Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 26
1.1. Индивидуальные анатомо-рентгенологические сведения о строении, кровоснабжении и иннервации нижней челюсти 26
1.1.1 Анатомо-рентгенологические особенности язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти 26
1.1.2 Характеристика анатомо-рентгенологических особенностей бокового отдела нижней челюсти 29
1.1.3 Анатомо-рентгенологические особенности строения ветви нижней челюсти 32
1.2. Методики персонализированных проводниковых местных анестезий нижнего альвеолярного нерва в стоматологии 36
1.3. Анатомические и психо-физиологические аспекты одонтогенной боли 39
1.4. Особенности реакции организма человека на одонтогенную боль 41
1.4.1. Реакция пациента на одонтогенную боль 41
1.4.2. Герпетические высыпания как частный случай постинъекционных осложнений местного обезболивания в стоматологии 43
1.4.3. Особенности реагирования врачей-стоматологов на стресс-индуцированные ситуации в профессиональном аспекте 46
1.5. Анатомо-функциональные изменения в рабочей кисти врача-стоматолога 48
1.6. Методики оценки боли и эффективности местного обезболивания в стоматологии 49
1.6.1. Объективные методы оценки боли и обезболивания 52
1.6.1.1. Оценка порогового возбуждения пульпы зуба 52
1.6.1.2. Современные представления об использовании метода регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов при изучении боли в стоматологии 53
1.6.1.3. Использование бесконтактных тепловизиографических методов оценки боли и обезболивания в стоматологии 55
1.7. Современные методы обучения местной анестезии в стоматологии 57
Глава 2. Материал и методы исследования 64
2.1. Оценки водородного показателя местного анестетика 66
2.2. Материал и методы анатомических и лучевых исследований 68
2.2.1. Анатомическое исследование ветви нижней челюсти 68
2.2.2. Анатомическое исследование переднего отдела нижней челюсти 69
2.2.3. Лучевое исследование подбородочного отдела нижней челюсти. 71
2.2.4. Лучевое исследование дистального отдела нижней челюсти 72
2.2.5. Ультразвуковое исследование области канала запястья 73
2.3. Материал и методы термографических исследований 77
2.3.1. Тепловизиографическое исследование кожных покровов лица пациента 77
2.3.2. Термографическое исследование слизистой оболочки целевого пункта местной анестезии 79
2.4. Материал и методы нейрофизиологических исследований 82
2.4.1. Оценка электровозбудимости пульпы зуба 82
2.4.2. Оценка эффективности местного обезболивания по результатам регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга 82
2.5. Материал и методы субъективной оценки психоэмоционального компонента болевой реакции 93
2.5.1. Оценка психоэмоционального напряжения врачей 93
2.5.2. Субъективная оценка интенсивности болевых ощущений 95
2.5.3. Исследование причин формирования болевых установок у пациентов с негативным опытом местного обезболивания в стоматологии 95
2.6. Оценка эффективности образовательного модуля по дисциплине «Местное обезболивание в стоматологии» 98
2.7. Статистическая обработка данных 101
Глава 3. Результаты анатомо-экспериментальных исследований 103
3.1 Результаты персонализированных анатомических исследований ветви нижней челюсти 103
3.2 Рентгеноанатомические индивидуальные особенности дистального отдела нижней челюсти 113
3.2.1. Рентгеноанатомические особенности дистального отдела нижней челюсти у детей 113
3.2.1.1. Рентгеноанатомические особенности кортикальной пластинки второго временного моляра 114
3.2.1.2. Рентгеноанатомические особенности щечной кортикальной пластинки первого временного моляра 115
3.2.1.3. Рентгеноанатомические особенности кортикальной пластинки первого постоянного моляра 116
3.2.1.4 Рентгеноанатомические особенности щечной кортикальной пластинки у детей младшего школьного возраста в дистальном отделе нижней челюсти 122
3.2.2. Рентгеноанатомические особенности дистального отдела нижней челюсти у взрослых пациентов 129
3.2.2.1. Рентгеноанатомические особенности дистального отдела нижней челюсти у взрослых пациентов возраста 17-44 лет 129
3.2.2.2. Рентгеноанатомические особенности дистального отдела нижней челюсти у взрослых пациентов возраста 45-60 лет 133
3.2.2.3. Рентгеноанатомические особенности дистального отдела нижней челюсти у взрослых пациентов 60-75 лет 137
3.2.2.4. Обобщение результатов рентгеноанатомического исследования дистального отдела на нижней челюсти 140
