Морфофункциональное обоснование операций на гастроспленопанкреатическом комплексе и профилактика осложнений при вынужденной спленэктомии Алексеев Валерий Семенович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современные представления о хирургической анатомии и некоторых оперативных вмешательствах нагспк и влиянии спленэктомии на организм человека (обзор литературы) 21

1.1 Морфофункциональная характеристика желудка и поджелудочной железы .21

1.2 Топографо-анатомические особенности селезенки и ее связочного аппарата 25

1.3 Структурно-функциональная характеристика ткани селезенки .29

1.4 Особенности кровоснабжения желудка при различных оперативных вмешательствах на ГСПК 33

1.5 Травматические разрывы и интраоперационные повреждения селезёнки и оценка тяжести травмы как хирургическая проблема 37

1.6 Состояние вопроса о технологиях хирургического лечения повреждений селезёнки 41

1.7 Современное представление о влиянии спленэктомии на организм человека 51

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования .62

2.2 Методики топографо-анатомических и ангиографических исследований

2.2.1 Изучение гастроспленопанкреатического комплекса 66

2.2.2 Технология полимерного бальзамирования и создания анатомических наглядных препаратов 69

2.2.3 Моделирование операций на гастроспленопанкреатическом комплексе 71

2.2.4 Методика изучения емкости и конфигурации околоселезёночного поддиафрагмального пространства 73

2.2.5 Определение показателей хирургического доступа к селезёнке

2.3 Лабораторное исследование гемокоагулирующих и фибринолитических свойств ткани селезёнки 75

2.4 Общая характеристика клинического материала

2.4.1 Клиническая характеристика больных с повреждениями селезёнки при абдоминальной травме 77

2.4.2 Клиническая характеристика больных с интраоперационными повреждениями селезёнки 81

2.4.3 Общая характеристика методов исследования в клинике 83

2.5 Статистическая обработка полученных результатов .86

ГЛАВА III. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на ГСПК .87

3.1 Анатомо-топографические особенности селезенки и ее связочного аппарата 87

3.2 Вариантная анатомия артерий и вен ГСПК .109

3.3 Обоснование операции ОМСПК 129

3.4 Особенности кровоснабжения желудка при сочетанных операциях на ГСПК 141

3.5 Анатомо-топографическая характеристика левого поддиафрагмального пространства 166

3.6 Инновационная технология фиксации селезенки для профилактики ее

повреждений при оперативных вмешательствах на ГСПК .170

ГЛАВА IV. Оценка влияния гемокоагулирующих и фибринолитических свойств ткани селезёнки на локальный гемостаз .173

ГЛАВА V. Дифференцированное лечение повреждений селезёнки 185

5.1 Характеристика клинических проявлений и методов диагностики повреждений селезёнки при абдоминальной травме .183

5.2 Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с повреждениями селезёнки при абдоминальной травме 191

5.3 Результаты лечения больных с повреждениями селезёнки при абдоминальной травме 212

5.4 Результаты лечения сочетанной травмы селезёнки 216

5.5 Клиническое применение инновационной технологии профилактики интраоперационных повреждений селезенки .225

5.6 Лечение интраоперационных повреждений селезёнки 230

ГЛАВА VI. Влияние спленэктомии на организм человека и профилактика постспленэктомических осложнений

6.1 Развитие острого панкреатита после операций на селезёнке и его профилактика 235

6.2 Изменения гематологических показателей и лейкоцитарной формулы в ближайшем периоде после операций при повреждениях селезенки .243

6.3 Развитие постспленэктомического тромбоцитоза и результаты профилактики тромботических осложнений 247

6.4 Характеристика иммунного статуса в отдаленном периоде у пациентов после хирургического лечения повреждений селезёнки 255

6.5 Влияние вида хирургического вмешательства на поврежденной селезенке на качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.259

ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов. 265

Заключение 287

Выводы 292

Практические рекомендации .295

Список основной использованной литературы..

• Особенности кровоснабжения желудка при различных оперативных вмешательствах на ГСПК
• Методика изучения емкости и конфигурации околоселезёночного поддиафрагмального пространства
• Особенности кровоснабжения желудка при сочетанных операциях на ГСПК
• Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с повреждениями селезёнки при абдоминальной травме

Введение к работе

Актуальность темы

Особенности сочетанных хирургических вмешательств на желудке, поджелудочной железе и селезенке, а также профилактика возможных осложнений обусловлены сложным топографическим их взаимоотношением и широким диапазоном вариантной анатомии (Большаков О.П. и соавт., 2001; Курыгин А.А. и соавт., 2004; Гайворонский И.В. и соавт., 2014; Pathak S. et al., 2009).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки являются на сегодняшний день наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003, 2011). Несмотря на достигнутый прогресс в консервативном лечении ГЭРБ и язвенной болезни, частота выявления осложненных форм их течения не имеют тенденции к снижению, и составляет соответственно у 5,1 и 10% больных (Маслова О.А., 2006; Василевский Д.И. и соавт., 2015).

