Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I ВИЧ-инфекция и беременность – состо яние вопроса и анатомометрическая оценка внутриутробного развития плода (обзор литературы)
1.1. ВИЧ-инфицированные беременные и рожденные ими дети как медико-социальная проблема 15
1.2. Фетометрия как ведущий метод оценки развития плода и ее результаты у ВИЧ-инфицированных беременных 22
1.3. Общая оценка данных литературы 32
ГЛАВА II Материал и методики исследования
2.1. Общая характеристика объекта исследования 34
2.2. Описание методик исследования 35
2.3. Статистическая обработка полученных данных 37
2.4. Документирование полученных данных 39
ГЛАВА III Фетометрические показатели плодов здоровых и вич-инфицированных беременных на этапах ультразвукового скринингового обследования 40
3.1. Региональные значения фетометрических параметров плодов здоровых беременных 40
3.2. Характеристика размеров головы плода у здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных 3.3. Динамика изменений окружности живота 59
3.4. Динамика изменений длины бедренной кости 63
3.5. Динамика размерных характеристик тимуса 67
3.6. Динамика значений производных фетометрических показателей на этапах скринингового обследования 70
3.7. Характеристика абсолютного прироста и интенсивности прироста фетометрических показателей на этапах скринингового обследования 73
3.8 Резюме 87
ГЛАВА IV Закономерности изменения анатометрических параметров плодов здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных (обсуждение результатов исследования) 89
4.1. Региональные особенности показателей фетометрии 89
4.2. Особенности фетометрических показателей у плодов ВИЧ-инфицированных беременных 91
4.3. Особенности динамики изменения показателей фетометрии у плодов ВИЧ-инфицированных беременных 98
Выводы 103
Список сокращений и условных обозначений 105
Список литературы
- Фетометрия как ведущий метод оценки развития плода и ее результаты у ВИЧ-инфицированных беременных
- Статистическая обработка полученных данных
- Динамика изменений окружности живота
- Особенности фетометрических показателей у плодов ВИЧ-инфицированных беременных
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что ультразвуковые методы исследования в акушерстве заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10 - 14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20 - 24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32 - 34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. Вместе с тем, ультразвуковое сканирование является одним из ведущих методов визуализации в клинической анатомии и акушерстве (Каган И.И., 2003, 2011,2014, Баева И.Ю., 2005; Каган И.И., Жуков С.Г., Баева И.Ю., 2007).
В последние годы отмечается быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных людей, половину из которых составляют женщины (В.И. Скворцова, 2015). По данным Рахмановой А.Г. (2006), в России в 2005г. их зарегистрировано около 80 тыс., около 85 % из которых находится в детородном возрасте от 15 до 30 лет, что соответственно приводит к увеличению числа ВИЧ-инфицированных беременных. В Оренбургской области число ВИЧ-инфицированных женщин, которые закончили беременность родами в 2005 г., составило 258, а в 2011г. – 410 женщин (по данным ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»). Течение беременности у ВИЧ-инфицированных часто сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, низким весом при рождении, антенатальной гибелью (Черкасова С.В., 2005; Котова Н.В., Старец Е.А., 2006; Малый В.П., 2009; , , 2011; и соавт., 2013; ReitterA. и соавт., 2014).
Однако, по данным литературы нами не было найдено сведений об анатомометрических особенностях плода в различные сроки беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Углубленное изучение данного вопроса позволит разработать рекомендации по рациональной оценке развития плода у данной категории беременных и внести коррективы в процесс ведения беременности и родов.
Проведенное исследование является продолжением работ научной школы
Оренбургского государственного медицинского университета по изучению фетальной анатомии и топографии внутренних органов, выполненных на кафедре анатомии человека (Попова Р.А., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева Э.Н., 2008, 2016; Яхина И.М., 2009; Лисицкая С.В., 2010; Тетерина А.А., 2010; Щербаков С.М., 2011; Шаликова Л.О., 2013; Лященко Д.Н., 2013; Луцай Е.Д., 2013).
Цель и задачи исследования
Цель исследования – установить анатомометричеcкие особенности плода и динамику их изменений у ВИЧ-инфицированных беременных на этапах ультразвукового скринингового обследования.
Задачи научной работы
-
Определить основные показатели нормы региональной фетометрии на этапах первого (12-15 недель), второго (20-25 недели развития) и третьего (30-35 недели) скринингового обследования у плодов здоровых беременных женщин и изучить динамику их изменений.
-
Провести количественный анализ и изучить динамику изменения показателей фетометрии (абсолютный прирост (АП) и интенсивность прироста(ИР)) на этапах первого, второго и третьего скринингового обследования у плодов ВИЧ-инфицированных беременных и установить диапазон их анатомических различий.
-
Определить особенности размерных характеристик тимуса и их изменения на этапах второго и третьего скринингового обследования у плодов здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных.