3.3. Рентгенологическое исследование переднего отдела нижней челюсти 144
3.4.1. Результаты пилотного анатомического исследования переднего отдела нижней челюсти 154
3.4.2. Особенности рентгенанатомического строения переднего отдела нижней челюсти в детском возрасте 157
3.5. Результаты систематизации полученных данных о внутрикостной организации переднего отдела нижней челюсти 159
3.6. Результаты исследования линейных размеров канала запястья в покое и при динамической нагрузке 160
3.7. Результаты исследования реакции тканей челюстно-лицевой области на препараты с местноанестезирующей активностью 173
3.8. Тепловизиографическая оценка реакции микроциркуляторного русла челюстно-лицевой области на различную концентрацию вазоконстриктора 177
Глава 4. Результаты клинических исследований 182
4.1. Результаты субъективной оценки причин формирования болевых установок у пациентов с негативным анестезиологическим анамнезом по эффективности местного обезболивания 182
4.2. Результаты субъективной оценки психоэмоционального напряжения у врача-стоматолога общей практики во время проведения местного обезболивания и после него 188
4.2.1. Результаты исследования уровня психоэмоционального напряжения в группе респондентов со стажем менее 2 лет 188
5 4.2.2. Результаты исследования в группе респондентов со стажем работы от 2 до 5 лет 189
4.2.3. Результаты исследования в группе респондентов со стажем работы от 5 до 8 лет 191
4.2.4. Результаты исследования в группе респондентов со стажем работы от 8 до 12 лет 192
4.2.5. Результаты исследования в группе респондентов со стажем работы более 12 лет 193
4.3. Результаты исследования водородного показателя местных анестетиков 195
4.4. Оценка эффективности техники давления при проведении инфильтрационной анестезии на нижней челюсти 199
4.5. Результаты регистрации коротко-, длиннолатентных и термических вызванных потенциалов при проведении местной анестезии в стоматологии 210
4.5.1. Анализ результатов р егистрации вызванных потенциалов в зависимости от вида введенного местного анестетика 215
4.6. Результаты апробации образовательного модуля по дисциплине «Местное обезболивание в стоматологии», основанного на принципах индивидуального подхода 221
4.6.1. Результаты в группе студентов 2 курса 221
4.6.2. Результаты в группе врачей-ординаторов 226
4.6.3. Результаты в группе врачей-стоматологов 231
Глава 5. Обсуждение результатов 238
Выводы 255
Практические рекомендации 259
Список сокращений 261
Список литературы 262
- Анатомо-рентгенологические особенности строения ветви нижней челюсти
- Ультразвуковое исследование области канала запястья
- Рентгенологическое исследование переднего отдела нижней челюсти
- Результаты в группе врачей-стоматологов
Анатомо-рентгенологические особенности строения ветви нижней челюсти
Ветвь нижней челюсти и ее внутренняя поверхность представляет наибольший интерес с точки зрения повышения эффективности местного обезболивания в стоматологии, как при в норме ее строения, так и при патологических процессах [13; 31; 74; 116; 130]. Это связано с тем, что целевым пунктом всех многочисленных внутриротовых методик и способов обезболивания нижнеальвеолярного нерва является область отверстия нижней челюсти, расположенного на внутренней поверхности ветви. Именно расположение отверстия нижней челюсти и его соотношения с третьей ветвью тройничного нерва являются ключевыми позициями персонализированного или индивидуального поиска.
Представления различных анатомических школ (рис.1) о проекционном расположении отверстия нижней челюсти базируются как на собственных исследованиях нативного, клинического и лучевого материалов, а также на усреднении общих тенденций [244]
В отечественной и зарубежной литературе можно встретить как классическое представление анатомии нижней челюсти, основанное на усредненных антропометрических измерениях, так и гендер ориентированные, а также возрастные, аспекты индивидуальной анатомии. Так, Иорданишвили А.К. [59] с соавторами рассматривают нижнюю челюсть в возрастном аспекте. Ими представлены результаты краниометрии 152 черепов умерших людей (18-76 лет), имевших ортогнатический прикус. Так, достоверно показано, что помимо гендерного влияния, на морфологию кости оказывается существенное воздействие в процессе жизни человека, пропорционально изменяясь в зависимости от сохранной или отсутствующей жевательной нагрузки.
