Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные анатомо-клинические представления о строении костного неба, альвеолярного отростка верхней челюсти и их прикладное значение (обзор литературы) 13
1.1. Анализ литературы об особенностях строения верхней челюсти у взрослого человека 13
1.1.1. Анализ литературы об особенностях строения костного неба у взрослого человека 17
1.1.2. Анализ литературы об особенностях строения альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослого человека 24
1.2. Прикладное значение индивидуальных анатомических особенностей строения костного неба и альвеолярного отростка верхней челюсти 30
1.2.1. Прикладное значение индивидуальных анатомических особенностей строения костного неба 32
1.2.2. Прикладное значение индивидуальных анатомических особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Объект исследования 43
2.2. Методика краниометрических исследований мозгового и лицевого черепа на целых черепах 44
2.3. Методика краниометрических исследований небно-альвеолярного комплекса на целых черепах 48
2.4. Методика краниометрических исследований сагиттальных распилов черепов 53
2.5. Методика краниометрических исследований фронтальных распилов черепов 55
2.6. Методика проведения краниоскопической части исследования 58
2.7. Методика выполнения клинической части работы 60
2.8. Методика статистической обработки данных 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Обоснование нового терминологического понятия «небно-альвеолярный комплекс» 63
3.2. Разработка оригинальной комплексной программы краниометрических исследований небно-альвеолярного комплекса в прикладном аспекте 65
3.3. Результаты краниометрических исследований целых черепов 68
3.3.1. Изучение параметров мозгового и лицевого черепа 68
3.3.2. Краниометрическая характеристика небно-альвеолярного комплекса в группах черепов, выделенных по форме мозгового и лицевого черепа 71
3.3.3. Краниоскопическая характеристика небно-альвеолярного комплекса в группах черепов, выделенных по форме мозгового и лицевого черепа 79
3.3.4. Изучение особенностей строения небно-альвеолярного комплекса у мужчин и женщин 95
3.3.5. Изучение особенностей строения небно-альвеолярного комплекса на черепах с различной степенью сохранности верхнего зубного ряда 99
3.4. Результаты краниометрических исследований сагиттальных распилов черепов 105
3.5. Результаты краниометрических исследований фронтальных распилов черепов 112
ГЛАВА 4. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух 121
4.1. Морфологические корреляции небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух у взрослого человека 121
4.2. Топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстных пазух с зубочелюстными сегментами верхней челюсти 128
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов. Прикладное значение данных о вариантной анатомии небно-альвеолярного комплекса 135
Заключение 149
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Анализ литературы об особенностях строения альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослого человека
- Методика краниометрических исследований небно-альвеолярного комплекса на целых черепах
- Краниометрическая характеристика небно-альвеолярного комплекса в группах черепов, выделенных по форме мозгового и лицевого черепа
- Топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстных пазух с зубочелюстными сегментами верхней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В связи с всевозрастающим объемом пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии все более актуальным становится изучение индивидуальных особенностей строения челюстей (Смирнов В.Г. и соавт., 2014). Изменчивость формы и морфометрических показателей верхней челюсти является базовой при использовании ортодонтических и ортопедических методов лечения пациентов (Алимский А.В., Хетагурова Л.K., 2005; Лисова Т.В. и соавт., 2006; Полосухина Е.Н., 2007; Weeden J.C. et al., 2001; Stromeyer E.L. et al., 2002; Suda N., 2002; Basciftci F.A. et al., 2003).
Согласно H.Л. Лежава, В.И. Гунько (2003), Ж.А. Ленденгольц, Р.А. Мосейко (2005), детальное исследование отростков верхней челюсти, во-первых, имеет фундаментальное теоретическое значение, а во-вторых, важно в прикладном аспекте при диагностике заболеваний зубочелюстной системы, интерпретации данных рентгенографии, а также в процессе лечения и реабилитации стоматологических больных.
