Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о строении и методах исследования костного таза, оценке компонентного состава организма взрослых женщин в аспекте изучения проблемы пролапса тазовых органов 15
1.1. Пролапс тазовых органов как актуальная проблема урогинекологии 15
1.2 Современные представления о строении костного таза у взрослых женщин 21
1.3. Методики анатомических исследований костного таза 24
1.4. Прижизненные методы исследования костного таза и их возможности 27
1.5. Биоимпедансометрия как информативный метод оценки компонентного состава тела взрослых женщин 31
1.6. Индивидуальные и типологические особенности организма взрослых женщин 36
1.7. Нерешенные вопросы морфологических характеристик костного таза у взрослых женщин с пролапсом тазовых органов 42
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика материала и методов исследования 43
2.2. Морфологические методы исследования 46
2.2.1. Морфометрия костных препаратов таза 47
2.2.2. Морфометрия полимернобальзамированных анатомических препаратов 54
2.3. Физические методы исследования 59
2.4. Фотографирование и протоколирование 66
2.5. Прижизненные методы исследования 66
2.5.1. Антропометрическое исследование 69
2.5.2. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография 70
2.5.3. Биоимпедансометрия 74
2.6. Статистические методы исследования 76
Глава 3. Типологические и индивидуальные особенности строения костного таза у взрослых женщин в норме и при пролапсе тазовых органов 78
3.1. Комплексная морфометрическая характеристика костного таза у взрослых женщин 78
3.1.1. Характеристика формы полости малого таза у взрослых женщин 83
3.1.2. Сравнительная характеристика сагиттального угла промежности, площадей мочеполовой и заднепроходной областей при различных формах полости малого таза 90
3.2. Сравнительная оценка распределения внутрибрюшного давления на тазовое дно в зависимости от угла наклонения таза 93
3.3. Данные клинических методов исследования женщин контрольной группы и женщин, страдающих пролапсом тазовых органов 105
3.3.1. Комплексная характеристика костного таза у взрослых женщин контрольной группы и страдающих пролапсом тазовых органов по данным МСКТ 105
3.3.2. Взаимосвязь типа телосложения и формы полости малого таза у женщин контрольной группы и женщин, страдающих пролапсом тазовых органов 114
3.3.3. Особенности компонентного состава тела у женщин контрольной группы и женщин, страдающих пролапсом тазовых органов 116
Обсуждение полученных результатов 122
Заключение 132
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Пролапс тазовых органов как актуальная проблема урогинекологии
- Индивидуальные и типологические особенности организма взрослых женщин
- Характеристика формы полости малого таза у взрослых женщин
- Особенности компонентного состава тела у женщин контрольной группы и женщин, страдающих пролапсом тазовых органов
Пролапс тазовых органов как актуальная проблема урогинекологии
В доступной литературе существует несколько различных классификаций ПТО. Иногда в клинической практике до сих пор используется классификация, предложенная К.Ф. Славянским (1888), согласно которой выделяют следующие стадии (Цвелев Ю.В., Абашин В.Г., 2007):
1. Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе (стенки не выходят за пределы входа во влагалище);
2. Выпадение передней или задней влагалищных стенок (prolapsus vaginae), а также обеих (стенки находятся кнаружи от входа во влагалище);
3. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки (prolapsus uteri).
По классификации Baden – Walker, предложенной в 1992 году выделяют следующие стадии ПТО (Айламазян Э.К., 2014):
1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до середины длины влагалища;
2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);
3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;
4-я стадия – влагалище выпадает полностью.
Данная классификация является легкой для понимания и использования в клинической практике, особенно в аспекте дальнейшего консервативного лечения. Важно отметить, что определение стадии ПТО возможно в момент проведения пробы Вальсальвы.
Наиболее популярной считается классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), предложенная в 1996 г. (Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Гвоздев М.Ю., Пушкарь Д.Ю., 2014; Лисиця В., 2015), поскольку она является наиболее удобной для оперирующих врачей-урогинекологов. В данной классификации используются 9 параметров: Aa – уретровезикальный сегмент; Ba – передняя стенка влагалища; Ap – нижняя часть прямой кишки; Bp – выше мышцы, поднимающей прямую кишку; C – Cervix (шейка); D – Douglas (задний свод влагалища); TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель; Pb – промежностное тело (рисунок 1).
В случае если точки расположена выше плоскости девственной плевы, их расположение обозначают со знаком «–», ниже нее - со знаком «+». Стадию ПТО устанавливают по наиболее выступающей части стенки влагалища. В соответствии с эти выделяют следующие стадии:
1-я стадия – опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;
2-я стадия – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;
3-я стадия – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;
4-я стадия – полная эверсия (выворот) влагалища; ведущая точка пролапса на расстоянии TVL -2 (Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Пушкарь Д.Ю., 2014).