Представляет определенный интерес типирование ветви нижней челюсти без гендерной связи. В работе Лащенова П.В. [78] приводятся результаты измерений нативных препаратов методом краниометрии и -скопии, которые показали превалирование высоких и широких мыщелковых отростков над низкими и узкими. Эти данные представляются интересными, поскольку данные отросток является одной из поисковых точек при выполнении проводникового обезболивания на нижней челюсти, сопровождающегося поиском наружных ориентиров кости. В литературе можно встретить как представление клинических случаев [229; 282], так и исследования нативного материала [171], анализ данных рентгенологических исследований [322], описывающих дополнительные или аномально расположенные отверстия нижней челюсти.
Iwanaga J. с соавт (2016) описывает пациента с двумя небольшими округлыми радиолюцентными (зона рентгенологического просветления) образованиями на внутренней поверхности в етви нижней челюсти, трехмерная реконструкция которых визуализировала дополнительные отверстия нижней челюсти. Sunohara M. с соавт. (2017) по данным КЛКТ приводит анализ взаиморасположения нижнеальвеолярного нерва и отверстия нижней челюсти с позиции разветвленных микроканалов, соединяющихся в теле нижней челюсти. Такая вариантная микроанатомия является проявлением крайней формы, что соотносится с первым постулатом теории В.Н. Шевкуненко: индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека. [139].
Помимо не классифицируемых мелких структур, содержащих сосуды и нервы, выделяют также ретромолярный канал [36; 122; 123; 164;173], который содержит в себе сосудисто-нервый пучок и выступает как источников дополнительной иннервации [299], так и может быть трансферной системой при проведении дополнительного обезболивания на нижней челюсти, о чем указывают данные обзорного исследования Truong M.K. [330]. Capote T.S. с соавт. (2015) приводят результаты исследования 500 рентгенологических снимков пациентов в возрасте 7-20 лет, согласно которым прямой зависимости между формой и продолжительностью канала, полом и возрастом не отмечено.
Многочисленные исследователи обращают внимание на низкий процент визуализации дополнительных отверстий на в нутренней поверхности ветви нижней челюсти по данным обычных рентгенологических исследований. Так, Pancer B. с соавт. [292] указывают на необходимость использования КЛКТ при прогнозировании хирургических вмешательств и при проведении дополнительного обезболивания с целью расчета расстояния до, так называемого, «дополнительного отверстия нижней челюсти». Также авторы отмечают необходимость терминологической унификации изучаемых образований. В литературе можно встретить данные о «задних дополнительных отверстиях нижней челюсти», которые, согласно исследованиям [223], проведенным на 150 сухих челюстях взрослых людей, представлены в 30% случаев на медиальном крае передней поверхности ветви нижней челюсти и имеют в диаметре до 0,4 мм. Эти данные представляются весьма значимыми в аспекте повышения эффективности как основных, так и дополнительных методов местного обезболивания.
Han S.S. с соавт. в исследовании макрорельефа ветви нижней челюсти с помощью КЛКТ у 446 пациентов [220] приводят описание двух типов канала височного гребня, который встречается в 0,9% случаев и имеет прикладное значение в хирургической стоматологии. В этом же исследовании авторы приводят данные о крайне низкой распространенности двойного отверстия нижней челюсти (1,35% случаев). Эти данные сопоставимы с результатами группы исследователей [222], которые изучив 654 КЛКТ обнаружили канал височного гребня лишь в 0,91% случаев. Макроскопическое исследование макропрепаратов, проведенное Kawai T. [243] доказывает наличие сосудисто-нервного пучка в канале височного гребня, который они встречали чаще (в 5,6% случаев).