Как правило, при осложненном течении ГЭРБ выполняется фундопликация (Петров Д.Ю. и соавт., 2014; Котив Б.Н. и соавт., 2014), а при осложненном течении язвенной болезни или начальных стадиях рака желудка – резекция желудка (Синенченко Г.И. и соавт., 2009; Чиссов В.И. и соавт., 2012; Куликов Е.П. и соавт., 2013; Сажин И.В. и соавт., 2014). При сочетанной патологии хирурги вынуждены выполнять одновременно фундопликацию и резекцию желудка.

В 0,4-3,1% случаев в ходе операций на желудке наблюдаются интраоперационные повреждения селезенки, которые нередко заканчиваются вынужденной спленэктомией (Разумовский А.Ю. и соавт., 2014; Harnett P. et al., 2008). Такое сочетание операций может нарушить кровоснабжение желудка, вплоть до развития ишемического некроза (Котив Б.Н. и соавт., 2014; Falsetto A. еt al., 2005). Осложнение встречается редко, менее чем у 1% больных, но представляет значительную опасность для жизни, летальность при этом достигает 52-73% (Волостников Е.В. и соавт., 2013).

В последние десятилетия наблюдается общий рост травматизма, связанного с дорожно-транспортными происшествиями, природными катаклизмами и региональными конфликтами, в том числе и военными. Повреждения селезенки наблюдаются у 20-25% пострадавших с травмой живота (Багненко С.Ф. и соавт., 2005; Costa G. et al., 2010). Рост травматизма требует пристального внимания к проблеме ранней комплексной диагностики и лечения повреждений селезенки.

Вопрос о хирургической помощи больным с повреждениями селезенки не может считаться окончательно решенным (Aseervatham R. et al., 2000; Guillon F. et al., 2000). Несмотря на важность селезенки для человека, обеспечивающей фильтрационные возможности и наиболее полную иммунологическую резистентность организма, частота органосохраняющих

операций при ее повреждениях редко достигает 28% и чаще выполняется спленэктомия (Зайцев В.Т. и соавт., 2000).

Органосохраняющие операции на селезенке с использованием традиционных оперативных доступов и методов гемостаза возможны лишь при небольших по глубине и доступных для вмешательства локализациях повреждений с умеренно выраженным кровотечением (Тимербулатов М.В. и соавт., 2004; Palwasha N.Khan et al., 2012). Для выполнения операций на селезенке требуется такой доступ, который позволил бы хирургу свободно манипулировать в ране под визуальным контролем (Рагимов Г.С., 2010).

По настоящее время недостаточно исследованы гемокоагулирующие и фибринолитические свойства ткани селезенки, оказывающие влияние на локальный гемостаз, что особенно важно при операциях на селезенке (Скипетров В.П. и соавт., 1999; Saverio S. et al., 2012).

Недостаточно изучены патогенетические механизмы развития и хирургические аспекты профилактики и лечения отрицательных последствий спленэктомии (Катанов Е.С., 2000; Кубышкин В.А., 2007).

В связи с этим, актуальными проблемами, имеющими высокую научную и практическую значимость в области анатомии человека и хирургии являются: морфофункциональное обоснование сочетанных операций на гастроспленопакреатическом комплексе (ГСПК), поиск новых методов органосохраняющего лечения повреждений селезенки, разработка алгоритма практической реализации диагностических и лечебных мероприятий, а также выявление системности в развитии осложнений при вынужденной спленэктомии и структурно-функциональное обоснование мер их профилактики.

Степень разработанности темы исследования

В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные анатомии органов живота, хирургической анатомии селезенки, морфологии, ангиологии, коагуологии, абдоминальной хирургии, диагностике и лечению изолированных и сочетанных повреждений селезенки: А.Ю. Созон-Ярошевич, (1954) “Доступность объекта операции. Доступы к селезенке”; А.А. Русанов, (1962) “Резекция и чрезбрюшная экстирпация желудка”; А.Н. Максименков (1972) «Хирургическая анатомия живота»; Н.П. Бисенков, (1972) “Хирургическая анатомия селезенки”; В.В. Кованов, Т.И. Аникина, (1974) “Хирургическая анатомия артерий человека”; А.И. Горбашко с соавт., (1983) “Способ резекции желудка”; Е.К. Гуманенко с соавт., (1999) “Объективная оценка тяжести травм”; В.П. Скипетров с соавт., (1999) “Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии”; О.П. Большаков и соавт., (2001) “Оперативная хирургия и топографическая анатомия”; Е.Г. Григорьев с соавт., (2001) “Органосохраняющая хирургия селезенки”; М.В. Тимербулатов с соавт., (2004) “Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки”; С.Р. Добровольский с соавт., (2008) “Исследование качества жизни больных в

хирургии”; В.А. Попов, (2008) “Гемостаз и герметизация швов”; А.С. Ермолов с соавт., (2010) “Абдоминальная травма”; И.В. Гайворонский с соавт., (2014) “Анатомия человека: учебник для мед. вузов: в 2-х т . ” ; I. Littmann, (1985) “Операции в брюшной полости". Операции на селезенке” ; F. H. Netter, (2003) “Atlas of human anatomy”; M. Gregorczyk et al., (2008) “The anatomy of the fundic branches of the stomach: preliminary results”; M.Gomes et al., (2009) “Vascular flow of the gastric fundus after arterial devascularization: an experimental study” и др.