Небо, являясь границей между полостью рта и носа, тесным образом связано с формированием зубочелюстной системы, а также черепа в целом (Лукина Г.А., 2009). Альвеолярный отросток, в связи с особенностями своего топографического положения, имеет особое значение для клинических дисциплин (Коннов В.В., 2007; Гайворонская М.Г., 2014; Гайворонский И.В. и соавт., 2014; Moore W.J., 2009; Singh G.D. et al., 1998; Lindsten R. et al., 2002; Foley J.P. et al., 2004).
Степень разработанности темы исследования
В доступной литературе в основном содержатся лишь усредненные сведения о морфометрических характеристиках верхней челюсти, а исследований, посвященных изучению ее индивидуальной изменчивости крайне мало (Николенко В.Н. и соавт., 2002; Музурова Л.В., Николенко В.Н., 2006).
Некоторые авторы считают альвеолярный отросток самостоятельным костным образованием (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000), однако существующие морфологические исследования содержат в основном сведения об его параметрах только как о составной части верхней челюсти. При изучении размеров костного неба также возникает несколько противоречий, связанных с отсутствием стабильных костных ориентиров, благодаря которым можно было бы определить его четкие границы.
Несмотря на то, что во многих работах подчеркивается наличие четкой взаимосвязи между возрастными и типовыми особенностями строения костного неба и альвеолярными отростками верхних челюстей (Рогинский Я.Я., Левин М.Г., 1978; Сперанский B.C., 1988; Каламкаров Х.А., 2004; Lang J., 1982), в доступной литературе отсутствуют сведения, согласно которым данные анатомические образования рассматривались бы как единый комплекс.
При этом совершенствование существующих методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области предъявляет к проводимым морфометрическим исследованиям дополнительные требования, а также диктует необходимость разработки новых подходов к изучению костей лицевого черепа (Смирнов В.Г. и соавт., 2014).
Анализируя вышесказанное, следует отметить, что изучение вариабельности строения костного неба и альвеолярных отростков верхних челюстей в связи с их непосредственной анатомо-топографической близостью в настоящее время иметт важное значение для расширения сведений бб индивидуализированном строении данных анатомических образований, что позволит усовершенствовать существующие консервативные и хирургические методы лечения пациентов соответствующего профиля и нивелировать вероятность возникновения осложнений на различных этапах.
Цель исследования
Изучить вариантную анатомию и морфометрические характеристики небно-альвеолярного комплекса в прикладном аспекте стоматологии.
Задачи исследования
-
Разработать комплексную краниометрическую программу исследования.
-
Изучить типовые и половые особенности морфометрических характеристик небно-альвеолярного комплекса.
-
Изучить изменения морфометрических параметров небно-альвеолярного комплекса при частичной и полной потере зубов.
-
Выявить наличие анатомических корреляций между строением небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух и изучить их топографо-анатомические взаимоотношения.
Научная новизна
Впервые на большом по объему материале выполнено комплексное исследование костного неба и альвеолярных отростков верхних челюстей как единого анатомического образования.
Введено и научно обосновано новое терминологическое понятие «небно-альвеолярный комплекс», включающее в себя небные, альвеолярные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластики небных костей.
Определены основные костные ориентиры для измерения нестандартных морфометрических параметров небно-альвеолярного комплекса.
Выявлены половые и типовые особенности строения небно-альвеолярного комплекса у взрослых людей в возрастном диапазоне от 30 до 75 лет.
Доказаны изменения морфометрических параметров небно-альвеолярного комплекса, а также его краниоскопических характеристик при потере зубов. Установлено изменение формы небно-альвеолярного комплекса и степени выраженности его рельефа при полной потере зубов.
Выявлено наличие корреляционной зависимости между формой небно-альвеолярного комплекса и ...строением верхнечелюстных пазух. Показано
влияние односторонних дефектов на изменение параметров альвеолярного отростка верхней челюсти и возникновение асимметрии формы и степени пневматизации верхнечелюстных пазух с контрлатеральных сторон.
Установлено, что резцовое и большое небное отверстия вариабельны по форме и размерам.
Введено новое понятие резцово-небный треугольник, показано его прикладное значение при проведении краниометрических исследований верхней челюсти.
