Стеноз межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника Жандаров Кирилл Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Топографо-анатомические исследования латеральных структур позвоночника .12

1.2. Топографо-анатомические особенности латеральных структур шейного отдела позвоночника .18

1.3. Связочный аппарат в области межпозвоночных отверстий позвоночника .28

1.4. Латеральный стеноз шейного отдела в ряду стенозов позвоночника .30

1.5. Лучевая диагностика латерального стеноза .39

1.6. Хирургическое лечение латерального стеноза шейного отдела позвоночника .45

Глава 2. Материалы и методы исследований 51

2.1. Общая характеристика материала и объема исследования 51

2.2. Методы топографо-анатомического и морфометрического методов исследования, фотосъемка 53

2.3. Методика гистологического исследования 54

2.4. Методика исследований на моделях 55

2.5. Лучевые методы исследования .55

2.6. Клинические исследования .56

2.7. Математические формулы, использованные для расчетов площадей поперечных срезов сосудов, связок и каналов .57

2.8. Статистическая обработка материала 57

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .59

3.1. Топографо-анатомические и морфометрические исследования .59

3.1.1. Межпозвоночный канал шейного отдела позвоночника 59

3.1.2. Стеноз и связочные структуры межпозвоночного канала

3.2. Гистологическое исследование 89

3.3. Методика исследований на моделях. Моделирование межпозвоночного канала, интрафораминальных связок, латерального стеноза 93

3.4. Лучевая диагностика стеноза межпозвоночных каналов .101

3.5. Способ оперативного лечения латерального стеноза: декомпрессия межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника .113

Заключение .119

Выводы .130

Список сокращений 132

Список литературы .

• Топографо-анатомические особенности латеральных структур шейного отдела позвоночника
• Методика исследований на моделях
• Межпозвоночный канал шейного отдела позвоночника
• Методика исследований на моделях. Моделирование межпозвоночного канала, интрафораминальных связок, латерального стеноза

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Наиболее часто шейный остеохондроз характеризуется дегенеративно-дистрофическими процессами, проявляющимися фиброзно-костными разрастаниями тел и поперечных отростков позвонков, т. е. так называемым латеральным стенозом шейного отдела позвоночника.

Диссертационное исследование является продолжением традиционного научного направления кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Первый МГМУ им. И. М. Сеченова) — изучения мягкого остова человека, начатого еще под руководством академика В. В. Кованова. Многие аспекты анатомического строения шейного отдела позвоночника остаются до сих пор недостаточно исследованными: строение связочного аппарата, особенности жировой клетчатки [Шакалов Ю. А., 2006]. До настоящего времени в литературе нет детального описания топографии межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника. Даже в тех случаях, когда авторы используют термин «межпозвоночный канал», на самом деле подразумевается межпозвоночное отверстие [Анисимов Д. И. и др., 2012]. В большой степени это связано с отсутствием в литературе описания межпозвоночного канала шеи с учетом топографической анатомии всех латеральных структур шейного отдела позвоночника, образующих наряду с межпозвоночным отверстием типичный канал.

Известно, что участки стенок межпозвоночных отверстий и каналов вовлечены в дегенеративно-дистрофический процесс, давая начало таким видам патологии, как корешковый синдром, периартрит, синдром вертебробазилярной недостаточности и другим, приводящим к нарушению функций внутренних органов и верхней конечности с нарушением качества жизни и трудоспособности, а нередко и смерти пациента [Лабзин В. И., Родионов А. А., 2006].

Принимая во внимание медико-социальную значимость вышеуказанной патологии, ориентируясь на требования современной клинической медицины по

детализации и дополнению классических морфологических научных данных и разработке атравматичного способа оперативного лечения латерального стеноза с алгоритмом лучевой диагностики на ранней стадии, мы предприняли морфометрические и морфологические исследования межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника и их мягкого остова.