Поскольку существует тесная взаимосвязь строения и топографо-анатомических отношений проксимального отдела желудка, селезенки и дистального отдела поджелудочной железы, операции на селезенке, сопровождающиеся сочетанными хирургическими вмешательствами на органах верхнего этажа брюшной полости, сопряжены с развитием разнообразных структурных и функциональных изменений (Юдин М.Я., 1990; Григорьев Е.Г. с соавт., 2001; Павлова И.Е., 2007; Масляков В.В., 2011; Valade N. et al., 2005).

В клинических работах сведения о мобилизации селезенки разноречивы, излагаются поверхностно и схематично. Имеющиеся описания связочного аппарата селезенки, ее сосудов и топографии не позволяют прогнозировать при обратимой мобилизации спленопанкреатического комплекса (ОМСПК) степень сохранности кровоснабжения селезенки, желудка и хвоста поджелудочной железы (Кованов В.В. с соавт., 1974; Вер-хотурова Т.М., 1984; Klaue P., 1985; Olivero S., 1987).

В ряде работ показано, что сочетание дистальной резекции желудка и спленэктомии приводит к уменьшению притока крови к культе желудка (Овсянников В.А. с соавт., 1998; Григорян Р.А. с соавт., 2005; Волостников В.Е. с соавт., 2013; Power C. et al., 2000), однако они не обоснованы ангиографическими исследованиями. Влияние фундопликации по Ниссену в сочетании с вариантами перевязки левой желудочной артерии и спленэктомии на кровоснабжение желудка изучено недостаточно полно (Кубышкин В.А. с соавт., 1999; Пучков К.В. с соавт., 2003).

Современное представление о важной роли селезенки в организме ставит перед исследователями ряд задач, решение которых должно обеспечивать разработку органосохраняющих технологий лечения повреждений селезенки.

Однако, трудности хирургического доступа к селезенке, сомнения в надежности спонтанного гемостаза и окончательной остановки кровотечения побуждают хирургов в большинстве случаев производить спленэктомию даже при небольших ее повреждениях (Усеинов Э.Б. с соавт., 2006; Daya S.K. et al., 2004; Kim B.J. et al., 2005; Stamon K.M. et al., 2006). Следует отметить, что гемокоагулирующие и фибринолитические свойства ткани селезенки, оказывающие влияние на локальный гемостаз, также изучены недостаточно полно (Бышевский А.Ш. с соавт., 1993; Скипетров В.П. с соавт., 1999; Колесников В.С., 2002; Lu X.G. et al., 2007).

Существует необходимость дальнейшей разработки и

совершенствования мер профилактики острого послеоперационного панкреатита, тромбоэмболических осложнений, коррекции нарушений иммунного статуса и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, в большей степени связанных со спленэктомией (Масляков В.В. и соавт., 2010; Кригер А.Г. и соавт., 2012; Khan Palwasha N. et al., 2009).

Цель исследования

На основании комплексного исследования вариантной анатомии
гастроспленопанкреатического комплекса, морфофункционального

обоснования обратимой мобилизации спленопанкреатического комплекса и её применения при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости, оптимизировать хирургическую тактику при повреждениях селезенки и разработать алгоритм профилактических мероприятий при вынужденной спленэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить анатомо-хирургические особенности ГСПК, связок селезенки, их топографо-анатомические взаимоотношения с сосудами и хвостом поджелудочной железы.

2. Обосновать и разработать технические приемы ОМСПК с сохранением сосудистой ножки селезенки, изучить её влияние на кровоснабжение селезенки, желудка и поджелудочной железы.

3. Изучить внутриорганное артериальное русло желудка в норме и его
изменения при сочетании различных операций на желудке со спленэктомией.

4. Исследовать гемокоагулирующие и фибринолитические свойства
селезенки, оказывающие влияние на локальный гемостаз.

5. Провести анализ клинических наблюдений больных с повреждением селезенки при абдоминальной травме, изучить их частоту и структуру, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения.

6. Изучить значение объективной оценки тяжести травмы и состояния пострадавших с повреждениями селезенки с помощью бальных шкал ISS и ВПХ-СП для выбора оптимальной хирургической тактики.

