Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Научные направления и методики исследования в краниометрии 11
1.2. Строение и краниометрические характеристики полости носа 20
1.3. Современные представления о строении решетчатого лабиринта 27
1.4. Эволюция эндоскопических методов хирургического лечения хронических риносинуситов 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .36
2.1. Анатомическая часть исследования .36
2.2. Клиническая часть исследования .41
ГЛАВА 3. Собственные исследования
3.1. Половая и билатеральная изменчивость морфометрических параметров структур решетчатой кости по данным стандартной краниометрии. 50
3.2. Морфометрическая изменчивость параметров структур решетчатой кости и структур полости носа при разных формах основания черепа, формах лица и носа по данным стандартной краниометрии 55
3.3. Объем околоносовых пазух по данным стандартной краниометрии 64
3.4. Пространственное расположение структур решетчатого лабиринта и решетчатой пластинки по данным стандартной краниометрии 65
3.5. Морфология решетчатой кости и полости носа по данным компьютерной краниометрии пациентов 67
3.6. Объем околоносовых пазух по данным компьютерной краниометрии .71
3.7. Пространственное расположение решетчатого лабиринта и решетчатой пластинки по данным компьютерной краниометрии 72
3.8. Сравнительная характеристика параметров решетчатой кости по результатам стандартной и компьютерной краниометрии 78
3.9. Объем и площадь решетчатого лабиринта по данным компьютерной краниометрии 81
3.10. Особенности строения решетчатого лабиринта по данным компьютерной томографии 85
3.11. Формы решетчатых лабиринтов и решетчатой пластинки по данным компьютерной краниометрии 89
3.12. Корреляционные взаимосвязи размеров решетчатого лабиринта с наружными размерами черепа и размерами полости носа 96
ГЛАВА 4. Применение краниометрических данных в ринохирургии .118
4.1. Показания и противопоказания к эндоскопическим операциям на решетчатом лабиринте 118
4.2. Планирование оперативного вмешательства и предоперационная подготовка 119
4.3. Особенности хирургической тактики в зависимости от форм мозгового и лицевого черепа пациента 121
4.4. Характеристика пациентов, находящихся под наблюдением 126
4.5. Индивидуально-типологические подходы к лечению пациентов больных риносинуситом с учетом форм решетчатого лабиринта, мозгового и лицевого черепа 130
Заключение 144
Выводы .151
Практические рекомендации .153
Список литературы .155
- Современные представления о строении решетчатого лабиринта
- Морфометрическая изменчивость параметров структур решетчатой кости и структур полости носа при разных формах основания черепа, формах лица и носа по данным стандартной краниометрии
- Объем и площадь решетчатого лабиринта по данным компьютерной краниометрии
- Особенности хирургической тактики в зависимости от форм мозгового и лицевого черепа пациента
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наиболее частыми заболеваниями
верхних дыхательных путей являются хронические заболевания околоносовых
пазух (ОНП). Удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает
ежегодно на 1,5–2% (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2013). Первое место среди
воспалительных заболеваний ОНП занимает этмоидит (Пискунов И.С.,
Мезенцева О.Ю., Воробьева А.А., 2012; Пальчун В.Т., 2016).
Несмотря на повышение качества диагностики риносинуситов и
внедрения в повседневную клиническую практику эндоназальных
видеохирургических операций, до настоящего времени частота встречаемости пациентов с синуситами составляет 40–50%, а рецидивов заболеваний – от 6,6 до 12,4% (Носуля Е.В., Ким И.А., Винников А.К., 2011). Как указывает Л.В. Пажинский (2011), неудачи хирургических вмешательств на структурах решетчатого лабиринта и послеоперационных рецидивов связаны со сложным строением решетчатого лабиринта (РЛ) и его особыми топографо-анатомическими отношениями с окружающими структурами.
Анатомическая близость полости носа к таким важным органам, как головной мозг, органы зрения, слуха и равновесия, часто приводит к развитию риносинусогенных осложнений, что предопределяет необходимость раннего прогнозирования и диагностики заболеваний носа и ОНП (Демиденко А.Н., 2009; Денисова О.А., 2011; Солодилова Н.М., 2012; Ларин Р.А., Шахов А.В., Носов А.В. и соавт., 2015).
Степень разработанности темы исследования. В отечественной
литературе ряд работ посвящены изучению морфотопометрической, типовой и
индивидуальной изменчивости РЛ с использованием классических
краниометрических и рентгенологических методов исследования (Тарасова Н.В., 1997; Неронов Р.В., 2001; Морозов С.А., 2002; Пажинский Л.В., 2011).
Однако до настоящего времени актуальной проблемой
оториноларингологии остается не только лечение заболеваний носа и ОНП
(Капустина Т.А., 2010; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2010; Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Шевчик Е.А. и соавт., 2014; Tomassen P. et al., 2010), но и предупреждение их внутри- и послеоперационных осложнений, связанных с вариантами строения РЛ (Пажинский Л.В., Гайворонский А.В., Гайворонский И.В., 2010; Машкова Т.А., 2010; Lee J.S., 2008; Som P.M. et al., 2009; Robinson M. et al., 2010; Hajiioannou J. et al., 2010; Frederick K.K. et al., 2010; Stammberger H. et al., 2010; Kaplanoglu H., 2013), изменчивостью форм и конструкции черепа (Гайворонский И.В., Гайворонский А.В., Неронов Р.В. и соавт., 2010; Анисимов А.Н., 2013; Алешкина О.Ю., Загоровская Т.М., Полковова И.А., 2014; Николенко В.Н., Алешкина О.Ю. и соавт., 2014; Григорьева А.А., Проскурин А.И., Доржинова Э.Б., 2015).
