Содержание к диссертации
Введение
Топография трахеи Топография главных бронхов Воронкообразная грудная клетка Килевидная грудная клетка Сколиоз Кифоз Кифосколиоз
Объекты и методы исследования
Характеристика объектов исследования
Методы антропометрического исследования .
Методы рентгеноанатомического исследования
Методы статистического анализа
Типологические характеристики грудной клетки, трахеи и главных бронхов .. стр. 65
Топографоанатомическая характеристика трахеи и главных Бронхов при врожденных деформациях грудной клетки стр. 86
Топографоанатомические особенности трахеи и главных бронхов при приобретенных
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Методы антропометрического исследования
- Методы рентгеноанатомического исследования
- Методы статистического анализа
- Топографоанатомическая характеристика трахеи и главных Бронхов при врожденных деформациях грудной клетки
Методы антропометрического исследования
Воронкообразная деформация грудной клетки – врожденная патология, характеризующаяся западением передних отделов данной анатомической области. Она является наиболее распространенной деформацией грудной клетки (составляет 91% всех случаев врожденных пороков развития грудной клетки) (Тихая Л.Н., 1990; Веровский В.А., 1990; Тимощенко В.А., 1995; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Lilly J.R., 1993; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014). По данным различных исследователей наблюдается у 0,6-2,3% жителей России. Из-за склонности к прогрессированию в ряде случаев воронкообразная грудная клетка представляет серьезную опасность для здоровья пациентов (Елистратов С.М., 1991; Тимощенко В.А., 1995; Плякин В.А., Моторин О.М., Юрчук В.А., 2005; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Lilly J.R., 1993; Khan Z., 1994; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014).
Этиология болезни окончательно не выяснена, в настоящее время исследователи рассматривают около 30 гипотез возникновения воронкообразной грудной клетки. Однако статистическим путем установлено, что ведущее значение в развитии данной патологии имеют наследственные факторы. Это подтверждается наличием у пациентов родственников с такими же врожденными пороками. Кроме того, у больных с воронкообразной грудной клеткой чаще, чем в целом в популяции, выявляются другие аномалии развития (Плякин В.А., Моторин О.М., Юрчук В.А., 2005; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Khan Z., 1994; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014).
Основной причиной деформации является мезенхимальная дисплазия вследствие определенных ферментативных нарушений. Неполноценность тканей может проявляться не только до рождения ребенка, но и в процессе его роста и развития. С возрастом западение грудины нередко прогрессирует, вследствие чего искривляется позвоночный столб, уменьшается объем грудной полости, смещается сердце и нарушаются функции органов грудной клетки (Тихая Л.Н., 1990; Веровский В.А., 1990; Тимощенко В.А., 1995; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Lilly J.R., 1993; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014). Гистологические исследования хрящевой ткани, взятой у больных разного возраста, подтверждают усугубление изменений: по мере взросления хрящ все больше разрыхляется, в нем появляется избыточное количество межклеточного вещества, образуются многочисленные полости и очаги асбестовой дегенерации (Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014).
В настоящее время описано около 40 синдромов, сопровождающихся формированием воронкообразной деформацией грудной клетки. Это, а также отсутствие единой патогенетической теории развития болезни, затрудняет создание единой классификации. Наиболее удачным вариантом, используемым в работе большинством современных хирургов, является классификация В.К. Урмонас и Н.И. Кондрашина (1983):
Для определения степени воронкообразной деформации грудной клетки в отечественной травматологии и ортопедии используется метод И. Гижицкой (1962). На боковых рентгенограммах измеряют наименьшее и наибольшее расстояние между передней поверхностью позвоночного столба и задней поверхностью грудины. Затем наименьшее расстояние делят на наибольшее, получая коэффициент деформации. Значение 0,7 и более соответствует I степени, 0,69-0,5 – II степени, менее 0,5 – III степени деформации (Тихая Л.Н., 1990; Веровский В.А., 1990; Jasonni V., 1997).