Теоретическая и практическая значимость работы
Впервые изученные морфометрические характеристики небно-альвеолярного комплекса с учетом формы мозгового и лицевого черепа, пола и степени сохранности верхнего зубного ряда представляют собой базу данных для проведения дальнейших исследований как в области морфологии, так и стоматологии.
Установленные анатомические корреляции небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух имеют важное прикладное значение при применении высокотехнологичных методов лечения в стоматологии.
Детально изученные топографо-анатомические взаимоотношения небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух на уровне различных зубочелюстных сегментов могут быть использованы при проведении операции синус-лифтинг. Данные о варьировании положения дна верхнечелюстных пазух по отношении к дну полости носа по направлению от 8 к 4 зубочелюстному сегменту имеют значение при эндодонтическом и хирургическом лечении пациентов стоматологического профиля.
Показана возможность использования большого небного отверстия в качестве стабильного ориентира при изучении параметров небно-альвеолярного комплекса, а также его топографических взаимоотношений с другими анатомическими образованиями.
Полученные результаты исследования имеют важное значение для морфологов, врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов и могут быть включены в учебные программы кафедр анатомии человека, морфологии, стоматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и т.д.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам индивидуальной анатомической изменчивости лицевого черепа, верхней челюсти и непосредственно ее альвеолярного, небного отростков и костного неба, а также отдельным вопросам стоматологии и морфологии. В проведенном исследовании в качестве базисных использованы такие методы исследования как краниоскопия, краниометрия, морфометрия (максиллометрия), а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение исследования получено разрешение
Ч
б
Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (протокол № 169 от 22.12.2015).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Строение небно-альвеолярного комплекса характеризуется выраженными типовыми и половыми особенностями.
-
При потере зубов существенно изменяются значения морфометрических показателей небно-альвеолярного комплекса, а также краниоскопические характеристики составляющих его анатомических образований.
-
Строение и форма небно-альвеолярного комплекса имеют отчетливо выраженные корреляции с формой и степенью пневматизации верхнечелюстных пазух.
-
Топографо-анатомические взаимоотношения небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух существенно отличается на уровне различных зубочелюстных сегментов.
Степень достоверности результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.
Внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, а также кафедр нормальной анатомии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова для факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава. Результаты исследования также используются в практической работе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологиВ ВМедА, кафедры челюстно-лицевой и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: научной конференции, посвященной 170-летию со дня рождения акад. А.И. Таренецкого «Актуальные проблемы современной морфологии» (2015), XVIII Международной медико-биологической конференцим молодых исследователей, посвященной двадцатилетию медицинского факультета СПбГУ «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2015), Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию со дня основания первой российской кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии «Анатомия и хирургия - 150 лет общего пути» (Санкт-Петербург, 2015), XIX Международной медико-биологической
конференции молодых исследователей, посвященной двадцатилетию медицинского факультета СПбГУ «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2016).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Диссертационное исследование в основном объеме проводилось автором самостоятельно, включая формирование базы данных, проведение статистической обработки материала исследования с последующим анализом и обобщением полученных данных. Автор принимала непосредственное участие в проведении краниоскопических и краниометрических исследований препаратов черепа человека. В клинической части работы автором проведен анализ компьютерных томограмм пациентов стоматологического профиля.
Автором самостоятельно были обоснованы актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен всесторонний анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу. Помимо этого автор самостоятельно сформулировала выводы, положения, выносимые на защиту, а также разработала практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 175 источников (116 отечественных и 59 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 67 рисунками.
Анализ литературы об особенностях строения альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослого человека
Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет две поверхности: наружную и внутреннюю. На наружной поверхности определяются альвеолярные возвышения, соответствующие зубным альвеолам, что придает ей неровные очертания (Гайворонский И.В. и соавт., 2014). В.Г. Смирнов и соавт. (2014) выделяют четыре части альвеолярного отростка. Первая часть имеет четко выраженные индивидуальные различия, расположена преимущественно в области резцов, проецируется на дно нижнего носового хода. Значения ее длины колеблются в пределах от 9 до 23 мм. При этом ось альвеолярного отростка может проецироваться на плоскость костного неба под прямым углом или под углом 75 градусов. Вторая часть альвеолярного отростка соответствует уровню клыка верхней челюсти. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи, граница второй части может смещаться до уровня первого, либо второго премоляра. Данная часть практически занимает зону, соответствующую всей протяженности лобного отростка верхней челюсти и сверху продолжается до медиального угла глаза. Величина данной части во многом определяется степенью развития верхнечелюстной пазухи.