Степень разработанности проблемы. Проблема латерального стеноза в результате прогрессирования остеохондроза уже давно интересовала ученых, его этиология и патогенез являются не до конца изученной и одной из самых актуальных проблем в вертебрологии [Кавалерский Г. М. и др., 2005; Макиров С. К. и др. 2014; Цивьян Я. Л., Райхинштейн В. Е., 1977; Ченский А. Д. и др., 2015; Lynton G. F., 2000].

В монографии «Остеохондроз позвоночника» [Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1984] указывается, что костные разрастания, возникающие в связи с унковертебральным артрозом, приводят к сужению межпозвоночного отверстия в передних отделах, вследствие чего возникают явления венозного застоя, отека и рубцевания. Само название болезни происходит от древнегреческого — «кость» и — «хрящ», таким образом, слово «остеохондроз» означает «окостенение хряща». Споры о причинах возникновения и сущности этой «болезни века» ведутся до сих пор.

Известно, что участки стенок межпозвоночных отверстий и каналов оказываются вовлечены в дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике 1989; 1999; Епифанов В. А., Епифанов А. В., 2004; 2006]. Формирование латерального стеноза вызывает компрессию спинномозговых корешков и сопровождающих их сосудов [Луцик А. А. и др., 2014; Macnab I., McCulloch J., 1990; Hasue M., 1993]. Локализация патологических процессов чаще происходит в наиболее подвижных нижнешейных отделах С4–С7 [Амбросьева Н. П., 1993; Ветрилэ С. Т. и др., 2004].

Известно, что по частоте распространения шейный остеохондроз занимает второе место после поясничного [Бутуханов В. В. и др., 2014]. Корешковые поражения в шейном отделе встречаются в 34% случаев [Попелянский Я. Ю.,

2003], чаще всего он возникает в работоспособном возрасте: от 20 до 60 лет [Вознесенская Т. Г., 2001; Щербук Ю. А. и др., 1999; Scott D. at al., 2002].

Сопровождающая корешковый синдром боль в шейном отделе

позвоночника для большинства пациентов, особенно пожилого возраста, является трудноразрешимой проблемой [Гэлли Р. Л., Спайт Д. У., Симон Р. Р., 2005; Капанадзе Ю. Е., 1987.

Несмотря на накопленные знания по данному вопросу, до сих пор в литературе нет детального описания топографии межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника [Николаев А. В. и др., 2014]. Между тем стенки межпозвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе позвоночника были описаны в 1999 г. [Сампиев М. Т., Тельпухов В. П., Ченский А. Д., 1999].

В большинстве работ по исследованию шейного отдела используется термин
«межпозвоночное отверстие» [Кавалерский Г. М. и др., 2005]. По данным
международной анатомической номенклатуры [Международная анатомическая
терминология, 2003; Terminologia Anatomica, 1998] отсутствует термин
«межпозвоночный канал» и используется термин «межпозвоночное отверстие».
Авторы, в работах которых упоминается «межпозвоночный канал»,

подразумевают под ним межпозвоночное отверстие [Смирнов А. Ю. и др., 1998; Беленький А. Г., Насонов Е. Л., 2003; Рутенбург М. Д., 1973; Tepliсk J. G., 1992].

Также существует мнение, что в области межпозвоночного канала, за
исключением спинномозгового корешка и сосудов, нет других анатомических
образований, кроме небольшого количества жировой клетчатки с

соединительнотканными трабекулами [Рамешвили Т. Е. и др., 2011; Harnsberger H. R. et al., 2006].

Тот факт, что процессе топографо-анатомических и морфометрических
исследований межпозвоночных каналов поясничного отдела позвоночника были
обнаружены связочные структуры и установлена неизвестная ранее

закономерность развития сосудисто-нервной патологии при наличии собственных связок в области латеральных отверстий межпозвонковых каналов поясничного отдела позвоночника [Николаев А. В. и др., 1999; Golub B. S., Silverman B., 1969; Bachop W., 1981; Scapinelli R. et al., 2006], также говорит о том, что тема до конца

не изучена, и обнаруженные интрафораминальные связки (ИС) могут быть и в шейном отделе, не исключено их участие в патогенезе латерального стеноза.

