключение 110
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 111
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Функции факторов транскрипции в аденогипофизе и аденомах гипофиза взрослого человека
- Клинико-морфологическая характеристика плюригормональных аденом
- Поиск минимального порогового уровня экспрессии гормонов, проявляющегося повышением уровня гормона в крови
- Клиническая, морфологическая и иммуногистохимическая характеристика гипофизитов
Функции факторов транскрипции в аденогипофизе и аденомах гипофиза взрослого человека
Клетки аденогипофиза можно характеризовать по интенсивности окраски гематоксилином и эозином как ацидофильные, базофильные и хромофобные, что никак не отражает их функцию. Поэтому в рутинной практике некоторых отделений используется иммуногистохимическое определение экспрессии гормонов аденогипофиза (СТГ, ТТГ, пролактина, АКТГ, ЛГ и ФСГ) и уровня пролиферативной активности (ki-67), еще реже - факторов транскрипции. В таблице 1 представлены иммуногистохимические маркеры, характерные для разных гормональных типов клеток аденом гиофиза [6].
Транскрипционные факторы взаимодействуют с генами специфических гормонов, определяют путь дифференцировки клеток аденогипофиза и тип продуцируемого гормона. Эти факторы играют важную роль в дифференцировке фенотипа клетки и регулируют пролиферацию дифференцированных клеток [12, 175].
Соматотрофы, лактотрофы, маммотрофы и тиреотрофы развиваются из соматотропин-продуцирующего предшественника, в котором вырабатывается гипофизарный транскрипционный фактор-1 (Pit-1) (рисунок 1, 2) [10, 58, 133]. Это белок, состоящий из 291 аминокислоты и относящийся к семейству регуляторных белков развития. Ген Pit-1 располагается на 3 хромосоме у человека и на 6 - у мыши, весит 31 и ЗЗкДа соответственно. Pit-І связывается с промотером и активирует структурно связанные гены соматотропина и пролактина у мышей и людей [106, 123, 151]. Pit-1 активируется транскрипцией генаТТГр [95, 123, 172] и играет роль в функциональной дифференцировке клеток, поддержании их жизнеспособности и пролифереции [26, 42, 123, 168]. Отмечены случаи гипоплазии гипофиза с уменьшением выработки СТГ и ТТГ при дефеците Pit-1 [95, 190]. Его гиперэкспрессия приводит к уменьшению пролиферации клеток путем активации сигнального пути Р53 [80, 149]. Известно, что Pit-І дозозависимо влияет на популяцию соматотрофов [80].
Ген, кодирующий р-субъединицу ТТГ, также содержит сайт, связывающий Pit-І, хотя с более низкой тропностью, чем сайты на 5 -концевых участках генов соматотропина и пролактина [171]. Ген PIT-1 селективно экспрессируется в клетках аденогипофиза, синтезирующих СТГ, ПРЛ и Р-ТТГ [123, 133, 168], тогда как в нулевоклеточных аденомах не было выявлено экспрессии не только этого фактора трансрипции, но и SF-1 [108]. Дифференцировка и поддержание клеточной популяции соматотрофов, лактотрофов и тиреотрофов зависит от экспрессии функционального гена Pit-І (рисунок 1 и 2). Мутации в этом гене приводят к гипопитутаризму [123,135, 143]. Были обнаружены изоформы Pit-1, которые возникали в результате альтернативного сплайсинга (вырезание участков ДНК): Pit-la (дикий тип), Pit-1 р [87] и Pit-IT. Pit-1 р лучше активирует промотор соматотропина, чем промотор пролактина
В СТГ- и ПРЛ-секретирующих аденомах определена экспрессия мРНК Pit-1 [10, 58, 133]. В результате связывания белка Pit-І с ДНК в клетках аденогипофиза продуцируется СТГ и ТТГ. Большая часть пролактин-секретирующих аденом Pit-1-позитивные, а меньшая - Pit-І-негативная. Вероятно, развитие таких аденом связано с транскрипционными механизмами, участвующими в дифференцировке клеток аденогипофиза [153].