Третья часть соответствует отделу альвеолярного отростка, непосредственно граничащему с дном верхнечелюстной пазухи, а четвертая – простирается от уровня задней стенки пазухи до заднего края альвеолярного отростка. При этом, как отмечают В.Г. Смирнов и соавт. (2012), в некоторых случаях задняя поверхность альвеолярного отростка не заканчивается плоскостью поверхности последнего моляра и отстоит от него примерно на 1,4 мм, однако чаще плоскость заднего края почти соответствует плоскости коронки последнего моляра.
Как отмечает Н.Р. Нувахов (2011), размеры выделенных зон альвеолярного отростка отличаются индивидуальной изменчивостью. При широкой и низкой челюсти длина 1-ой зоны колеблется в пределах от 1,5 до 2,4 мм, 2-ой – от 1,2 до 2,1 мм, 3-й – от 12,5 до 28 мм, и 4-ой – от 2,4 до 4,9 мм. При этом протяженность 3-й зоны напрямую зависит от формы челюсти. На черепах с узкой и длинной формой верхней челюсти она чаще достигает максимальных размеров.
С каждой стороны альвеолярного отростка находится по 8 зубочелюстных сегментов (Кудрявцева Л.Е., Лякишева Л.А., 1974), причем порядок зубочелюстного сегмента оказывает влияние на расположение корней зубов по отношению к наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка. Так, для резцово-челюстных и клыково-челюстных сегментов характерен некоторый сдвиг корней зубов в вестибулярном направлении. Одновременно с этим корни первого и второго верхних премоляров расположены на одинаковом расстоянии от преддверной и небной поверхностей соответствующих сегментов. Корни больших коренных зубов смещены орально, что обусловлено, в первую очередь, наличием скуловерхнечелюстного гребня.
В зависимости от групповой принадлежности зубов варьируют форма и размеры альвеол. Альвеола клыка также овальная, однако отличается несколько большими размерами. В связи с наличием у первых верхних премоляров двух корней (щечного и небного), их альвеолы несколько сдавлены спереди назад и имеют межкорневые перегородки, разделяющие альвеолу на две камеры. Входные отверстия больших коренных зубов имеют четырехугольную форму и являются самыми крупными. В связи с наличиеи трех корней у верхних моляров (щечно-мезиального, щечно-дистального и небного), они разделяются межкорневыми перегородками на три камеры, из которых две прилегают к преддверной, а одна – к язычной поверхности альвеолярного отростка (Воробьев В.П., 1936). В альвеолах многокорневых зубов имеются межальвеолярные перегородки. А.Т. Бусыгин (1962) отмечает наличие внутри альвеол гладкой костной пластинки, покрытой надкостницей, служащей местом прикрепления связочного аппарата зубов. При этом данная костная пластинка наряду с компактной является мощным устоем, воспринимающим значительную жевательную нагрузку.
По данным А.Т. Бусыгина (1962), в альвеолярном отростке верхней челюсти содержится наименьшее количество компактного вещества (30-37%) по сравнению с другими отростками и телом верхней челюсти. Так в лобном отростке его содержание составляет 98,5-99,3%, в теле челюсти - около 85%, в скуловом отростке - 91-95%, в небном – 77-79%.
Наряду с этим именно в альвеолярном отростке имеется самый мощный слой губчатого вещества, особенно на уровне больших коренных зубов. Основная его масса находится в толще альвеолярного отростка и относится к мелкопетлистому типу. В передней части альвеолярного отростка внутри массы мелкопетлистого вещества находятся прослойки компактной костной ткани, которые имеют вертикальное направление (Нувахов Н.Р., 2011).