Актуальным остается вопрос успешного оперативного лечения латерального стеноза шейного отдела позвоночника, которое во многом зависит от знаний анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника и понимания многогранной картины патогенеза данного заболевания [Рамих Э. А., 2007].

Применяемые в настоящее время хирургические методы лечения (фораменотомии, радикулотомии, дискэктомии и т. п.), проводимые при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и направленные на купирование неврогенных поражений, достаточно травматичны, и не во всех случаях их можно применять при лечении рассматриваемой патологии [Гриненко Е. А., 2012; Лосев Р. З., и др. 2008; Tile M., 1984; Markwalder T. M., Merat M., 1994]. Этим обусловлены актуальность и потребность в разработке современного атравматического способа лечения латерального стеноза шейного отдела позвоночника [Щербук Ю. А., 1999; Макиров С. К., 2006; Jonsson B., Stromqvist B., 1993; Ryabykh S. O. et al, 2012]. В связи с назначением оперативного лечения актуальным является вопрос разработки алгоритма лучевой диагностики с наилучшим результатом визуализации латерального стеноза на ранних стадиях.

Цель работы: на основании топографо-анатомических исследований латеральных опорно-связочных структур и их патологических изменений в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела дать анатомическую характеристику межпозвоночного канала в шейном отделе позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить и описать топографо-анатомические характеристики опорно-связочных, мышечных структур и межпозвоночных отверстий, которые принимают участие в образовании межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника.

2. Исследовать мягкий остов и основные структурные элементы межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника.

3. Исследовать резервное пространство межпозвоночного канала и рассчитать его индекс в зависимости от наличия анатомических элементов и содержимого в норме и патологии.

4. Дать гистологическую характеристику и изучить гистологические особенности мягкого остова межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника.

5. Создать модель латерального стеноза межпозвоночного канала и исследовать возможность участия его связочного аппарата в этиологии дегенеративно-дистрофических процессов, приводящих к латеральному стенозу.

6. Сформулировать алгоритм лучевой диагностики для пациентов с латеральным стенозом на ранних стадиях.

7. Разработать способ атравматического оперативного лечения латерального стеноза.

Научная новизна работы:

1. Впервые дана топографо-анатомическая характеристика межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника. Выявлены анатомические варианты взаимоотношений спинномозговых корешков, сосудистого русла и опорно-связочных структур межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника на нефиксированном анатомическом материале.

2. Впервые изучены механизмы компрессии сосудисто-нервного пучка опорно-связочными структурами в шейном отделе позвоночника и зависимость клинических проявлений корешкового синдрома от выраженности данного стеноза.

3. На основании лучевых методов исследования выявлены патологические признаки в межпозвоночных каналах шейного отдела позвоночника, являющиеся диагностическим критерием сочетанного стеноза, протекающего с клиникой лигаментарно-фораминальной формы корешкового синдрома.

4. На основе изучения индекса резервного пространства в межпозвоночных каналах шейного отдела позвоночника (соотношения площади латерального кольца межпозвоночного канала к площади соответствующего спинномозгового корешка) предложена тактика ведения и метод лечения больных с сочетанным стенозом шейного отдела позвоночника.

5. Предложен алгоритм лучевой диагностики латерального стеноза на ранних стадиях.

6. Разработан метод оперативного лечения латерального стеноза шейного отдела позвоночника.