Считается, что Ргор-1 функционирует в качестве раннего триггера Pit-1. Он расположен на 11 хромосоме. Этот белок состоит из 223 аминокислот. Ргор-1 экспрессируется раньше, чем Pit-1, начиная с 10 дня эмбрионального развития, и достигает количественного пика к 12 дню. Pit-І начинает экспрессироваться с 13 дня. Экспрессия Ргор-1 уменьшается, в то время как уровень Pit-І увеличивается [170]. Является спорным вопросом, вырабатывается ли Ргор-1 в зрелом гипофизе. Гомеобокс reHaRpx/Hesx-І экспрессируется в течение дифференцировки гипофиза на 9-14 днях эмбриогенеза, но его функция не полностью ясна [68]. Rpx/Hesx-1 формирует гетеродимер с Ргор-1 и тем самым ингибирует активацию Pit-І белком Ргор-1 [170], что стало известно благодаря констатаии факта экспрессии Rpx/Hesx-1 экспрессируется у мышей с дефектом Ргор-1 в эмбриональном периоде [61]. Отсутстствие Rpx/Hesx-І важно для правильной дифференцировки клеток гипофиза [184], а активация Pit-І посредством Ргор-1 может запускаться и исчезновением Rpx/Hesx-1 [123].
Эстрогеновые рецепторы (ER) относятся к ядерным рецепторам. Они связываются с эстрадиолом (Е2). ER расположены на 17 хромосоме, на которой так же находятся много онкогенов и анти-онкогенов. Белок эстроген имеет 2 изо формы (а и р), массу 65кДа. В нормальном аденогипофизе эстроген обнаруживается в ядре, а эстрогеновые мРНК - в цитоплазме пролактин- секретирующих клеток. Часто в пролактин-секретирующих аденомах определяется мРНК Pit-1, что может говорить в пользу синергичного действия эстрогена и Pit-1 [154]. Транскрипция пролактина может регулироваться и альтернативным путем - с помощью эстрогена без Pit-І. Экспрессия ERa коррелирует с экспрессией пролактина или гонадотропина [28, 200].
Был также описан гипотетический тиреотроф-специфический фактор - TEF (Thyrotroph embryonic factor). TEF функционирет в трансположении. Считается, что он активирует экспрессию гена pSH у человека [44]. GATA-2 - член семейства транскрипционных факторов, характеризующегося способностью к связыванию с ДНК последовательностью "GATA", важный благоприятствующий фактор в развитии тиреотрофов [36]. Зрелые тиреотрофы также подавляют продукцию соматотропина [161]. Клетки аденогипофиза, которые дифференцируются под действием Pit-1, могут повторно редифференцироваться. Так соматотрофы могут становиться маммосоматотрофами и лактотрофами во время беременности или тиреотрофами при гипотиреозе [6].
Экспрессия проопиомеланокортина, который распознается кортикотрофами, зависит от транскрипционного фактора Т-box (Три) [92]. У мышей с дефицитом Tpit определяется изолированное понижение секреции АКТГ, схожее с редким заболеванием детского возраста - дефицитом АКТГ, который ассоциирован с инактивирующей мутацией в гене Tpit [141].
Tpit взаимодействует с Ptxl [93]. мРНК Ptxl экспрессируется в зрелых кортикотрофах, a Ptxl регулирует путь их развития [92, 141]. До сих пор не ясно взаимодействие Ptxl с другими транскрипционными факторами [123].
NeuroD1/(32 - транскрипционный фактор, содержащий комплекс helix-loop-helix (спираль-петля-спираль) [94]. В гипофизе этот фактор синергично действиет с Ptxl. NeuroD1/р2, также как и Ptxl, активирует транскрипцию проопиомеланокортина [139, 181] и экспрессируется в нормальных кортикотрофах. Проопиомеланокортин - основной предшественник АКТГ. Его гиперпродукция наблюдается в секретирующих кортикотропиномах [162]. NeuroDl экспрессируется не только в опухолях аденогипофиза, продуцирующих АКТГ, но и в образованиях, секретирующих АКТГ других локализаций [179].