Современные медицинские технологии, обеспечивающие наиболее
рациональное и безопасное выполнение оперативных вмешательств на ОНП
для восстановления их функции (Свистушкин В.М., 2012; 2015; Русецкий
Ю.Ю., 2015; Ban J.H., 2010; Bertrand B., 2010; Venkatraman G. et al., 2010),
требуют принципиально нового подхода к морфотопометрическому
исследованию структур полости носа, высокого качества предоперационных лучевых исследований, к которым в первую очередь относится компьютерная томография (КТ) (Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Федотенков И.С., 2008; Морозов С.Е., Синицин В.М., 2009; Клименко К.Э., 2013; Джафарова М.З., 2013; Jenny K.H. et al., 2010; Shah R.K. et al., 2010; Cashman E.C. et al., 2011; Alazzawi S., 2012; Kim J.J. et al., 2012; Kubota K. et al., 2015).
В литературе нет данных о проведении комплексных
морфостереотопометрических исследований РЛ с целью выявления
закономерностей изменчивости и взаимосвязи с формами и параметрами мозгового и лицевого черепа для разработки неинвазивных способов диагностики и лечения синуситов.
Цель исследования. Определить пространственное расположение структур решетчатого лабиринта при различных формах мозгового и лицевого черепа у взрослых людей и разработать с учетом его индивидуальных
особенностей строения алгоритм обследования и хирургического лечения больных этмоидитом.
Задачи исследования:
1. С помощью компьютерной краниометрии, дополненной программой
«Cranio», изучить изменчивость линейных размеров, объема,
пространственного расположения и особенности пневматизации решетчатого
лабиринта и его структур в зависимости от краниотипов и сопоставить эти
данные с данными классической краниометрии.
2. Выявить взаимосвязь морфотопометрических характеристик
решетчатого лабиринта и его форм с размерами и формами мозгового и
лицевого черепа.
3. Определить наиболее информативные краниометрические параметры
для внедрения индивидуальных подходов при выполнении этмоидотомии и
улучшения качества оперативных вмешательств.
4. Разработать алгоритм предоперационного обследования больных
этмоидитом и внедрить в клиническую практику устройство для измерения
структур полости носа и решетчатого лабиринта при этмоидотомии.
5. Провести анализ эффективности предоперационного планирования и
интраоперационного ведения больных синуситами.
Научная новизна. Впервые разработана программа, позволяющая получать виртуальные 3D-модели черепов относительно трех координатных плоскостей (аналогично как при классической стереотопометрии, так и при компьютерной краниометрии) и проводить краниометрические измерения структур РЛ с высокой точностью. Результаты исследований, полученных с помощью КТ, дополнены параметрами программы «Cranio», что дает возможность получить объемную пространственную модель структур РЛ в полости черепа, определить и визуализировать формы ячеек РЛ, получить точные математические данные объема и площади РЛ справа и слева, а также каждой ячейки в отдельности и автоматически вычислить линейные и угловые расстояния от структур РЛ до трех основных координатных плоскостей.
Проведена сравнительная оценка морфометрических исследований РЛ, полученных стандартной и компьютерной краниометрией.
Изучены типовые особенности размеров и взаиморасположения структур РЛ, выделены формы РЛ и определены их взаимосвязи при разных формах мозгового и лицевого черепа.
Предложен алгоритм предоперационного обследования больных
этмоидитом.
Разработано устройство для измерений РЛ и структур полости носа во время проведения операций на РЛ.
Практическая значимость работы. Разработанная программа дает возможность заранее прогнозировать варианты анатомического строения структур РЛ, выделить ринохирургические критерии «опасных» зон РЛ у конкретного больного с высокой точностью. Полученные данные о размерах, пространственном расположении структур РЛ расширяют представление об индивидуальных особенностях его строения и могут быть востребованы в оториноларингологической практике при обследовании ринологических больных, проведении хирургических вмешательств при этмоидитах и выполнении профилактических мероприятий при интра- и послеоперационных осложнениях. Разработанное устройство позволяет интраоперационно получить сведения о размерных характеристиках РЛ у конкретных больных.
Теоретическая значимость работы. Представленные в работе материалы расширяют и дополняют сведения клинической анатомии РЛ, могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах анатомии в разделе «Краниология» и «Органы чувств», оториноларингологии – в разделах «Анатомия носа и околоносовых пазух» и «Эндоскопическая ринохирургия», топографической анатомии и оперативной хирургии – в разделе «Операции на голове и шее», рентгенологии – в разделе «Лучевые методы исследования носа и околоносовых пазух».
Методология и методы исследования. В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды
отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам индивидуальной анатомической изменчивости РЛ, структур полости носа, а также отдельным вопросам оториноларингологии и морфологии. В проведенном исследовании в качестве базисных использованы такие методы исследования, как стандартная краниометрия, компьютерная краниометрия, а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 11 от 14.03.2011 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Линейные и объемные параметры, формы и пространственное расположение структур РЛ зависят от форм мозгового и лицевого черепа, форм носа.