Измерения производятся специальным инструментом с сантиметровой шкалой в срединной плоскости в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО, т.е. во время проведения пробы Вальсальвы (Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Пушкарь Д.Ю., 2014; Park J., 2012).
В.И. Краснопольским (1997 г.) предложена следующая классификация опущения половых органов (Цвелев Ю.В., Абашин В.Г., 2013):
1 степень – опущение и выпадение половых органов – матки, шейки матки, свода влагалища;
2 степень – опущение соседних органов мочевыделительной системы – уретры (уретроцеле), мочевого пузыря (цистоцеле);
3 степень – опущение во влагалище смежных органов ЖКТ – тонкой кишки (энтероцеле), прямой кишки (ректоцеле);
4 степень – генитальная грыжа, то есть выпадение всех стенок влагалища после гистерэктомии.
Актуальность изучения ПТО обусловлена его высокой распространенностью среди женщин разных возрастных групп, преобладанием его тяжелых форм, вовлечением в процесс смежных органов с нарушением их функций, высокой частотой рецидивов (Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Савицкий Г.А., 2007; Зиганшин А.М., 2016; Дубинская Е.Д., 2016; 2017). Наличие ПТО и его различных клинических проявлений крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток вне зависимости от возраста. В связи с многообразием жалоб, преобладанием тех или иных симптомов со стороны смежных органов, а также нарушением сексуальной функции больные вынуждены обращаться к специалистам разных профилей, а именно к гинекологам, урологам, проктологам и сексологам. По данным исследования Women s Health Initiative Study, у женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составляет 14,2 %, цистоцеле – 34,3 %, ректоцеле – 18,6 % (Тотчиев Г.Ф., 2013; Awward J., 2012; Chow D., 2013). В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что может свидетельствовать о его гораздо большей распространенности в популяции. Однако при наличии симптомов ПТО каждая 5-я женщина, как правило, подвергается оперативному лечению к 80 годам по поводу ПТО либо недержания мочи (Khaskheli M., 2012; Dwyer P.L., 2012).
Наиболее часто пик заболеваемости характерен для пациенток старше 50 лет. При этом в настоящее время отмечается тенденция к «омолаживанию» заболевания (Памфамиров Н.М., 2017; Kasturi S., 2011). Удельный вес пациентов, страдающих ПТО, в отделениях оперативной гинекологии в различных регионах России составляет 28 – 38,9% (Пушкарь Д.Ю., 2004; 2017; Русина Е.И., 2015), в странах Европы – 30,8% (Sergent F., 2010), в странах Ближнего Востока 19,9 – 49,6% (KimE.J., 2013). В африканских странах ПТО находится на II месте среди показаний к гистерэктомии после разрыва матки в родах, и его частота колеблется от 46% до 56% (Srikrishna S., 2011). Проблема низкой обращаемости женщин в специализированные стационары может быть связана с отсутствием достаточной информации о состоянии своего здоровья, возрастом, психологическими факторами, а также с недостаточными медицинскими возможностями в конкретном регионе (Brown R.A., 2014).
Индивидуальные и типологические особенности организма взрослых женщин
В оценке индивидуальной изменчивости организма конституциональный подход позволяет определить морфофункциональные особенности организма в различные периоды онтогенеза, а также общие механизмы его резистентности к конкретной форме патологии. Научная и практическая значимость антропометрического подхода в оценке состояния здоровья людей обусловлена ассоциированностью типа телосложения человека с риском возникновения различных заболеваний и их клиническими особенностями. Клиническая антропология, изучающая индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа, вполне способна оценить возрастные и конституциональные изменения, укладывающиеся в понятия биомедицинской антропологии (Николаев В.Г. и соавт., 2005; 2007; 2010; 2015).
Учение о конституции человека лежит в основе современного клинико-антропологического направления в медицине, которое включает самые разнообразные методы исследования, как классические – антропометрию, так и эффективные высокотехнологичные – биоимпедансометрию, рентгеновскую денситометрию, рентгеновскую компьютерную томографию, позволяющие получить объективные данные о составе тела человека, количественных показателях основных структурных компонентов сомы (Мартиросов Э.Г. и др., 2006; Николаев В.Г., 2013; Никитюк Д.Б., 2013; Руднев С.Г., 2014; Клочкова С.В. и др., 2015; Синдеева Л.В. и др., 2015).
Конституция человека является основной биологической характеристикой целостности организма (Никитюк Б.А. и др., 1998; Мартиросов Э.Г. и др., 2006; Николаев В.Г. и др., 2015).
