Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гастро дуоденальном переходе (Обзор литературы) 10
1.1. Значение гастродуоденального перехода в функционировании желудочно-кишечного тракта .10
1.2. Современные данные по анатомии гастродуоденального перехода .15
1.3. Прижизненные методы диагностики состояния гастродуоденального перехода .21
1.4. Основные сведения о хирургическом лечении патологии гастродуоденального перехода .27
1.5. Общая оценка данных литературы 31
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика материала исследования .32
2.2. Методы исследования
2.2.1. Эндоскопический метод 35
2.2.2. Морфометрия 40
2.2.3. Морфологическое исследование биоптатов 42
2.2.4. Методы выявления Helicobacter pylori .42
2.2.5. Вариационно-статистическая обработка данных .44
2.3. Документирование данных исследования 45
Глава 3. Вариантная эндоскопическая анатомия гастродуоденального перехода 48
3.1. Индивидуальные различия формы и размеров отверстия привратника .48
3.2. Индивидуальные различия линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки 54
3.3. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки гастродуоденального перехода .58
3.4. Гендерные различия эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода 64
3.5. Возрастные особенности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода. 70
3.6. Резюме 82
Глава 4. Эндоскопическая анатомия гастродуоденаль-ного перехода при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .84
4.1.Изменения формы и размеров отверстия привратника 84
4.2. Различия линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки 91
4.3. Изменения слизистой оболочки гастродуоденального перехода .100
4.4. Резюме .118
Глава 5. Сопоставительный анализ данных по эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода .119
Глава 6. Закономерности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода и их клиническое значение (Обсуждение результатов исследования) 127
6.1. Закономерности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода 127
6.2. Клиническое значение выявленных закономерностей .135
Выводы 140
Практические рекомендации .142
Список литературы .
- Прижизненные методы диагностики состояния гастродуоденального перехода
- Морфологическое исследование биоптатов
- Индивидуальные различия линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки
- Изменения слизистой оболочки гастродуоденального перехода
Введение к работе
Актуальность изучения гастродуоденального перехода обусловлена высокой
частотой его различных патологических состояний и разработкой
микрохирургических операций на полостных органах пищеварительной системы
(И.И. Каган, 1999; И.И. Каган, А.А.Третьяков, Д.Ю. Воронов, А.Г. Никитенков,
А.Ф. Щетинин, 2008). Пилорический клапан - это один из наиболее часто
повреждаемых клапанов у гастроэнтерологических больных (Я.Д. Витебский,
1991 ^Увеличивается количество оперативных вмешательств в области
гастродуоденального перехода. Активно разрабатываются пилоросохраняющие
и пилоромоделирующие операции, что позволит избежать тяжелых
послеоперационных осложнений (Я.Д. Витебский, 1991; Е.И. Исаев, 1991;
А.П. Доценко с соавт., 1992; А.И. Горбашко, 1994; В.И. Оноприев, 1995;
Г.К. Жерлов с соавт., 2000; И.И. Каган, А.А. Третьяков, Д.Ю. Воронов, 2002,
2004). Современные микрохирургические и внутрипросветные
эндохирургические методики позволяют сократить время операции, послеоперационного периода, а также максимально восстановить поврежденный орган и, что самое главное, улучшить качество жизни пациента. Поэтому получение всесторонних данных о строении гастродуоденального перехода имеют важное научно-практическое значение. Необходимо хорошо знать прижизненную эндоскопическую анатомию этого отдела.
Большинство исследований по гастродуоденальному переходу посвящено анатомии, мышечному строению, сосудистому, нервному обеспечению этого отдела и проведено в основном в середине XX века (С.Х. Архангельский, 1949; В.Н. Надеждин, 1949; В.Н. Балашев, 1953; B.C. Ревазов, 1966; В.Ф. Байтингер, Ф.Ф. Сакс, Н.П. Ефимов, А.А. Задорожный, 1994; G. Feifel, F.A. Zimmermann, 1986).