-
Компьютерная краниометрия, дополненная программой «Cranio», является высокоинформативной методикой оценки линейных размеров, пространственного расположения РЛ и его ячеек и оценки их объемных характеристик.
3. Персонализированный подход при предоперационном планировании,
выполнении ринохирургических вмешательств у больных синуситами требует
оценки краниометрических параметров линейных размеров, пространственного
расположения и объемных характеристик РЛ.
Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм обследования больных с хроническим этмоидитом внедрен в практику работы Клиники болезней уха, горла и носа им. М.Ф. Цытовича Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; учебный процесс кафедр анатомии человека и оториноларингологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые –
здравоохранению» (Саратов, 2011); научно-практической конференции
молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с
международным участием (Саратов, 2012); 75-й межрегиональной научно-
практической конференции студентов и молодых ученых с международным
участием «Молодые ученые – здравоохранению» (Саратов, 2014); 76-й
межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых
ученых с международным участием «Молодые ученые – здравоохранению»
(Саратов, 2015); IV форуме оториноларингологов России с международным
участием (Санкт-Петербург, 2015); юбилейной научно-практической
конференции «Инновации в оториноларингологии: от теории к практике» (Саратов, 2015); 77-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые – здравоохранению» (Саратов, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации для публикаций основных материалов кандидатских диссертаций.
Получены патенты: на способ прижизненного определения
краниометрических параметров (№ 2499558 РФ от 02.11.2012 г.); на устройство для измерения структур полости носа и решетчатого лабиринта при этмоидотомии (№ 164551 РФ от 10.03.2016 г.); на программу для ЭВМ (№ 2015614761 РФ от 12.01.2015 г.).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации. Автор лично провел все измерения, осуществил их анализ, на основании чего представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы,
Современные представления о строении решетчатого лабиринта
Новое направление преобладало в краниоскопии в течение последних четырех десятилетий. Э. и Р. Берри (1967) положили в основу этого, суммарно-статистического метода, концепцию общего сходства и усреднения показателей различия между двумя группами по многим случайно отобранным признакам. В 70-х годах метод Берри был очень распространен и популярен (Козинцев А.Г., 1980), но сложность интерпретации разнородных характеристик усугублялась скудностью сведений о генетике краниоскопических признаков (Sjovold T., 1984; Van Vark G.N., Steerneman A.G., Czaznetzki A., 1990).
В результате, появилось новое направление, в основе которого лежит географический анализ, компенсирующий скудность генетических данных. Основоположники этого направления – Д.Н. Анучин (1880), J. Ranke (1899). Среди современных работ особого внимания заслуживает исследование Т.И. Алексеевой, Э.А. Шауро (1970). Ими были выявлены интересные закономерности географического варьирования признаков. Однако ни одна из краниоскопических особенностей не попала в набор признаков, используемых краниологами в практической работе для дифференциации рас. Вопросы расовых краниоскопических различий освещают работы А.Г. Козинцева (1980-1988).
Измерительные, или краниометрические признаки выраженные в единицах длины, площади, объема, градусах наиболее распространены, так как они необходимы для изучения пространственных отношений в черепе. Впервые на необходимость производить измерения на черепах указал голландский хирург и анатом P.Camper (1891), ставший основоположником краниометрии. Он предложил устанавливать череп в стандартное положение, используя в качестве горизонтали плоскость, проведенную через центры наружных слуховых отверстий и переднюю носовую ость. На основании своей методики P. Camper впервые ввел угловые размеры при исследовании черепа. Современная система краниометрии сложилась в конце XIX – начале XX столетия. В ее разработку наибольший вклад внес швейцарский ученый R. Martin, который написал трехтомное руководство по антропологии, вышедшее в 1928 году.
Из отечественных ученых наиболее полно описали методы краниометрии Я.Я. Рогинский, М.Р. Левин (1955), В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец (1964), Т.И. Алексеева (1970), В.С. Сперанский (1980-1988). Согласно описанию этих авторов, дается определение основных стандартных краниометрических точек, между которыми проводится измерения. Для проведения измерений череп устанавливают в ушно-глазничной плоскости таким образом, что верхний край левого наружного слухового прохода и нижний край левой глазницы находятся на одном горизонтальном уровне (франкфуртская горизонталь). С этой целью используется краниостат или простейшие подручные средства (можно установить череп почти точно в ушно-глазничной плоскости, если подложить под большое затылочное отверстие твердый предмет высотой около 5 см; второй точкой опоры при этом является подбородок).