Помимо конуснолучевой компьютерной томографии можно встретить данные, свидетельствующие о пользе использования в исследованиях магнитно-резонансной компьютерной томографии. Так, по мнению Воробьева А.А. [30] МСКТ является информативным методом исследования для получения топографических и диагностических сведений о пространствах лицевой области и может быть использована при планировании лечебных мероприятий
Ультразвуковое исследование области канала запястья
На аппарате ультразвуковой диагностики ESAOTE MyLaB 70 (рис. 16), с использованием линейного датчика с частотой излучения 4-13 МГц определяли высоту канала запястья от удерживателя сгибателей запястья, который визуализировался на УЗ-изображении как тонкая гиперэхогенная структура, расположенная кнутри от кожи и подкожной клетчатки и сливался с поверхностной и собственной фасцией предплечья, до передней поверхности костей проксимального ряда запястья.
В исследовании приняло участие 60 врачей-стоматологов в возрасте 35-45 лет, у которых проводили 3 серии исследований:
1 группа (контрольная): проводилось исследование запястной области в покое;
2 группа (классическая): проводилось исследование при стандартной методике удержания шприца (рис.17);
3 группа (экспериментальная): проводилось исследование при эргономичной методике удержания шприц (рис.18).
Измерение производили в наиболее широком участке канала. Отдельно измеряли высоту глубокой части карпального канала, расположенной от задней поверхности сухожилий сгибателей и их синовиальных влагалищ до передней поверхности костей запястья врача-стоматолога на рабочей руке (рис. 19).
Также оценивали толщину и состояние сухожилий мышц, расположенных в запястном канале, которая увеличивалась при сгибании в двух сериях эксперимента с инъектором, что косвенно подтверждало "сдавление" срединного нерва как субстрата тоннельного синдрома.
Исследование проводилось в условии, когда рабочая кисть врача-стоматолога находилась в расслабленном состоянии (в положении пассивного сгибания в локтевом сгибе, опираясь на горизонтальную поверхность, ладонью кверху).
При исследовании на уровне поперечного среза гороховидной кости проводились замеры толщины (Д1) и высоты канала запястья. Последнюю для наглядности разбили на общую высоту (Д2) сухожилий и высоту глубокого отдела (Д3) карпального канала, располагающегося позади синовиальных влагалищ сухожилий и впереди поверхности костей запястья. (рис. 20).
Измерение производили в наиболее широком участке канала. Отдельно измеряли высоту глубокой части карпального канала, расположенной от задней поверхности сухожилий сгибателей и их синовиальных влагалищ до передней поверхности костей запястья врача-стоматолога на рабочей руке.
Также оценивали толщину и состояние сухожилий мышц, расположенных в запястном канале, которая увеличивалась при сгибании в двух сериях эксперимента с инъектором, что косвенно подтверждало "сдавление" срединного нерва как субстрата тоннельного синдрома.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных формул в программе Microsoft Excel, учитывая значение значение средней ошибки (m), t-критерий Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции Спирмена и U-критерий Манна Уитни
Рентгенологическое исследование переднего отдела нижней челюсти
Проведено ретроспективное исследование данных 561 конусно-лучевых компьютерных томограмм у пациентов в возрасте 6-75 лет. Распределение пациентов представлено в таблице 34.
С помощью компьютерного томографа «Sirona ORTHOPHOS XG 3D» проведено подробное изучение исследуемой области в ходе которой акцентировалось внимание на плотности костной т кани, наличии канала, открывающегося на язычной поверхности нижней челюсти в области подбородочной ости и его характеристики (длина, ширина, наличие ответвлений, рельеф). Общий вид программы для анализа данных конусно-лучевых компьютерных томограмм представлен на рисунке 70.
Предварительная оценка показала отсутствие статистической разницы по половому признаку, поэтому была внесена поправка на распределение пациентов в исследовании. Возрастной аспект имел статистическое значение в аспекте ширины канала и его коллатералей.
По данным рентгенологических исследований была дополнена и уточнена классификация каналов подбородочной ости [23].