В основе конституциональной диагностики используется морфофенотип (соматотип), который является главным структурным компонентом конституции и имеет свои специфические структурно-функциональные особенности (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 2005). Соматический тип (соматотип) человека является анатомическим паспортом конституции (Никитюк Д.Б., 2013), морфологической характеристикой человека и служит «портретом» обменных процессов в организме (Николаев В.Г., 2007). Соматотип рассматривается как относительно устойчивая и генетически предопределенная система общей конституции (Корнетов Н.А., 2008; Дюсенова А.А., 2013). Большинство антропологов считают, что в основе конституциональной диагностики должен лежать именно соматотип, выполняющий роль морфологического паспорта человека (Николенко В.Н., Никитюк Д.Б., Чава С.В., 2013; Петренко В.М., 2013).
В некоторых работах авторы отмечают, что соматическая принадлежность человека, зависящая от значительного количества факторов, динамична, и поэтому должна постоянно пересматриваться с учетом возраста, пола, этнической предрасположенности, экологических и других особенностей (Никитюк Д.Б., 2013; Гладкая В.С., 2016; Клочкова С.В. и др., 2017). Так, в женской популяции северного региона с использованием соматотипологического анализа выявлено преобладание лиц мегалосомной конституции, что свидетельствует о формировании фенотипа, адаптированного к условиям проживания в условиях европейского Севера (Пашкова И.Г., 2011). В исследованиях Казаковой Т.В. (2012) в длительном исследовании на примере города Красноярска выявлены значимые изменения в структуре соматотипов у девушек (16 – 20 лет) мегалосомного типа конституции: увеличения доли лиц субатлетического соматотипа и снижения доли лиц атлетического и эурипластического высокорослого соматотипов. За исследуемый период (18 лет) авторами показано, что наибольшие изменения антропометрических параметров, такие, как снижение жировой массы и показателей индекса массы тела, определялись у женщин лептосомных и мегалосомных конституций (стенопластического, субатлетического и атлетического соматотипов), что отрицательно сказывается на репродуктивной функции женского организма.
В настоящее время насчитывается более ста схем конституциональной диагностики (Николаев В.Г., 2007). При этом единый подход в определении соматотипа отсутствует, используются различные схемы соматотипирования для детей разных возрастов (Дорохов Р.Н., Петрухин В.Г., 1989), для женщин (Чтецов В.П., 1979), мужчин (Бунак В.В., 1941; Б.А. Никитюк, 1990).
По схеме Э. Кречмера (1921) выделяют лептосомный (астенический), пикнический и атлетический конституциональные типы. Согласно системе конституциональной диагностики Сиго, Шайю и Мак-Олифа, выделяют четыре типа обследуемых: мозговой (церебральный), дыхательный (торакально-респираторный), пищеварительный (дигестивный) и мышечный (мускульный). Согласно конституциональной схеме М.В. Черноруцкого (1925), в которой на основе определений габаритных размеров тела с использованием индекса Пинье, диагностируют астенический, нормостенический и гиперстенический типы. Уильям Шелдон (Sheldon W., 1940) в основе своей схемы использовал степень развития дериватов зародышевых листков и выделял три типа конституции: эндо-, мезо- и эктоморфный. По схеме L. Rees – H.J. Eysenck (1945) диагностируют три типа телосложения: астенический, нормостенический и пикнический.
Наиболее полно отражает проявления полового диморфизма телосложения женщин схема соматотипирования, предложенная Дж. Таннером (1968). В ее основу положен принцип определения соматического типа пола человека с использованием значений ширины таза и плеч, что позволяет относить женщин к гинекоморфам, мезоморфам и андроморфам.
По мнению И.Б. Галанта, соматотипирование женского организма должно отличаться от мужского, в результате чего автором были выделены лептосомные или узкосложенные, мезосомные или широкосложенные, мегалосомные или атлетически сложенные типы телосложения.
Схема соматотипирования женщин по В.П. Чтецову (1979) предусматривает существование 7 конституциональных вариантов, сгруппированных в 3 категории: лепто -, мезо- и мегалосомные соматические типы.
В основу схемы Б.А. Никитюка и А.И. Козлова, разработанной в 1990 году, легло измерение ширины плеч и относительной толщины четырех кожно-жировых складок. При осуществлении конституциональной диагностики для конкретного случая необходимо выбрать свою оптимальную схему.
Понятие «локальной конституции», предложенное Б.А. Никитюком (1990), подразумевает морфофункциональные проявления реактивности в пределах одного органа или определенной системы органов. Установление связи между общей и локальной конституцией позволит установить взаимосвязь между анатомией и клиническими дисциплинами, а также проводить индивидуализированное лечение пациентов (Николаев В.Г. и др., 2015).