Современные сведения о структуре сфинктерных аппаратов представлены в научных трудах Л.Л. Колесникова (2000, 2008), Т.К. Самоделкиной (2002).
Анализ литературы по эндоскопической анатомии (B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин, 1977; С.Я. Долецкий с соавт., 1984; 3. Маржатка, 1996; В.А. Романов, 1996; Е.А. Новаковская, 2008; Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев, 2010; М.А. Кузин с соавт., 2014; L. Demling, 1982; D. Heresbach, 2013) выявил недостаточность сведений о прижизненной эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода и её изменениях при эрозивно-язвенных поражениях.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является улучшение эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального перехода на основе новых данных и выявления закономерностей эндоскопической анатомии этого отдела.
Для достижения поставленной цели предусматривается решение следующих задач:
-
Выявить особенности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода у лиц зрелого, пожилого и старческого возрастов.
-
Изучить изменения эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода при эрозивно-язвенных поражениях.
3. Определить клиническое значение эндоскопических изменений
гастродуоденального перехода для совершенствования диагностики и лечения
язвенной болезни.
Научная новизна исследования
В работе получен комплекс новых данных и выявлены закономерности
эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода.
Установлены диапазоны индивидуальных различий, возрастные и тендерные различия формы и размеров отверстия привратника, формы и уровня расположения линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, складчатости слизистой оболочки. Показаны и количественно оценены изменения эндоскопической анатомии, развитие
пренеопластических процессов, изменения частоты обнаружения Helicobacter pylori при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденального перехода.
Научно-практическое значение
Полученные новые данные и выявленные закономерности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода расширяют представления о его клинической анатомии и возможностях прижизненного изучения.
Установлено диагностическое значение изменений эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода при его эрозивно-язвенных поражениях и пренеопластических изменениях слизистой оболочки.
Показана возможность определения при гастродуоденоскопии линии
соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек,
её индивидуальных особенностей, определения клинического значения.
Получен патент на способ дифференциальной диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Описанные варианты покрытия привратника дуоденальной слизистой оболочкой, как и варианты нахождения желудочной слизистой оболочки в луковице двенадцатиперстной кишки имеют значение для клинической оценки и выбора хирургического лечения язв гастродуоденальной локализации.
Полученные прижизненные эндоскопические клинико-анатомические данные расширяют диагностические возможности гастродуоденоскопии при язвенных и опухолевых поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, результаты диссертационного исследования могут быть использованы при обучении студентов, переподготовке и усовершенствовании специалистов на кафедрах клинической анатомии, терапии, хирургии, эндоскопии, онкологии, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий и монографий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Основные параметры эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода: форма и размеры отверстия привратника, уровень расположения линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки,
складчатость слизистой оболочки - подвержены индивидуальным различиям у лиц зрелого возраста и изменяются в пожилом и старческом возрастах.
2. Случаи покрытия привратника слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и случаи захождения желудочной слизистой оболочки в луковицу двенадцатиперстной кишки определяются эндоскопически и могут иметь значение при выборе хирургического лечения патологии гастродуоденального перехода.
3. Эрозивно-язвенные процессы в гастродуоденальном переходе сопровождаются изменениями основных параметров его эндоскопической анатомии и развитием пренеопластических изменений слизистой оболочки.
Апробация работы и публикации
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на XI съезде хирургов Российской Федерации (г. Врлогоград, 2011), на 18-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (г. Москва, 2012), на 13-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Санкт-Петербург, 2012), на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов» (г. Оренбург, 2013), на международном научно-практическом форуме студентов и молодых учёных, посвященном 70-летию ОрГМА «Наука и культура» (г. Оренбург, 2014), на Всероссийской научной конференции «Анатомия и хирургия: 150 лет общего пути» (г. Санкт-Петербург, 2015), на областной конференции эндоскопического общества (г. Оренбург, 2015).
По теме диссертации опубликовано 19 работ. Получен патент на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.