Практическая значимость исследования. Нами дополнена

топографическая анатомия шеи и доказано, что одним из факторов риска развития
шейного остеохондроза могут быть интрафораминальные связки (ИС). Степень
влияния связочного аппарата на сосудисто-нервные образования в пределах
латеральных межпозвоночных каналов напрямую зависит от возраста человека.
Пациенты пожилого возраста в большей степени подвержены дегенеративному
стенозу с развитием ишемических поражений в шейном отделе позвоночника,
поэтому пациенты этой группы должны вызывать особую настороженность. Им в
первую очередь необходимо проводить современные неинвазивные методы
лучевой диагностики с целью диагностики и последующего лечения и
профилактики стеноза позвоночника. Пациентам с выраженным корешковым
синдромом, сопровождающимся мучительной цервикалгией, выпадением

чувствительности, показано оперативное лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сформулирована характеристика межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника с описанием двух отверстий: медиального и латерального и пяти стенок: верхней, нижней, передней, задней и латеральной. Латеральное отверстие межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника в количестве пяти пар описано впервые.

2. При исследовании межпозвоночных каналов обнаружены связочные структуры, занимающие в канале поперечное положение сверху спинномозгового нерва, которые могут быть истинными, ложными или отсутствовать в виду фиброзно-костных разрастаний.

3. При анализе гистологических срезов соединительнотканных структур межпозвоночного канала обнаружены свидетельства возможно негативного компрессионного воздействия на спинномозговые нервы гипертрофированной за счет фиброзных волокон ИС.

4. Сформулирован алгоритм лучевой диагностики пациентам с латеральным стенозом на ранних стадиях.

5. Предложен способ оперативного лечения латерального стеноза (патент РФ № 2302837 С1).

Личный вклад автора.

На этапе планирования автором самостоятельно проведен поиск и анализ
отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме,
аналитический обзор отобранных работ, их критическое осмысление, обоснование
цели собственного исследования, разработка дизайна исследования, отбор методов
контроля. В процессе выполнения работы личный вклад автора состоит в
самостоятельном проведении поиска, отбора материала, проведении

исследования, что подтверждается представленными актами проверки первичного материала учреждения, где выполнялась работа, протоколами исследования (37 экз.) из патологоанатомического отделения Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, данными их обработки и анализа, проведенного лично автором (электронными таблицами), электронными базами данных, содержащие информацию, полученную в результате исследования. Степень достоверности обеспечивается научной постановкой цели и задач, адекватным анатомическим материалом и достаточным числом наблюдений. При обработке полученных результатов автором был самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, которые стали основой научной работы, представленной диссертантом. Автор внес значительный вклад в подготовку основных публикаций по выполненной работе.

Соответствие паспорту специальности. Результаты и научные положения диссертации соответствуют формуле и областям исследования специальности 14.03.01 – анатомия человека, конкретно пунктам 1 и 3 паспорта специальности.

Апробация результатов исследования. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии и медицины катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе при оперативном лечении пациентов в 6-м травматологическом отделении (последствий травм и дегенеративных заболеваний позвоночника) Городской клинической больницы № 67 имени Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы, в отделении вертебрологии Центральной клинической больницы Российской академии наук.

Публикации. Основные результаты исследования изложены в 12 публикациях, в том числе в четырех статьях в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка сокращений и списка литературы, включающего 129 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц и 61 рисунок. Список литературы включает 191 источник (130 – отечественных и 61 – зарубежных авторов).

Топографо-анатомические особенности латеральных структур шейного отдела позвоночника