Для измерения на черепе пользуются специальными инструментами: скользящим, толстотным и координатным циркулями, штангенциркулем, миллиметровой лентой, штативом Моллисона, гониометром, мандибулометром. Эти приспособления подробно описываются в руководствах по краниометрии. Дальнейшее развитие краниометрии способствовало усовершенствованию приборов и приспособлений. В последние годы предложены модификации краниометрических устройств такими отечественными учеными, как В.С. Сперанский, В.И. Артемьева, В.А. Осипова (1971), М.П. Кожокару (1973), Ю.К. Ревской (1973), А.К. Иорданишвили, Т.И. Самедов, И.Е. Зорькин (1988), Е.П. Забурчик (1997). Кроме классических методов краниометрии пользуются и другими приемами. Например, для изучения пространственных отношений в структуре черепа применяются методики, основанные на аналитической геометрии. К ним относят стереотопометрию — изучение координат анатомических образований по отношению к координатным плоскостям и осям (Сперанский В.С. , 1971; Загоровская Т.М. , Алешкина О.Ю., Коблов Т.М. , 1993). Наиболее часто в стереотопометрии применяется система прямоугольных координат. Для определения координат краниометрических точек мозгового и лицевого черепа создан оригинальной прибор «Краниостереобазиометр» на базе кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета, на базе кафедры оториноларингологии нашего университета создана похожая модель прибора. Полученные данные о возрастно-половой изменчивости стереотопометрических характеристик черепа расширяют сведения об анатомо-топографических особенностях мозгового и лицевого черепа и существенно дополняют новыми данными медицинскую краниологию. Подробно изучена корреляция между линейными размерами турецкого седла и линейными и угловыми параметрами мозгового черепа в зависимости от базилярного угла, закономерности изменчивости морфо-топометрических характеристик черепных ямок в зависимости от краниотипов, взаимоотношения морфологических образований глазницы с координатными плоскостями, морфология носоглотки, гортани и подъязычной кости, пирамиды височной кости в зависимости от краниотипов (Загоровская Т.М., 1993; Шувалова Л.В., 2002; Старостина С.В., 2006; Казанова А.В., 2006; Алешкина О.Ю., 1990-2012; Анисимов А.Н., 2013). Моделирование пространственной конструкции черепа позволяет определить ряд важных его стереотопогеометрических характеристик, что имеет практическую значимость в судебно-медицинской экспертизе для идентификации личности, установления возрастной и предположительно половой принадлежности черепа, диагностике аномалий черепа в педиатрии и патологоанатомической практике. Сконструированный прибор «Краниостереобазиометр», определяющий координаты краниометрических точек, широко применяется для выполнения научных исследований.
Морфометрическая изменчивость параметров структур решетчатой кости и структур полости носа при разных формах основания черепа, формах лица и носа по данным стандартной краниометрии
В дальнейшем анализе нами более подробно будут рассматриватся ВЛУ, НУ и БУ, так как их вляиние на формирование первой и второй главных компонент наиболее существенно (коэффициенты факторной нагрузки превышают по абсолютному значению 0,7).
После статистической обработки по форме свода черепа отмечается единичное количество достоверных зависимостей линейных размеров структур решетчатой кости и полости носа, чем по форме основания черепа, лицевого черепа, форме носа и пола. Не получено зависимости широтно-высотных линейных размеров решетчатых лабиринтов и длиннотных размеров решетчатой пластинки при всех формах свода черепа. Можно сказать, что отсутствует зависимость линейных параметров структур решетчатой кости от формы мозгового черепа.
Были измерены линейные параметры решетчатого лабиринта (РЛ): длина, ширина, высота. Длина РЛ – определялась длина средних носовых раковин по месту прикрепления (ДСНРЛ, ДСНРП); высота РЛ – расстояние от переднего и заднего краев решетчатой пластинки до нижнего края средней носовой раковины (ВРЛЛ, ВРЛП); ширина РЛ – расстояние от наиболее удаленной точки глазничной пластинки решетчатой кости до медиального края средней носовой раковины (ШРЛЛ, ШРЛП). Измерена глазничная пластинка решетчатого лабиринта: длина глазничной пластинки решетчатой кости по верхнему и нижнему краю с обеих сторон (ДГПЛв, ДГППв, ДГПЛн, ДГППн); высота глазничной пластинки в передних и задних отделах (ВГПЛп, ВГППп, ВГПЛз, ВГППз). Также вычислялись длина, ширина решетчатой пластинки (РП) решетчатой кости: длина РП – расстояние от двух точек, расположенных по срединной линии (ДРП); ширина РП – расстояния между боковыми краями на уровне передней и задней ее трети (ШРПп 1/3, ШРПз 1/3), а также толщина решетчатой пластинки (ТРП). Решетчатая пластинка изучена нами как структура решетчатой кости, т.к. представляет интерес в клиническом отношении для прогнозирования и предупреждения внутричерепных интраоперационных осложнений. Измерялись структуры полости носа: длина нижних носовых раковин по месту прикрепления (ДННРЛ, ДННРП), высота и ширина хоан (ВХЛ, ВХП, ШХЛ, ШХП).
Для изучения пространственного расположения структур решетчатой кости использовался оригинальный прибор стереотопометр. Стереотопометр позволяет определить координаты краниометрических точек с точностью до ±0,05мм по их проекциям на плоскости. В методике стереотопометрии используют стандартные координатные плоскости: 1) сагиттальная – проходит через точки назион, инион и базион (Martin R., 1928); 2) плоскость франкфуртской горизонтали или ушно-глазничная плоскость – проходит через левый и правый порионы (середину верхних краев наружных слуховых проходов) и нижний край левой глазницы; 3) фронтальная – проходит через оба пориона. Были вабраны следующие координатные (стереотопометрические) точки и измерены расстояния от них до плоскостей: 1. Точка переднего края решетчатой пластинки слева. 2. Точка переднего края решетчатой пластинки справа. 3. Точка заднего края решетчатой пластинки слева. 4. Точка заднего края решетчатой пластинки справа. 5. Передне-верхняя точка глазничной пластинки слева. 6. Передне-нижняя точка глазничной пластинки слева. 7. Задне-верхняя точка глазничной пластинки слева. 8. Задне-нижняя точка глазничной пластинки слева. 9. Передне-верхняя точка глазничной пластинки справа. 10. Передне-нижняя точка глазничной пластинки справа. 11. Задне-верхняя точка глазничной пластинки справа. 12. Задне-нижняя точка глазничной пластинки справа. Координаты костных структур решетчатой кости определяли с каждой стороны черепа отдельно.