7. Проанализировать клинические наблюдения интраоперационных
повреждений селезенки, уточнить факторы, предрасполагающие к их
возникновению и разработать устройство для профилактики
интраоперационных повреждений селезенки при операциях на желудке.

8. Обосновать и предложить меры профилактики возможных
осложнений и негативных последствий спленэктомии.

Научная новизна результатов исследования

Впервые, применительно к ОМСПК, проведено комплексное исследование хирургической анатомии ГСПК, связок селезенки, проходящих в них сосудов, и показан широкий диапазон их вариантной анатомии.

Разработаны технические приемы мобилизации селезенки с сохранением ее сосудистой ножки, показаны зоны хирургического риска при ОМСПК. Установлена необходимость проведения ОМСПК для органосохраняющего лечения при труднодоступных локализациях повреждений селезенки.

Изучена ангиоархитектоника артериального русла желудка в норме, при фундопликации по Ниссену и различных ее сочетаниях со спленэктомией и лигированием левой желудочной артерии. Показано, что при фундопликации по Ниссену в сочетании с перевязкой левой желудочной артерии в пределах желудочно-поджелудочной складки и спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка в пределах желудочно-селезеночной связки возникают условия развития ишемического некроза стенки желудка. Доказана целесообразность сохранения коротких артерий желудка при необходимости выполнения вынужденной спленэктомии.

Впервые исследована ангиоархитектоника артериального русла культи желудка после дистальной резекции 2/3 с использованием различных мобилизационных подходов в сочетании со спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка в пределах желудочно-селезеночной связки. Установлено, что перевязка в ходе мобилизации желудка левой желудочной артерии в пределах желудочно-поджелудочной складки и ствола левой желудочно-сальниковой артерии в сочетании со спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка в пределах желудочно-селезеночной связки приводит к появлению в стенке культи желудка бессосудистых участков и развития в них некроза.

Изучена форма и емкость левого поддиафрагмального пространства, доказано наличие его индивидуальной анатомической изменчивости. Выявлено наличие корреляционной связи между емкостью пространства и размерами селезенки.

Впервые проведено расширенное изучение гемокоагулирующих и
фибринолитических свойств селезеночной ткани. Доказана

гемокоагулирующая активность высоких разведений тканевого экстракта селезенки, способствующая достижению локального гемостаза. Установлено исчезновение фибринолитической активности при низких разведениях вытяжек ткани селезёнки.

Показана эффективность и целесообразность использования балльных шкал для объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с повреждениями селезенки. Разработан алгоритм диагностики и лечения повреждений селезенки при абдоминальной травме. Доказана необходимость дифференцированного подхода при оказании помощи пострадавшим с повреждениями селезенки. Уточнены показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при повреждениях селезенки. Показана необходимость применения этиологически и патогенетически направленных мер профилактики возможных негативных последствий вынужденной спленэктомии.

Теоретическая и практическая значимость работы

В прикладном хирургическом аспекте проведено изучение вариантной анатомии гастроспленопанкреатического комплекса на небальзамированном поствитальном материале и коллекции полимеросодержащих препаратов музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Разработанная на основе топографо-анатомических исследований методика ОМСПК, является вкладом в решение проблемы органосохраняющего хирургического лечения повреждений селезенки. Она обеспечивает более точную интраоперационную диагностику тяжести повреждений селезенки при её труднодоступных локализациях, уменьшает риск профузного кровотечения и улучшает условия достижения гемостаза.

Топографо-анатомические и ангиографические исследования гастро-спленопанкреатического комплекса углубили представления о необходимости сохранения путей коллатерального кровотока при перевязке крупных артерий желудка в процессе его мобилизации. Полученные данные показывают необходимость выбора рациональных способов мобилизации желудка и селезенки при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости.

Полученные данные о ёмкости и конфигурации околоселезёночного поддиафрагмального пространства позволили обосновать использование сконструированного баллонного устройства для фиксации селезёнки в операционной ране, способствующего профилактике повреждений селезёнки в ходе операций на желудке.

На основании экспериментальных морфологических исследований разработан способ очищения селезёнки от крови, позволяющий провести оценку гемокоагулирующих и фибринолитических свойств её ткани.

Разработана методика объективной оценки тяжести повреждений ГСПК и состояния пострадавших с помощью балльных шкал, которая позволяет осуществлять выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики.

Предложен рабочий алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий при травматических повреждениях селезенки.

Разработаны и предложены методы профилактики и лечения ранних осложнений и возможных негативных последствий у больных, перенесших различные операции по поводу повреждения селезенки.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на факультете подготовки врачей и последипломного образования на кафедрах анатомии человека, морфологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии, судебной медицины и др.

Объекты исследования: взрослый человек и экспериментальные животные (баран).