E. Doden, R. Halves (1984) отмечают, что единая ориентация в расположении перекладин губчатого вещества сохраняется и при потере зубов. В.Г. Смирнов и соавт. (2014) связывают индивидуальную изменчивость внутриорганного строения альвеолярного отростка верхней челюсти именно в соотношении коркового и губчатого веществ.
По данным Л.В. Музуровой (2006), ширина альвеолярной дуги у мужчин варьирует от 43,0 до 73,0 мм, составляя в среднем 58,1 мм; у женщин — от 45,5 до 71,5 мм, составляя в среднем 57,9 мм.
Методика краниометрических исследований небно-альвеолярного комплекса на целых черепах
Мы посчитали целесообразным измерять высоту костного неба на сагиттальных распилах черепов, поскольку вопрос о поиске стабильных ориентиров для измерения данного параметра на целом черепе является дискутабельным (Лукина Г.А., 2009). При этом наличие зубов в зубных альвеолах на черепах с полностью сохранным верхним зубным рядом препятствует подведению измерительного инструмента одновременно к краю альвеолярного отростка верхней челюсти и срединному небному шву.
Изучение параметров небно-альвеолярного комплекса в 4-й серии исследования проводилось на 60 черепах, распиленных во фронтальной плоскости (рисунок 12). Распилы черепов выполнены с помощью стереотопометрического устройства по стандартным точкам на уровне верхних клыков, первых и вторых верхних премоляров, первых и вторых верхних моляров.
Краниометрические параметры, изученные в данной серии, исследования представлены в таблице 4. Таблица 4 Морфометрические параметры, изученные в 4 серии исследования Параметр Уровень измерения Толщина альвеолярного отростка клыки вторые премоляры вторые моляры Высота альвеолярного отростка на уровне клыки вторые премоляры вторые моляры Толщина альвеолярного отростка измеряется как расстояние между внутренней и наружной поверхностью альвеолярного отростка. Высота альвеолярного отростка измеряется как расстояние между самой нижней и самой верхней точкой альвеолярного отростка (рисунок 13).
Отдельно в данном разделе изучались особенности взаимоотношений альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстных пазух. Для этого использовались следующие классификации формы и степени пневматизации верхнечелюстных пазух: 1) классификация А.В. Гайворонского (2002), согласно которой выделяют трехгранную, четырехгранную, щелевидную и неопределенную формы пазух; 2) классификация Г.В. Кручинского, В.И. Филиппенко (1991), согласно которой по степени пневматизации выделяют гипер, гипо- и умеренно пневматизированные пазухи. По данной классификации, если дно верхнечелюстной пазухи расположено выше дна полости носа, пазуха считается гипопневматизированной, ниже – гиперпневматизированной, на одном уровне - умеренно пневматизированной. 2.6. Методика проведения краниоскопической части исследования
В краниоскопической части исследования, в первую очередь, особое внимание уделялось степени сохранности верхнего зубного ряда. Для этого в специально разработанном краниоскопическом бланке для каждого черепа мы заполняли зубную формулу с уточнением степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих зубов. Следующий раздел был посвящен определению формы костного неба. Как известно, Э.К. Семенов (1970) выделил 3 основные формы костного неба в трансверзальной плоскости: ипсилоидную, эллипсоидную и параболоидную. Мы несколько изменили данную классификацию и выделили следующие формы костного неба: 1) эллипсоидную (в форме полуэлипса), характеризующуюся тем, что, начиная от уровня премоляров и по направлению к заднему краю альвеолярного отростка, ширина костного неба не увеличивается; 2) параболическую (в форме параболы), характеризующуюся тем, что ширина неба постепенно увеличивается по направлению к заднему краю альвеолярного отростка, достигая своего максимума на уровне моляров.
Для определения формы костного неба в сагиттальной плоскости нами также использовалась классификация Э.М. Семенова (1970), согласно которой выделяют следующие его конфигурации: 1) нисходящая, когда высота костного нёба постепенно уменьшается по направлению к его заднему отделу; 2) куполообразная, характеризующаяся неравномерным увеличением высоты костного неба, когда его наибольшая высота находится между первым и вторым молярами; 3) горизонтальная, когда костное небо имеет одинаковую высоту в 3-4-х точках измерения; 4) восходящая, характеризующаяся постепенным уменьшением высоты костного неба кпереди.