-
Определить периоды наиболее активного изменения различных показателей фетометрии у плодов здоровых беременных и их особенности у плодов ВИЧ-инфицированных беременных.
Научная новизна
В результате исследования получены не только уточненные данные по количественным параметрам региональных показателей фетометрии (бипариетального размера (БПР), лобно-затылочного размера (ЛЗР), окружности головы (ОГ), окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости (ДБК), размеров тимуса) в условиях крупного промышленного города у плодов здоровых беременных, но и исследованы их динамические изменения – абсолютный прирост и интенсивность прироста на этапах скринингового обследования.
Впервые определены количественные критерии и динамические особенности изменения этих показателей у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. Выявлено, что у данной группы плодов показатели фетометрии зачастую меньше, чем у плодов здоровых беременных, но достоверные различия касаются БПР и ЛЗР в период второго скрининга.
Установлено, что наиболее активно изменяющимися показателями фетометрии у плодов здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных являются ДБК и ОЖ. Впервые показано, что данные изменения закономерно и достоверно происходят в срок 16-20 и 26-30 недель. Выявлены особенности интенсивности роста размерных характеристик головки плода на протяжении изученного периода в сравниваемых группах.
Показано, что, несмотря на отставание в развитии изученных параметров фетометрии эти различия не являются статистически достоверными и нивелируются к сроку 30-35 недель. Впервые выявлено, что БПР, ЛЗР, ОГ, ДБК у плодов ВИЧ-инфицированных беременных характеризуются более интенсивными значениями роста, что можно расценивать как хорошие адаптивные возможности развивающегося плода на фоне проводимой антивирусной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные дополняют сведения по стандартным показателям фетометрии (бипариетального, лобно-затылочного размеров и окружности головы, окружности живота, длины бедренной кости), а также размерам тимуса плода с учетом региональных особенностей для плодов здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных. Установлены показатели динамики изменения изученных параметров применительно к этапам скринингового обследования в обследованных группах. Данная информация имеет существенное теоретическое значение для возрастной анатомии плодного периода как в области количественных параметров, так и для
формирования представлений о динамике изменения анатомических параметров важнейших частей тела плода (голова, туловище, конечности), развития головного мозга и первичного органа лимфоидной системы – тимуса.
Прикладное значение полученных данных видится в их использовании для оценки развития плода у здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных с учетом региональных особенностей в клиническом акушерстве и перинаталогии, разработке рекомендаций по мониторингу развития плода, ведению беременности и родов у ВИЧ-инфицированных беременных.
Материалы исследования могут служить основанием для дальнейшего изучения здоровья детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.
Методология и методы исследования
Исследования проведены на базе кафедры анатомии человека ОрГМУ с 2013 г. по 2016 г., а также на клинических базах университета ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» (главный врач- д.м.н. Колесников Б.Л.) и ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр» (главный врач- к.м.н. Грудкин А. А.) с соблюдением всех необходимых этических и деонтологических норм.
В основе работы лежит анализ стандартных фетометрических показателей (бипариетальный размер, лобно-затылочный размер, окружность головы, окружность живота, длина бедренной кости – изучены на ретроспективном анализе историй болезней), а также дополнительное исследование размерных характеристик тимуса плодов. Стандартные показатели фетометрии позволяют судить о развитии основных частей тела плода (головы, туловища, конечностей), опосредованно формируют представление о развитии мозгового отдела черепа и головного мозга, а размерные характеристики тимуса свидетельствуют о состоянии одного из ведущих органов лимфоидной системы.
Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов исследования 121 плода здоровых и 173 плодов ВИЧ-инфицированных беременных на этапах скринингового обследования беременных в сроки 12-13 и 14-15 недель (первый скрининг), 20-21 неделя, 22-23 недели и 24-25 недель (второй скрининг), 30-31 неделя, 32-33 недели и 34-35 недель (третий скрининг). При этом строго соблюдался отбор беременных. Все ВИЧ-инфицированные беременные имели одноплодную беременность и находились в возрастной группе от 20 до 35 лет, массой тела от 60 кг до 80 кг и всем женщинам предстояли первые роды, заболевание протекало в IIIА клинической стадии ВИЧ-инфекции, все женщины с ранних сроков получали антиретровирусную терапию, регулярно наблюдались у врача-инфекциониста.
Контрольную группу составили плоды здоровых беременных в возрасте от 20 до 35 лет, которым предстояли первые роды. Все наблюдения протоколировались. Дизайн исследования включал этапы сбора материала, его статистическую обработку, описание и анализ полученных результатов.
Исследование размерных характеристик тимуса, не входящее в стандартный протокол ультразвукового обследования беременной, было выполнено заочным аспирантом кафедры анатомии человека ОрГМУ, врачом ультразвуковой диагностики А.А. Саренко и включило плоды 43 беременных (22 здоровых и 21 ВИЧ - инфицированная) в сроки 20-21, 22-23 недели (второй скрининг) и 30-31, 32-33 недели (третий скрининг). Эти наблюдения включены в общую выборку.