Предмет исследования: небальзамированные трупы и комплексы внутренних органов взрослых людей, умерших от экстраабдоминальной

патологии, полимерно-бальзамированные препараты гастросплено-
панкреатического комплекса, желудка, селезенки, бараньи селезенки;
пациенты, с различными гастроэтерологическими заболеваниями,
подвергшиеся хирургическому лечению лапаротомным или

лапароскопическим доступами; медицинские карты пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями селезенки при абдоминальной травме, пациенты с интраоперационными повреждениями селезенки, бывшие пациенты, перенесшие различные операции на селезенке по поводу ее травмы.

Методология и методы исследования

В проведенном исследовании в качестве базисных использованы различные современные и традиционные анатомические методы исследования: препарирование, инъекция чревного ствола и воротной вены, рентгенография, морфометрия, изготовление полимерно-бальзамированных препаратов спленопанкреатодуоденального комплекса, моделирование операций на желудке и селезенке, клинические и лабораторно-инструментальные исследования, зарисовка, фотографирование, а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение работы получено разрешение независимого этического комитета ВМА им. С.М. Кирова (протокол № 151 от 24.06.2014 г.). Клинические исследования проводились в соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2012 г. № 390н после информированного добровольного согласия пациента на проведение медицинских вмешательств, а также согласия на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п.1,3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ “О персональных данных”.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ГСПК, включающий желудок, селезёнку, связочный аппарат, сосуды
и поджелудочную железу, характеризуется широким диапазоном вариантной
анатомии. Выполнение ОМСПК с учетом особенностей строения связочного
аппарата и вариантов расположения селезеночных сосудов позволяет
избежать нарушений кровоснабжения селезенки, желудка и хвоста
поджелудочной железы.

2. Спленэктомия без сохранения коротких артерий желудка,
проходящих в составе желудочно-селезеночной связки в сочетании с
фундопликацией по Ниссену и перевязкой ствола левой желудочной артерии,
а также в сочетании с дистальной резекцией желудка с перевязкой 4-х
основных артерий желудка в части случаев приводит к нарушению
кровоснабжения и некрозу стенки желудка.

3. Ткань селезенки содержит очень активные и стойкие к разведению
гемокоагулирующие соединения, однако, вытяжки селезеночной ткани при

разведении быстро теряют свою фибринолитическую активность и не оказывают существенного влияния на локальный гемостаз.

4. Для оптимизации диагностики и лечения повреждений селезенки необходим определенный их алгоритм. Балльные шкалы способствуют объективной оценке тяжести повреждений и состояния пострадавших с травмой селезенки. Различный характер повреждений селезёнки, их тяжесть и локализация требуют дифференцированного подхода к диагностике и лечению.

5. Наиболее хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений селезенки обеспечивают органосохраняющие операции. Спленэктомия сопровождается большой частотой различных послеоперационных осложнений и негативных последствий, связанных с возникающими морфофункциональными нарушениями.

Степень достоверности результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных и современных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением статистических методов обработки полученных данных.

Внедрение результатов работы

По результатам диссертационного исследования изданы 2 конспекта
лекций “Хирургическая анатомия селезенки и оперативные доступы”,
“Диагностика и лечение повреждений селезенки” (Институт
усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Чувашской
Республики, 2002), методическое указание “Хирургическая операция
(предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство,

послеоперационный период) (Чувашский государственный университет, 2003), монография: “Травматические разрывы и интраоперационные повреждения селезенки” (Чебоксары, 2004), Результаты исследования также используются в практической работе при лечении повреждений селезенки в Республиканской клинической больнице (2013), Республиканском клиническом онкологическом диспансере (2014), Детской республиканской клинической больнице (2014), Городском детском клиническом центре (2014), в Первой городской клинической больнице (2015), во Второй городской больнице (2015), Больнице скорой медицинской помощи (2015), Городском клиническом центре (г. Чебоксары) (2015), в хирургических стационарах г. Новочебоксарска и в межрайонных травмоцентрах второго уровня.

Основные положения работы диссертационного исследования включены учебный процесс кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедр нормальной анатомии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.

Кирова, кафедры хирургии медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, кафедры хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии Института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Юбилейных научных конференциях, посвященных 30-и и 45-летию Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1997 и 2012 гг); ежегодных научно-практических конференциях Второй городской больницы (Чебоксары, 1993-2013 гг); научно-практических конференциях Городской клинической больницы №1 (Чебоксары, 2003 и 2005 гг); научной конференции молодых ученых и специалистов (г. Чебоксары, 2007 г); X и XI-й научных конференциях хирургов Чувашской Республики по актуальным вопросам клинической хирургии (Чебоксары, 2011 и 2013 гг); на X Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Тюмень, 2014 г); научной конференции учёных-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящённой 200-летию со дня рождения П.А. Загорского (СПб, 2014 г), на научной конференции, посвященной 170-летию со дня рождения академика А.И. Таренецкого (СПб, 2015 г), Всероссийской научной конференции «Анатомия и хирургия: 150 лет общего пути» (СПб, 2015 г), Всероссийской научной конференции «Современные аспекты организации учебного процесса и музейного дела на кафедрах морфологического профиля» (СПб, 2016 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография и 2 методических указания. Получено 4 патента на изобретение и 2 свидетельства на полезную модель устройства.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно были обоснованы актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен всесторонний анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу. Самостоятельно разработана программа топографо-анатомической и клинической частей исследования.