Транскрипционный фактор SF-l/Ad4BP регулируется геном Р-450 [113], играет роль в биосинтезе стероидных гормонов и принадлежит к супер-семейству генов-рецепторов стероидных гормонов. ПЦР в режиме реального времени показала, что этот транскрипционный фактор экспрессируется только в надпочечниках, гипофизе и гипоталамусе [69]. В неопухолевом гипофизе была определена иммуногистохимическая коэкспрессия ТТГр и SF-l/Ad4BP [75]. Последний транскрипционный фактор играет значимую роль в дифференцировке гонадотрофов. У мышей с мутацией в гене Ad4BP наблюдалось выраженное уменьшение популяции этих клеток [102]. SF-l/Ad4BP экспрессируется в гонадотропиномах и в неопухолевых гонадотрофах. Ptxl совместно с SF-l/Ad4BP увеличивают активность промотера ЛГр [183].
SF-1 регулирует развитие гонадотрофов, следовательно это антитело можно в рутинной практике использовать вместо комбинации ФСГ с ЛГ [108].
Использование транскрипционных факторов в практике позволяет в части случаев избегать диагноза нулевоклетчная аденома в пользу слабо секретирующей какой-либо гормон аденомы. Так экспрессия SF-1 при отсутствии экспрессии всех 6 гормонов свидетельствует о том, что эта опухоль является гонадотропиномой, а Ptxl -кортикотропиномой [109, 119].
MPFQC P-Lim/Lhx-З появляется в клетках кармана Ратке на 8-9 днях эмбриогенеза. Вероятно, он участвует в дифференцировке четырех типов клеток аденогипофиза [166]. Ptxl играет важную роль в экспрессии гена Lhx-3 [15].
RXR - транскрипционный фактор, который принадлежит к супер-семейству рецепторов стероидных/тиреоидных гормонов. Он располагается на 17 хромосоме и имеет три изоформы: RXRa, RXRp и RXRy, состоящие из 446, 448 и 463 аминокислот соответственно. RXR связывается с гормон-зависимыми элементами специфических генов и формирует гомодимеры и гетеродимеры с другими рецепторами, например, рецепторами к тироксину, ретиноевой кислоте и к витамину D [123]. RXR у крыс может регулировать транскрипцию СТГ [39, 174]. В нормальном аденогипофизе человека RXRa экспрессируется во всех типах клеток, а RXRy определяется преимущественно в клетках, экспрессирующих ТТГр, СТГ или в клетках, позитивных к a-SU. Во всех ТТГ-секретирующих аденомах определяется позитивная реакция на мРНК Pit-І в цитоплазме и белок RXRy в ядре. Следовательно, RXRy может выступать в роле промотера в дифференцировке тиреотрофов [123].
Клинико-морфологическая характеристика плюригормональных аденом
1) Клиническая характеристика
По данным магнитно-резонансной томографии средние размеры плюригормональных аденом были 14x14x12мм, средний объем - 7,19см3. В этой группе клинически был поставлен диагноз соматотропиномы в двух случаях (№2,7; таблица 3), кортикотропиномы - в двух случаях (№1,6), пролактиномы - в одном (№5); в одном - гормонально-неактивной аденомы (№4) и в одном - аденомы гипофиза без уточнения (№3).
К наиболее ярко выраженному признаку соматотропиномы можно отнести акромегалию, при которой отмечались увеличение размера кистей и стоп, утолщение кожи, изменение прикуса.
Кортикотропиномы проявляли себя болезнью Иценко-Кушинга. Наблюдалось перераспределение жировых отложений («лунообразное» лицо, отложение жира в области сальника и средостения, уменьшение подкожно-жирового слоя на конечностях, умеренный экзофтальм), кожа пациентов была истончена. У двух пациентов было выявлено повышение артериального давления.
Гиперпролактинемия проявлялась нарушениями менструального цикла, ожирением, снижением либидо и потенции.
Помимо симптоматики, вызванной повышением уровней гормонов в крови, у всех пациентов этой группы наблюдались слабость, головокружение, головные боли, а у двух пациентов - сужение полей зрения.