Внедрение
По результатам выполненной работы получен патент на изобретение № 2582565, зарегистрирован 04.04.2016 года «Способ дифференциальной диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». Результаты
диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии с эндоскопией Института профессионального образования, оперативной хирургии и клинической анатомии имени С.С. Михайлова ФГБОУ ВО «ОрГМУ» Минздрава России, в диагностическую и лечебную работу ГАУЗ «ООБ № 3».
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников, в том числе 169 работ отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 94 эндофотографиями, 21 рисунками, 62 таблицами, 4 диаграммами.
Прижизненные методы диагностики состояния гастродуоденального перехода
Двенадцатиперстная кишка является важным органом иммуногенеза. В ней имеется мощный механизм иммунологической защиты, обеспечивающий предупреждение проникновения антигенных и токсических веществ во внутреннюю среду организма. В двенадцатиперстной кишке завершается процесс желудочного пищеварения, наступает кишечное (полостное) пищеварение.
Желудок – полифункциональный орган. Это сложно организованные моторная и секреторная функции (Г.Ф. Коротько, 2006). Велико значение привратника, ему отводится большая роль в регуляции функционирования желудочно-кишечного тракта. Существует взаимная связь функций привратника с деятельностью не только других отделов пищеварительного тракта, но и других органов и организма в целом. Так, зафиксировано одновременное раскрытие привратника желудка и илеоцекального клапана – так называемый «бисфинктерный» рефлекс – рефлекс Фоти. «Это объясняется общей перистальтической деятельностью пищеварительного тракта, зависящей от нервных и гуморальных влияний» (А.И. Руденко, В.Н. Крышень, 1984; В.Д. Суходоло, Н.Н. Лебедев, 1984; M. Foti, 1953). Причину возникновения демпинг-синдрома многие авторы усматривают в удалении дистальной части желудка и основного регулятора эвакуации пищи – пилорического жома (Ю.В. Васильков, 1985). У пациентов с резекцией желудка по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдается спазм или недостаточность илеоцекального клапана, которые протекают с выраженным нарушением моторной функции кишечника за счет застоя или обратного поступления содержимого в терминальную часть подвздошной кишки. О значении гастродуоденального перехода, связи привратника с другими отделами желудочно-кишечного тракта и органами свидетельствуют эксперименты на 14 собаках (Л.Л. Колесников, 2000), которые позволили установить, что электрическое раздражение узлов симпатического ствола (Th6, Th7, Th8 с обеих сторон) и корней внутренностных нервов сопровождается увеличением базального внутрипросветного давления в зоне сфинктера. Это приводит в 80,0% случаев к повышению артериального давления. «При повреждении преганглионарных и/или постганглионарных нехолинэргических иннерваций возможно развитие ахалазии кардии» (В.Ф. Байтингер, 1994). Спазм привратника наблюдается не только при язве привратника, но и при ряде других заболеваний органов брюшной полости (аппендиците, холецистите), на фоне общих нарушений нервно-психической сферы (Д. Надь, 1961). При комплексной диагностике и, в частности, рентгенологически обнаружили, что при хронических колитах преобладает недостаточность привратника, а при хроническом энтероколите – спазм привратника, что замедляет эвакуацию бария из желудка. Существует прямая связь между спазмами привратника и выраженностью изжоги, а также между симптомами аксиальной грыжи и гипермоторикой и гипоэвакуацией из желудка вследствие пилороспазма при язвенной болезни, холецистите, дуодените (Н.Е. Чернеховская с соавт., 2010).
Гастродуоденальный переход – локализация многих патологических образований: полипов, язв, раннего и развитого рака, а также пренеопластических изменений этого отдела (Д. Надь, 1961). По словам Я.Д. Витебского (1991) пилорический клапан – наиболее часто повреждаемый клапан у гастроэнтерологических больных.