В латеральных отделах шейного отдела позвоночника определяются костные латеральные структуры позвонков с прикрепляющимися к ним глубокими мышцами. Латеральные структуры позвоночника с межпозвоночными отверстиями образуют упорядоченные структуры, рассматриваемые нами как «межпозвоночные каналы». Латеральные структуры шейного отдела позвоночника находятся в проекции латеральных треугольников и верхних третей грудинно-ключично-сосцевидных областей шеи в пределах предпозвоночной фасции, которая покрывает спереди шейные позвонки, прикрепляясь к их поперечным отросткам отдавая фасциальные отроги для предпозвоночных и лестничных мышц шеи, переходя далее на стволы шейного и плечевого сплетений. Между этими мышцами, покрытыми предпозвоночной фасцией шеи, из передних ветвей четырех верхних шейных спинномозговых нервов (С1–С4) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis, а из четырех нижних шейных и двух грудных (С4–Th2) — плечевое сплетение, plexus brachialis [Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 2001]. Существует восемь пар шейных спинномозговых нервов. Корешки спинномозговых нервов, располагаясь в подпаутинном пространстве, направляются от спинного мозга к медиальному межпозвоночному отверстию, пересекая позвоночный канал в виде множества отдельных нитей двумя группами от передних и задних рогов спинного мозга. Корешки верхних шейных нервов располагаются почти горизонтально, корешки, начиная с С5–С6 и ниже, идут наискось от спинного мозга вниз, находясь перед вступлением в медиальное межпозвоночное отверстие примерно на один позвонок ниже от места отхождения из спинного мозга. В области медиального отверстия межпозвоночного канала две эти группы сливаются в две ветви: чувствительную и двигательную. Чувствительная ветвь — это задний корешок radix dorsalis, а двигательная — передний корешок radix ventralis. Задние корешки более толстые и в своем составе содержат позвоночный узел, который занимает достаточно большой объем межпозвоночного канала [Bergmann L., Alexander L., 1942]. Исключение составляет первый шейный нерв, у которого передний корешок крупнее заднего [Петровский И. Н., 1975]. Стоит отметить возвратную менингиальную ветвь спинального нерва, этот нерв выходит из спинального ганглия и проникает в медиальное межпозвоночное отверстие, где делится на восходящую и нисходящую ветви, иннервируя ими межпозвоночный диск [Kadish L. J., Symmons E. H., 1984].

В межпозвоночных пространствах шейного отдела позвоночника регистрируются следующие образования: спинномозговые корешки с артериальными сосудами, позвоночные артерии, фораминальные вены, жировая клетчатка, заполняющая просвет и соединительнотканные трабекулы, и пр. [Протасов В. Я. и др., 1986]. Если же остановиться более подробно на анатомических элементах (рисунок 1), то основной артерией латеральных структур позвоночника является позвоночная артерия a. vertebralis. Данная артерия парная, находится в пределах предпозвоночной фасции, отходит от подключичной артерии, направляясь кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края m. longus colii, затем она вступает в поперечное отверстие 6-го шейного позвонка и поднимется кверху через одноименные отверстия всех шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает наружу и, подойдя к поперечному отверстию атланта, направляется кверху и проходит через него [Сапин М. Р., 2008]. От части позвоночной артерии в месте ее прохождения поперечных отверстий отходят спинномозговые ветви rr. spinales или радикуломедуллярные артерии и идут по ходу корешка в позвоночный канал, где кровоснабжают спинной мозг и его оболочки [Огарев Е. В., 2006]. Венозный отток в латеральных структурах шейного отдела позвоночника характеризуется тем, что венозная кровь оттекает от корешков по венулам и корешковым венам в поверхностную оболочечную венозную сеть, начиная с экстрадуральной части, в корешковых венах появляются клапаны, которые устанавливают раздел между венозной системой спинного мозга и позвоночника. Позвоночная вена (парная) идет рядом с позвоночной артерией, образует вокруг артерии сплетение и принимает на своем протяжении вены от венозных сплетений позвоночного столба и глубоких вен шеи. Вена анастомозирует с располагающимися по ходу спинномозгового нерва межпозвоночными венами, затем с передними и задними корешковыми венами и передним внутренним спинномозговым сплетением [Родионов А. А., 2007]. Особенность описываемой венозной сети имеет важное клиническое значение, так как возникающие застойные явления при дегенеративных гипертрофических костных разрастаниях в межпозвоночных каналах являются дополнительным фактором возникновения корешкового синдрома [Тюлькин О. Н. и др., 2011].