На тему исследования получено положительное решение ЛЭК ГБОУ ВПО ОрГМУ министерства здравоохранения РФ № 84 от 3 сентября 2013 года.
Положения, выносимые на защиту
-
Сравнительные исследования показателей фетометрии следует проводить на материале, полученном с использованием однотипных моделей ультразвуковых сканеров, выполненных в отдельном регионе (клинике) и в один временной период.
-
Показатели фетометрии и размерные характеристики тимуса у плодов ВИЧ-инфицированных беременных зачастую меньше контрольных значений, но достоверные различия касаются только БПР и ЛЗР головки плода в период второго скрининга.
-
В срок 12-35 недель показатели фетометрии, за исключением окружности живота, более интенсивно возрастают у плодов ВИЧ-инфицированных беременных.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов обусловлены достаточным количеством клинических наблюдений и их стандартизированным подбором, адекватной вариационно-статистической обработкой полученных результатов исследования с привлечением серьезного аналитического аппарата и анализа в среде Windows-XP, реализованных с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Word Excel» и «Статистика 6.0».
Основные положения работы были апробированы и доложены на конференции
«Анатомия человека: вчера, сегодня, завтра», посвященной 250-летию кафедры анатомии
человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (1764-2014) (Москва, 2014), на Объединенном XII
Конгрессе МАМ и VII Съезде ВНОАГЭ «Общие закономерности морфогенеза и регенерации.
Актуальные вопросы преподавания анатомии, гистологии и эмбриологии человека и
животных» (Тюмень, 2014), на IX Республиканской научно-практической конференции с
международным участием «Современные проблемы теоретической и клинической
морфологии», посвященной 80-летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии
и 75-летию Заслуженного деятеля Республики Казахстан, почётного профессора КазНМУ,
основателя школы клинических анатомов Казахстана, д.м.н., профессора А.А. Идрисова в
рамках проведения Дней Университета (Алматы, Казахстан 2014), на Всероссийской научной
конференции с международным участием «Экологические аспекты морфогенеза» (Воронеж,
2015), на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной
70-летию Студенческого научного общества имени Ф. М. Лазаренко Оренбургского
государственного медицинского университета (Оренбург, 2016), на XIII конгрессе
Международной ассоциации морфологов (Петрозаводск, 2016).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах
диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая формулировку
рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного
исследования проводилось совместно с научным руководителем, заведующим кафедрой
анатомии человека ОрГМУ д.м.н., профессором Л.М. Железновым. Анализ источников
литературы, работа в архиве с клиническим материалом, обработка и интерпретация полученных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись
соискателем лично. Подготовка публикаций по теме диссертации осуществлялась автором совместно с научным руководителем.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и в ходе проведения практических занятий для студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах анатомии человека, акушерства и гинекологии, оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ОрГМУ, в научно-исследовательской деятельности кафедры анатомии человека ОрГМУ, в работе отделения лучевых методов диагностики ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр» и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГАУЗ ГКБ №2 г. Оренбурга.
Результаты работы могут быть востребованы при проведении учебного процесса в вузах и НИИ морфологического и акушерско-гинекологического профиля, а также в учреждениях здравоохранения акушерско-гинекологического профиля для качественной оценки развития, диагностики и лечения плода.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Фетометрия как ведущий метод оценки развития плода и ее результаты у ВИЧ-инфицированных беременных
В Российской Федерации эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции оценивается как чрезвычайная (Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 2000; Покровский В.В. и соавт., 2001, 2006; В.И. Скворцова, 2015). В последние годы все больше возрастает роль полового (гетеросексуального) пути передачи ВИЧ-инфекции (Рахманова А.Г., 2000; Конева Н.А., Лобзин Ю.В., Виноградова Е.Н. и др., 2006, В.И. Скворцова, 2015).
Анализ данных официальной статистической отчетности показал, что «заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди женщин в РФ за последние 10 лет возросла более чем в 50 раз, с 0,4 на 100 тыс. женщин в 1996г. до 22,6 – в 2006г. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин на 31.12.2006г. превысило 117 тыс.человек. Важной особенностью эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в настоящее время является то, что среди ВИЧ-инфицированных неуклонно возрастает доля женщин. Если в 1993г. соотношение ВИЧ-позитивных мужчин к ВИЧ-позитивным женщинам составляло 4:1, то в 2000году – 3:1 и в 2006г. 2,3:1. Более 80% ВИЧ-инфицированных женщин находятся в детородном возрасте, при этом, более 60 % составляют молодые женщины в возрасте 20-30 лет. Число ВИЧ-инфицированных беременных женщин также ежегодно увеличивается и составило в 1996г.-38 человек, в 2000г. -1315, в 2006г. – 11827. На территории РФ наибольшее число ВИЧ-инфицированных беременных (69,7% от общего числа этой группы) зарегистрировано в Приволжском (27,0%), Уральском (24,15%) и Центральном (18,8%) Федеральных округах. За последние годы изменилось репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин. Более половины всех беременностей заканчиваются родами. Число родов у этой группы женщин в 1996г.-2006г. в целом по России превысило 33 тысячи» (Информационный бюллетень № 38 «ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ» ” [Электронный ресурс]. - Режим доступа: // http://www.hivrussia.ru; Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Протопопова Н.В. 2008, Скворцова В. И., 2015).