Для вычисления объема лобных пазух было проведено заполнение лобных пазух металлическими шариками диаметром 1,0 мм (дробь № 9), так как заполнение клеток решетчатых лабиринтов не представляется возможным. Определение объема лобных пазух необходимо нам для дальнейшего сопоставления расчетного объема изучаемых пазух с полученными данными объема на трехмерных моделях черепов при проведении компьютерной краниометрии.
Были исследованы 200 компьютерных рентгеновских томограмм (КТ) головы пациентов той же возрастной категории без патологии околоносовых пазух и без хирургических вмешательств на структурах полости носа и околоносовых пазухах в анамнезе, наблюдавшихся в клинике оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского на базе городской больницы им С.Р. Миротворцева. Нами использовались КТ, полученные с помощью томографа ICAT, с разрешением вокселя 0,3 мм. На этом материале, также как и на анатомическом материале, изучались линейные размеры черепа в зависимости от форм черепа, координатное расположение структур решетчатой кости в пространстве относительно плоскостей с помощью специальной разработанной нами программы, объем и площадь решетчатых лабиринтов с каждой стороны, а также каждой клетки в отдельности, оценивалась степень пневматизации и особенности пневматизации решетчатых лабиринтов. Также изучалась высота стояния решетчатой пластинки по отношению к решетчатым лабиринтам, что не представлялось возможным измерить и оценить на нативных препаратах черепов. Так как, при проведении компьютерной томографии околоносовых пазух мозговой отдел черепа не попадает в пределы исследования, то наружные широтно-длиннотные размеры свода черепа измерялись на исследуемом пациенте с помощью технического штангенциркуля с ценой деления 0,1 мм. При вычислении ЧУ компьютерных трехмерных моделей черепов учитывалась поправка на мягкие ткани – 1,0 см.
Выделены формы решетчатых лабиринтов и решетчатой пластинки, а также формы клеток решетчатых лабиринтов в зависимости от объема каждой клетки в отдельности. Нами разработан способ прижизненного определения краниометрических параметров (патент № 2499558 РФ), который позволяет прижизненно определять стандартизированные краниометрические параметры головы с помощью компьютерной программы. Программа использует трехмерные данные черепов, полученные с помощью компьютерного томографа. Для проведения такого исследования вначале проводят компьютерную томографию высокого разрешения головы обследуемого. На этом этапе нами получен стандартный файл обмена медицинскими визуальными данными формата DICOM. В файле имеется заголовок, а также воксельное изображение головы обследуемого со всеми тканями и структурами. Воксельное представление имеет высокое разрешение и занимает значительное место, а также непригодно для дальнейшей работы, которая происходит с выделенной в нем поверхностью трехмерной модели. Поэтому далее получают полигональную трехмерную модель исследуемого черепа в формате 3DS из компьютерной томограммы с помощью компьютерной программы 3DDoctor (Able Software) или подобного режима в нашем программном обеспечении, реализующуюся с помощью способа «марширующих кубов». Порог отсечения мягких тканей при этом задается вручную (рис.1).
Объем и площадь решетчатого лабиринта по данным компьютерной краниометрии
В крайних группах черепов по форме основания черепа (долихо - и брахибазилярные) получены достоверные различия по признакам: длина и ширина задней трети решетчатой пластинки, ширина решетчатого лабиринта, длина глазничной пластинки по нижнему краю, длина средней носовой раковины, высота и ширина хоан. Длина решетчатой пластинки в группе долихобазилярных черепов составляет 22,0±0,37 мм (А=21,00-23,00), ширина задней трети решетчатой пластинки составляет 15,00±0,37 мм (А=14,00-16,00), что на 5,94 мм и на 2,90 мм больше, чем в группе брахибазилярных, где средние составили 16,06±2,04 мм (А=12,39-19,45; p 0,01) и 12,10±0,66 мм (А=11,33-13,42; p 0,01) соответственно, вариабельность признаков слабая в обеих группах (Сv=4,07%; 3,54%) и (Сv=5,96%; 9,51%). Ширина решетчатого лабиринта в группе долихобазилярных составляет 13,50±0,18 мм (А=13,00-14,00), в группе брахибазилярных средние значения 11,76±0,94 мм (А=9,94-13,05; p 0,05), что на 1,74 мм больше в группе долихобазилярных; отмечается слабая вариабельность признака в группе долихобазилярных черепов и средняя вариабельность в группе брахибазилярных черепов (Сv=3,31%; 13,8%). Длина глазничной пластинки в группе долихобазилярных по нижнему краю составляет в среднем 26,00±2,22 мм (А=19,00-30,00), что на 6,27 мм больше, чем в группе брахибазилярных, где средние значения 19,73±1,06 мм (А=17,99-21,66; p 0,01); вариабельность признака средняя в первой группе черепов и слабая во второй группе (Сv=20,93%; 13,43%). Длина средней носовой раковины в группе долихобазилярных черепов составила 43,00±1,67 мм (А=39,00-48,00), что на 7,53 мм больше, чем в группе брахибазилярных черепов, где средние значения 35,47±2,26 мм (А=30,95-37,78; p 0,05), вариабельность признака слабая в первой группе черепов и средняя во второй группе черепов (Сv=9,53%; 11,04%). Высота хоан у долихобазилярных черепов составляет 27,00±0,50 мм (А=27,00-27,50), ширина хоан составляет 13,67±0,21 мм (А=13,00-14,00), что на 4,15 мм больше и 0,77 мм меньше, чем у брахибазилярных, где средние высоты составили 22,85±1,23 мм (А=20,76-25,03; p 0,01) и ширины 14,44±0,10 мм (А=14,26-14,60; p 0,05) соответственно, вариабельность признаков слабая в обеих группах (Сv=0,60%; 9,35%) и (Сv=3,78%; 1,19%). Группировка представлена в табл. 6.