Повышение уровня соматотропного гормона было выявлено в одном случае (№7; 38,77 нг/мл), повышение инсулинподобного фактора роста-1 (ИПФР-1/соматомедин С) - в случаях №2 (441 нг/мл) и №6 (594,85 нг/мл), повышение АКТГ - в случаях №1 (2000 пг/мл) и №6 (84,8 пг/мл), повышение пролактина - в случаях №1 (690,6 нг/мл), №2 (328,5 нг/мл), №3 (1120 нг/мл) и №5 (41,58 нг/мл). Понижение уровня ФСГ было выявлено в случаях №1 (6,9 мЕд/мл) и №6 (0,161 мЕд/мл), а понижение ЛГ - в случае №1 (7,4 мЕд/мл).
2) Микроскопическая характеристика.
Микроскопическая картина плюригормональных аденом гипофиза была наиболее гетерогенная из всех гистологических подтипов аденом. Опухоли имели солидный, трабекулярный, папиллярный, синусоидальный типы строения или же их сочетание. Плюригормональные аденомы состояли из клеток с ацидофильной, базофильной, хромофобной цитоплазмой или сочетаний, чередующимися типами клеток. Ядра наиболее часто были округлой формы. В части аденом был выявлен умеренный полиморфизм, а в части ядер - выделяющиеся ядрышки.
В плюригормональных аденомах среднее количество клеток с экспрессией (СККЭ) АКТГ составил 21,2±24,8% (от 5% до76%), пролактина - 20,6±12,3% (от 3,8% до 45,1%), СТГ - 4,2±3,6% (от 1,3% до 10%), ФСГ - 0,2±0,3% (от 0% до 0,9%), ЛГ - 1,9±2,7% (от 0% до 7,2%), ТТГ - 0,8±1,8% (от 0% до 5%). Средний уровень пролиферативной активности составил по ki-67 1,4±1,2% (от 0,1% до 3,3%). СККЭ Pit-І было 54,9±32,1% (от 12,9%до 91,4%), Pitx-І - 46,2±45,3% (от 1,3% до 94,7%) и NeuroDl - 89,4±13,4% (от 69,9% до 99,5%) (рисунок 11, таблица 4).
При изучении значений СККЭ Pit-І в плюригормональных аденомах был получен широкий диапазон значений - 54,9±32,1% (от 12,9%до 91,4%), который в этих опухолях менялся вне зависимости от СККЭ гормонов и от уровня пролиферативной активности.
Самый широкий разброс значений ССКЭ NeuroDl из всех отобранных групп аденом гипофиза был выявлен в группе плюригормональных аденом.
При сравнении между собой всех иммуногистохимических подтипов аденом по значениям СККЭ Pitx-І достоверные различия были обнаружены между плюригормональными аденомами и гонадотропиномами, маммосоматотропиномами и кортикотропиномами (р=0,0057, р=0,0092 и р=0,0322 соответственно).
При анализе СККЭ Pitx-І в плюригормональных аденомах было выявлено бимодальное распределение этого фактора транскрипции (рисунок 12).
Следует отметить, что во всех случаях с низкими значениями СККЭ Pitx-1 (1,3%, 1,36% и 12,34%) наблюдались единичные клетки, экспрессирующие АКТГ (6,9%, 9,54% и 11,15% соответственно), в одном из этих случаев (№8) АКТГ был выявлен в аденомероподобных структурах. А в группе с высокой экспрессией Pitx-1 в двух случаях наблюдалась диффузная экспрессия АКТГ в 55,01% и 75,68% клеток (№1, №6). Клинически в этих двух случаях был поставлен синдром Иценко-Кушинга. В других же двух случаях с высокой экспрессией Pitx-1 (№3,4) экспрессия АКТГ была выявлена в 11,47% и 17,8% питуицитов, а уровень АКТГ в крови был нормальным. Обращает на себя внимание и значимое соответствие полученных результатов предположенному нами уровню экспрессии более 5%, при котором будет наблюдаться повышение уровня АКТГ в крови.
При иммуногистохимическом исследовании с двойной меткой была выявлена коэкспрессия пролактина и NeuroDl в одних клетках, а также коэкспрессия СТГ и NeuroDl (рисунок 13).
Поиск минимального порогового уровня экспрессии гормонов, проявляющегося повышением уровня гормона в крови
Нами была поставлена задача поиска минимального порогового уровня экспрессии гормона в аденоме гипофиза, приводящего к повышению его уровня в крови.