В докладе Скворцовой В.И. (2015) отмечено: «По рекомендациям ВОЗ в регионах, где идет интенсивный рост числа новых случаев заражения, а также где доля беременных с ВИЧ-инфекцией составляет более 1%, необходимо формировать систему тотальной настороженности: предлагать добровольное тестирование на ВИЧ всем, кто по любой причине обращается в медицинскую организацию за медицинской помощью. В соответствии с этим раннее активное выявление ВИЧ-инфекции в нашей стране должно быть существенно усилено, в первую очередь в 22 регионах, которые обеспечивают темп развития эпидемической ситуации в стране».
В семи субъектах Российской Федерации распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин превышает 1% (Садовникова, В.Н., 2010).
ВИЧ-инфекция – заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному повреждению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти. Стандартное определение случая ВИЧ/СПИД было предложено Центром по контролю за инфекциями (Centers for Disease Control and Prevention-CDC; Атланта, США) в 1993 г. Оно основано на дифференциации пациентов по двум критериям: уровню CD 4 + клеток (Т-лимфоциты, являющиеся основной мишенью вируса иммунодефицита человека) и характеристике клинического статуса пациента (Колобов А.В., 2012).
Клиническое течение ВИЧ-инфекции существенно усугубляется при беременности, латентное течение процесса достаточно быстро приобретает клинические симптомы с вторичными проявлениями (Адаскевич В.П., 2001; Горленко А.В. и соавт., 2004).
Среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в 3 раза больше младенцев с низким весом (Mwanyumba F. et al., 2001). У ВИЧ-инфицированных беременных в 3 раза учащаются спонтанные аборты и в 2 раза -преждевременные роды. Задержка внутриутробного развития плода в 2,5 раза чаще наблюдалась у детей от ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению со здоровыми беременными (Черкасова С.В., 2005; Котова Н.В., Старец Е.А., 2006; Малый В.П., 2009).
Чаще развиваются осложнения беременности для матери и плода, хориамнионит, гипотрофия плода (Русакова Е.В., Орлова О.А., Каражас Н.В. и др. 2005; Г.Т.Сухих, И.И. Баранов, 2009, Ahdieh L., 2001). Также отмечено достоверное учащение случаев антенатальной гибели плода (Johnstone F.D., 1993; Langston, C. et al., 1995; M. Temmerman, 1995).
У детей СПИД является одной из 6 наиболее частых причин смерти. Инфицирование ВИЧ у 75-80% детей отмечается вследствие перинатального контакта и примерно у 20% детей – через кровь, ее препараты и инфицированные иглы. (Садовникова В.Н., 2007; Садовникова В.Н., Чумакова О.В., Вертапетова Н.В., Карпушкина А.В.,2008; Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Протопопова Н.В., 2008; Садовникова В.Н., 2010).
Изучение ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявило снижение веса у родившихся младенцев, особенно в африканских странах (в три раза чаще). Растет число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени. ВИЧ-инфекция у беременных является довольно существенной проблемой, и эта инфекция может вызывать различные осложнения при определенной ситуации, как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Вовлечение в пандемический процесс женщин (по данным ВОЗ, их доля достигает 25%), в подавляющем большинстве молодых, репродуктивного возраста, определило преимущественное заражение новорожденных от матери. В США от ВИЧ-инфицированных матерей ежегодно рождается 7000 детей (Barlett J.G., Gallant J.E.,2004). Reitter A. и соавт. (2014) исследовали осложнения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин Франкфурта по 11-летним данным. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить осложнения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и изменения в темпах таких осложнений в течение 11 лет. Установлено, что за 11 лет наблюдалось значительное снижение преждевременных родов, что, возможно, отражает изменения в политике лечения и появление более эффективных антиретровирусных вариантов терапии. Частота осложнений, таких как преэклампсия, преждевременные схватки, послеродовые осложнения была стабильной в течение 11 лет, но была увеличена по сравнению с остальным населением в целом.