По форме лицевого черепа преобладание мезопрозопических черепов (N=56), лептопрозопических 3, эйрипрозопических 41. По форме лица выявлены достоверные различия в группе мезопрозопических и лептопрозопических черепов по признакам: длина глазничной пластинки по верхнему и нижнему краям, высоте хоаны. В группе мезопрозопических черепов длина глазничной пластинки по верхнему краю в среднем составляет 28,96±0,60 мм (А=23,20-43,00), что на 4,84 мм меньше, чем в группе лептопрозопических и средне изменчива (Сv=14,24%; 2,46%), средние значения во второй группе составили 33,80±0,48 мм (А=32,93-34,58; p 0,05). Длина глазничной пластинки по нижнему краю в группе мезопрозопов в среднем получена 27,20±0,50 мм (А=16,49-34,00), что на 3,31 мм больше, чем в группе лептопрозопов, где средние значения 23,89±1,14 мм (А=21,96-25,89; p 0,01), вариабельность признака слабая у лептопрозопов и средняя у мезопрозопов (Сv=13,63%; 8,23%). Высота хоаны у мезопрозопических черепов в среднем составила 26,54±0,39 мм (А=15,32-32,00), что на 4,58 мм больше, чем в группе лептопрозопических, где средние значения 21,96±1,37 мм (А=20,43-24,69; p 0,05), вариабельность признака слабая у лептопрозопов и средняя у мезопрозопов (Сv=11,08%; 10,79%). В группе лептопрозопических и эйрипрозопических черепов получены достоверные различия по следующим признакам: длина решетчатой пластинки, высота глазничной пластинки по заднему краю, длина глазничной пластинки по верхнему и нижнему краю, высота хоаны. В группе лептопрозопических черепов длина решетчатой пластинки в среднем получена 20,56±2,90 мм (А=16,34-26,15), что на 3,14 мм меньше, чем у эйрипрозопических, где средние значения 23,7±0,30 мм (А=20,00-29,00; p 0,01), вариабельность признака средняя в первой группе и слабая во второй группе черепов (Сv=24,56%; 9,28%). Высота глазничной пластинки по заднему краю у лептопрозопических черепов составляет 11,81±0,49 мм (А=10,98-12,69), что на 1,99 мм меньше, чем у эйрипрозопических, где средние значения 13,80±0,37 мм (А=8,00-18,50; p 0,01), вариабельность признака слабая в первой группе и средняя во второй группе черепов (Сv=7,25%; 19,27%). Длина глазничной пластинки по верхнему краю у лептопрозопических в среднем 33,80±0,50 мм (А=32,93-34,58), что на 5,30 мм больше, чем в группе эйрипрозопических, где средние составили 28,50±0,50 мм (А=21,00-38,60; p 0,05), вариабельность признака слабая в первой группе черепов и средняя во второй группе (Сv=2,45%; 12,06%). Длина глазничной пластинки по нижнему краю в группе лептопрозопических в среднем 23,89±1,14 мм (А=21,96-25,89), что на 2,60 мм меньше, чем в группе эйрипрозопических, где средние 26,49±0,40 мм (А=21,00-38,60; p 0,05), вариабельность признака одинаково слабая в обеих группах (Сv=8,23%; 10,76%). Высота хоаны у лептопрозопических в среднем 21,96±1,37 мм (А=20,43-24,69), что на 5,36 мм меньше, чем в группе эйрипрозопических, где средние 27,32±0,34 мм (А=18,70-32,50; p 0,001), вариабельность признака одинаково слабая в обеих группах (Сv=10,79%; 8,91%).
В группе эйрипрозопических и мезопрозопических черепов получены достоверные различия по признакам: длина решетчатой пластинки, высота глазничной пластинки по заднему краю, длина средней носовой раковины. Длина решетчатой пластинки у эйрипрозопов составляет 23,70±0,30 мм (А=20,00-29,00), что на 1,23 мм больше, чем в группе мезопрозопов, где средние величины 22,47±0,40 мм (А=12,39-26,50; p 0,05), вариабельность признака слабая в первой группе и средняя во второй (Сv=9,28%; 12,39%). Высота глазничной пластинки по заднему краю у эйрипрозопических черепов в среднем 13,80±0,37 мм (А=8,00-18,50), что на 0,98 мм больше, чем у мезопрозопических 12,82±0,45 мм (А=6,00-18,00; p 0,01), вариабельность признака средняя в обеих группах (Сv=19,27%; 26,55%). Длина средней носовой раковины в группе эйрипрозопов в среднем 40,00±0,50 мм (А=31,00-47,00), что на 1,40 мм меньше, чем в группе мезопрозопов, где средние значения 41,40±0,50 мм (А=30,95-49,10; p 0,05), вариабельность признака слабая в обеих группах (Сv=8,84%; 8,38%). Группировка представлена в табл. 7.q
Особенности хирургической тактики в зависимости от форм мозгового и лицевого черепа пациента
При разных формах основания черепа и формах носа преобладает средне-широкая форма решетчатых пластинок. При лептопрозопической форме лицевого отдела черепа отмечается преобладание широкой формы решетчатой пластинки (25%), эти значения при мезопрозопической и при эйрипрозопической формах нулевые (n=0) (табл. 30).