Методика исследований на моделях

Настоящее исследование проводилось на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Применялось два метода топографо-анатомических исследований. Первым методом изучали межпозвоночные каналы и их содержимое на секционном препарате шейного отдела позвоночника. Вторым методом проводили передний доступ к предпозвоночной фасции и в ее пределы с целью изучения участия глубоких мышц шеи в образовании стенок межпозвоночных каналов. В обоих случаях исследование проводили на трупах без органокомплекса (удаленного по Шору).

Первый метод топографо-анатомического исследования начинали с извлечения шейного отдела позвоночника с сохранением части основания черепа. Таким образом мы получали секционные комплексы, представляющие единый блок основания черепа и шейного отдела позвоночника до уровня T1 с отсечением всех паравертебральных мышц. Затем на них проводили препарирование в экспериментальной операционной с использованием микрохирургической техники, применяя операционный микроскоп «Opton» (Германия) и микрохирургический инструментарий, а также инструменты для морфометрии. После удаления остатков мышечной ткани в области поперечных и остистых отростков позвоночника послойно препарировали ткани, используя микрохирургическую технику, при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 6–10 раз. Это позволило тщательно проводить топографо-анатомические исследования, включающие препарирование межпозвоночных каналов, морфометрию межпозвоночных каналов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Далее осуществлялась морфометрия позвоночных структур, а также измерялось содержимое канала с помощью штангенциркуля и микрометра (штангенглубиномера). Препараты шейного отдела фиксировали в 10% растворе формалина в течение семи дней. Второй метод топографо-анатомического исследования проводился по разработанной нами оптимальной методике доступа к предпозвоночной фасции. Метод разделен нами на четыре этапа: на первом проводили препарирование кожи и поверхностных образований, на втором этапе переходили к препарированию поверхностной фасции шеи lamina superficialis fasciae cervicalis, на третьем этапе осуществлялось препарирование области грудино-ключично-сосцевидной мышцы с дальнейшим ее отсечением, на четвертом этапе препарировались глубокие мышцы шеи за исключением длинной мышцы шеи и межпоперечных мышц. Всего было исследовано четыре анатомических препарата лиц женского пола в возрасте от 58 до 80 лет (средний возраст составил 69 лет), которые включали 16 межпозвоночных каналов. Использовали методику послойного препарирования с применением бинокулярной лупы с увеличением в 6–10 раз и проводили измерение мышечных структур.

Во всех исследованиях проводили фотографирование анатомического препарата с помощью цифрового фотоаппарата OLYMPUS с возможностью макросъемки.

Во время препарирования обнаруженные соединительнотканные структуры, пересекающие кольцо межпозвоночного канала, брали на гистологическое исследование, которое разделили на этапы фиксации материала раствором формалина, изготовления блоков, приготовления гистологических срезов, изучения гистологического строения после окраски гематоксилин-эозином и по методу ван Гизона. Всего было изучено 10 гистологических препаратов интрафораминальных связок. Все гистологические препараты фотографировали на цифровой носитель через микроскоп. Гистологические исследования проводили совместно с кандидатом медицинских наук О. А. Барановой на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. 2.4. Методика исследований на моделях

Для изучения строения межпозвонкового канала на биоманекене шейного отдела позвоночника воспроизводили строение его стенок, имитировали прохождение межпозвоночной артерии, спинномозговых корешков в межпозвоночных каналах, их взаимоотношения с его стенками в позвоночном сегменте. Передние и задние стенки межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника вылеплены на биоманекене из затвердевающей на воздухе в течение двух часов массы для моделирования, на биоманекене смоделирована межпозвоночная артерия и спинномозговые нервы.