На физическое развитие и состояние здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, негативно влияет заболевание матери (Котова Н.В., Старец Е.А. 2007). Состояние здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, по сравнению с общей популяцией новорожденных, значительно отягощено. Структура заболеваний у них существенно отличается от таковой у новорожденных общей популяции, что требует разработки специальных профилактических и лечебных мер при проведении дородового и послеродового диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными и рожденными ими детьми (Садовникова В.Н., 2007). В РФ сохраняются неблагоприятные тенденции в виде увеличения заболеваемости и смертности детей, рожденных ВИЧ
Статистическая обработка полученных данных
Настоящее исследование выполнено на основе ретроспективного анализа историй беременности и родов 173 ВИЧ-инфицированных беременных за период 2010-2013 гг. Исследование проводилось на базах ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» (главный врач д.м.н. Колесников Б.Л.) и ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр» (главный врач- к.м.н. Грудкин А. А.). Все беременные имели одноплодную беременность и находились в возрастной группе от 20 до 35 лет, массой тела от 60 кг до 80 кг и всем женщинам предстояли первые роды, заболевание протекало в III А клинической стадии ВИЧ-инфекции, все женщины с ранних сроков получали антиретровирусную терапию, регулярно наблюдались у врача-инфекциониста. Контрольную группу составили плоды 121 здоровой беременной в возрасте от 20 до 35 лет, которым предстояли первые роды (исключены беременные с дисменореей в анамнезе, с антенатальной гибелью плода, с аномалиями развития, с задержкой внутриутробного развития плода. Распределение плодов по возрасту и количественному составу представлено в таблице №1.
На тему исследования получено положительное решение ЛЭК ГБОУ ВПО ОрГМУ Министерства здравоохранения РФ № 84 от 3 сентября 2013 года. 2.2. Описание методик исследования
Проведен ретроспективный анализ ультразвуковых исследований, выполненных с использованием аппарата Accuvix XQ (Medison) и конвексного датчика С 2-61С/50/72. Проводилось изучение бипариетального (БПР), лобно-затылочного размеров (ЛЗР) головы плода, окружности головы (ОГ), окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости (ДБК), высоты, толщины и ширины тимуса. Таблица № 1 Распределение обследованных плодов по возрасту и количественный состав объектов исследования Возраст плода Плоды здоровых беременных Плоды ВИЧ-инфицированных беременных Всего 12-13 недель 17 27 44 14-15 недель 9 14 23 20-21 неделя 22 29 51 22-23 недели 19 23 42 24-25 недель 7 14 21 30-31 неделя 22 29 51 32-33 недели 19 26 45 34-35 недель 6 11 17 Итого: 121 173 294 Размеры головы плода определялись на срезе на уровне полости прозрачной перегородки, зрительных бугров и ножек мозга. Измерение БПР осуществлялось от наружной до внутренней поверхности контура теменных костей перпендикулярно М-эхо. ЛЗР определялся на том же срезе, что и бипариетальный, между серединами наружных контуров лобной и затылочной костей. Форму головки оценивали с помощью черепного индекса (отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному). В норме он составляет 0,74—0,83. Окружность головы измеряли на том же уровне, что и бипариетальный размер либо методом компьютерной планиметрии, либо по формуле (1), предварительно определив лобно-затылочный и бипариетальный размеры головки: ОГ = х (ЛЗР + БПР) х 3,1416 (1) где ОГ — окружность головки плода, ЛЗР — лобно-затылочный размер, БПР — бипариетальный размер головки плода. Окружность живота (ОЖ) определяли в плоскости, которая перпендикулярна продольной оси туловища плода. Датчик располагали так, чтобы на экране были видны газовый пузырь желудка и средняя часть воротной вены (не захватывая область, где воротная вена впадает в пупочную). Верхние полюса почек обычно располагаются несколько каудальнее плоскости исследования. Датчик располагали параллельно позвоночнику плода, каудальнее сердца. Затем датчик поворачивали на 90, стараясь держать его строго перпендикулярно брюшной стенке плода. Окружность живота измеряли несколько раз до получения двух или трех приблизительно одинаковых результатов. В отсутствие компьютерного планиметра в плоскости исследования определяли два диаметра туловища плода, а затем рассчитывали окружность живота по следующей формуле (2): ОЖ = 1/2 х (D1 + D2) х 3,1416 (2) где ОЖ — окружность живота плода, D1 и D2 — диаметры туловища. Окружность живота плода - один из диагностических критериев внутриутробной задержки развития, поэтому кроме абсолютных фетометрических показателей исследовали относительные: окружности живота к длине бедренной кости и окружности головы к окружности живота плода.
При исследовании длины бедренной кости измеряли только оссифицированную ее часть. Эпифизы бедренной кости у плода слабо оссифицированы и визуализируются плохо. Несмотря на то, что бедренная кость несколько изогнута, длину бедра измеряли как кратчайшее расстояние от проксимальной до дистальной точек диафиза.
Для изучения тимуса выполняли продольное сканирование грудной клетки в сечении на уровне восходящей части дуги аорты и определяли высоту, ширину и толщину органа. Поскольку исследование тимуса не входит в стандартный протокол исследования беременных, были дополнительно обследованы (заочный аспирант кафедры анатомии человека ОрГМУ, врач ультразвуковой диагностики А.А. Саренко) плоды 43 беременных (22 здоровых и 21 ВИЧ - инфицированная) в сроки 20-21, 22-23 недели (второй скрининг) и 30-31, 32-33 недели (третий скрининг).