Для изучения морфологии большого небного и резцового отверстий в краниоскопической части исследования определялась их форма. Нами выделены следующие формы данных отверстий: округлая, овальная, каплевидная. Отдельно рассматривались отверстия с двумя, тремя и четырьмя входными отверстиями, а также облитерированные отверстия.
Оценка рельефа небно-альвеолярного комплекса, а именно выраженность костных выступов, определялась по балльной системе: 0 баллов – отсутствие костных выступов, рельеф сглажен; 1 балл – костные выступы выражены слабо, рельеф сглажен; 2 балла – наличие умеренно выраженных костных выступов и рельефа; 3 балла – костные выступы хорошо визуализируются, рельеф отчетливо выражен. Отдельное внимание в краниоскопической части нашей работы уделялось характеристике срединного и поперечного небного швов. При этом, в первую очередь, оценивались форма швов: для срединного небного шва – прямолинейный или с наличием отклонений от срединной плоскости, для поперечного небного шва – прямолинейный или зигзагообразный.
С использованием фронтальных распилов черепов изучалась архитектоника костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого мы использовали классификацию С. Misch (1990), широко применяемую в настоящее время в хирургической стоматологии при планировании и проведении операции дентальной имплантации. Согласно данной классификации, выделяют следующие варианты строения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти: D1 – толстая компактная кость; D2 – толстая кость с пористым компактным веществом и выраженным губчатым веществом трабекулярного строения; D3 – тонкая кость с пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры; D4 – полностью трабекулярная кость. Мы посчитали возможным использовать данную классификацию также для оценки архитектоники костной ткани небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости.
Краниометрическая характеристика небно-альвеолярного комплекса в группах черепов, выделенных по форме мозгового и лицевого черепа
Таким образом, небно-альвеолярный комплекс – это совокупность костных структур, включающих альвеолярные отростки верхних челюстей и костное небо, представленное небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей. Помимо топографо-анатомической близости альвеолярных отростков верхних челюстей и костного неба, целесообразно отметить наличие четкой взаимосвязи между их возрастными и типовыми особенностями, что является дополнительным аргументом в пользу введения терминологического понятия «небно-альвеолярный комплекс», позволяющего по-новому взглянуть на проблему индивидуальной изменчивости верхней челюсти.
Разработка оригинальной комплексной программы краниометрических исследований небно-альвеолярного комплекса в прикладном аспекте
Разработанная нами программа краниометрических исследований состоит из следующих частей: 1. Измерение параметров мозгового черепа. 2. Измерение параметров лицевого черепа. 3. Измерение параметров небно-альвеолярного комплекса. В первом разделе изучались следующие параметры мозгового черепа: продольный диаметр, поперечный диаметр и высота черепа. Данные размеры позволяют разделить черепа по значению поперечно-продольного, высотно-продольного и высотно-поперечного указателей мозгового черепа.
Во втором разделе исследования измерялись два размера: скуловой диаметр и верхняя высота лица. Данные параметры использовались для определения верхнелицевого указателя, равного процентному соотношению верхней высоты лица к скуловому диаметру. Систематизация исследуемой выборки на группы в зависимости от значения вышеуказанных указателей позволила нам провести сравнительную морфометрическую оценку основных параметров небно-альвеолярного комплекса у взрослых людей при различных формах мозгового и лицевого черепа и выявить типовые особенности данной анатомической области.
В третьей части нашего исследования проводились непосредственно измерения параметров небно-альвеолярного комплекса. В связи с тем, что детально оценить все его морфометрические параметры на обычных черепах не представляется возможным, данная часть краниометрической программы составлялась отдельно для измерений на обычных черепах, на сагиттальных и фронтальных распилах черепов.