Большой процент от заболеваний желудочно-кишечного тракта занимают полипы, и в последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипами желудочно-кишечного тракта (Е.В. Бредихина, М.Г. Луд, Е.Н. Сницаренко, 2012), которые часто малигнизируются (О.В. Карпенко, Е.Н. Сницаренко, 2012). Наиболее частой их локализацией является пилороантральный отдел: 60,9% (В.Н. Новиков с соавт., 2012). Чаще (35,4%) обнаруживаются в возрасте от 51 года до 80 лет (Е.В. Бредихина, М.Г. Луд, Е.Н. Сницаренко, 2012). Для гиперпластических полипов этого отдела характерно частое рецидивирование (А.А. Соколов, С.М. Маслеников, И.А. Шабловская, 2012) и малигнизация (В.Н. Новиков с соавт., 2012). По данным Е.Д. Федорова с соавторами (2012) поверхностные эпителиальные новообразования пилородуоденальной области почти в половине случаев (44,8%) располагаются в антральном отделе.
Пилородуоденальная зона может быть местом локализации редких заболеваний для этой области, к которым можно отнести туберкулез, сифилис (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1981; J.L. Hedenbro, I. Hagerstend, V. Rychterova, 1990). В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев (1981) уточняют локализацию язв при туберкулезе (малая кривизна привратника), в двенадцатиперстной кишке туберкулезное поражение проявляется в виде узелков или инфильтрата.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – наиболее распространенная патология в практике гастроэнтеролога. Несмотря на длительный период изучения различных аспектов язвенной болезни, проблема её диагностики и лечения остается актуальной (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2001). В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев (1981) указывают на особое место язв пилорического канала среди гастродуоденальных язв, на трудность их рентгенологической и эндоскопической диагностики. Они могут длительно не распознаваться, хотя встречаются примерно в 7,6% всех гастродуоденальных язв. При сочетанных гастродуоденальных язвах в 60% они локализуются в желудке в пилороантральной области (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, 1987). Авторы особо выделяют язвы пилорического канала, которые встречаются в 2,1-7,8% случаев среди всех гастродуоденальных изъязвлений, что проявляется своеобразием клинической картины, сложностью диагностики в связи с деформацией этого отдела, дуоденогастральным рефлюксом и упорством течения, а также малигнизацией (до 8,3%). Большинство исследователей строго относят язвы кольца привратника к желудочным, имея в виду главную их особенность: эти язвы развиваются в пределах слизистой оболочки желудка и, следовательно, могут подвергаться малигнизации (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, 1987). Сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка характеризуются наиболее тяжелым течением, чаще осложняются стенозами, трудно поддаются лечению (В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993). М.И. Кузин с соавт. (1985) отмечает, что препилорические язвы отличаются упорным прогрессирующим течением. У язв этой локализации рано развиваются осложнения (Н.А. Мельников, 1980; Ю.И. Фишзон-Рысс, Е.С. Рысс, 1978). Пилоробульбарная область является преобладающей локализацией кровоточащих и прободных язв, в том числе гигантских гастродуоденальных язв (Л.И. Чернооков с соавт., 2011). Язвы препилорического отдела желудка чаще переходят в рак, препилорическая часть является излюбленной локализацией рака желудка (Д. Надь, 1961; А.А. Бритвин, П.П. Шипулин, 1984).
Морфологическое исследование биоптатов
Методика гистологического исследования Материал после взятия погружают в маркированные флаконы с 10,0% нейтральным формалином. В патанатомическом отделении материал направляется в проводку. Проводка материала осуществляется следующим образом: – дофиксация в 10,0% нейтральном формалине путём нагревания в избытке фиксатора почти до кипения в течение 2-3 минут; – промывка, удаление избытка воды фильтровальной бумагой; – погружение в 960 спирт – на 1 час при температуре 570С (в термостате); – в хлороформ – от 5 до 20 минут; – в хлороформ-парафин (в соотношении 1:1) – в термостате (ТС-80 М-2) при 370С на 2 часа; – заливка чистым парафином; – изготовление срезов и окраска гематоксилин-эозином.