Все полученные морфометрические данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Word Excel 2010» и «Статистика 6.0». Количественные данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических методов статистики согласно рекомендациям (Гланц С., 1998). Первоначальный анализ выборок позволил установить, что они принадлежат к совокупности с нормальным распределением, в связи с этим в дальнейшем в них вычисляли их среднюю величину (X), стандартную ошибку средней (Sx), среднеквадратическое отклонение (), минимальное (min) и максимальное (max). При изучении диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон значений в пределах Х± ; значения в пределах ±2 считали отклоняющимися от средней величины; показатели за пределами 2 - резко отклоняющимися от средней величины (Гланц С., 1998). Достоверность полученных различий между величинами групп в связи с нормальным распределением выборки определяли при помощи вычисления вероятности ошибки по распределению Стьюдента (р). В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р 0,05. В тех случаях, когда при сравнении групп была выявлена недостоверная разница, в соответствующих таблицах нет ссылки на верность, в таблицах, где разница между сравниваемыми группами верна, есть ссылка на примечание с показателем достоверности.
Динамика изменений окружности живота
Длина бедренной кости является стандартным протокольным показателем оценки развития плода. В нашем исследовании на этапе первого скринингового обследования было установлено, что у плодов здоровых беременных в 12-13 недель длина бедренной кости составляла 9,6±1,0 мм, а в 14-15 недель - 14,8±0,9 мм. Интенсивность прироста длины бедренной кости с 12 по 15 неделю у плодов здоровых беременных составила 42,6%. У плодов ВИЧ-инфицированных беременных средние значения длины бедренной кости в указанные сроки составили 8,9±0,6 мм 15,0±1,3 мм соответственно, а интенсивность прироста показателя – 51%. Достоверных различий между парами указанных значений не найдено ни в одном из сроков (p 0,05) (таблица № 15, диаграмма №18).
На этапе второго скринингового обследования средние значения длины бедренной кости у плодов здоровых беременных составили в 20-21; 22-23 и 24-25 недель 34,7±1,4 мм; 39,0±1,3 мм; 43,7±1,1 мм, а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных - 33,5±0,4 мм; 37,8±0,5 мм и 44,3±0,8 мм соответственно. Достоверных различий между парами указанных значений не найдено ни в одном из сроков (p 0,05) (таблица № 16, диаграмма №19). Интенсивность прироста длины бедренной кости с 21 по 25 неделю у плодов здоровых беременных составила 22,9 %, у а плодов ВИЧ-инфицированных беременных – 27,7%.
На этапах третьего скринингового обследования длина бедренной кости у плодов здоровых беременных в 30-31 неделю составила 58,0±1,2 мм, у плодов ВИЧ-инфицированных беременных- 58,2±0,6 мм. В 32-33 недели показатели в группах составили 62,5±1,4 мм и 61,5±0,6 мм, а в 34-35 недель -66,0±1,0 мм и 66,1±1,0 мм соответственно. Статистически достоверных различий между парами указанных значений не выявлено ни в одном из сроков (p 0,05) (таблица № 17, диаграмма №20). Темп прироста окружности живота в срок с 30 по 35 неделю у плодов здоровых беременных составил 12,9 %, а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных – 12,7 %.
Тимус, являющийся первичным органом лимфоидной системы, служит одним из органов, по состоянию которого проводится оценка развития плода. Измерение размерных характеристик органа на стандартных уровнях («срез на уровне трех сосудов») показало, что высота, толщина и ширина тимуса у плодов здоровых беременных в срок 20-21 неделя составили 14,2±2,2 мм; 5,4±1,1мм; 13,7±1,6 мм соответственно. У плодов ВИЧ-инфицированных беременных эти значения были 13,7±2,0 мм; 5,3±1,2 мм; 13,4±1,7 мм. Нами не найдено статистически достоверных различий (р 0,05) между сравниваемыми группами. В срок 22-23 недели у плодов здоровых беременных высота тимуса увеличилась до 16,1±1,5 мм (темп прироста показателя – 12,5%), толщина тимуса – до 6,1±1,0 мм (темп прироста – 12,1%), а ширина тимуса – до 15,9±1,5 мм (темп прироста показателя – 14,9%). У плодов ВИЧ-инфицированных беременных в 22-23 недели высота тимуса достигла 15,7±1,5 мм (темп прироста 13,6%), толщина - 6,0±1,1 мм (темп прироста 12,4%), а ширина тимуса - 15,2±1,5 мм (темп прироста составил 12,6 %) (таблица № 18, диаграмма №21-23). На данном сроке статистических различий показателей также не выявлено.