Для унификации данных об уровне гормонов в крови был введен относительный коэффициент гормональной активности (ОКГА), который рассчитывался как отношение уровня гормона в крови к его максимальному нормальному значению для пациента данного пола и возраста в данной лаборатории. То есть значения коэффициента более 1,0 являлись повышенными.
Как видно из таблицы 14, повышение уровня ТТГ в крови не было выявлено ни в одном из исследуемых случаев. Повышение уровня ФСГ выявлено в одном случае, также, как и повышение уровня ЛГ (разные случаи). Гормоном, повышение которого наблюдалось чаще всего, оказался пролактин, что можно объяснить тем, что в данную таблицу включено три типа аденом гипофиза, вырабатывающих пролактин: пролактинома, маммосоматотропинома и плюригормональная аденома. Вторым обьяснением данного события является и возможность повышения уровня пролактина в крови в случаях, когда отстутсвует иммуногистохимическая экспрессия этого гормона.
При проведении корреляционного анализа была выявлена корреляционная связь между ССКЭ АКТГ и ОКГА АКТГ г=0,66 (р 0,05, заметная корреляция). При проведении бисцериального анализа была выявлена корреляционная связь между повышенным уровнем АКТГ в крови и СККЭ АКТГ (ггь=0,925, tKp=12,64). Сопоставление иммуногистохимической экспрессии пролактина с относительным коэффициентом гормональной активности выявило парадоксальное сочетание высокого ОКГА пролактина (30) с высоким СККЭ пролактина (73,07%) в одном случае и высокого ОКГА пролактина (21,55) с низким СККЭ пролактина (1,77%) - в другом. При значении СККЭ пролактина 53% (случаи №9, №10 и №11) были обнаружены как низкое значение ОКГА (0,56), так и высокие значения (1,21 и 8,29) (таблица 16).
Корреляционная связь между СККЭ пролактина и ОКГА пролактина не была найдена, но при проведении бисцериального анализа была выявлена корреляционная связь между повышенным уровнем пролактина в крови и СККЭ пролактина (rrb=0,742, пф=4,41).
Соотношение иммуногистохимической экспрессии СТГ с относительным коэффициентом гормональной активности выявило, что самому высокому значению ОКГА (139,04) соответствовало самое высокое значение СККЭ СТГ (41,13%), в тоже время, в ряде случаев низким значением ОКГА 0,01 и 0,54 (случаи №8 и №10) соответствовали достаточно высокие значения СККЭ СТГ (18,46% и 36,06% соответственно) (таблица 17).
При проведении корреляционного анализа не было выявлено корреляционной связи между ОКГА СТГ и СККЭ СТГ. При проведении бисцериального анализа также не было выявлено достоверной корреляционной связи между уровнем СТГ в крови и СККЭ гормона.
Сравнение иммуногистохимической экспрессии ЛГ с относительным коэффициентом гормональной активности выявило, что случай №1, в котором при повышении уровня ЛГ в крови практически не было экспрессии ЛГ в аденоме, выделяется из данной группы (таблица 18). При проведении корреляционного анализа не было выявлено корреляционной связи между ОКГА и СККЭ ЛГ. При проведении бисцериального анализа также не было выявлено достоверной корреляционной связи между уровнем ЛГ в крови и СККЭ ЛГ.
При соопоставлении иммуногистохимической экспрессии ФСГ с относительным коэффициентом гормональной активности выявлено, что единственному повышенному уровню ФСГ в крови в этой группе соответствует низкое СККЭ (№8) (таблица 19). Также при поиске корреляционной связи между уровнем гормонов крови и иммуногистохимической экспрессией как ФСГ, так и ЛГ в аденомах, не было найдено достоверных корреляций. Этот факт подтверждает, что клинически гонадотропиномы чаще всего себя не проявляют вне зависимости от гормональной активности клеток опухоли.
При анализе соотношения иммуногистохимической экспрессии ТТГ с относительным коэффициентом гормональной активности выявлено, что в случае №3 наблюдается полное отсутствие экспрессии клетками аденомы ТТГ, в то время как уровень этого гормона у пациента был повышен (таблица 20). Схожая ситуация была отмечена и для ФСГ и ЛГ.