Для исключения возможности утраты минимального по объёму, нежного и, иногда, уникального материала, биоптат зашивается в мешочек из плотной хлопчатобумажной ткани (а не из марли, как операционный материал) и окрашивается перед проводкой каплей эозина. Благодаря этому в парафиновом блоке легко различимы даже очень маленькие красно-розовые кусочки. Это позволяет правильно ориентировать блок, без потерь провести его подгонку и выбрать оптимальный уровень серий срезов. Без покраски они будут почти такого же вида, как парафин. Подкраска эозином влияния на дальнейшую окраску уже готовых срезов не оказывает.
Биоптаты при проведении эзофагогастродуоденоскопии брались со слизистой оболочки малой и большой кривизны антрального отдела, тела желудка и угла желудка. Биоптаты помещались в транспортную среду Шедлер-бульон (Schaedler Broth, BBL, США) с добавлением 10,0% бараньей сыворотки и селективной добавки из антибиотиков (амфотерицин-В 10 мг/мл, триметоприм 5 мг/мл, сульфометоксазол 25 мг/мл) и транспортировались в течение 2-4 часов в лабораторию. Кусочки тканей были подвержены механической дезинтеграции с последующим посевом на селективную питательную среду – агар Колумбия-2 (Columbia-II-Agar, BBL, США) с добавлением 10,0% дефибринированной бараньей крови и селективной добавки из антибиотиков (амфотерицин-В 10 мг/мл, триметоприм 5 мг/мл, сульфометоксазол 25 мг/мл). Чашки помещали в анаэростат GasPak 100 (BBL, США) с газогенераторными пакетами CampyPak Plus (BBL, США) и инкубировали при 37оС в течение 72-96 часов. Выросшие колонии микроорганизмов идентифицировали на основании культуральных, тинкториальных и биохимических свойств (коммерческая тест-система ApiCampy, Biomeriaux, Франция). Видовую принадлежность устанавливали по биохимическому профилю. б) методика цитологического исследования – мазок высушивается; – фиксируется 3 минуты по Май-Грюнвальду – эозин метиленовый синий; – смывается дистиллированной водой; – окрашивается по Романовскому – Азур-Эозин – 30 минут; – смывается дистиллированной водой, высушивается; – микроскопия с помощью микроскопа Leica DMLS.
Исследование было выполнено у 263 пациентов. в) уреазный дыхательный тест Исследование проводилось на приборе ХЕЛИК-аппарат. Метод определения основан на уреазной активности Helicobacter pylori, её специфическом свойстве разлагать карбамид на углекислый газ и аммиак. Динамика изменения содержания аммиака в выдыхаемом воздухе, возникающего после приёма пациентом перорально порции карбамида является основанием для заключения
06 инфицированности пациента. Изменение содержания аммиака в выдыхаемом воздухе регистрируется с помощью ХЕЛИК-аппарата. Продолжительность каждого обследования составляет 9 минут, из которых первые 90 секунд относят к так называемому базальному периоду, а остальные 450 секунд – к нагрузочному периоду. В течение 9 минут обследования прибор ежесекундно регистрирует текущие показатели содержания аммиака – во время базального периода – выделяющегося до начала реакции гидролиза карбамида, и в течение нагрузочного периода – выделяющегося в ходе активной фазы гидролиза. Сравнение показателей базального и нагрузочного периодов лежит в основе принятия диагностического решения относительно инфицированности пациента. Уреазный дыхательный тест был выполнен у 158 пацентов.