В 30-31 неделю высота, толщина и ширина тимуса у плодов здоровых беременных составили соответственно 25,6±1,0 мм; 11,5±1,1мм; 28,6±2,4 мм. У плодов ВИЧ-инфицированных беременных эти значения равнялись 24,3±0,7 мм; 11,4±1,2 мм; 26,2±2,0 мм. Статистически достоверных различий между сравниваемыми группами нами не найдено (р 0,05). В срок 32-33 недели у плодов здоровых беременных высота тимуса возрастала до 28,1±2,2 мм (темп прироста показателя – 9,3%), толщина тимуса – до 12,1±1,5 мм (темп прироста – 5,0 %), а ширина тимуса – до29,8 ±1,9 мм (темп прироста показателя – 10,9 %). У плодов ВИЧ инфицированных беременных в 22-23 недели высота тимуса возросла до 27,2 ±2,0 мм (темп прироста 11,3 %), толщина - до 11,9 ±1,4 мм (темп прироста 4,3 %), а ширина тимуса - до 29,2±1,8 мм (темп прироста составил 5,4 %) (таблица № 19, диаграмма №21-23).
Минимальные, средние и максимальные значения (мм) высоты, толщины и ширины тимуса плода у здоровых и ВИЧ-инфицированных беременных на этапах второго скринингового обследования
Для исключения влияния на численные значения бипариетального размера головы плода при долихо- и брахицефалии используется анализ соотношения бипариетального размера головы к лобно-затылочному размеру (БПР/ЛЗР). Важным диагностическим параметром является соотношение бипариетального размера головы плода к длине бедренной кости (БПР/ДБК). Для дифференциальной диагностики форм задержки развития плода используют соотношение окружности головы плода к окружности его живота (ОГ/ОЖ) и соотношение окружности живота плода к длине бедренной кости (ОЖ/ДБК)
Характеристика темпов прироста разных показателей на этапах скринингового обследования позволяет судить об адаптационных процессах, происходящих в процессе роста плода. По результатам проведенного исследования фетометрических показателей было установлено (таблицы №21-22), что периодом наиболее интенсивного роста размеров головы, окружности живота и бедренной кости является отрезок между первым и вторым скрининговыми ультразвуковыми исследованиями, а именно в период с 16 по 20 неделю. При этом у плодов здоровых беременных бипариетальный размер головы увеличивался на 60,8%, лобно-затылочный размер – на 60,9 %, окружность головы – на 59,0%, окружность живота на 56,3%, длина бедренной кости на 80%.
Для плодов ВИЧ-инфицированных беременных данная закономерность также отмечена, но значения интенсивности роста (за исключением окружности живота) были меньше. Так, бипариетальный размер головы у плодов ВИЧ-инфицированных беременных за отрезок от 16 до 20 недель внутриутробного развития увеличивался на 58%, лобно-затылочный размер – на 52,3 %, окружность головы – на 58,4,0%, окружность живота на 57,5%, длина бедренной кости на 75,5 %.
В срок 21-25 недель интенсивность прироста показателей замедлялась в 2,5-4 раза в обеих группах плодов. Так, бипариетальный размер головы у здоровых плодов увеличивался на 22,1 % (у плодов ВИЧ-инфицированных беременных - на 23,9%), лобно-затылочный размер на 19,7% и 22 % соответственно. Темпы прироста окружности головы в обоих группах были равными и составили 18,8%. Окружности живота также имели близкие значения с преобладанием показателя у плодов здоровых беременных (22,6% и 21,4% соответственно), а вот длина бедренной кости более существенно в этот срок росла в группе плодов ВИЧ-инфицированных беременных – 27,7% и 22,9% у плодов здоровых беременных.
В период между вторым и третьим скрининговым обследованием (26 30 недель) размеры головы плода увеличивались более интенсивно у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. Так бипариетальный размер в этой группе увеличился на 25,3%, лобно-затылочный – на 25,9%, окружность головы – на 26,4%. У плодов здоровых беременных эти показатели составили 17,1%; 22% и 25%. Более интенсивно у плодов ВИЧ инфицированных беременных увеличивалась и окружность живота – 33,5% и 28,5% соответственно, а длина бедренной кости, напротив, уменьшила темп прироста – 27,1% (плоды ВИЧ-инфицированных беременных) и 28,1% (плоды здоровых беременных). Наименьшая интенсивность прироста фетометрических показателей отмечена в период третьего скринингового обследования. Бипариетальный размер у плодов здоровых беременных увеличился на 8,8%, лобно-затылочный – на 9,1%, окружность головы – на 10,4%. У плодов ВИЧ-инфицированных беременных эти показатели составили 8,4%; 9,0% и 8,6 %. В этот срок у плодов здоровых беременных более интенсивно увеличивалась окружность живота – 12,9% против 5,0% у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. Интенсивность роста бедренной кости была практически равной – 12,9% и 12,7%.