Выраженность воронкообразной деформации грудной клетки характеризуется тремя степенями (Елистратов С.М., 1991; Тимощенко В.А., 1995; Плякин В.А., Моторин О.М., Юрчук В.А., 2005; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Kaguraoka H., Ohnuki T., Itaoka T. et al., 1992; Lilly J.R., 1993; Goertzen M. et. al., 1994; Jones W.G., 1994; Khan Z., 1994; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014): I – вдавление грудины до 2 см; сердце не смещено; II – вдавление грудины на 2,1-4 см; смещение сердца менее чем на 3 см; III – вдавление грудины более 4 см; смещение сердца более чем на 3 см. Обследование больных с воронкообразной деформацией грудной клетки предполагает не только точную постановку диагноза, но и оценку общего состояния пациента, а также выраженности нарушений со стороны сердца и легких. Обычно диагноз не вызывает затруднений еще на стадии осмотра. Для оценки степени и характера деформации используют торакометрию и различные индексы, определяемые с учетом объема впадины в области грудины, эластичности грудной клетки, ее ширины и некоторых других показателей (Бойко Л.И., 1991; Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю., 1993; Васильев Г.С., Рудаков С.С., Веровский В.А., 1994; Тимощенко В.А., 1995; Плякин В.А., Моторин О.М., Юрчук В.А., 2005; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Thompson J., 2014). Для уточнения данных торакометрии выполняется рентгенография грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография органов грудной полости (Тимощенко В.А., 1995; Плякин В.А., Моторин О.М., Юрчук В.А., 2005; Мазурин В.С., Кузьмичев В.А. и др., 2009; Shamberger R.C., 1996; Jasonni V., 1997; Thompson J., 2014).
Методы рентгеноанатомического исследования
Кифосколиотическая деформация грудной клетки – одновременное искривление позвоночного столба в боковом и переднезаднем направлениях. Она является достаточно широко распространенной патологией, в большинстве случаев возникает в подростковом возрасте. Мальчики страдают в четыре раза чаще девочек (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973; Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., 2000; Кузнецов В.Ф., 2004; Бартршин И.Т., 2006). В легких случаях кифосколиоз может становиться причиной повышенной утомляемости и болей в спине. Выраженная патология оказывает негативное влияние на состояние всего организма, может вызывать неврологические нарушения, ухудшать функцию дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (Крестьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С., 2007; Перепелкин А.И., Пикалов А.С., 2014; Maascchik M., Tirschhmann G., Rombivson P.N., Zippel H., 2000).
В норме позвоночный столб человека имеет несколько изгибов в передне-заднем направлении, которые играют компенсаторную роль при вертикальных нагрузках: один изгиб назад (грудной кифоз) и два изгиба вперед (поясничный и шейный лордоз). Если позвоночный столб изгибается назад больше, чем в норме (под углом более 45 градусов), говорят о патологическом кифозе. Обычно патологический кифоз развивается там же, где и физиологический – в грудном отделе. Боковых изгибов у позвоночного столба человека в норме нет, поэтому при любой степени бокового искривления выставляют диагноз сколиоз. Как правило, на начальном этапе формирования кифосколиоза образуется кифоз, а в последующем к нему присоединяется сколиоз (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006; Avinash L.M., Kaushik D., 2003).
Причиной развития врожденного кифосколиоза обычно являются аномалии развития позвонков. В 20-30% случаев деформация сочетается с пороками развития мочеполовой системы. При этом патология чаще обнаруживается не сразу, а в возрасте 6 месяцев и старше (когда ребенок начинает ходить или стоять). Вместе с тем, зафиксированы случаи, когда кифосколиоз III степени выявлялся сразу при рождении малыша (Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., 2000; Кузнецов В.Ф., 2004; Lonstein J.E., 1999; Hung V.W., Qin L., Cheung C.S. et al., 2005).