Автором лично проведено комплексное топографо-анатомическое исследование небальзамированных органокомплексов и трупного материала. Самостоятельно осуществлен анализ медицинских карт пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями селезенки при абдоминальной травме, а также пациентов с интраоперационными повреждениями селезенки на предмет их обследования и лечения.

Наряду с этим автор самостоятельно использовал современные методы статистического анализа при обработке данных, сформулировал выводы,

положения, выносимые на защиту, а также разработал практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Особенности кровоснабжения желудка при различных оперативных вмешательствах на ГСПК

Селезенка является важным органом в составе желудочно-спленопанкреатического комплекса. Она располагается глубоко в брюшной полости в задних отделах левого подреберья. Различают высокое и низкое ее положение. Чаще селезенка занимает косое положение, располагаясь на уровне IХ-ХI ребер, между средней подмышечной и лопаточной линиям (Iginjatovie D. et al., 2002; Standring S. et al., 2005).

К диафрагмальной поверхности селезенки прилежит левый купол диафрагмы, к висцеральной – дно желудка, левый изгиб ободочной кишки и непостоянно прилежит хвост поджелудочной железы, левые почка и надпочечник (Nayak B.S. et al., 2011).

Подвижность селезенки ограничена многочисленными связками. Р.М. Гланц с соавт. (1973) также отметил участие в фиксации селезенки связок, идущих от диафрагмы, большой кривизны желудка и ободочной кишки. Н.С. Короткевич (1972) описала их как складки брюшины и выделила желудочно-селезеночную, диафрагмально-селезеночную и диафрагмально-ободочную связки.

Желудочно-селезеночная связка связывает большую кривизну желудка с селезенкой и является одной из крупных. Между брюшинными листками связки находятся жировая клетчатка и короткие сосуды желудка (Верхотурова Т.М., 1984).

Диафрагмально-селезеночная связка селезенки считается основной. Она фиксирует селезенку к задней брюшной стенке (Бисенков Н.П.,1972; Iginjatovie D. et al., 2002). Между листками связки располагаются жировая клетчатка, селезеночные сосуды, а иногда и хвост поджелудочной железы. Последний отстоит от ворот селезенки на 0,8-2,5 см, или прилежит к ее висцеральной поверхности (Standring S., 2005).

Положение хвоста ПЖ по ширине связки также различно. Он может проецироваться как на среднюю, так и на верхнюю или нижнюю треть ее ширины. Согласно С.И. Елизаровскому (1971), изучившего 112 препаратов, в 70 (62,5%) случаях хвост ПЖ проецировался на среднюю треть длины селезенки, в 24 (21,4%) – подходил к нижней трети ее длины и в 18 (16,1%) – к верхней трети длины.

Передний листок ободочно-селезеночной связки соединяет левый изгиб ободочной кишки с висцеральной поверхностью селезенки. Под ней могут располагаться сосуды, идущие к переднему концу селезенки (Бисенков Н.П.,1972).

Подвешивающая связка селезенки начинается на нижней поверхности диафрагмы левее от пищеводного отверстия и прикрепляется к заднему концу селезенки (Iginjatovie D. et al., 2002). Подвижность селезенки ограничивает также диафрагмально-ободочная связка (Верхотурова Т.М., 1984). Она не имеет непосредственного отношения к селезенке.

Согласно различным источникам, форма и размеры селезенки изменчивы (Das S. et al., 2008). Н.Е. Ивашов (1970) в 77% наблюдений находил элипсо-, диско- и серповидные формы селезенки, в 18 % наблюдений – удлиненные, овальные с заостренным передним или задним концом, полулунные и несимметрично дисковидные, в 5 % – бобовидные, трех- или четырехугольные.

По данным С.И. Елизаровского (1971), у взрослых людей длина селезенки составляет 12-14 см, ширина – 6-7 см. Размеры селезенки зависят от ее кровенаполнения или наличия какой-либо системной патологии (Бисенков Н.П., 1972). При гематологических заболеваниях длина ее достигает 25-30 см (массивные) и более 30 см (гигантские) селезенки, в ширина – 13,2 см (Силаев М.А. и соавт., 2012). На висцеральной поверхности селезенки имеется щелевидное углубление – ворота селезенки, через которые проходят сосуды. Они могут располагаться как посередине висцеральной поверхности селезенки, так и ближе к переднему ее краю (Сапин М.Р., 2001).