Особенности фетометрических показателей у плодов ВИЧ-инфицированных беременных
Для оценки адаптивных возможностей организма представляет интерес анализ абсолютных и относительных показателей роста анатомических структур, органов параметров. К ним относят абсолютный прирост разность между абсолютными значениями показателя в данный и предыдущий периоды и интенсивность прироста - на какую величину (в процентах) от средней величины изменялась изучаемая величина за интересующий отрезок времени. В нашем исследовании изучались результаты скринингов с интервалом в две недели. В целом период скрининга составлял от 4 (первый скрининг) до 5 недель (второй и третий скрин- инги). Промежутки между скрининговыми исследованиями составили 4 недели. Таким образом, были исследованы относительно равные по протяженности временные отрезки, в которых и был проведен анализ динамики показателей фетометрии.
Бипариетальный размер головки плода в срок 12 - 35 недель у плодов здоровых беременных увеличивался на 64,9 мм, а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных – на 64,6 мм. Мы видим практически равные результаты. Однако, динамика абсолютного роста показателя была различной. У плодов здоровых беременных период наиболее активного роста приходился на 16-20 недель (прирост на 24,9 мм), а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных таких периодов было два – 16-20 недель (прирост на 21,5 мм) и 26-30 недель (прирост на 17,6 мм). Интенсивность прироста в эти же сроки была максимальной: 60,8% у плодов здоровых беременных и 58% и 25,3% у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. В срок 12-20 недель более интенсивно бипариетальный размер изменялся у плодов здоровых беременных, а в срок 21-30 недель у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. В срок 31-35 недель в обоих группах размер изменялся с равной интенсивностью. За период 12-35 недель интенсивность прироста бипариетального размера в группе плодов здоровых беременных составила 120,1%, а в группе ВИЧ-инфицированных беременных – 121,8% (диаграммы №№ 28-29). Полученные сведения дополняют исследования по возрастной анатомии и вопросам развития черепа человека (Валькера Ф.И., 1951; Пэттен Б. М.,1959; Станек И.,1977; Trenouth M.J.,1991; Som P.M., 2014).
Лобно-затылочный размер головки плода в срок 12 - 35 недель у плодов здоровых беременных увеличивался на 82 мм, а у плодов ВИЧ инфицированных беременных – на 83,7 мм (практически равные результаты). У плодов здоровых беременных периоды наиболее активного роста приходились на 16-20 недель (прирост на 30,3 мм) и 26-30 недель (прирост на 19,6 мм) , а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных в 16-20 недель прирост на 25,3 мм и в 26-30 недель прирост на 22,7 мм. Интенсивность прироста в эти же сроки была максимальной: 60,9% и 22,0% у плодов здоровых беременных и 52,3 % и 25,9% у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. В срок 16-20 недель наиболее интенсивно лобно-затылочный размер изменялся у плодов здоровых беременных, а в срок 21-30 недель у плодов ВИЧ-инфицированных беременных. В срок 31-35 недель в обоих группах размер изменялся с равной интенсивностью. За период 12-35 недель интенсивность прироста лобно-затылочного размера в группе плодов здоровых беременных составила 122,2%, а в группе ВИЧ-инфицированных беременных – 126,1% (диаграммы №№30-31). Полученная информация дополняет исследования по клинической оценке эмбрионального развития черепа плода (Amin R.S. et al.,1999; Chmait R.H. et al., 2001; Trop I., Levine D., 2001; Callen P.W., 2008).
Аналогичным образом характеризовался и рост окружности головки. В срок 12 - 35 недель у плодов здоровых беременных она увеличивалась на 230,7 мм, а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных – на 242 мм. У плодов здоровых беременных периоды наиболее активного роста окружности 0 головы приходились на 16-20 недель (прирост на 83 мм) и 26-30 недель (прирост на 62,9 мм) , а у плодов ВИЧ-инфицированных беременных в 16-20 недель прирост на 84,0 мм и в 26-30 недель прирост на 65,5 мм. Интенсивность прироста в эти же сроки была максимальной: 59% и 25% у плодов здоровых беременных и 58,4 % и 26,4% у плодов ВИЧ инфицированных беременных. В срок 31-35 недель в обоих группах размер изменялся практически с равной интенсивностью. За период 12-35 недель интенсивность прироста окружности головы в группе плодов здоровых беременных составила 121%, а в группе ВИЧ-инфицированных беременных – 126,1% (диаграммы №№32-33).
В целом, полученные результаты с использованием прижизненного метода исследования по особенностям развития мозгового черепа у плодов дополняют и развивают исследования по краниологии, в том числе в возрастном аспекте на этапе пренатального онтогенеза в условиях нормы и патологии (Гинзбург В.В., 1963; Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964; Сперанский В.С., 1988; Тегако Л.И., Марфина О.В., 2003; Колесников Л.Л., 2006; Музурова Л.В., 2006; Смирнов В.Г., Персии Л.С., 2007; Алешкина О.Ю., 2007; Гайворонский И.В. с соавт., 2013; Noback,C.R. , 1944; Bishara S.E., Jakobsen J.R., 1998; Lieberman D.E. et al., 2002; Matoula S., Panchers H., 2006).