Вариационно-статистическая обработка данных Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием операционной системы Windows 7 и пакета статистических программ «IBM SPSS Statistics 19» и «Microsoft Office Excel 2007». Проверка групп на нормальность распределения проверялась методом Колмогорова-Смирнова. Проверка дисперсии на однородность определялась критерием Ливиня. Статистическая достоверность различий показателей результатов исследования подтверждалась при помощи следующих критериев: количественные показатели различных групп сравнивались с применением параметрического критерия Стьюдента (для 2-х групп сравнения), критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (для попарного сравнения более 2-х групп), дисперсионного анализа (F) (для сравнения более 2-х групп), качественные показатели различных групп сравнивались с применением критерия 2. Линейная связь двух количественных признаков оценивалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона. Уровень значимости (р-уровень) определялся как 2-х сторонний. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости менее 5,0% (р 0,05). Различия считали достоверными при уровне вероятности ошибки р 0,05 (С. Гланц, 1998). 2.3. Документирование данных исследования
Основным документом исследования являлся протокол эзофагогастродуоденоскопии. В протоколе регистрировали дату, номер исследования, паспортные данные (фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента). Полученные в ходе эндоскопического исследования результаты вносились в стандартный протокол, а данные по гастродуоденальному переходу фиксировались в отдельном протоколе, где описывались форма, размер отверстия привратника при максимальном открытии, функциональное состояние (функционирует ритмично, спазмирован, зияет), наличие заброса желчи или дуоденального содержимого, состояние слизистой оболочки гастродуоденального перехода, выраженность складок, наличие линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. В протоколе регистрировались изменения других отделов, выявляемых при гастроскопии. В конце протокола указывалось заключение по исследованию. Все полученные в ходе эндоскопического осмотра данные были сведены в единую таблицу.
Индивидуальные различия линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки
У мужчин и женщин округло-овальные и полигональные формы отверстий привратника в норме встречаются примерно одинаково часто: округло-овальные формы – в 76,4 и 77,2% соответственно, полигональные – в 11,1 и 11,0% случаев соответственно, а грушевидные и треугольные формы преобладают у женщин. Но статистически достоверных отличий встречаемости различных форм отверстия привратника у мужчин и женщин выявлено не было (при сравнении округло-овальных форм р=0,89, полигональных форм – р=0,98, треугольных форм – р=0,42, грушевидных форм – р=0,42, то есть во всех случаях р 0,05).
Как следует из представленных данных, у мужчин 1-ой группы преобладают средние размеры отверстия привратника (52,8%), у женщин – малые (52,9%). Большие размеры отверстий привратника в норме встречаются реже, как у мужчин (11,1%), так и у женщин (5,9%), но у женщин почти в 2 раза реже, а малые размеры у них – почти в 1,5 раза чаще. Если сравнивать отверстия привратника по группам размеров, то достоверно женщин, которые имеют привратнки малых размеров, больше, чем мужчин (р=0,027). В группах средних и больших размеров достоверного различия у мужчин и женщин не получено.
Более полно может характеризовать размер отверстия привратника его площадь, так как в этом случае учитывается и форма отверстия. В таблице 17 представлены средние значения площадей отверстия привратника у мужчин и женщин. Таблица 17 – Гендерные различия площади отверстия привратника (мм2)
При статистической обработке данных получено достоверное различие между средним значением площади привратника у мужчин и женщин (р=0,005), при этом минимальные значения площади одинаковы, а максимальные – больше у мужчин. Таким образом, выявлено статистически достоверное гендерное отличие только в площади отверстия привратника и малым размерам.
Линия соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки на желудочной стороне привратника выявлена у 10 мужчин и 17 женщин. Существует ли разница в этом между мужчинами и женщинами? Это отображено в таблице 18.
Частота расположения линии соединения слизистых оболочек на желудочной стороне привратника у мужчин и женщин Количество наблюдений Пол Всего (n–208) Мужской (n–72) Женский (n–136) Абс. 10 17 27 % 13,8 12,5 13,0 Различий в обнаружении линии соединения на желудочной стороне привратника в зависимости от пола не обнаружено: у мужчин линия соединения визуализировалась в 13,8%, у женщин – в 12,5%. Линия соединения может располагаться на одной, двух и трёх стенках. Преимущественно она определяется на двух стенках – у 16 человек, среди которых было 6 мужчин и 10 женщин, что составляет примерно одинаковую часть от 10 мужчин и 17 женщин. Реже эта линия находится на трёх стенках – у 6 человек (2 мужчин и 4 женщины), а также на одной стенке – у 5 пациентов (2 мужчин и 3 женщины).