Формы решетчатой пластинки (%) Форма РП Форма основания черепа Форма лицевого черепа Форма носа Д М Б Л М Э Л М Х Короткая 0 17,4 42,9 0 18,6 0 0 18,8 0 Средне-короткая 55,6 62,5 57,1 40,0 62,2 71,4 100,0 60,8 66,7 Длинная 44,4 20,1 0 60,0 19,1 28,6 0 20,4 33,3 Узкая 0 5,0 0 0 5,9 0 0 5,3 0 Средне-широкая 50,0 95,0 100,0 75,0 94,1 100,0 100,0 89,4 100,0 Широкая 50,0 0 0 25,0 0 0 0 5,3 0 3. По длине решетчатых лабиринтов (длина средних носовых раковин) выделены формы – короткая (менее 36,50 мм), средне-короткая (36,50 - 45,10 мм), длинная (более 45,10 мм). По форме основания черепа длинная форма решетчатых лабиринтов преобладает при долихобазилярной форме (44,4%), чем при других формах (14,1% и 0). Короткая форма лабиринтов чаще встречается при брахибазилярной форме основания черепа (28,6%), чем при долихобазилярной 0 и мезобазилярной 14,7% формах соответственно. По форме лицевого черепа превалирует средне-короткая форма решетчатых лабиринтов, но в группе лептопрозопических черепов это количество максимальное (100%), чем в других группах (70,2% при мезопрозопической и 57,1% при эйрипрозопической). По форме носа отмечается преобладание длинной формы решетчатых лабиринтов у лепторинов (60%), у мезоринов (13,4%) и у хамеринов (22,2%) (табл. 31). 4. По ширине решетчатых лабиринтов (расстояние от наиболее выступающей точки глазничной пластинки решетчатой кости до медиального края средней носовой раковины) выделены следующие формы – узкая (менее 10,50 мм), средне-широкая (10,50 - 14,00 мм), широкая (более 14,00 мм). По форме основания черепа и форме лицевого черепа преобладает средне-широкая форма решетчатых лабиринтов. По форме носа получена узкая форма лабиринтов у лепторинов (60%), у мезоринов 16,1% и у хамеринов 0. Широкая форма лабиринтов у хамеринов (44,4%), в других группах 12,4% (мезорины) и 0 (лепторины) (табл. 31). 5. По высоте решетчатых лабиринтов (расстояние от переднего и заднего краев решетчатой пластинки до нижнего края средней носовой раковины) выделены формы – низкая (менее 22,20 мм), средне-высокая (22,20 - 30,60 мм), высокая (более 30,60 мм). При всех формах черепа преобладает средне-высокая форма решетчатых лабиринтов (табл. 31). Таблица 31 Формы решетчатого лабиринта (%) Форма РЛ Форма основания черепа Форма лицевого черепа Форма носа Д М Б Л М Э Л М Х Короткая 0 14,7 44,4 0 15,4 0 0 15,6 0 Средне-короткая 55,6 71,2 14,1 100,0 70,2 57,1 40,0 71,0 77,8 Длинная 44,4 71,4 0 0 14,4 42,9 60,0 13,4 22,2 Узкая 0 16,3 42,9 0 16,0 42,9 60,0 16,1 0 Средне-широкая 77,8 70,1 57,1 60,0 70,7 57,1 40,0 71,5 55,6 Широкая 22,2 13,6 0 40,0 13,3 0 12,4 44,4 0 Низкая 0 23,7 0 12,5 25 0 0 22,2 25 Средне-высокая 100,0 55,3 100,0 62,5 62,5 66,7 100,0 55,6 75 Высокая 0 21 0 25 12,5 33,3 0 22,2 0 6. По объему ячеек решетчатого лабиринта выделены формы ячеек решетчатых лабиринтов – мелкая (менее 250 мм3), средне-крупная (250-525 мм3), крупная (525 и более мм3). При долихобазилярной форме основания черепа преобладает крупная форма ячеек слева (22,2%) и справа (33,3%), чем при мезобазилярной (13,6%, 14,7%) и при брахибазилярной форме (n=0) соответственно. По форме лицевого черепа отмечается преобладание крупной формы ячеек при эйрипрозопической форме лица (42,9%), в других группах 13,8% и 0), а мелкая форма ячеек у мезопрозопических черепов (11,2% слева и 16% справа, в других группах черепов эти значения 0). По форме носа также отмечается преобладание крупной формы ячеек лабиринта в группе лепторин с обеих сторон (60%), в группе мезорин эти значения составили 12,9% слева и 12,4% справа, у хамеринов 22,2% с обеих сторон. Мелкая форма ячеек выделена только у мезоринов (слева 11,3%, справа 16,1%), в других группах эти значения нулевые (n=0) (табл. 32).