При проведении корреляционного анализа не была выявлена корреляционная связь между ОКГА и СККЭ ЛГ. При проведении бисцериального анализа также не было выявлено достоверной корреляционной связи между уровнем ЛГ в крови и СККЭ.
При проведении корреляционного анализа между СККЭ гормонов и уровнем гормонов в крови была выявлена умеренная корреляция (г=0,32, р 0,05), если не учитывать пролактин г=0,35 (р 0,05, умеренная корреляция). Решение произвести корреляционный анализ, не учитывая уровень пролактина, было принято на основании факта о том, что повышение этого гормона может быть обоснованно синдромом сдавления ножки гипофиза, а не повышенной экспрессией гормона клетками опухоли. Следовательно, достоверно минимальное пороговое значение СККЭ пролактин не может быть найдено.
Клиническая, морфологическая и иммуногистохимическая характеристика гипофизитов
При исследовании операционного материала с клиническим диагнозом аденомы гипофиза были обнаружены 6 случаев гипофизитов.
Случай №1
Мужчина 44 лет через год после оперативного лечения рака носоглотки и 2 курсов лучевой терапии стал отмечать слабость, периодическое головокружение в утренние часы, ухудшение зрения на левый глаз. По данным МРТ головного мозга обнаружена опухоль хиазмально-селлярной области (ХСО) - гормонально-неактивная макроаденома гипофиза. Было выявлено снижение тиреотропного гормона (ТТГ) (0,08 мМЕ/л), кортизола (47,42 нмоль/л), фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ), повышение пролактина (645,68 нг/мл) в крови. Через месяц после курса заместительной гормональной терапии (левотироксин натрия, ацетат кортизона) повторный анализ гормонов показал увеличение пролактина (1128 нг/мл); уровень ТТГ по-прежнему был снижен. Учитывая отсутствие противопоказаний, была проведена трансназальная эндоскопическая операция. Во время операции было отмечено, что опухоль плотная и спаяна с внутренними сонными артериями, в связи с чем провели частичное удаление новообразования.
При макроскопическом морфологическом исследовании - множественные фрагменты серой эластичной ткани по 0,25 см объемом 1 мл. При гистологическом исследовании гистоархитектоника аденогипофиза была изменена за счет полей фиброза и воспалительной инфильтрации, однако прослеживались отдельные аденомеры. Выраженная лимфоидная инфильтрация была представлена главным образом малыми лимфоцитами, расположенными в виде коротких цепочек и небольших скоплений в непосредственной близости к микрососудам. При иммуногистохимическом исследовании клетки аденомеров экспрессировали цитокератин клона АЕ1/АЕЗ, синаптофизин и хромогранин А, экспрессия CD45 декорировала лимфоидные клетки, в части из которых выявлялась экспрессия Ki 101
Экспрессия CD3 была выявлена в несколько большем количестве лимфоидных клеток, чем экспрессия CD20. Определялись CD38+- плазмоциты и С068+макрофаги. HLA-DR ++++ была на эндотелии сосудов и клетках инфильтрата (рисунок 26). Заключение: аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит.
При дальнейшем клиническом обследовании данных за другие аутоиммунные заболевания не было получено.
Таким образом, у больного был выявлен аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит (АЛГ) с выраженной гипепролактинемией и резким дефицитом уровня других гормонов аденогипофиза в крови.
При ретроспективном анализе МРТ гипофиза с контрастным усилением было выявлено увеличение гипофиза с наличием супра- и параселлярного роста, утолщение воронки, потери дифференцировки между адено- и нейрогипофизом (рисунок 27). Нейрогипофиз не визуализировался. Измененный гипофиз имел среднеинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и ТІ-ВИ. В правой половине выявлялась локальная зона отека. После введения контраста отмечалось интенсивное гомогенное усиление от всего гипофиза и накопление утолщенными менингеальными оболочками контраста в виде «усиков» по скату основной кости (рисунок 28).