На обычных черепах оценивались следующие параметры небно-альвеолярного комплекса: длина и ширина небно-альвеолярного комплекса на разных уровнях. В связи с тем, что отсутствует четкая граница между альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, общепринятым является измерение ширины костного неба относительно внутренней поверхности альвеолярного отростка. Однако при составлении нашей краниометрической программы исследования было признано нецелесообразным использовать данный параметр, поскольку изменения костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, происходящие при потере зубов, не позволяют использовать его как стабильный ориентир для измерения других анатомических образований.
Особое внимание в третьей части краниометрической программы было уделено изучению топографии большого небного и резцового отверстий. Для этого использовались следующие параметры: 1) расстояние от резцового отверстия до большого небного отверстия; 2) расстояние от резцового отверстия до середины линии, соединяющей большие небные отверстия; 3) рассстояние между большими небными отверстиями; 4) расстояние от большого небного отверстия до наружной поверхности альвеолярного отростка; 5) расстояние от резцового отверстия до альвеолярной точки; 6) передне-задний и медио-дистальный размеры большого небного отверстия; 7) передне-задний и медио-дистальный размеры резцового отверстия. Углубленное изучение топографии большого небного и резцового отверстий продиктовано тем, что в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также в стоматологии при выполнении как терапевтических, так и хирургических манипуляций широко используются такие виды проводникового обезболивания, как анестезия большого небного нерва в области большого небного отверстия и носонебного нерва в области резцового отверстия, а также блокада крылонебного узла небным доступом. Недостаточное количество сведений о положении вышеуказанных отверстий относительно других анатомических образований может привести к развитию целого ряда осложнений при лечении пациентов соответствующего профиля.
В той части краниометрической программы исследования, которая посвящена изучению сагиттальных распилов черепов, измерялись следующие параметры: высота и толщина костного неба на разных уровнях. Значения данных параметров необходимы, в первую очередь, в ортопедической стоматологии при планировании конструкций протезов для восстановления дефектов зубных рядов на верхней челюсти. Незначительная глубина неба отрицательно сказывается на фиксации съемных пластиночных протезов, способствуя их неплотному прилеганию к тканям протезного ложа и балансированию.
На фронтальных распилах черепов мы изучали следующие размеры альвеолярного отростка верхней челюсти: его толщину и высоту на разных уровнях. Сведения о данных параметрах играют первостепенное значение в дентальной имплантологии при выборе оптимальных по форме и размерам дентальных имплантатов для их стабильной фиксации в костной ткани и их полноценного функционирования.
Исходя из вышесказанного, предложенная краниометрическая программа по изучению небно-альвеолярного комплекса является развернутой и многоуровневой, что позволяет провести комплексное исследование данной анатомической области. Программа составлена таким образом, что полученные значения морфометрических параметров будут иметь важное значения для целого ряда клинических дисциплин и, в первую очередь, для различных разделов стоматологии (терапевтической, хирургической, ортопедической), а также челюстно-лицевой хирургии.
В данных сериях исследования проводились измерения основных параметров мозгового и лицевого черепа, позволяющих в дальнейшем систематизировать черепа согласно значениям поперечно-продольного, высотно-продольного, высотно-поперечного, а также верхнелицевого указателей и выявить типовые особенности строения верхней челюсти.
Мы посчитали целесообразным в 1 и 2 сериях исследования определить наличие достоверных половых различий по изученным признакам, чтобы в дальнейшем при проведении сравнительной оценки морфометрических параметров небно-альвеолярного комплекса у мужчин и женщин связать возникновение данных различий с половыми особенностями строения костей мозгового и лицевого черепа.
Наряду с этим также были изучены изменения основных диаметров мозгового и лицевого черепа, связанные с потерей зубов, чтобы в последующем провести корреляции с аналогичными изменениями параметров небно-альвеолярного комплекса.
Топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстных пазух с зубочелюстными сегментами верхней челюсти
Для выявления морфологических корреляций между формой небно-альвеолярного комплекса и формой и степенью пневматизации верхнечелюстных пазух были использованы 60 фронтальных распилов черепов на уровне вторых моляров. Все черепа были разделены на следующие группы: ПНЗ – с полным набором зубов; ЧПЗ – с частичной потерей зубов; ПОЗ – с полным отсутствием зубов на верхней челюсти.