Для изучения степени участия открытых и описанных нами связок в компрессии корешков на моделях шейного отдела позвоночника воспроизводили различные виды интрафораминальных связок c местами их прикрепления с помощью наложения графических изображений на фотографии шейных позвонков в программе обработки графических изображений Photoshop. Выполняли взаимоотношения связочного аппарата и спинномозговых корешков в межпозвоночном канале и моделировали происходящие там морфологические изменения позвонков и пространства канала.

Межпозвоночный канал шейного отдела позвоночника

Опираясь на данные литературы, можно сформулировать, что латеральный стеноз — это хронический процесс, являющийся одним из ведущих признаков патологоанатомической картины шейного остеохондроза, визуализирующийся методами лучевой диагностики, начиная с II стадии заболевания.

Так как в медицинской литературе нами не обнаружено определение латерального стеноза шейного отдела позвоночника мы предлагаем собственное. Стеноз межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника — это хронический процесс, приводящий к нарушению нормального анатомического строения за счет пролиферации соединительной и костной ткани в одном или нескольких отделах межпозвоночного канала, характеризующийся сужением его внутреннего пространства и возникающим в результате этого механическим давлением на нервные и сосудистые структуры.

Во время препарирования выявлено, что в канале проходит сосудисто-нервный комплекс, а остальное пространство заполнено жировой клетчаткой, в которой у большинства межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника были обнаружены трансфораминальные соединительнотканные трабекулы,

Анатомический препарат шейного отдела позвоночника уровень С2–С3: 1 — интрафораминальная связка С2–С3; 2 — межпозвоночный сустав С1–С2 формирующиеся в связочный аппарат (связки). Это структуры, пересекающие кольцо межпозвоночного канала (рисунок 27), которые прикрепляют спинномозговые нервы и межпозвоночные сосуды к стенкам межпозвоночных каналов. Данные связки были названы интрафораминальными. В процессе топографо-анатомического исследования в содержимом большинства каналов обнаружено наличие соединительнотканных структур, напоминающих связки.

Нами установлено, что интрафораминальные связки пересекают межпозвоночный канал от вышележащего к нижележащему позвонку по направлению сверху вниз, сзади вперед. Связка берет начало от основания поперечного отростка вышележащего позвонка, второй точкой прикрепления служит верхнебоковая поверхность тела нижележащего позвонка, т. е. место, где можно обнаружить унковертебральное сочленение (сустав Люшка).

Все интрафораминальные связки шейного отдела позвоночника мы оценивали по трем факторам: 1) по положению в межпозвоночном канале, 2) по отношению к его стенкам, 3) по отношению к спинномозговому корешку. Во всех случаях связки располагаются выше спинномозгового нерва (рисунок 28).

Также нами обнаружен вариант отсутствия связок ввиду сплошных фиброзно-костных разрастаний (латеральный стеноз). Эти изменения представляли собой патологические изменения нормальной анатомии латеральных структур позвоночника на большинстве препаратов и были связаны с увеличением костной ткани в области дуг и тел позвонков, очаговым фиброзом в области межпозвоночного канала с его стенозированием и сдавлением спинномозговых нервов. Причем, как правило, изменения наблюдались в нижележащих отделах С5–Т1. Интересно то, что в большинстве случаев фиброзно-костные разрастания латеральных масс шейных позвонков не являлись симметричными. В верхних сегментах С2–С5 видимых костных изменений обнаружено не было.

В зависимости от места прикрепления интрафораминальных связок мы разделили их на три вида: 1) истинные, с точками прикрепления, расположенными между двумя позвонками, 2) ложные, с местами прикрепления в пределах одного позвонка, 3) смешанные, имеющие прикрепление волокон, аналогичные как первому, так и второму виду связок. Модель прикрепления интрафораминальной связки.

Чаще всего нам встречалась связка, которая в пределах одного канала располагается между суставным отростком вышележащего позвонка и верхним краем боковой поверхности тела нижележащего позвонка (крючком). В большинстве случаев выявленные особенности интрафораминальных связок шейного отдела позвоночника позволяют отнести их к истинным связкам, так как точки их прикрепления располагаются на сопредельных позвонках. На большинстве исследованных препаратов связки прикрепляются в вышеуказанном положении (рисунок 29).