Случай №2
Мужчина 25 лет жаловался на редкие умеренные головные боли, общую слабость, снижение веса (на 14 кг в течение трех месяцев), уменьшение объема эякулята, замедление роста волос на лице и конечностях. Нарушение зрения отрицал. Пациент получал заместительную гормональную терапию по поводу аутоиммунного тиреоидита субкомпенсированного клинического течения. На момент поступления состояние пациента было удовлетворительное, телосложение нормостеническое, индекс массы тела 44.42 (ожирение III степени). По данным МРТ головного мозга было выявлено объемное образование гипофиза, расцененное как макроаденома. Анализ гормонов показал снижение кортизола (84 нмоль/л), адренокортикотропного гормона (АКТГ; 22 пг/мл), ТТГ (1,48 мМЕ/л), ЛГ (0,5 мМЕ/л), ФСГ (2,8 мМЕ/л), повышение пролактина. Показатели клинического анализа крови и биохимического исследования были в пределах нормы. Полученные клинические данные не позволяли исключить гормонально-неактивную макроаденому гипофиза и супраселлярную краниофарингиому с проявлениями пангипопитуитаризма. Абсолютных противопоказаний к транссфеноидальной эндоскопической операции не было. Интраоперационно отмечалась инкапсулированная опухоль в проекции турецкого седла с ретрогипофизарным расположением. При рассечении капсулы образования выделялись серые, плотно-эластичные массы с фрагментами холестерина.
При макроскопическом морфологическом исследовании - множественные мелкие фрагменты серой эластичной ткани по 0,2 см объемом 1 мл. Гистологическое исследование: фрагменты аденогипофиза с диффузно-очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, формированием мономорфных «штампованных» гранулём без некрозов с множеством гигантских многоядерных клеток и фиброзом. Окраска на микобактерии по Цилю-Нильсену отрицательная. При иммуногистохимическом исследовании "штампованные гранулемы" с CD68+ клетками в центре гранулем и CD3+ Т-лимфоцитами, с небольшим количеством С038+-плазмоцитов по периферии; HLA-DR++++ на клетках инфильтрата и эндотелии сосудов (рисунок 29). Среди гранулем трабекулы клеток с экспрессией синаптофизина и хромогранина. Заключение: гистологическая картина вторичного гранулематозного гипофизита - саркоидоза гипофиза.
Таким образом, у пациента был выявлен вторичный гипофизит: саркоидоз гипофиза, что клинически проявлялось гипопитуитаризмом с повышением уровня пролактина.
Случай №3
Мужчина 48 лет с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, выпадения полей зрения, головокружение, слабость. Из анамнеза известно, что 11 лет назад перенес инсульт в левом каротидном бассейне с развитием правостороннего гемипареза. При проведении МРТ головного мозга выявлено объемное образование ХСО (размером 24x19x19 мм) с интра-, супра-, ретроселлярным ростом. По результатам анализа уровня гормонов в крови отмечалось снижение пролактина (2,9 нг/мл), ЛГ (0,1 мМЕ/мл), показатели остальных гормонов - в пределах нормы. По клиническим данным складывалось впечатление о гормонально-неактивной макроаденоме гипофиза. Было выполнено тотальное трансназальное эндоскопическое удаление образования.
При макроскопическом исследовании - мелкие фрагменты мягко-эластичной желтой ткани объемом 1мл. При гистологическом исследовании - большая часть материала представлена белковыми некротизированными массами с единичными фрагментами эпителиальной выстилки из цилиндрического мерцательного эпителия и единичными кристаллами холестерина. По краю некротизированных масс - полиморфноклеточный вал из гистиоцитов с пенистой цитоплазмой, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов, а также единичные некротизированные нейроэндокринные клетки. При иммуногистохимическом исследовании в инфильтрате преобладали CD68+ и С045+-клетки, меньшее количество CD3+- Т-лимфоцитов и СВ38+-плазмоцитов. HLA-DR++++ на клетках инфильтрата и эндотелии сосудов. Единичные клетки экспрессировали хромогранин А, синаптофизин и цитокератин клона АЕ1/АЕЗ. Заключение: разрыв кисты кармана Ратке с нагноением, вторичный ксантоматозный некротизирующий гипофизит (рисунок 30).