В числе факторов, которые могут приводить к формированию приобретенного кифосколиоза, – дисплазия соединительной ткани, рахит, некоторые болезни позвоночного столба (остеохондропатия, опухоли, болезнь Шейермана-Мау и т.д.). Кроме того, причиной развития кифосколиоза становятся нарушения мышечного тонуса и функции мышц вследствие миопатии, миодистрофии и параличей (например, при полиомиелите или ДЦП), ревматизм (вследствие поражения хрящевой ткани позвоночного столба антителами), несоответствие скорости развития костной и мышечной тканей в период активного роста и т.д. Чаще всего симптомы приобретенного кифосколиоза появляются в 13-15 лет (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006; Кузнецов В.Ф., 2004; Avinash L.M., Kaushik D., 2003).
Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития кифосколиоза, являются чрезмерная нагрузка на позвоночный столб, обусловленная избыточным весом или тяжелой физической работой, а также «сидячий» малоподвижный образ жизни и неправильное положение тела при работе за компьютером, сидении за партой и т.д. (Крестьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С., 2007; Перепелкин А.И., Пикалов А.С., 2014; Maascchik M., Tirschhmann G., Rombivson P.N., Zippel H., 2000; Zeller R.D., Dubousset J., 2001). В зависимости от выраженности деформации выделяют четыре степени кифосколиоза: I – угол искривления позвоночного столба в передне-заднем направлении составляет 45-55 градусов. Отмечается незначительное боковое смещение и скручивание (ротация) позвонков. II – угол искривления позвоночного столба в передне-заднем направлении составляет 55-65 градусов. Выявляется заметное скручивание и боковое смещение. III – угол искривления позвоночного столба в передне-заднем направлении составляет 65-75 градусов. Формируется позвоночный горб, отмечается видимая деформация грудной клетки. IV – угол искривления позвоночного столба в передне-заднем направлении составляет более 75 градусов. Как и в предыдущем случае искривление сопровождается образованием позвоночного горба и деформацией грудной клетки. С учетом направления бокового искривления в ортопедии и травматологии выделяют левосторонний и правосторонний кифосколиоз (Кузнецов В.Ф., 2004; Крестьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С., 2007; Maascchik M., Tirschhmann G., Rombivson P.N., Zippel H., 2000).
Из-за кифосколиоза ограничивается подвижность грудной клетки и диафрагмы. Это приводит к увеличению нагрузки на дыхательные мышцы, снижению растяжимости легочной паренхимы и уменьшению функциональной остаточной емкости легких. В результате этого нарушается газообмен: в крови становится больше углекислого газа и меньше кислорода. При выраженном кифосколиозе возникает видимая деформация грудной клетки, влекущая за собой еще более значимые нарушения функции легких и сердца (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006; Avinash L.M., Kaushik D., 2003; Zeller R.D., Dubousset J., 2001).
Диагноз «кифосколиоз» выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии позвоночника. При необходимости, наряду с двумя основными проекциями, могут быть назначены снимки в специальных положениях (лежа, стоя, при растягивании позвоночного столба). Для уточнения диагноза пациента также могут направить на магниторезонансную томографию и компьютерную томографию позвоночного столба (Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., 2000; Кузнецов В.Ф., 2004; Lonstein J.E., 1999; Zeller R.D., Dubousset J., 2001; Hung V.W., Qin L., Cheung C.S. et al., 2005).
Методы статистического анализа
Для определения типологических характеристик грудной клетки обследовали 179 человек, из них 59 человек мезоморфного типа телосложения с индексом телосложения равным 29-31 и индексом ширины грудной клетки – 130-140; 63 человека долихоморфного типа телосложения с индексом телосложения менее 29 и индексом ширины грудной клетки менее 130; 57 человек брахиморфного типа телосложения с индексом телосложения более 31 и индексом ширины грудной клетки более 140.
Длина тела в группе обследуемых долихоморфного типа телосложения равна 176,76±1,03 см, длина туловища – 49,41±0,46 см, индекс телосложения составил 27,92±0,10. Максимальное значение длины тела определено у мужчины и составляет 188 см, минимальное – у женщины – 163,2 см; максимальное значение длины туловища равно 54,5 см – у мужчины, минимальное – 43,7 см – у женщины. Максимальное значение индекса телосложения, соответственно у мужчины, составляет 28,99, минимальное – у женщины – 26,78. Коэффициент вариации при расчете длины тела равен 0,38, длины туловища – 0,27, индекса телосложения – 0,02.