Под брюшиной, покрывающей большую часть селезенки, располагается фиброзная капсула. От ворот селезенки вглубь органа расходятся трабекулы, которые затем соединяются с фиброзной капсулой. Соединительнотканный остов и немногочисленные гладкомышечные клетки составляют опорно-сократительный аппарат селезенки, обеспечивающий ее целостность при увеличении в объеме (Nayak B.S. et al., 2011).

Основным источником кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия (СА). Диаметр ее начального отрезка составляет 0,5-0,9 см, у места деления на конечные ветви – 0,4-0,7 см. По своему ходу СА отдает ветви к ПЖ и желудку (Акстилович И.Ч. и соавт., 2011; Standring S., 2005).

Место деления СА на конечные ветви I порядка располагается на расстоянии от 0,8 до 7 см от ворот селезенки. Ветви СА I порядка разделяются в воротах селезенки на ветви II порядка. Ветви III порядка здесь наблюдаются редко (Кованов В.В. соавт., 1995; Iginjatovie D. et al., 2002).

Наиболее часто ствол СВ формируется из двух корней, реже – из трех и в единичных случаях – из четырех (Сотников А.С., 2012). Место конфлюэнса вен располагается на удалении 0,5-7 см от ворот селезенки и несколько дистальнее места деления селезеночной артерии. Чаще всего это расстояние составляет 1-2 см. Диаметр СВ в месте ее формирования составляет 0,7-1 см (Короткевич Н.С., 1972). Описаны препараты с внутриорганным формированием СВ (Верхотурова Т.М., 1984). СВ располагается ниже и сзади селезеночной артерии (Долго-Сабуров Б.А., 1961).

Согласно Н.Е. Ивашову (1968), сосудистая ножка селезенки в 80% случаев располагается позади хвоста ПЖ, в 3,5% – впереди хвоста железы, в 3% – выше и ниже хвоста, а в 3,5% наблюдаются иные варианты топографии. Длина ее варьирует от 1,5 до 7 см. Если длина сосудистой ножки составляет 1,5 см, то ее считают короткой, до 4 см – средней длины, до 7 см – длинной.

Лимфатические сосуды селезенки располагаются непосредственно под капсулой. Сопровождая кровеносные сосуды, они выходят из ворот селезенки и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, расположенные непосредственно в области ворот и вдоль селезеночной артерии (Кованов В.В., 1995).

Иннервация селезенки осуществляется ветвями левого чревного, левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений. Многочисленные нервные ветви идут вдоль селезеночных сосудов и формируют селезеночное нервное сплетение. В составе сплетения находятся симпатические и парасимпатические нервные волокна (Большаков О.П., 2003).

Анализ литературы, посвященной анатомии желудка, ПЖ железы, селезенки, ее связок и сосудов, позволяет прийти к заключению, что несмотря на сравнительно большое число исследований, многие стороны этого вопроса остаются недостаточно освещенными, а излагаемые авторами материалы подчас противоречивы. Обращает на себя внимание отсутствие комплексных исследований. Лишь в единичных исследованиях (Верхотурова Т.М., 1984) приводятся варианты расположения СА и ее ветвей в составе диафрагмально-селезеночной связки. В частности, в опубликованных работах мало внимания обращается на топографо-анатомические детали взаимоотношения связок селезенки с сосудами, хвостом ПЖ и желудком, что особенно важно при хирургическом лечении сочетанной патологии желудка, селезенки и ПЖ.

Методика изучения емкости и конфигурации околоселезёночного поддиафрагмального пространства

Для посмертной ангиографии артерий и вен использовали взвесь свинцового сурика оранжевого цвета на силикатном клее марки “ХКС” в весовом соотношении 1:2. Порошок сурика предварительно растирали в ступке и просеивали через сложенную в 3 слоя марлевую ткань, вносили порциями в клей и интенсивно размешивали, доводя взвесь до гомогенного состояния.

Для инъекции артериального русла желудка, поджелудочной железы и селезенки на органокомплексах продольным разрезом ножницами рассекали заднюю стенку брюшной аорты. Со стороны просвета аорты в чревной ствол проводили пластиковый катетер наружным диаметром 2,7 мм. В месте отхождения от аорты в непосредственной близости наружной стенки аорты чревный ствол перевязывали на катетере капроновой лигатурой. С целью уменьшения расхода контраста лигировали собственную печеночную и верхнюю брыжеечную артерии. Через катетер в чревный ствол под давлением инъецировали рентгеноконтрастную массу до момента "отдачи" поршня. Для хорошего заполнения артерий исследуемого бассейна требовалось 90-120 мл контраста. При истечении контрастной массы из пересеченных веточек левой нижней диафрагмальной артерии, по краю рассеченной диафрагмы или нижней брыжеечной артерии в просвет аорты сосуды захватывали и лигировали.