Современный соматотипологический анализ основан на определении компонентного состава тела человека. Аналитический метод определения абсолютного и относительного содержания мышечного, жирового и костного компонентов тела дополняется новыми высокотехнологичными методами исследований, которые используются в клинике: рентгеновская денситометрия и биоимпедансометрия и, следовательно, эффективность антропометрического подхода максимально возрастает (Парфенова И.А., 2007; Пузаткина Е.В., Николаев В.Г., 2011; Николаев Д.В., 2012; Руднев С.Г. и др., 2014).
По мнению В.Г. Николаева (2007) соматотип является предрасполагающим фактором к развитию целого спектра болезней. Доказана неодинаковая частота возникновения соматической патологии у представителей разных соматотипов, установлены антропометрические биоиндикаторы, указывающие на увеличение вероятности возникновения самой различной соматической патологии у представителей конкретных соматотипов. Это необходимо учитывать как при разработке мер индивидуальной профилактики, так и при персонифицированном лечении (Хайруллин Р.М., 2013). Таким образом, изучение конституциональных особенностей организма, компонентного состава сомы (костной, мышечной и жировой ткани) дает интегративную детализирующую информацию о наличии морфологических факторов риска у конкретного соматотипа, равно как и наследственной предрасположенности к ряду заболеваний.
Достаточное количество работ посвящены изучению соматотипологических особенностей организма (как на системном, так и на органном уровнях) в норме и в условиях патологии (Корнетов Н.А., 2001, Николаев В.Г., 2007; Никитюк Д.Б., Поздняков А.Л., 2008; Carter J.E.L., 1964, 1965). Согласно Н.А. Корнетову (2008), соматотип является устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной подсистемой общей конституции, отражающей динамику онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (Николаев В.Г., 2007).
Характеристика формы полости малого таза у взрослых женщин
Для характеристики формы полости малого таза нами были рассмотрены соотношения прямых и поперечных размеров входа и выхода из малого таза. При этом обращалось внимание на их распределение по сравнению с формой малого таза, близкой к цилиндру, с равными значениями размеров входа и выхода из малого таза, чье отношение друг к другу составляет около 1,0.
Отношение продольного размера входа в малый таз к продольному размеру его выхода (продольно-продольный индекс) оказалось распределено в широких пределах. Оно находилось в диапазоне от 0,81 до 1,47, то есть по отношению к цилиндрической форме как в большую ( 1,0, суживающаяся форма), так и в меньшую ( 1,0, расширяющаяся форма) стороны. Это означает, что с учетом соотношения прямых и поперечных размеров входа и выхода из малого таза целесообразно выделять 3 формы малого таза: 1 -размеры входа больше размеров выхода; 2 - изучаемые параметры приблизительно равны; 3 - размеры входа меньше размеров выхода.
На основе анализа результатов исследования установлено, что отношение поперечного размера входа в малый таз к поперечному размеру его выхода (поперечно-поперечный индекс) колеблется от 0,97 до 1,52. Его среднее значение составило 1,32±0,16. Таким образом, наблюдается сужение во фронтальной плоскости формы малого таза. При этом степень выраженности данного сужения различна и соответствует форме полости малого таза.
Сравнивая полость малого таза с цилиндром, таким образом, можно выделить три следующих формы - суживающуюся книзу, цилиндрическую и расширяющуюся книзу (рисунок 18).
Диапазон вариантов форм полости малого таза в сагиттальной и фронтальной плоскостях оказался в основном сходным. Принимая во внимание большую значимость для генеза пролапса тазовых органов отношения входа и выхода в сагиттальной плоскости, сначала разделение по формам проводилось по соотношению его продольных размеров.
Было выявлено 17 объектов с суживающейся книзу формой полости малого таза (отношение прямых параметров входа и выхода из малого таза колебалось от 1,27 до 1,47); 33 препарата таза с цилиндрической формой (соотношение прямых размеров входа и выхода колебалось от 1,07 до 1,26); на 12 объектах форма полости малого таза расширялась (отношение продольных размеров колебалось от 0,81 до 1,07). Таким образом, выявлено существенное преобладание анатомических препаратов с цилиндрической формой полости малого таза для размеров, рассматриваемых в сагиттальной плоскости (таблица 7).
Аналогичное выделение форм полости малого таза проводилось и во фронтальной плоскости. Суживающуюся книзу форму малого таза по отношению поперечных размеров входа и выхода имели 12 объектов. При этом полученные значения данного индекса находились в диапазоне 1,34 – 1,57.