Результаты исследования позволили выделить и систематизировать типы каналов подбородочной ости. Наиболее распространенным (66 случаев, 33%) является I тип, который мы назвали «узкий канал». Он имеет прямолинейное направление от устья отверстия подбородочной ости вниз и к центру челюсти, проекционно впадая в канал внутрикостной части подбородочного нерва. Далее идет двойной II тип (64 случаев, 32%), который имеет два подтипа: II тип 1 подтип имеет два канала, соединяющиеся проекционно на задней стенке канала внутрикостной части подбородочного нерва (36 случаев, 14,5%); II тип 2 подтип имеет два не сходящихся канала (27 случаев, 13,5%). К III типу (28 случаев, 14%) относится широкий канал, имеющий магистральное направление от устья отверстия подбородочной ости и выраженное искривление, проекционно огибающее канал внутрикостной части подбородочного нерва. К IV (24 случая, 12%) типу относится крючкообразная разновидность канала, который представляет собой магистральный канал с изгибом в дистальной части книзу, проекционно огибающим канал внутрикостной части подбородочного нерва. К V типу (18 случаев,9%) мы отнесли редкий расходящийся тип, который во внутренней трети расходится на обособленные каналы, расположенные в губчатой части альвеолярного отростка (табл. 35)
Рентгенологически определено, что у канала I типа (66 случаев наблюдений, 33% от общего числа) длина составляет 7,83±0,41 мм; ширина 0,11±0,04 мм. При этом типе канала определяется узкое устье и соразмерная ширина на всем протяжении канала. Внутренняя часть обращена к верхнезадней стенке канала подбородочной ости (рис. 71).
Для II типа характерно наличие двух каналов в области симфиза, идущих с язычной стороны таким образом, что главный канал начинается в области подбородочной ости, а дополнительный имеет устье на нижнем крае тела нижней челюсти в подбородочном отделе (рис. 72).
Длина канала II типа I подтипа составляет 7,12±0,26 мм; ширина 0,18±0,02 мм, а II подтипа - 6,72±0,07 мм; ширина 0,11±0,03 мм. Исследования показывают, что второй канал имеет сходную длину и внутренний рельеф, однако менее широкий (рис. 73).
Рентгенологически определено, что у канала III типа (28 случаев наблюдений, 14% от общего числа) длина составляет 9,18±0,22 мм; ширина 0,23±0,12 мм. При этом определяется равномерный рельеф внутреннего диаметра канала с небольшим изгибом в конечной трети (рис. 74).
Рентгенологическим отличием IV типа (24 случая, 12%) канала подбородочной ости является крючкообразная форма (рис. 75) конечной части канала, который представляет собой магистральный канал с изгибом в дистальной части книзу, проекционно огибающим канал внутрикостной части подбородочного нерва. Так, длина канала составляет 6,65±0,12 мм; ширина 0,13±0,06 мм.
Рентгенологически определено (рис. 76), что у канала V типа (18 случаев наблюдений, 9% от общего числа) длина до разветвления составляет 7,18±0,18 мм; ширина 0,19±0,15 мм. При этом в конечной трети отмечается разделение канала на дополнительные, измерение которых не дает достоверных результатов.
Таким образом, очевидно, что в переднем отделе нижней челюсти определяется взаимодействие системы каналов, соединяющих подбородочную ость с губчатым веществом нижней челюсти.
Предположительно, что данные каналы могут быть дополнительными целевыми пунктами при выполнении местной анестезии, но вогнутая анатомия язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти делает инъекцию травмоопасной. В таблице 36 приведены результаты измерения длины каналов подбородочной ости в зависимости от их типа.
В некоторых случаях мы наблюдали, особенно при типе II и IV типах наличие добавочного или нижнего канала подбородочной ости, расположенного на нижнем крае подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 77). В среднем, длина составляла 5,68±0,34 мм.
Анализ данных конусно-лучевых компьютерных томограмм показывает наличие сквозного канала (сечение 1,55 мм2 ±0,23), прилегающего к внутренней поверхности язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти. Мы назвали этот канал трансверсальным внутрикостным каналом подбородочного отдела нижней челюсти.
Как видно, данный канал залегает внутри костного пространства, образованного основным и добавочным каналами подбородочной ости.