Сравнение данных по участию каждой стенки в формировании линии соединения среди мужчин и женщин, позволило сделать заключение, что передняя стенка является основной стенкой, на которой визуализируется соединение желудочной и дуоденальной слизистых оболочек – у 25 из 27 человек, из них у 9 из 10 мужчин и 16 из 17 женщин. На нижней стенке – у 6 мужчин и 11 женщин, на верхней – у 4 мужчин и 8 женщин соответственно из 10 мужчин и 17 женщин, что во всех случаях составляет примерно одинаковую часть. По задней стенке линия соединения определяется только у одного мужчины в сочетании с нижней стенкой. Таким образом, гендерных различий в частоте обнаружения линии стыка желудочной и дуоденальной слизистых оболочек на желудочной стороне привратника и по его стенкам не обнаружено. Расположение линии стыка желудочной и дуоденальной слизистых оболочек по одной, двум или трём стенкам представлено в таблице 19. Таблица 19 – Расположение линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки по стенкам желудочной стороны привратника у мужчин и женщин Расположение линии соединения Пол (количество наблюдений) Мужской Женский По одной стенке – В том числе: –передней –верхней 2 2 32 1 По двум стенкам – В том числе: –передней и нижней –передней и верхней –задней и нижней 63 2 1 107 3
Данные таблицы 19 свидетельствуют, что у мужчин и женщин в равном преимущественном соотношении линия соединения слизистых оболочек располагается по двум стенкам и практически у всех (у 9 из 10 мужчин и 16 из 17 женщин соответственно) участвует передняя стенка. У мужчин и женщин индивидуальных различий в форме линии соединения слизистых оболочек гастродуоденального перехода практически не выявлено. У мужчин и женщин без язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладают в одинаковых пропорциях волнистые и линейные формы линии стыка слизистых оболочек. Зубчатые формы линии выявлены в единичных случаях, и только у одной женщины выявлена языкообразная форма линии.
Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки гастродуоденального перехода у мужчин и женщин Как видно из главы 3.2, слизистая оболочка препилорической области и привратника может формировать складки. Их частота образования у мужчин и женщин представлена в таблице 20.
Изменения слизистой оболочки гастродуоденального перехода
На рисунке 18 показаны случаи язв гастродуоденального перехода. На рисунках 18А, Б гастродуоденальный переход больного Г., 52 л. На задней стенке пилорического канала видна кратерообразная язва 3 на 2 мм, с признаками начавшегося рубцевания, дно покрыто желтоватым фибрином. При морфологическом исследовании – край язвы желудка. Обострение гастрита с полипозной гиперплазией слизистой оболочки. На рисунках 18В, Г эндофото привратника больной Г., 54 л. На рисунке 18В отверстие привратника полигональной формы в стадии неполного раскрытия. По передней стенке видна линия стыка слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальная слизистая оболочка заходит на желудочную сторону привратника. Задняя стенка и, в меньшей степени, передняя стенка деформированы, слизистая утолщена в виде складок. При раздувании воздухом (рис.18Г) в режиме NBI на задней стенке привратника чётко видна рубцующаяся язва до 7 мм длиной с дефектом слизистой оболочки 3 на 1 мм с белым фибрином. При морфологическом исследовании – хронический гастрит с усиленной железисто-кистозной полипозной гиперплазией слизистой оболочки. На рисунках 18Д, Е привратник больной Ю., 62л. В пилорическом канале определяется линия стыка эпителиев линейно-волнистой формы по передней и нижней стенке, зубчатой – по верхней, волнистой – по задней. Дуоденальная слизистая оболочка заходит на желудочную сторону привратника на расстояние 1,8-2,5 мм. На стыке эпителиев имеется циркулярная язва в стадии рубцевания, с участками язвенных дефектов на верхней (9 на 1-1,8 мм) и задней (4 на 1 мм) стенках, с налётом белого фибрина. При биопсии с линии соединения слизистых оболочек – слизистая оболочка желудка с гиперплазией, активной пролиферацией покровно-ямочного эпителия, обострением хронического воспаления. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки с эрозиями, очаговой гиперплазией и воспалением. Выявлен пролиферирующий цилиндрический эпителий с признаками дисплазии и очаговой кишечной метаплазии.