Инъекция воротной вены. Для рентгеноконтрастного исследования селезеночной вены и ее корней продольным разрезом длиной до 3 см рассекали брюшину по передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделяли и ближе к печени перевязывали воротную вену. Ниже наложенной лигатуры в просвет вены вводили катетер наружным диаметром 2,7 мм. Вену перевязывали капроновой лигатурой на катетере. К канюле катетера присоединяли шприц с контрастом емкостью 20 мл. Через катетер в вену под давлением инъецировали рентгеноконтрастную массу до момента "отдачи" поршня. Для заполнения исследуемого бассейна требовалось до 150 мл контраста.

Рентгенография ГСПК. Целью рентгенографии было исследование сосудов желудка, селезенки и ПЖ, выявление общего характера ветвления селезеночной артерии, формирования селезеночной вены и сравнение ангиографических данных с результатами препарирования. Методом ангиографии изучали также влияния ОМСПК и сочетанных операций на желудке и селезенке и на кровоснабжение желудка, селезенки и тела и хвоста ПЖ.

Рентгенографию производили в переднезадней проекции передвижным рентгеновским аппаратом "Арман" в режиме: расстояние до объекта съемки 70 см, сила тока 20-10 или 5 ма, напряжение – 220 в, экспозиция – 1 сек.

Препарирование и морфометрия. После выполнения рентгенографии приступали к изучению топографии селезенки, желудка, строения связок селезенки и сосудов данной зоны путем препарирования.

Первым этапом препарирования являлось изучение связок. После отведения желудка вправо и поперечной ободочной кишки книзу изучали желудочно-селезеночную связку. Верхний край связки проходил по линии, соединяющей задний конец селезенки с большой кривизной желудка в области дна. По нижнему краю связка переходила в желудочно-ободочную связку и нижний край был виден нечетко. С помощью циркуля и миллиметровой линейки измеряли длину связки по верхнему и нижнему краям, ширину – по линии прикрепления связки к селезенке. Связку зарисовывали.

Затем измеряли длину и ширину переднего листка ободочно-селезеночной связки, натянутого от висцеральной поверхности у переднего конца селезенки до левого изгиба ободочной кишки.

Выше верхнего края желудочно-селезеночной связки определяли подвешивающую связку селезенки. Связку зарисовывали, измеряли ее длину (по вертикали от диафрагмы до заднего конца селезенки) и ширина (на участке прикрепления к селезенке).

Изучали задний листок диафрагмально-селезеночной связки. Последний начинался от брюшины, покрывающей диафрагму, а в ряде случаев он частично шел также от брюшины, покрывающей клетчаточно-фасциальный слой впереди левой почки. Измеряли длину листка у верхнего и нижнего краев и ширину – по линии прикрепления связки к селезенке.

Рассекали желудочно-ободочную связку по ходу большой кривизны желудка. Со стороны сальниковой сумки рассматривали задний листок желудочно-селезеночной связки, представлявший собой продолжение брюшинного покрова задней стенки желудка. Со стороны сальниковой сумки изучали также передний листок диафрагмально-селезеночной связки.

Необходимо учитывать, что измерения связок селезенки производили после вскрытия трупа и на органокомплексах в условиях смещения соседних органов, обеспечивающих их обзор. Поэтому размеры связок, особенно их длина, имеют приближенный характер. Однако одинаковые условия наблюдения позволили составить общее представление об их строении, топографии и вариабельности.

После изучения связок селезенки приступали к исследованию сосудов. При измерении калибра сосуды препарировали без предварительного их контрастирования. Диаметр артерий и вен измеряли под микроскопом МБС– 1 на изолированном сосуде с точностью до 0,1 мм.

Топографо-анатомическое исследование ПЖ. Последним обнажали ПЖ, измеряли расстояние его до висцеральной поверхности селезенки. В заключение селезенку вместе с хвостом ПЖ и сосудами извлекали из трупа или органокомплекса. Отмечали отношение хвоста ПЖ к селезеночным сосудам. Так как при препарировании всегда сохранялись листки связки у места прикрепления к селезенке, то изучали внебрюшинное поле селезенки, линию прикрепления заднего листка диафрагмально-селезеночной связки к висцеральной поверхности селезенки и расстояние ее до ворот.

Особенности кровоснабжения желудка при сочетанных операциях на ГСПК

Задний листок желудочно-селезеночной связки являлся непосредственным продолжением брюшины, покрывающей заднюю стенку желудка и продолжался влево от большой кривизны желудка вместе с передним листком этой связки. Как правило, задний листок связки не доходя до селезенки направлялся кзади и переходил в передний листок диафрагмально–селезеночной связки и далее – в париетальный листок брюшины, выстилающий заднюю стенку сальниковой сумки. Ход листков связки изображен на рисунке горизонтального среза, проведенного на уровне середины ворот селезенки (рис.16). Линия перехода заднего листка желудочно-селезёночной связки в передний листок диафрагмально-селезёночной связки отстояла от висцеральной поверхности селезёнки на