В литературе можно встретить предположение [141] о наличии «собственно подбородочной кости» и «верхних и нижних язычных каналов», которые составляют обособленный оссифицированный участок в подбородочном отделе нижней челюсти и систему кровоснабжения и иннервации. Наши рентгеноанатомические исследования косвенным образом указывают на обособленность этого участка, что подтверждается многочисленными рентгенологическими данными, типичность которых не позволяет говорить о наличии артефактов или дефектов изображения. Однако называть данные образования «язычными каналами» является неправильным с точки зрения позиции Международной анатомической терминологии [64]. Это связано с отсутствием топографической привязки в термине, который одинаково может быть понят, как канал языка, одноименного сосудисто-нервного пучка и системы корневых каналов зубов нижней челюсти.
Таким образом, мы предлагаем ввести новый термин для обозначения данной структуры - нижний канал подбородочной ости. Как видно на серии срезов (рис. 78), проходящих через подбородочный отдел нижней челюсти, канал может быть представлен как слепо заканчивающимся, длиной 6,495 ± 0,719 мм, так и сообщающимся с верхним каналом подбородочной ости, длиной 7,121 ± 0,653 мм.
Результаты в группе врачей-стоматологов
При оценке частоты параметров выполнения образовательных модулей «Череп-Фантом-Симулятор» и «Фантом-Череп-Симулятор» можно выделить принцип комбинирования (табл.70). Так, оценка параметра «Аспирационный тест» показала более высокий процент успеха во время экзамена в траектории ФЧС, чем в ЧФС. А параметр «Попадание в целевой пункт» был более высоким в траектории ЧФС, чем в ФЧС (табл. 71)
У врачей-стоматологов при сравнении параметров результативности прохождения образовательного модуля «Череп-Фантом-Симулятор» и «Фантом-Череп-Симулятор» в режиме тренинга и экзамена достоверная разница присутствует в параметре «Аспирационный тест», поскольку другие параметры показали одинаковую частоту (табл. 72).
В группе врачей можно определить тенденции к повышению результатов образовательных модулей по отдельным параметрам. В отличие от групп студентов и врачей-ординаторов, где прослеживалась комплексная восходящая тенденция по трем ключевым контрольными точкам, у врачей со стажем работы отмечается вариабельная эффективность.
Так, в группе обучающихся по траектории «Череп-Фантом-Симулятор» отмечается повышение качества контрольных точек попадания в целевой пункт и проведения аспирационного теста. Это связано с наглядностью образовательной модели, где на этапе тренинга обучающиеся могут синхронизировать движение относительно костных структур. В связи с этим, корректирующий этап в виде фантома позволяет улучшить тактильную связь между вне- и внутриротовыми ориентирами. Обучающиеся отмечали потребность в визуализации области инъекции без мягких тканей для оценки вероятности отклонения при неправильном положении пальцев (рис. 127).
Контроль положения пальцев при определении внеротовых ориентиров местной анестезии показал лучшие результаты при выполнении траектории «Фантом-Череп-Симулятор», что связано с интеграцией в привычную среду с симуляционным пациентом, где промежуточный этап с использованием черепа позволяет уточнить проекцию основных точек на мягкие ткани, а также проследить направление инъекционной иглы относительно целевого пункта и оценить степень погружения в соотношении с шириной ветви нижней челюсти (рис.128).
Таким образом, необходимо отметить эффективность разработанного принципа обучения, позволяющего комбинировать этапы тренинга, калибровки и экзамена в зависимости от степени подготовленности целевой аудитории, наличия или отсутствия клинического опыта.
Как видно из таблицы 73, при сравнении групп обучающихся по траектории «Череп-Фантом-Симулятор», определяется статистическая значимая разница на уровне тренинга при выполнении аспирационного теста (Критерий Краскела-Уоллиса=0,009 при р 0,05) и постановки пальцев с целью поиска проекции отверстия нижней челюсти (Критерий Краскела-Уоллиса=0,005 при р 0,05).
При анализе (табл.74) образовательной траектории «Фантом-Череп-Симулятор» определяется, что сравниваемые группы обучающихся статистически значимо различаются как при выполнении отдельных параметров, так и в условиях тренинга и экзамена.
Важным показателем является выраженная результативность внедрения в образовательную траекторию отработку навыка как на антропоморфном черепе, так и на фантоме с имитацией мягких тканей. Знание и учет анатомических особенностей при проведении проводникового обезболивания на нижней челюсти определяют повышение безопасности метода.