Цилиндрическую форму малого таза выделяли при значении поперечно-поперечного индекса, имеющего значение от 1,18 до 1,34. К данной группе было отнесено 35 препаратов таза.
С расширяющейся книзу формой полости малого таза, характеризующейся значением отношения поперечных размеров входа и выхода из малого таза от 0,97 до 1,18, было выявлено 15 объектов. Как и в сагиттальной плоскости, так и во фронтальной отмечалось значимое преобладание цилиндрической формы полости малого таза (таблица 8).
Доказанное нами наличие трех существенно различающихся форм малого таза позволяет сделать вывод, что для каждой из них будут свои особенности строения промежности, в частности, различие площадей мочеполовой и заднепроходной областей, особенности величины сагиттального угла промежности. Этим вопросам будет посвящен следующий раздел.
Особенности компонентного состава тела у женщин контрольной группы и женщин, страдающих пролапсом тазовых органов
Следующим этапом выполнения работы было проведение биоимпедансометрии с целью оценки различий компонентного состава тела у практически здоровых женщин и лиц, страдающих ПТО. В таблице 17 приведены основные параметры КСТ в обеих группах.
По данным приведенной таблицы видно, что женщины, страдающие ПТО, в исследуемой выборке имели большую массу тела, чем пациентки контрольной группы (p0,05).
Согласно классификации ожирения ВОЗ, принятой в 1997 г., было отмечено, что практически все женщины без пролапса тазовых органов имели нормальную или избыточную массу тела. В то время как пациентки из основной группы имели ИМТ в диапазоне 30 – 39,9 кг/м2. Это подтверждалось количеством общего содержания жира в организме обследуемых. Так, в основной группе женщин ОСЖ было практически в 2 раза больше, чем в контрольной, что является достоверно значимой разницей.
По данным КСТ оценивали уровень висцерального жира, который по данным литературных источников имеет большее значение в развитии ПТО. У практически здоровых женщин данный показатель находился в пределах нормальных значений. В то же время как у пациенток основной группы значение уровня висцерального жира было достоверно выше, что может оказывать определенное влияние на развитие данной урогинекологической патологии.
Среди других составляющих КСТ обращали внимание на уровень общего содержания воды (ОСВ), а также его взаимосвязи с ОСЖ. Установлено, что для женщин среднего возраста нормальными значениями содержания жирового компонента являются 20 – 35%, а ОСВ должно быть в пределах от 45 до 60% (L.C. Ward, 2012). В исследуемой выборке у практически здоровых женщин изучаемые показатели находились в пределах нормативных показателей. Необходимо отметить, что содержание водного компонента практически в 2,5 раза превышает уровень жирового. В то время как у женщин с ПТО отмечались значимые различия в содержании жирового компонента и уменьшению водного. Важно отметить, что соотношение этих двух показателей оценивалось как 1:1. На гистограмме 5 отражено распределение водного и жирового компонентов.
Нами был проведен сравнительный анализ КСТ в зависимости от типа телосложения у женщин обеих исследуемых групп. В таблице 18 приведены данные КСТ в зависимости от типа телосложения у практически здоровых женщин.
Из выше приведенной таблицы видно, что существует достоверно значимая разница между группами женщин с гинекоморфным и андроморфным типами телосложений, как крайних форм, следующих параметров КСТ: ИМТ, ОММ, уровня висцерального жира. Так, особое внимание обращает на себя значимая разница в ОММ, которая достоверно не отличалась при сравнении групп женщин с ПТО и без наличия такового.
В таблице 19 приведены данные КСТ в зависимости от типа телосложения у женщин с ПТО.
В основной группе согласно данным выше приведенной таблицы значимые различия касались крайних форм типов телосложения – гинекоморфного и андроморфного. Так данные типы телосложения имели следующие различающиеся параметры: ИМТ, ОСЖ, ОСВ. При этом уровень висцерального жира, в отличие от контрольной группы, был сопоставимо высоким у всех типов телосложения, а уровень физического развития сопоставимо низким.
Важно отметить, что уровень физического развития не существенно изменялся в зависимости от типа телосложения, но достоверно значимо от наличия или отсутствия ПТО.
Таким образом, биоимпедансометрический метод исследования позволяет в режиме реального времени отследить состояние водного, липидного и белкового обменов в организме женщин, а также оценить физический рейтинг развития. При возникновении существенных отклонений от нормативных значений исследуемых параметров, использование БИМ дает информацию для последующей возможности нормализовать КСТ, что может послужить своевременной и адекватной профилактикой развития пролапса тазовых органов у женщин.