Таким образом, на форму решетчатой пластинки решетчатой кости оказывает влияние форма основания черепа и лицевого черепа. У долихобазилярной формы черепа форма пластинки средне-короткая или длинная, средне-широкая или широкая, у мезобазилярной формы – чаще средне-короткая и средне-широкая, реже короткая или длинная, в единичных случаях узкая, у брахибазилярной – средне-короткая или короткая, средне-широкая. У лептопрозопической формы черепа форма пластинки чаще длинная и средне -широкая, реже средне-короткая и широкая, у мезопрозопической формы – чаще средне-короткая и средне - широкая, реже короткая или длинная, в единичных случаях узкая, у эйрипрозопической формы – средне-короткая или длинная, средне-широкая.
На форму решетчатого лабиринта влияет форма основания черепа и форма носа. У брахибазилярной формы черепа форма лабиринта короткая или средне-короткая, узкая или средне-широкая, средне-высокая, у долихобазилярной 93
форма лабиринта средне-короткая или длинная, средне-широкая или широкая, средне-высокая, у формы носа хамерин форма лабиринта средне-короткая или длинная, средне-широкая, низкая или средне-высокая, у лепторина – форма лабиринта длинная или средне короткая, узкая или средне-широкая, реже широкая, средне-высокая.
На форму ячеек решетчатого лабиринта влияет форма основания черепа, лицевого черепа и форма носа. У брахибазилярной формы черепа форма ячеек только средне-крупная, у долихобазилярной – средне-крупная, реже крупная, у мезобазилярной – чаще средне-крупная, реже мелкая или крупная, у эйрипрозопической – средне-крупная или крупная, у лептопрозопической – только средне-крупная, у мезопрозопической – чаще средне-крупная, реже мелкая или крупная, у хамерина – средне-крупная, реже крупная, у лепторина – чаще крупная, реже средне-крупная, у мезорина - чаще средне-крупная, реже мелкая или крупная. Только в группе брахибазилярных черепов встречаются разные по форме ячейки решетчатого лабиринта справа и слева (мелкие и средне-крупные).
Из возможных сочетанных форм решетчатого лабиринта наиболее часто встречаются средне-высокая средне-широкая со средне-короткой формой (40%), в 5,3 раза реже с короткой (7,5%) и в 6,2 раза реже с длинной (6,5%); средне-высокая узкая со средне-короткой в 4,4 раза реже (9%), в единичных случаях с короткой (1%); высокая средне-широкая со средне-короткой в 6,7 раз реже (6%), в единичных случаях с длинной (1,5%) и короткой (1%); средне-высокая широкая со средне-короткой в 7,3 раза реже (5,5%), с длинной формой в 10 раз реже (4%); низкая средне-широкая одинаково редко со средне-короткой (4,5%) и короткой (3%); низкая узкая со средне-короткой встречается редко (3%), также как и с короткой (2%); высокая широкая со средне-короткой формой встречается также редко (2,5%), с длинной формой в единичных случаях (1,5%); высокая узкая с длинной формой встречается в единичных случаях (1,5%). Сочетания низкой широкой форм решетчатого лабиринта в нашем материале не выявлено (табл. 33).
Так как, из проведенного корреляционного анализа форм структур решетчатого лабиринта получены положительные корреляционные связи слабой степени форм решетчатого лабиринта по высоте и ширине с формами ячеек (r=0,15-0,21), не получено корреляционных связей форм решетчатого лабиринта по длине с формами ячеек и другими формами решетчатого лабиринта (r=0,07), то нами рассматривались сочетания форм решетчатого лабиринта по высоте и ширине с формами ячеек.
Исследование показало, что из всех возможных сочетаний форм решетчатого лабиринта и его ячеек наиболее часто встречаются средней высоты средне-широкая со средне-крупной формой ячеек (42,5%); средней высоты средне-широкая с крупной формой ячеек встречается в 6 раз реже (7,0%), так же как средней высоты узкая со средне-крупной формой ячеек (7,0%), и в 9,4 раза реже с мелкой формой ячеек (4,5%); средней высоты широкая со средне-крупной формой ячеек встречается в 5,7 раза реже (7,5%); средней высоты широкая в единичных случаях с крупной (1%) и мелкой (1%) формами ячеек; высокая средне-широкая встречается в 6,5 раза реже, но со средне-крупной формой ячеек (6,5%), в 21,3 раза реже с крупной формой ячеек (2,0%); низкая средне-широкая в 6,5 раза реже, но чаще со средне-крупной формой ячеек (6,5%) и в единичных случаях с мелкой (1%) формой ячеек; высокая широкая форма встречается в 14,2 раза реже со средне-крупной (3%) формой ячеек и в единичных случаях с крупной формой (1%); низкая узкая одинаково редко встречается со средне-крупной (2%) и мелкой (2%) формами ячеек, в единичных случаях с крупной формой (1%); средней высоты узкая с мелкой формой ячеек встречается редко (2%); низкая узкая с мелкой формой ячеек также редко встречается (2%); высокая узкая форма встречается только с крупной формой ячеек в единичных случаях (1,5%) (табл. 34).