При анализе результатов, полученных при определении формы верхнечелюстной пазухи согласно классификации А.В. Гайворонского (2002), установлено, что в группе с полным набором зубов встречаемость различных форм верхнечелюстной пазухи значимо не различалась и составляла: трехгранной – 33,1%, четырехгранной – 32,7%, неопределенной – 34,2%. В группе с частичной потерей зубов встречаемость трехгранной формы составила 38,4%, четырехгранной – 38,2%, неопределенной – 23,4%. В группе с полным отсутствием зубов распространенность данных форм пазухи составила: трехгранной - 31,9%, четырехгранной – 47,6%, неопределенной – 20,5% (рисунок
В проведенном исследовании установлено также, что во всех группах наибольших значений достигает распространенность гиперпневматизированных пазух, однако, их частота в группе с полным остутствием зубов достигает максимальных значений – 87,8%, в то время как в случае интактного прикуса -61,2%. Реже встречаются гипопневматизированные пазухи и пазухи с умеренной степенью пневматизации (рисунки 55-57).
При проведении краниоскопической части работы в данной серии черепов, установлено, что форма небно-альвеолярного комплекса существенно варьирует в зависимости от степени сохранности верхнего зубного ряда. Так, мы признали целесообразным выделить две его крайние формы: I – с хорошо выраженным альвеолярным отростком верхней челюсти и высоким небным сводом при полностью сохранном верхнем зубном ряде; II – со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и плоским небом, сочетающихся с полным отсутствием зубов на верхней челюсти (рисунки 58, 59). Отдельно можно выделить промежуточную форму небно-альвеолярного комплекса, встречающуюся при частичной потере зубов и характеризующуюся неравномерной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти (рисунок 60).
Пограничная форма небно-альвеолярного комплекса, сопровождающаяся неравномерной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной потере зубов с левой стороны. Фронтальный распил черепа на уровне вторых верхних моляров (вид сзади).
Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о наличии выраженных корреляций между формой небно-альвеолярного комплекса и формой и степенью пневматизации верхнечелюстных пазух, что наиболее отчетливо прослеживается при полной потере зубов на верхней челюсти. Так, для небно-альвеолярного комплекса со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и плоским небом характерно наличие гиперпневматизированных пазух четырехгранной формы. Что касается промежуточной формы небно-альвеолярного комплекса, характеризующейся неравномерной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, связанной с частичной потерей зубов, то нами установлено, что верхнечелюстная пазуха изменяется преимущественно на стороне дефекта, что обуславливает значительную распространенность несимметричных по форме и степени пневматизации верхнечелюстных пазух. Так, в общей выборке лишь в 27,2% случаев пазухи оказались симметричными. Также показано, что форма верхнечелюстных пазух изменяется преимущественно на стороне дефекта.
На рисунках 61, 62 представлены варианты симметричных и несимметричных по форме и степени пневматизации верхнечелюстных пазух.
Отдельно следует отметить, что форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух имеют морфологические корреляции не только с формой небно-альвеолярного комплекса, но и непосредственно с формой альвеолярного отростка верхней челюсти. Так, высокий и узкий альвеолярный отросток сочетается с умеренно и гипопневматизированными пазухами, а также пазухами неопределенной формы, а широкий и низкий – с гиперпневматизированными пазухами любой формы (рисунок 63).
Зависимость высоты и ширины альвеолярного отростка от степени пневматизации верхнечелюстной пазухи: а) при узком альвеолярном отростке пазуха умеренно пневматизирована; б) при широком и низком альвеолярном отростке пазуха гиперпневматизирована. Фронтальный распил черепа на уровне вторых верхних моляров (вид сзади). Таким образом, можно сделать заключение, что форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух и форма небно-альвеолярного комплекса имеют определенные морфологические корреляции, что наиболее отчетливо прослеживается при потере зубов и снижении жевательной нагрузки на альвеолярный отросток верхней челюсти.