Поперечный размер грудной клетки в группе лиц долихоморфного типа телосложения равен 31,44±0,24 см (рис. 17). Сагиттальный размер грудной клетки в данной группе равен 24,43±0,16 см, индекс ширины грудной клетки – 128,64±0,17. Максимальное значение поперечного размера грудной клетки определен у мужчины и составляет 34,4 см, минимальное – у женщины – 28,2 см; максимальное значение сагиттального размера грудной клетки равно 26,5 см – у мужчины, минимальное – 22,4 см – у женщины. Максимальное значение индекса ширины грудной клетки, соответственно у мужчины, равно 129,81, минимальное – у женщины – 125,89. Коэффициент вариации поперечного размера грудной клетки равен 0,12, сагиттального размера грудной клетки – 0,07, индекса ширины грудной клетки – 0,01 (табл. 2). Таблица 2 Средние, максимальные и минимальные значения длин тела и туловища, поперечного и сагиттального размеров грудной клетки, индексов телосложения и ширины грудной клетки у людей долихоморфного типа телосложения (n=63) № 1 2 345 6 Исследуемый показатель M±m Max Min о Cv Me Длина тела (см) 176,76±1,03 188,00 163,20 8,15 0,38 177,80 Длина туловища (см) 49,41±0,46 54,50 43,70 3,63 0,27 49,20 Индекс телосложения 27,92±0,10 28,99 26,78 0,83 0,02 27,67 Поперечныйразмергруднойклетки (см) 31,44±0,24 34,40 28,20 1,94 0,12 31,50 Сагиттальныйразмергруднойклетки (см) 24,43±0,16 26,50 22,40 1,30 0,07 24,40 Индекс ширины груднойклетки 128,64±0,17 129,81 125,89 1,38 0,01 129,10 Длина тела в группе обследуемых мезоморфного типа телосложения равно 169,35±0,91 см, длина туловища – 50,95±0,42 см, индекс телосложения составил 30,06±0,10. Максимальное значение длины тела определен у мужчины и составляет 180 см, минимальное – у женщины – 158,2 см; максимальное значение длины туловища равно 56,0 см – у мужчины, минимальное – 46,0 см – у женщины. Максимальное значение индекса телосложения, соответственно у мужчины, составляет 31,41, минимальное – у женщины – 29,0. Коэффициент вариации длины тела равен 0,29, длины туловища – 0,2, индекса телосложения – 0,02. Рис. 17. Измерение поперечного размера грудной клетки пациента с долихоморфным типом телосложения на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции Поперечный размер грудной клетки в группе лиц мезоморфного типа телосложения равно 33,55±0,31 см (рис. 18). Сагиттальный размер грудной клетки достигает 24,49±0,15 см, индекс ширины грудной клетки составил 136,82±0,46. Максимальное значение поперечного размера грудной клетки определено у мужчины и составляет 37,5 см, минимальное – у женщины – 29,5 см; максимальное значение сагиттального размера грудной клетки равно 26,7 см – у мужчины, минимальное – 22,7 см – у женщины. Максимальное значение индекса ширины грудной клетки, соответственно у мужчины, равно 140,45, минимальное – у женщины – 129,96. Коэффициент вариации поперечного размера грудной клетки равен 0,17, сагиттального размера грудной клетки – 0,05, индекса ширины грудной клетки – 0,09 (табл. 3).
Топографоанатомическая характеристика трахеи и главных Бронхов при врожденных деформациях грудной клетки
Рассчитали, что угол бифуркации главных бронхов при воронкообразной деформации грудной клетки I степени увеличивается на 14,42±1,62 градусов (p 0,05), при воронкообразной деформации II степени – на 6,86±1,27 градусов (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – на 9,23±1,39 градусов (p 0,05). Угол бифуркации главных бронхов при килевидной деформации грудной клетки I степени увеличивается на 4,55±0,57 градусов (p 0,05), при килевидной деформации II степени – на 8,33±1,21 градусов (p 0,05), при килевидной деформации III степени – на 1,67±0,36 градусов (p 0,05).