Методика исследований на моделях. Моделирование межпозвоночного канала, интрафораминальных связок, латерального стеноза

Проведение топографо-анатомических и морфологических исследований в области межпозвоночных каналов и изучение данных литературы по хирургическим способам лечения их стеноза подтолкнуло нас к поиску наиболее успешного и наименее травмирующего способа оперативного лечения. В ходе нашего исследования мы разработали и предложили оригинальный способ малоинвазивного хирургического лечения с помощью эндоскопической техники на межпозвоночном канале (патент RU № 2302837).

На сегодняшний день в ведущих вертебрологических клиниках мира проводится большой спектр эндоскопических операций на позвоночнике [Smith J. S. et al., 2010]. Эндоскопические оперативные вмешательства применяются при межпозвоночных грыжах, переломах тел позвонков, а также при различных патологических процессах спинного мозга, включая и новообразования [Wang M. Y., Mummaneni P. V., 2010]. В нашей стране успешно выполняются эндоскопические оперативные вмешательства пациентам при остеохондрозе позвоночника с наличием секвестрированной грыжи диска [Колесов С. В. и др., 2011; Рябых С. О., 2012].

Нами была поставлена задача по разработке малоинвазивного способа эндоскопического оперативного лечения стенозов межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника, отвечающего требованиям современной медицины. Очень важным было добиться снижения травматичности способа декомпрессии межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника, скорейшего восстановления трудоспособности и качества жизни пациентов.

Мы предложили выполнять операцию под рентген-контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с помощью эндоскопической техники с минимальной травматизацией больного. Техника предложенной нами операции сначала была отработана при помощи эндоскопической техники в эксперименте на

Успешные результаты экспериментальной части работы позволили применить ее результаты в клинической практике. Под нашим наблюдением находилось шестеро больных со стенозом межпозвоночных каналов, которым было проведено оперативное лечение по разработанному нами методу. По данным лучевой диагностики, стенозы локализовались на уровне С4–С7 позвонков. Болевой и компрессионные синдромы оценивали по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 баллов. Средний балл у наблюдавшихся больных составил 58,7, что соответствует сильным клиническим проявлениям. Всем больным проводили клинический, неврологический осмотр, рентгенографию пораженного отдела позвоночника в двух проекциях и МРТ.

Нижеследующий пример иллюстрирует изобретение. Больной Н. П. К., 52 лет, страдает стенозом межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника в течение шести лет. Неоднократно лечился консервативно (мануальная терапия, массаж, прием нестероидных противовоспалительных средств) без выраженной положительной динамики. Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника преимущественно слева, иррадиирущие в плечо, чувство онемения в двух-трех пальцах левой кисти. Головокружения, шум в висках, частые головные боли. При исследовании на рентгенограммах — выраженные костные разрастания латеральных масс С5–С6, С6–С7, на МРТ грыжевые выпячивания не обнаружены, выраженные костные разрастания нижнешейных межпозвоночных каналов. Выраженный латеральный стеноз межпозвоночного канала С5–С6 слева.

Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом задним доступом в положении больного на животе, под контролем ЭОП. Поперечным разрезом длиной 2–2,5 см на уровне патологически измененного межпозвоночного канала на расстоянии 2,5–3 см от остистых отростков в латеральной части послойно обнажили межпозвоночный сустав. Тупо ввели конусный овальный ретрактор до упора в межпозвоночный сустав. В ретрактор вставили тубус для эндоскопического вмешательства (по Дестендо).

Под эндоскопическим контролем с видеоассистенцией устанавливали вертикально корончатую фрезу диаметром 8 мм. При этом 2/3 окружности фрезы приходилось на верхний суставной отросток, а нижний суставной отросток занимал 1/3.