Рисунок 19 также демонстрирует наиболее наглядные случаи язв гастродуоденального перехода. Острая язва 5 на 3 мм на верхней стенке привратника больной К.,57 л. на рисунке 19А. Язвенный дефект с наложением белого фибрина, вокруг слизистая оболочка гиперемирована, отёчна. При морфологическом исследовании – признаки острой язвы желудка, густой воспалительный инфильтрат, обострение гастрита, атрофия желёз, склероз слизистой оболочки. На рисунке 19Б гастродуоденальный переход больного И., 56 лет. Привратник полигональной формы. Слизистая оболочка вокруг привратника деформирована, отёчна, очагами гиперемирована с геморрагическим компонентом, атрофична. На задней стенке привратника у большой кривизны имеется неглубокий язвенный дефект около 6 на 3 мм, покрыт белым фибрином, воспалительный вал выражен умеренно. При морфологическом исследовании биоптата – хронический гастрит, обострение, атрофия желёз, полиповидная гиперплазия слизистой оболочки, острая язва желудка. На рисунках 19В, Г, Д, Е – гастродуоденальный переход больного Б., 58 л. На рисунке 19В слизистая оболочка пилороантрального отдела желудка с отёком, очаговой гиперемией, участками атрофии слизистой оболочки, эрозиями. При раскрытии привратника (рис.19Г) на задней стенке пилорического канала видна рубцующаяся язва 5 на 8 мм, треугольной формы, с налётом фибрина желтого и участками коричневого цвета, воспалительный вал не выражен. На рисунке 19Д видна линия стыка эпителиев по передней стенке привратника. Захождение дуоденальной слизистой оболочки на желудочную поверхность привратника составило от 0,7 до 2,5 мм. У этого же больного на рисунке 19Е в луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, эрозиями до 1-3 мм по стенкам с налётом белого фибрина. На передней стенке луковицы две язвы округлой формы, размерами 4 на 2 мм и 4 мм, покрыты фибрином жёлтого и коричневого цвета, на задней стенке – язва треугольной формы 4 на 2 мм, дно также покрыто фибрином жёлтого и коричневого цвета. При морфологическом исследовании биоптата – хронический гастрит, обострение, атрофия желёз, полиповидная гиперплазия слизистой оболочки, острая язва желудка. На рисунках 19В, Г, Д, Е – гастродуоденальный переход больного Б., 58 л. На рисунке 19В слизистая оболочка пилороантрального отдела желудка с отёком, очаговой гиперемией, участками атрофии слизистой оболочки, эрозиями. При раскрытии привратника (рис.19Г) на задней стенке пилорического канала видна рубцующаяся язва 5 на 8 мм, треугольной формы, с налётом фибрина желтого и участками коричневого цвета, воспалительный вал не выражен. На рисунке 19Д видна линия стыка эпителиев по передней стенке привратника. Захождение дуоденальной слизистой оболочки на желудочную поверхность привратника составило от 0,7 до 2,5 мм. У этого же больного на рисунке 19Е в луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, с эрозиями до 1-3 мм по стенкам с налётом белого фибрина. На передней стенке луковицы две язвы округлой формы, размерами 4 на 2 мм и 4 мм, покрыты фибрином жёлтого и коричневого цвета, на задней стенке – язва треугольной формы 4 на 2 мм, дно также покрыто фибрином жёлтого и коричневого цвета.
Отёк, гиперемия, зернистость, рыхлость, ранимость слизистой оболочки, геморрагии и эрозии являются косвенными признаками наличия бактерии Helicobacter pylori. В свою очередь Helicobacter pylori, персистируя в слизистой оболочке желудка, приводит к пренеопластическим изменениям: атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии. Выявляемость Helicobacter pylori и пренеопластических изменений слизистой оболочки у больных язвенной болезнью представлены в таблице 50.
Как следует из таблицы 50, Helicobacter pylori выявлен у 86 (76,8%) из 112 больных, а также среди больных каждой возрастной группы (90,0-74,5-60,0% соответственно) и в убывающей последовательности. То есть, количество