Определили, что глубина воронки, установленная на рентгенограммах, при воронкообразной деформации грудной клетки I степени составляет 1,84±0,04 см (p 0,05), при воронкообразной деформации II степени увеличивается на 1,57±0,17 см (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – на 1,53±0,27 см (p 0,05).
Глубина воронки, установленная с помощью инструмента, при воронкообразной деформации грудной клетки I степени равна 2,10±0,27 см (p 0,05), при воронкообразной деформации II степени увеличивается на 1,40±0,26 см (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – на 2,00±0,35 см (p 0,05).
При сравнении результатов глубины воронки, установленной на рентгенограммах и с помощью угломера, статистической достоверной разницы не выявлено, так при воронкообразной деформации грудной клетки I степени разница между данными показателями составляет 0,26±0,15 см (p 0,05), при воронкообразной деформации II степени – 0,17±0,10 см (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – 0,47±0,31 см (p 0,05).
Рассчитали, что высота киля, измеренная на рентгенограммах, при килевидной деформации грудной клетки I степени равна 1,67±0,08 см (p 0,05), при килевидной деформации II степени увеличивается на 1,56±0,21 см (p 0,05), при килевидной деформации III степени – на 1,24±0,22 см (p 0,05).
Наименьшее расстояние от грудины до позвоночного столба при воронкообразной деформации грудной клетки I степени равно 82,70±0,47 мм, при воронкообразной деформации II степени уменьшается на 14,95±0,58 мм (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – на 12,71±0,97 мм (p 0,05).
Наибольшее расстояние от грудины до позвоночного столба при воронкообразной деформации грудной клетки I степени составляет 107,00±2,12 мм, при воронкообразной деформации II степени увеличивается на 0,89±0,11 мм (p 0,05), при воронкообразной деформации III степени – на 4,89±1,09 мм (p 0,05).
Индекс Гижицкой при воронкообразной деформации грудной клетки I степени равен 0,77±0,01, при воронкообразной деформации II степени – 0,63±0,01, при воронкообразной деформации III степени – 0,49±0,01. При сравнении результатов индекса Гижицкой и методики измерения высоты воронки по рентгенограммам определяются равнозначные показатели степени воронкообразной деформации грудной клетки.
Высота киля, установленная с помощью угломера, при килевидной деформации грудной клетки I степени равна 1,70±0,22 см (p 0,05), при килевидной деформации II степени увеличивается на 1,75±0,24 см (p 0,05), при килевидной деформации III степени – на 1,55±0,28 см (p 0,05).
При сравнении результатов высоты киля, установленной на рентгенограммах и с помощью угломера, статистической достоверной разницы не выявлено, так при килевидной деформации грудной клетки I степени разница между данными показателями составляет 0,03±0,01 см (p 0,05), при килевидной деформации II степени – 0,19±0,03 см (p 0,05), при килевидной деформации III степени – 0,31±0,08 см (p 0,05).
Установили, что формируется угол отклонения трахеи при воронкообразной деформации грудной клетки. Он определяется только при III степени деформации и составляет 10,51±1,50 градусов. При килевидной деформации грудной клетки угол отклонения трахеи не определяется.
Итак, при наличии инструмента для измерения глубины и диаметра впалой груди исчезает необходимость в дополнительных рентгенологических исследованиях. Устройство повышает точность антропометрического исследования, а также позволяет оценить развитие деформации впалой груди за счет измерения ее глубины и диаметра в динамике.
Таким образом, при наличии угломера для измерения величины угла деформации килевидной грудной клетки, исчезает необходимость в дополнительных рентгенологических исследованиях. Устройство повышает точность антропометрического исследования, позволяет оценить величину угла килевидной деформации груди в динамике.